A 218 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 111|
Heft 6|
7. Februar 2014D
as kolorektale Karzinom (KRK) gehört weltweit zu den häufigsten krebsbedingten Er- krankungs- und Todesursachen. Die Prognose wird wesentlich durch das Tumorstadium bei der Diagnose- stellung bestimmt. Da sich das KRK in der Regel über zehn bis 15 Jahre aus adenomatösen Vorstadien entwickelt, besteht die Möglichkeit zur Früherkennung. Hierzu werden aktuell die Koloskopie und der Häm occulttest (fäkal okkulter Blut- test, FOBT) angewandt.Eingangskriterium zur Scree- ninguntersuchung ist in Deutsch- land ausschließlich das Alter: Ab 50 Jahren haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf den FOBT, ab 55 Jah- ren auf die Vorsorgekoloskopie.
Leitlinien empfehlen einen früheren Screeningstart bei familiärer Belas- tung (1). Weitere wichtige Risiko- faktoren für die Entwicklung von kolorektalen Neoplasien, wie männ- liches Geschlecht, Adipositas, Dia- betes mellitus und Zigarettenkon- sum (2, 3), werden dagegen aktuell nicht zur Risikobestimmung und Festlegung eines individuell risiko- adaptierten Startalters verwendet.
Zur individuellen Risikostratifizie- rung entwickelte Instrumente (3, 4) werden noch nicht für den routine- mäßigen Einsatz empfohlen.
Die Koloskopie ist diagnostisches und therapeutisches Instrument zu- gleich. Durch Koloskopie mit konse- kutiver Polypektomie können Inzi- denz und Mortalität des KRK ge- senkt werden (5, 6). Eine aktuelle Studie zeigt, dass die Koloskopie das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu sterben, um 68 Prozent
reduzieren kann. Im Vergleich dazu führte die Sigmoidoskopie in der gleichen Studie zu einer Risiko - reduktion um 41 Prozent für KRK aller Lokalisationen. Das Risiko, an einem distalen KRK zu sterben, wur- de durch die Sigmoidoskopie um 71 Prozent und durch die Kolosko- pie um mehr als 80 Prozent reduziert (7). Eine wesentliche Limitation für den Erfolg des Screenings mittels Koloskopie ist die hinter den Er - wartungen zurückbleibende, gerin- ge Akzeptanz in der Bevölkerung (8). Da heute die Mehrzahl aller am- bulanten Koloskopien in Sedierung erfolgt (9) und die Komplikationsra- te sehr niedrig ist (10), sollte Angst vor Schmerzen und schwerwiegen- den Komplikationen durch die Scree n ingkoloskopie keine bedeu- tende Rolle mehr spielen.
Der FOBT ist das Screeningver- fahren mit der höchsten, durch ran- domisierte Studien belegten Evi- denz (11). Er basiert auf dem Nach- weis der Pseudoperoxidaseaktivität des Hämoglobins. Durch die jährli- che oder zweijährliche Anwendung des Tests kann er die Mortalität durch KRK um 15–33 Prozent sen- ken. Allerdings weist der FOBT nur eine Sensitivität von zehn bis 15 Prozent für Adenome und von DARMKREBSSCREENING
Auf dem Weg zur Individualisierung
Das Methodenspektrum zur Früherkennung von Darmkrebs wird sich erweitern: hin zur Orientierung an individuellen Risiken und der Akzeptanz.
Darmkrebszelle unter dem Elektronen- mikroskop
30–35 Prozent für Karzinome auf.
