Erkrankungen der Leber und des Pankreas

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Erkrankungen der Leber und des Pankreas

Sophos-Akademie

Assoc.Prof. Priv.-Doz. Dr. Werner Dolak

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Fallbericht Herr L, 72a

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Fallbericht Herr L, 72a

Einleitung

Ein 72-jähriger Mann mit nutritiv-toxischer Leberzirrhose wird in somnolentem Zustandsbild über die Notfallambulanz an Ihre Bettenstation aufgenommen. Er war erst vor drei Wochen wegen einer spontan bakteriellen Peritonitis bei Ihnen in

stationärer Behandlung. Laut Fremdanamnese hat er seit ein paar Tagen eine deutlich erhöhte Stuhlfrequenz.

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Fallbericht – Herr L, 72a

Jetzige Erkrankung

Laut Gattin war der Patient seit gestern zunehmend verlangsamt, heute Früh hatte sie dann die Rettung

verständigt. Der Durchfall war vor ein paar Tagen plötzlich aufgetreten. Die Reiseanamnese ist negativ.

Werner Dolak, Universitätsklinik für Innere Medizin III.

Erkrankungen der Leber und des Pankreas

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Fallbericht – Herr L, 72a

Anamnese

FK: Nutritiv-toxische Leberzirrhose, Ösophagusvarizen, Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, permanentes

Vorhofflimmern, St.p. AE, St.p. TE, St.p. CHE FA: Vater: N.coli

SA: Pensionist, verheiratet, lebt mit Gattin, 1 Sohn

VA: Stuhl: 12x/Tag, breiig, Harn: Polyurie, Trinkmenge 2l/d, kein Fieber, kein Husten, kein Nachtschweiß, Gewicht stark

schwankend, Nikotin negiert, Alkohol: seit drei Jahren abstinent, davor 0.5 l Wein/d, keine Allergien

Medikamente: Dilatrend 6.25mg 1-0-1, Lasix 40mg 1-1-0 Xarelto

20mg 1-0-0, Januvia 100mg 1-0-0

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Fallbericht – Herr L, 72a

Status

180cm, 82 kg, RR 103/84, HF 81/min Caput, Collum: unauffällig

Cor, Pulmo: unauffällig

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen,

mäßiggradiger Aszites, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten, Leber 3 QF unter dem Rippenbogen, Milz nicht vergrößert

palpabel, DRU unauff.

Haut: Stauungsdermatose der unteren Extremitäten

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Fallbericht – Herr L, 72a

Labor (pathologische Werte)

Blutbild: Thrombozyten 72 G/l (⊥ 150-350) Gerinnung: aPTT 43.3 s (⊥27.0-41.0)

Chemie: Natrium 132 mmol/l (⊥136-145) Kalium 3.27 mmol/l (⊥3.5-5.1) Albumin 27.3 g/l (⊥35-52)

Cholinesterase 1.5 kU/l (⊥5.32-12.92) Gamma-GT 176 U/l (⊥<60)

Immunol.: CRP 3.51 U/l mg/dl (⊥<0.5)

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Was nun???

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Die Leber und ihre Werte...

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Transaminasen ... Ausdruck des Leberzellschadens

• GOT (Glutamat-Oxalazetat-Transaminase) = AST (Aspartat-Aminotransferase)

• GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase ) = ALT (Alanin-Aminotransferase)

Grob gilt:

GOT führend bei toxischer Schädigung (Alkohol, medikamentös-toxisch) GPT führend bei (viraler) Hepatitis

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Parameter der Lebersyntheseleistung

• CHE (Cholinesterase) ... spalten Cholin-Ester, z.B. Acetylcholin = Neurotransmitter

• Gerinnungsfaktoren ... damit es (nicht) blutet*

• II, VII, IX, X, Protein C + S (Vitamin-K abhängig)

• V, XI, XII, XIII, Fibrinogen, Antithrombin

• Albumin ...wichtigstes Transportprotein des Körpers, entscheidend für kolloid- osmotischen Druck

