Archiv "Psychotherapeutische Versorgung von Traumaopfern: Unzureichend und wenig koordiniert" (19.04.2002)

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Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 16½½½½19. April 2002 AA1075

Psychotherapeutische Versorgung von Traumaopfern

Unzureichend und wenig koordiniert

Der Aufsatz befasst sich mit Diagnostik und Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen sowie mit der Versorgungssituation in Deutschland.

Thomas W. Heinz

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Wie in Endlosschleifen sahen weltweit Millionen Menschen in den TV-Über- tragungen die Gebäude des New Yor- ker World Trade Centers immer und immer wieder einstürzen – ein schockierendes Bild, das sich in das Ge- dächtnis vieler Menschen einbrannte.

Wie kann man mit solchen schreckli- chen Erlebnissen fertig werden, wie kann psychisch direkt Betroffenen ge- holfen werden, wie sind wir

in Deutschland auf katastro- phale Ereignisse vorbereitet?

Bei circa 20 bis 30 Prozent der Opfer, Helfer und Hin- terbliebenen muss mittel- bis langfristig mit der Manifesta- tion eines posttraumatischen Belastungssyndroms (PTBS) gerechnet werden. Ein Er- krankungsrisiko ist jedoch nicht auf alle Personen über- tragbar, die das Ereignis im Fernsehen verfolgten – der Traumabegriff sollte für die- se Menschen nur in einem metaphorischen Sinn benutzt werden. Abzugrenzen ist da- von das psychische Trauma im klinischen Begriffszusam-

menhang mit folgenden Symptomen:

rezidivierende Nachhallerinnerungen und Albträume, Vermeidung von al- lem, was an das Trauma erinnert, und generalisierte Schreckhaftigkeit. Als physiologische Grundlage gilt eine ver- änderte Informationsverarbeitung im Gehirn als nachgewiesen. Auch wenn den Fernsehzuschauern der Schock spürbar war: Solche gravierenden Ver- änderungen der Verarbeitung von Er- lebtem stellen sich in der Regel nicht über Medien vermittelt ein.

Die auf den 11. September folgen- den gesellschaftspolitischen Reaktionen zeigen, dass auch das metaphorisch ge- meinte kollektive Trauma sehr ernst ge- nommen werden muss. Ist der Stolz ei- ner sozialen Gruppe gravierend ver- letzt, sind Überreaktionen im Sinne ei- ner psychischen Projektion als Entla- stung leicht möglich.

Insbesondere seit dem Vietnam- krieg haben Grundlagenforschung und praktische Therapieansätze um- fangreiche Erkenntnisse und Verbes-

serungen zu PTBS erbracht. In Deutschland wurde in jüngster Zeit beispielsweise das Zugunglück von Eschede, bei dem es zu 101 Toten und einer Vielzahl von Verletzten kam, wissenschaftlich begleitet und nach psychotraumatologischen Kriterien ausgewertet. Ätiologie und Ausprä- gung von PTBS unterliegen intraindi- viduell variierenden, multifaktoriellen Aspekten. Fischer und Riedesser ha- ben prägnant formuliert: Psychisches Trauma gilt als vitales Diskrepanzer-

lebnis zwischen bedrohlichen Situati- onsfaktoren und individuellen Bewäl- tigungsmöglichkeiten, das mit Ge- fühlen der Hilflosigkeit und schutzlo- ser Preisgabe einhergeht und so das Selbst- und Weltverständnis dauerhaft erschüttert.

Mithilfe von Risikoindices kann eine Vorauswahl getroffen werden, wer zur Risikogruppe gerechnet werden muss und mithin einer speziellen Trauma- Akuttherapie bedarf, die je nach Schweregrad nicht mehr als zehn The- rapiestunden in Anspruch nehmen muss. Ohne the- rapeutische Unterstützung können Betroffene jahre- und jahrzehntelang an gra- vierenden Langzeitfolgen leiden.