Neue fäkal immunochemische Tests (FIT) beruhen auf dem antikörper- basierten Nachweis des humanen Hämoglobins. Es werden viele Tests mit sehr unterschiedlichen Leis- tungsdaten angeboten (12). Die bes- ten erreichen Sensitivitäten für fort- geschrittene Adenome von circa 25 Prozent bei einer Spezifität von deutlich über 90 Prozent. In einer aktuellen Studie erhielten 26 703 Personen eine Koloskopie und 26 599 Personen alle zwei Jahre ein Screening mit FIT (13). Es wurden in der Koloskopie- und der FIT- Gruppe annähernd gleich viele KRK (30 und 33) detektiert. Die Zahl der fortgeschrittenen Adenome unterschied sich mit 544 vs. 264 da- gegen deutlich. Auch wenn die Stu- dienlage zum FIT noch schwächer ist als zum konventionellen FOBT, sollte bereits heute bei entspre- chender Auswahl eines Tests mit hoher Sensitivität und Spezifität dem FIT der Vorzug gegeben wer- den. Die europäische Leitlinie prä- feriert den FIT gegenüber dem FOBT für ein populationsbezoge- nes Screening (14). Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt nur Tests mit einer Spezifität von mindes- tens 90 Prozent (1).
Foto: Steve Gschmeissner/SPL Agentur Focus
M E D I Z I N R E P O R T
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 111|
Heft 6|
7. Februar 2014 A 219 Die virtuelle Koloskopie und dieKapselkoloskopie kommen über- wiegend bei aus technischen Grün- den unvollständiger Koloskopie zur Anwendung. Im Vergleich zur Ko- loskopie erreicht die CT-Kolono- graphie Sensitivitäten für Adenome
≥ 10 mm von mehr als 90 Prozent (15–17). Sie ist damit nach der Ko- loskopie das sensitivste Verfahren für die Detektion von Kolonneopla- sien. Während US-amerikanische Leitlinien die CT-Kolonographie in die Liste möglicher Screeningver- fahren aufgenommen haben (18), ist sie in Deutschland aus Gründen des Strahlenschutzes dafür nicht zuge- lassen. Die MR-Kolonographie als strahlungsfreies Verfahren ist eine mögliche Alternative. Sie erreicht in Studien für Befunde ≥ 10 mm sehr gute Sensitivitäten (19, 20).
Ebenfalls hohes Potenzial hat die Kolonkapsel. Für die Kolonkapsel der zweiten Generation wird eine Sensitivität von 88 Prozent für Poly- pen ≥ 10 mm bei einer Spezifität von 95 Prozent beschrieben (21). Gegen- wärtig rechtfertigt die Studienlage aber einen Routineeinsatz weder der
MR-Kolonographie noch der Kapsel- koloskopie zum Screening. Eine we- sentliche Frage, die sowohl die CT- und MR-Kolonographie als auch die Kapselkoloskopie betrifft: Sind sie kosteneffektiv? Und damit zusam- menhängend: Ab welcher Schwellen- größe eines in der virtuellen Kolo- skopie oder Kapselendoskopie detek- tierten Polypen muss eine Kolosko- pie empfohlen werden: ab einem Be- fund von 5 oder 10 mm?
Kolontumoren geben kontinuier- lich DNA ins Blut und in die Faeces ab. Diese DNA kann isoliert und auf Mutationen sowie epigenetische Ver- änderungen untersucht werden. Eini- ge Mutationen, die im Rahmen der Adenom-Karzinom-Sequenz häufig auftreten, wie in den APC-, RAS- und P53-Genen, lassen sich im Stuhl nachweisen. Die bislang größte pro- spektive Studie zum Screening mit- tels fäkaler DNA-Mutationsnachwei- se ergab eine Sensitivität von 52 Pro- zent für Karzinome (22).
Für eine neue Generation von Stuhltests werden bei einer Spezifi- tät von 90 Prozent Sensitivitäten für Karzinome von 85 bis 98 Prozent
beschrieben und für mindestens ein Zentimeter große Adenome von 54 bis 57 Prozent (23, 24).