*Grob gilt:

Bei Lebersynthesestörung sind sowohl pro- als auch antikoagulatorische Faktoren vermindert; Gerinnungstests sind bei Leberpatienten oft nicht aussagekräftig

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Entgiftung

• Ammoniak ... entsteht beim Eiweißabbau aus Aminosäuren; die Leber wandelt diesen in Harnstoff um, der über die Nieren ausgeschieden wird

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Cholestaseparameter

• AP (Alkalische Phosphatase) ...entfernen Phosphatgruppen von Molekülen; auch aus Knochen, Darm und Plazenta

• GGT (Gamma-Glutamyl Transferase) ...deutet auf Störungen des Galleabflusses hin, aber auch auf (alkoholinduzierte) Leberzellschädigung

• Bilirubin ...Abbauprodukt des Hämoglobins, wird an Albumin gebunden zur Leber transportiert („indirektes Bilirubin“) und dort durch Konjugation an Glukuronsäure wasserlöslich gemacht („direktes Bilirubin“), um über die Gallenflüssigkeit

ausgeschieden zu werden

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Was die Leber krank macht...

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Lebererkrankungen

• Virushepatitis (A, B und D, C, E; begleitend bei EBV, CMV, HSV, VCV)

• Autoimmunhepatitis (AIH) ...gehäuft mit anderen AI-Erkrankungen

• Primär biliäre Cholangitis (PBC) ...teils als Overlap-Syndrom mit AIH

• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ...häufig auch Colitis ulcerosa

• (Nicht-)Alkoholische Fettlebererkrankung/-hepatitis (NAFLD/NASH bzw. ALD/ASH) ... akute Entzündungsschübe führen zu

Transaminasenerhöhung, hohe Mortalität bei ASH

• Hereditäre Lebererkrankungen (Hämochromatose ...Eisen!

Mb.Wilson ...Kupfer! Alpha-1-Antitrypsin-Mangel)

-> Alle Wege führen zur Leberzirrhose!

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Reden wir kurz über Alkohol...

• Toxische Alkoholmenge bei Männern >40g/d, bei Frauen >20g/d

• Alkoholabbau durch Alkoholdehydrogenase + mikrosom. ethanolox. System (MEOS) -> O2-Verbrauch -> läppchenzentrale Hypoxie; Azetaldehyd bei Abbau wirkt lebertoxisch

• ASH (akute Steatohepatitis), Leberzirrhose, Hypoglykämie

• CDT (Carbohydrat Deficient Transferrin); GGT, IgA, Transaminasen; MCV

• Therapie: Alkoholkarenz, Folsäuresubstitution, Thiamin (Vitamin B1) gegen ZNS- Schädigung, Cortison bei ASH

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Leberzirrhose

• Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur der Leber mit entzündlicher Fibrose

• Portale Hypertension, Umgehungskreisläufe

• Müdigkeit, Leberhautzeichen, Dekompensation (Ikterus, Malnutrition, Hepatische Enzephalopathie, Aszites)

• Komplikationen: Varizen (Ösophagus/Fundus)

• Verminderung von (Vit-K-abhängigen) Gerinnungsfaktoren, Albumin, CHE, Thrombozyten (Thrombopoietinbildung

vermindert!), Hypergammaglobulinämie, Ammoniakerhöhung

• Therapie der Grunderkrankung, Therapie der Komplikationen, HCC-Früherkennung, LTX

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Fallbericht – Herr L, 72a

Blutbild: Thrombozyten 72 G/l (⊥ 150-350) Gerinnung: aPTT 43.3 s (⊥27.0-41.0)

Chemie: Natrium 132 mmol/l (⊥136-145) Kalium 3.27 mmol/l (⊥3.5-5.1) Albumin 27.3 g/l (⊥35-52)

Cholinesterase 1.5 kU/l (⊥5.32-12.92) Gamma-GT 176 U/l (⊥<60)