Psychische Traumatisie- rung führt bei Betroffenen akut zu stressähnlichen Re- aktionen. Man geht von fol- genden pathognomonischen Voraussetzungen aus: plötz- liches Ereignis – unerwarte- tes Ereignis – gewalttätiges Ereignis – psychisch und/

oder physisch vital bedrohli- ches Ereignis.

Wer solchen Einflüssen ausgesetzt war, wird sich selbst häufig verändert erleben, von Angehörigen oder Kollegen verändert wahrgenommen werden. Der gesunde Versuch, auf eine abnormale Situation zu reagieren, verläuft nach dem Sche- ma: Schreckreaktion, akute Folgereak- tion, prolongierte Reaktion (fakulta- tiv).

Postakut können sich physische und psychische Symptome einstellen. Nach Ablauf einiger Tage oder mehrerer Stunden können die Symptome abklin- gen. Manchmal zeigen sich noch nach Etwa jeder zweite Flüchtling aus dem Kosovo ist ein Kind unter 15 Jahren,

das außer den körperlichen Strapazen ein psychisches Trauma erlitten hat.

Foto: dpa

Wochen oder Monaten Zeichen eines PTBS (siehe Textkasten).

Menschen nach erlittener offen- sichtlicher oder subtiler Gewalt fragen selten offen nach Hilfe. In bestimmten Berufsgruppen ist es verpönt, zum Bei- spiel nach lebensbedrohlichen Einsät- zen, einzugestehen, dass sich Szenen des Erlebten immer wieder in Träumen und Erinnerungen quälend aufdrän- gen. Insbesondere Angehörige von Rettungs-, Militär- und Polizeidienst sind hier zu nennen. Doch auch Lok- führer nach Suiziden, Angestellte im Einzelhandel und in Banken nach Überfällen brauchen Hilfe. Nicht jeder reagiert mit Symptomen, die einer in- tensiveren Behandlung bedürfen. An- hand der wissenschaftlich belegten in- ternationalen Erfahrungswerte ist es jedoch ebenso unwahrscheinlich, dass keiner der Beteiligten zur Risikogrup- pe zu zählen ist. Vorgesetzte, Dienst- stellen und Kollegen müssen intensiv geschult werden, um klarzustellen, dass es sich keineswegs um „Psychomak- ken“ handelt.

Notwendig ist es, spezialisierte An- gebote für traumatisierte Kinder und Jugendliche zu schaffen. In einer Zehn- jahresübersicht zum Thema „PTBS bei Kindern“ zeigten sich erhebliche Lücken in der epidemiologischen, neu- robiologischen und Therapieforschung für diese Gruppe.

Zunehmend werden Opfer von Straftaten, Katastrophen, Krieg und Folter als Patienten anerkannt, die ein Anrecht auf adäquate psychotherapeu- tische Behandlung haben. Neben Op- fern von offensichtlichen Umwelt- oder Verkehrskatastrophen ist es die häufig verdeckte Traumatisierung, die eines besonderen zielgruppenorientierten Screenings, einer geschulten Aufmerk- samkeit bedarf. Allein für Nordrhein- Westfalen geht man für die Zivilbevöl- kerung von rund 40 000 Gewaltopfern jährlich aus. Etwa zehn Prozent der Ge- waltexponierten entwickeln Symptome einer PTBS, weitere zehn bis 25 Prozent laufen Gefahr, unbehandelt schwerwie- gende Folgeerkrankungen zu ent- wickeln, mit hochgradiger Tendenz zur Entwicklung komorbider Störungsbil- der. Brady geht davon aus, dass nahezu 80 Prozent derjenigen, die unter einer eindeutigen PTBS leiden, eine oder

mehrere ernst zu nehmende Begleiter- krankungen haben. Bei einer Feldstu- die von Kessler et al. wurden 1995 bei 88 Prozent der untersuchten Männer und bei 79 Prozent der Frauen, Angst- störungen, Depressionen und Sub- stanzmissbrauch als Begleiterkrankun- gen diagnostiziert.