Ein verlässlicher Nachweis von DNA, die aus Adenomen und frü- hen KRK-Stadien ins Blut gelangt, wäre ein idealer Vorscreening-Test:
Er würde es bei geringster Belas- tung für den Patienten erlauben, Personen zu selektieren, die mit großer Wahrscheinlichkeit bei der Koloskopie einen relevanten Be- fund aufweisen. Am weitesten fort- geschritten ist hier der SEPT9-Test, der methylierte DNA des Septin- 9-Gens im Blut nachweist. In der PRESEPT-Studie wurde der SEPT9-Test prospektiv an 7 941 Personen untersucht. Dabei zeigte sich für KRK eine Sensitivität von 48 Prozent und für fortgeschrittene Adenome von elf Prozent, die Spe- zifität lag bei 91,5 Prozent (25).
Unklar ist derzeit noch, wie mit dem Befund eines positiven SEPT9-Tests bei negativer Kolo- skopie umgegangen werden soll. In diesem Fall muss geklärt werden, ob ein solcher für das Kolon falsch- positiver Befund auf einen neoplas- tischen Prozess in einem anderen Organsystem hinweist. In einer kleineren Studie wurde ein moder- ner Stuhl-DNA-Test mit dem SEPT9-Test verglichen. Sowohl bei Adenomen ≥ 1 cm als auch bei Kar- zinomen war der Stuhltest dem Bluttest deutlich überlegen (26).
Das Darmkrebsscreening der Zu- kunft wird individualisiert und risi- koadaptiert sein mit einem deutlich erweiterten Spektrum an Methoden.
Der Beginn des Screenings wird sich nicht nur nach dem Alter rich- ten, sondern auch andere Risikofak- toren berücksichtigen. Solange kein nichtinvasiver Test für die Routine zur Verfügung steht, der mit höchs- ter Präzision Auskunft über das Vorliegen benigner und maligner Kolonneoplasien gibt, bleibt die Koloskopie die bevorzugte primäre Methode. Für Personen, die sie ab- lehnen, wird es verschiedene Alter-
nativen geben.
▄
Prof. Dr. med. Frank Kolligs Klinikum der Universität München, Campus Großhadern
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit0614 GRAFIK
Wandel des Darmkrebsscreenings
Therapeutische Koloskopie mit Polypektomie
Polypektomie in gleicher Sitzung
Polypektomie in gleicher Sitzung
Therapeutische Koloskopie mit
Polypektomie
RISIKOASSESSMENT SCREENING PRÄVENTIVE THERAPIE
*Risikoprofil, z. B. Alter, Geschlecht, familiäre Belastung, BMI, Nikotinabusus, Begleiterkrankungen
**Primäre Empfehlung zur Koloskopie, bei Ablehnung einer Koloskopie können validierte Alternativangebote erfolgen.
Positiver Befund Positiver
Befund Positiver
Befund Positiver
Befund
Alter ≥ 50 Jahre Hämocculttest
Alter ≥ 55 Jahre Screening -
koloskopie**
Stratifizierung nach Risikoprofil*
Individuelle Festlegung Screeningalter
Screening - koloskopie**
Stuhltest
Bluttest
Virtuelle Koloskopie
Kapselkoloskopie Screening heute
Screening morgen
M E D I Z I N R E P O R T
A 3 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 111|
Heft 6|
7. Februar 2014M E D I Z I N R E P O R T
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 6/2014, ZU:
DARMKREBSSCREENING
Auf dem Weg zur Individualisierung
Das Methodenspektrum zur Früherkennung von Darmkrebs wird sich erweitern:
hin zur Orientierung an individuellen Risiken und der Akzeptanz.
LITERATUR
1. Pox C, Aretz S, Bischoff SC, Graeven U, Hass M, Heußner P, Hohenberger W, Hol- stege A, Hübner J, Kolligs F, Kreis M, Lux P, Ockenga J, Porschen R, Post S, Rahner N, Reinacher-Schick A, Riemann JF, Sauer R, Sieg A, Scheppach W, Schmitt W, Schmoll HJ, Schulmann K, Tannapfel A, Schmiegel W: S3-guideline colorectal cancer version 1.0. Z Gastroenterol 2013;
51: 753–854.
2. Kolligs FT, Crispin A, Munte A, Wagner A, Mansmann U, Göke B: Risk of advanced colorectal neoplasia according to age and gender. PLoS One 2011; 6: e20076.