Immunol.: CRP 3.51 U/l mg/dl (⊥<0.5)

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Fallbericht – Herr L, 72a

Chemie: Ammoniak 83 µmol/l (⊥14.7-55.3)

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Fallbericht – Herr L, 72a

Stuhlkultur

-> Kein Wachstum pathogener Keime

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Fallbericht – Herr L, 72a

Clostridium difficile Toxin -> nachgewiesen

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Fallbericht – Herr L, 72a

Diagnose: Hepatische Encephalopathie

-> Parenterale Flüssigkeitssubstitution mit Ringer-Laktat + Ornithinaspartat (HepaMerz®)

Diagnose: Antibiotika-assoziierte Colitis

-> First line Therapie mit Metronidazol 3x500mg p.o. über 10 Tage

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Fallbericht – Frau M, 53a

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Fallbericht – Frau M, 53a

Einleitung

Eine 53-jährige Frau sucht Ihre gastroenterologische Ambulanz auf. Sie leidet seit ein paar Wochen an Durchfall. Ihr Hausarzt hat ein Labor veranlasst, bei welchem „schlechte Leberwerte“

auffällig waren, daher hat er die Patientin an Ihre Abteilung geschickt.

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Fallbericht – Frau M, 53a

Jetzige Erkrankung

Der Durchfall besteht seit einer Geschäftsreise nach Russland vor mehreren Wochen. Damals hatte die Patientin auch starke Bauchschmerzen, die sie erfolgreich mit Novalgin-Tabletten behandeln konnte. Solche Schmerzattacken waren auch schon früher aufgetreten, die Patientin führt diese auf Ihre Gastritis zurück.

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Fallbericht – Frau M, 53a

Anamnese

FK: Arterielle Hypertonie, C-Gastritis, St.p. AE, St.p. TE FA: unauffällig

SA: Bankerin, verheiratet, lebt mit Gatten, 1 Sohn

VA: Stuhl: 5-6x/Tag, breiig, Harn zuletzt sehr konzentriert,

Trinkmenge 2l/d, kein Fieber, kein Husten, kein Nachtschweiß, Gewicht konstant, 30 Zig/d seit 20 Jahren, 2/8l Wein/d, keine Allergien bekannt

Medikamente: Enalapril 5mg 1-0-0, Pantoloc 40mg 1-0-0

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Fallbericht – Frau M, 53a

Status

175cm, 66 kg, RR 132/84, HF 68/min Caput, Collum: Skleren dezent ikterisch Cor, Pulmo: unauffällig

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten, Leber und Milz nicht vergrößert palpabel, DRU unauff.

Haut: unauffällig

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Fallbericht – Frau M, 53a

Stuhlkultur

-> Kein Wachstum pathogener Keime

-> Clostridium difficile Toxin nicht nachgewiesen

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Fallbericht – Frau M, 53a

Blutbild: Leukozyten 11.43 G/l (⊥ 4-10)

Gerinnung: Fibrinogen 467 mg/dl (⊥200-400) Chemie: Gesamt Bilirubin 2.45 mg/dl (⊥<1.2)

Alkalische Phosphatase 329 U/l (⊥40-130) ASAT (GOT) 83 U/l (⊥<50)

ALAT (GPT) 48 U/l (⊥<50) Gamma-GT 488 U/l (⊥<60) Immunol.: CRP 0.65 U/l mg/dl (⊥<0.5)

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Was nun???

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Stichwort Gallensteine...

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Gallensteinleiden (Cholelithiasis)

• Cholesterinsteine, Bilirubin-(Pigment)Steine

• Risikofaktoren – „6-Fs“

• Female

• Fair

• Fat

• Forty

• Fertile

• Family

• Cholesterinübersättigung, Gallensäureverminderung, Verweildauer in Gallenblase

• Komplikationen: Gallenkolik, Cholezystitis, Cholangitis, Verschlussikterus, Pankreatitis

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Fallbericht – Frau M, 53a

Ultraschall Abdomen

Leber von regulärer Form und Echogenität, mäßiggradige Cholangiektasien, der Ductus choledochus bis auf 2cm

dilatiert, papillennahe nicht sicher einsehbar. Die Gallenblase unauffällig. Das Pankreas wegen Gasüberlagerungen nicht suffizient beurteilbar. Die Milz normal groß. Die Nieren und ableitenden Harnwege unauffällig.

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Fallbericht – Frau M, 53a

CT Abdomen

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Fallbericht – Frau M, 53a

ERCP

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Fallbericht – Frau M, 53a

Pankreas-Elastase im Stuhl (⊥>200 µg/g)

Messung 1: 135 µg/g

Messung 2: 112 µg/g

Messung 3: 96 µg/g

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Fallbericht – Frau M, 53a

Diagnose: Distale Choledochusstenose bei Chronisch kalzifizierender Pankreatitis

-> ERCP mit Stentung

Diagnose: Exokrine Pankreasinsuffizienz

-> Enzymsubstitution mit Pankreatin (Kreon®) 10.000 Einheiten zu den Hauptmahlzeiten

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Fallbericht – Frau M, 53a

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Ursachen chronischer Pankreatitis

• TIGAR-O

- Toxisch (Alkohol, Rauchen) - Idiopathisch

- Genetisch (CFTR, SPINK1, PRSS1) - Autoimmun

- Rezidivierende schwere akute P.

- Obstruktion (Tumor, Steine, Sphinkter-Dyskinesie)

Ø Zelluntergang Ø Fibrose

Ø Funktionseinschränkung

Etemad Gastro 2001, Coté Clin Gastro Hepatol 2011, Sarles Dig Dis Sci 1994 Kassava (Maniok)

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Symptome chronischer Pankreatitis

• Bauchschmerzen

• Epigastrisch, in den Rücken ausstrahlend

• oft begleitet von Übelkeit und Erbrechen

• oft Verschlechterung postprandial

• Pankreasinsuffizienz

- Exokrin (Fettmalabsorption, Steatorrhoe, Malabsorpiton fettlöslicher Vitamine A, D, E, K und B12)

- Endokrin (pankreopriver Diabetes mellitus)

• Lokale Komplikationen

• Pseudozysten

• Stenosen im Gallengang und im Duodenum

• Aszites, Pleuraerguss

• Milzvenenthrombose

• Pseudoaneurysma

• Pankreaskarzinom Steer NEJM 1995, Ammann Gastro 1999

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Diagnostik

• Amylase und Lipase selten erhöht

• Restliche Laborwerte meist normal (Cave:

Cholestase als Hinweis auf Gallengangsobstruktion)

• Exokrine Funktionsbeurteilung

- Fettgehalt im Stuhl über 72h (>7g/d) - Elastasebestimmung im Stuhl

(<200µg/g)* (unabhängig von Enzymsubstitution)

• Bildgebung (US, CT, MR) - Verkalkungen

- Gangdilatationen

- Lokalkomplikationen (z.B. Pseudozysten)

Issa Eur Radiol 2017

*entspricht Funktionsverlust >90%

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Diagnostik (2)

• (ERCP) – von MRCP weitgehend abgelöst

• Endosonographie (EUS) - Verkalkungen

- Sichtbare Seitäste - Zysten

- Lobulierung

- Veränderungen am Pankreashauptgang

• Dilatation

• Echoreiche Wand

Zuccaro Endoscopy 1992, Gardner Pancreas 2014

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Differentialdiagnose: Pankreaskarzinom

• RR x 26 !