3. Park Y, Freedman AN, Gail MH, Pee D, Hollenbeck A, Schatzkin A, Pfeiffer RM:
Validation of a colorectal cancer risk pre- diction model among white patients age 50 years and older. J Clin Oncol 2009;
27: 694–8.
4. Colorectal Cancer Risk Assessment TOOL:
An interactive tool to help estimate a per- son’s risk of developing colorectal cancer.
www.cancer.gov/colorectalcancerrisk 5. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien
MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD, Schapiro M, Bond JH, Panish JF, et al.:
Prevention of colorectal cancer by colo- noscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. NEJM 1993; 30; 329:
1977–81.
6. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BF, Shi W, Bond JH, Schapiro M, Panish JF, Stewart ET, Waye JD: Colonos- copic polypectomy and long-term preven- tion of colorectal-cancer deaths. NEJM 2012; 366: 687–96.
7. Nishihara R, Wu K, Lochhead P, Morikawa T, Liao X, Qian ZR, Inamura K, Kim SA, Ku- chiba A, Yamauchi M, Imamura Y, Willett WC, Rosner BA, Fuchs CS, Giovannucci E, Ogino S, Chan AT: Long-term colorectal- cancer incidence and mortality after lower endoscopy. NEJM 2013; 369: 1095–105.
8. www.zi.de/cms/fileadmin/images/content/
PDFs_alle/Zusammenfassung_Jahresbe- richt_2010.pdf
9. Kolligs FT, Crispin A, Graser A, Munte A, Mansmann U, Göke B: Risk factors for ad- vanced neoplasia within subcentimetric polyps: implications for diagnostic imaging.
Gut 2013; 62: 863–70.
10. Crispin A, Birkner B, Munte A, Nusko G, Mansmann U: Process quality and inci- dence of acute complications in a series of more than 230,000 outpatient colonos- copies. Endoscopy 2009; 41: 1018–25.
11. Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L: Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fe- cal occult blood test (hemoccult): an up- date. Am J Gastroenterol; 2008; 103:
1541–9.
12. Hundt S, Haug U, Brenner H: Comparative evaluation of immunochemical fecal oc- cult blood tests for colorectal adenoma detection. Ann Intern Med 2009; 150:
162–9.
13. Quintero E, Castells A, Bujanda L, Cubiella J, Salas D, Lanas Á, Andreu M, Carballo F, Morillas JD, Hernández C, Jover R, Mon- talvo I, Arenas J, Laredo E, Hernández V, Iglesias F, Cid E, Zubizarreta R, Sala T, Ponce M, Andrés M, Teruel G, Peris A, Roncales MP, Polo-Tomás M, Bessa X, Ferrer-Armengou O, Grau J, Serradesan- ferm A, Ono A, Cruzado J, Pérez-Riquelme F, Alonso-Abreu I, de la Vega-Prieto M, Reyes-Melian JM, Cacho G, Díaz-Tasende J, Herreros-de-Tejada A, Poves C, Santan- der C, González-Navarro A; COLONPREV Study Investigators: Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colo- rectal-cancer screening. NEJM 2012;
366): 697–706.
14. European Commission: European guide - lines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis 1st edition.
UEGF online, www.uegf.org/eu_affairs/
eu_news/CRC_guidelines_publication%
20EU_2011.pdf
15. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, Wong RK, Nugent PA, Mysliwiec PA, Schindler WR:
Computed tomographic virtual colonosco- py to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. NEJM 2003; 349:
2191–200.
16. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, Hei- ken JP, Dachman A, Kuo MD, Menias CO, Siewert B, Cheema JI, Obregon RG, Fidler JL, Zimmerman P, Horton KM, Coakley K, Iyer RB, Hara AK, Halvorsen RA Jr, Casola G, Yee J, Herman BA, Burgart LJ, Limburg PJ: Accuracy of CT colonography for de- tection of large adenomas and cancers.
NEJM 20088; 359: 1207–17.
17. Graser A, Stieber P, Nagel D, Schäfer C, Horst D, Becker CR, Nikolaou K, Lottes A, Geisbüsch S, Kramer H, Wagner AC, Die- polder H, Schirra J, Roth HJ, Seidel D, Gö- ke B, Reiser MF, Kolligs FT: Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidos- copy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. NEJM 2008; 58:
241–8.
18. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, An- drews KS, Brooks D, Bond J, Dash C, Gi- ardiello FM, Glick S, Johnson D, Johnson CD, Levin TR, Pickhardt PJ, Rex DK, Smith RA, Thorson A, Winawer SJ; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; Ame- rican College of Radiology Colon Cancer Committee: Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer So- ciety, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American Col- lege of Radiology. Gastroenterology 2008;
134: 1570–95.
19. Kuehle CA, Langhorst J, Ladd SC, Zoepf T, Nuefer M, Grabellus F, Barkhausen J, Ger- ken G, Lauenstein TC: Magnetic resonance colonography without bowel cleansing:
a prospective cross sectional study in a screening population. Gut 2007; 56:
1079–85.
20. Graser A, Melzer A, Lindner E, Nagel D, Herrmann K, Stieber P, Schirra J, Mans- mann U, Reiser MF, Göke B, Kolligs FT:
Magnetic resonance colonography for the detection of colorectal neoplasia in asymptomatic adults. Gastroenterology 2013; 144: 743–50.
21. Spada C, Hassan C, Munoz-Navas M, Neuhaus H, Deviere J, Fockens P, Coron E, Gay G, Toth E, Riccioni ME, Carretero C, Charton JP, Van Gossum A, Wientjes CA, Sacher-Huvelin S, Delvaux M, Nemeth A, Petruzziello L, de Frias CP, Mayershofer R, Amininejad L, Dekker E, Galmiche JP, Fre- deric M, Johansson GW, Cesaro P, Costa- magna G: Second-generation colon cap- sule endoscopy compared with colonos- copy. Gastrointest Endosc 2011; 74:
581–9.
22. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME; Colorectal Cancer Study Group: Fecal DNA versus fecal oc-
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 111|
Heft 6|
7. Februar 2014 A 4cult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. NEJM 2004; 351: 2704–14.
23. Ahlquist DA, Zou H, Domanico M, Maho- ney DW, Yab TC, Taylor WR, Butz ML, Thi- bodeau SN, Rabeneck L, Paszat LF, Kinzler KW, Vogelstein B, Bjerregaard NC, Laur- berg S, Sørensen HT, Berger BM, Lidgard GP: Next-generation stool DNA test accu- rately detects colorectal cancer and large adenomas. Gastroenterology; 2012; 142:
248–56.
24. Lidgard GP, Domanico MJ, Bruinsma JJ, Light J, Gagrat ZD, Oldham-Haltom RL, Fourrier KD, Allawi H, Yab TC, Taylor WR, Simonson JA, Devens M, Heigh RI, Ahl- quist DA, Berger BM: Clinical performance of an automated stool DNA assay for de- tection of colorectal neoplasia. Clin Gas- troenterol Hepatol 2013; 11: 1313–8.
25. Church TR, Wandell M, Lofton-Day C, Mongin SJ, Burger M, Payne SR, Casta- ños-Vélez E, Blumenstein BA, Rösch T, Osborn N, Snover D, Day RW, Ransohoff DF; for the PRESEPT Clinical Study Stee- ring Committee, Investigators and Study Team: Prospective evaluation of methyla- ted SEPT9 in plasma for detection of asymptomatic colorectal cancer. Gut 2013. [Epub ahead of print]
26. Ahlquist DA, Taylor WR, Mahoney DW, Zou H, Domanico M, Thibodeau SN, Boardman LA, Berger BM, Lidgard GP: The stool DNA test is more accurate than the plasma septin 9 test in detecting colorectal neo- plasia. Gut 2014; 63: 317–25.