• Cave:

- Höheres Patientenalter

- Fehlende Alkoholanamnese - Gewichtsverlust

- B-Symptomatik

- Pankreasgangstenose >1cm Länge - CEA, CA 19.9 (wenn erhöht)

Lowenfels NEJM 1993, Bang Gastroenterology 2014, Catanzaro GIE 2003

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Schmerzmanagement

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Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis

• Alkohol- und Nikotinkarenz

• Kleine fettarme Mahlzeiten, ausreichende Hydrierung

• (Enzymersatztherapie)

• Analgetika – WHO-Stufenschema

• Paracetamol, Metamizol

• Tramadol

• Opiate

• Amitryptilin, Pregabalin

• Endoskopie

• Chirurgie

Maisonneuve Gut 2005, Gilron Lancet 2009, Löhr UEG Journal 2017

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Rauchen als Risikofaktor bei chronisch alkoholischer Pankreatitis

Ø Frühere Diagnose

Ø Risiko für Kalizifikationen Ø Risiko für Diabetes

Maisonneuve Gut 2005

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Endoskopische Dekompression mittels ERCP

ESGE empfiehlt initial einen 10Fr. Plastikstent, so kurz wie möglich (Dilatation alleine zu wenig!)

Dumonceau Endoscopy 2012

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Schmerzkontrolle Endoskopie vs. Chirurgie

• Early surgery (<3a from onset)

- bessere Langzeitschmerzkontrolle

- geringere Rate an exokriner Pankreasinsuffizienz - kein Einfluss auf die endokrine Pankreasfunktion - bessere long term quality of life (QoL)

• Regelmäßige Evaluierung des Effekts endoskopischer Therapie!

- Initiale Stenttherapie für 12 Monate (1x Wechsel), Therapieversager chirurgisch evaluieren, alternativ multiple Plastikstents oder Metallstent

• Individuelle Therapieentscheidungen im multidisziplinären Team - Komplexe Features?

- Komorbiditäten?

- Patientencompliance?

Dite Endoscopy 2003, Cahen NEJM 2007

Cahen Gastro 2011, Ahmed Cochrane Sys Rev 2012,

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Management von Komplikationen

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Pseudozysten

• Bei etwa 10% der Patienten mit chronischer Pankreatitis

• Infolge akuter Entzündungsschübe

• Häufig auch durch Gangrupturen

• Meist asymptomatisch

• Komplikationen möglich

• Symptome durch Raumforderung

• Fisteln

• Spontane Infektionen

• Andauen von Gefäßen -> Blutung, Pseudoaneurysma

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DD: Zystische Neoplasien des Pankreas

Etwa 50% aller Pankreaszysten

• Serös zystische Neoplasie (SCN)

• Muzinös zystische Neoplasie (MCN)

• Intraductale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN)

• Solid pseudopapilläre Neoplasie (SPN)

Laffan Am J Roentgenol 2008, de Jong Clin Gastroenterol Hepatol 2010

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Indikation zur endoskopischen Drainage

Antlanta Klassifikation unterscheidet..

• acute peri-pancreatic fluid collection (PFC)

• pancreatic pseudocysts (>4 weeks)

• acute necrotic collections

• walled-off necrosis (WON) (>4Wo)

Drainage kann transpapillär u./o. transmural erfolgen wenn...

• Symptomatisch!

• Infiziert (Gasblasen, u.a.) UND fehlendes Ansprechen auf konservative Therapie

Muthusamy GIE 2016

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Transmurale Drainage bei Pseudozysten

Beckingham Br J Surg 1997, Cahen Endosc 2005

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Walled of necrosis (WON)

• 4 Wochen nach Pankreatitisschub (reife Wand)

• Initiale Drainage +/- nasozystische Lavage

• Fehlende klinische Besserung nach 48- 72h -> endoskopisches Debridement alle 48-72h (= Nekrosektomie)

• Step-up approach!

• Endoskopische Maximalvariante:

multiple transluminal gateway technique (MTGT)

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Transmurale endoskopische Nekrosektomie

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Lumen apposing metal stents (LAMS)

Itoi Gastrointest Endosc 2012

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Algorithmus Chronische Pancreatitis (Japanese EBM Guidelines)

Ito J Gastroenterol 2016

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werner.dolak@meduniwien.ac.at

Erkrankungen der Leber und des Pankreas