In der zeit- und kostenintensiven Therapie von Persönlichkeitsstörungen mit Selbstverletzungs- und vor allem mit Dissoziationstendenzen können durch dissoziative Kompensationsver- suche dem ersten diagnostischen und therapeutischen Zugriff entzogene Traumata eine wichtige Rolle spielen.

Nicht selten imponieren diese versteck- ten PTBS als psychosomatische oder pseudoneurologische Konversionsstö- rungen. Die Komorbiditätsaspekte ha- ben eine noch unzureichend gewertete Versorgungsrelevanz für Krankenhaus- planung sowie Kranken- und Unfallver- sicherungsträger.

Versorgung von Katastrophenopfern

Seit zehn bis 15 Jahren sind PTBS auch in Deutschland im Blickwinkel wissen- schaftlichen und publizistischen Inter- esses. Seit 1996 sind Einsatzkräfte für den Umgang mit psychischen Belastun- gen geschult worden. Die Bundeswehr – neue internationale Aufgaben vor Augen – hat ebenfalls eine intensive Schulung von Peers, Vorgesetzen und Nachsorgekräften unternommen.

Zwischen PTBS-Helfern kommt es nicht selten zu Missverständnissen und Reibungsverlusten. Es sind die mitunter starken Polaritäten zwischen Notfallseelsorgern und Psychothera- peuten, sowie allgemeiner zwischen

„Laien-Helfern“ und „Professionel- len“ zu nennen. Einige akademisch geschulte Therapeuten haben Proble- me mit ausgebildeten Praktikern von Polizei/Rettungsdiensten und umge- kehrt. Letztlich geht es um das gegen- seitige Respektieren von Praxiserfah- rung und wissenschaftlichem Hinter- grund und darum, Kommunikations- probleme einzugestehen. Insbesonde- re die Übergabe von Traumaopfern von der Primär- in die Sekundär- prävention leidet am unzureichenden Transfer durch speziell geschulte Psy- chotherapeuten.

Nach den Erfahrungen im Zusam- menhang mit den Terroranschlägen vom 11. September haben sich die mit Katastrophen- und Zivilschutz Beauf- tragten umgehend mit der neuen Situa- tion auseinander gesetzt (siehe auch DÄ, Heft 43/2001). Auch die Ministeri- en reagierten sofort. Das Auswärtige Amt kümmerte sich diskret um die kompetente Versorgung von deutschen Opfern, Angehörigen und Hinterblie- benen in den USA und in Deutschland;

kürzlich wurde der aktualisierte Gefah- renbericht der Schutzkommission des Bundesinnenministeriums (BMI) vor- gestellt. Auch wenn die Versorgung von Terror- und Katastrophenopfern ori- ginär in der Verantwortung der Bun- desländer liegt, so ist man sich ange- sichts der neuen Dimensionen von Ter- rorbedrohung und Worst-case-Szenari- en der Notwendigkeit bewusst, über- greifende Strukturen zu reaktivieren oder neu zu schaffen.

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Mögliche Symptome nach traumatischen Ereignissen Physisch:

❃Müdigkeit

❃Hyperhidrosis

❃ Tachykardie

❃Hypertonie

❃Allgemeines Schwächegefühl

❃Kältegefühl

❃Emesis

❃Diarrhö Psychisch:

❃Desorientierung

❃Konzentrationsmangel

❃Verlangsamte Denkabläufe

❃Beschleunigte Denkabläufe

❃Logorrhoe

❃Starke Schuldgefühle

❃Gedankenkreisen

❃Anspannung, Ärger, Wut

❃Depressive Symptome

❃Gesteigerte Vulnerabilität Verspätete Symptome:

❃Flashbacks (quälende Rückblenden des Erlebten)

❃Albträume mit nachfolgenden Ein- und Durchschlafstörungen

❃Optische, akustische, olfaktorische Halluzinationen (situativ bezogen)

❃Andauernde Gereiztheit (Hyperarousal)

❃Chronifizierte Verdauungsstörungen

❃Vermeidungsverhalten (bezogen auf traumasituative Aspekte) Textkasten

Weitere Initiativen des BMI befassen sich mit der Ausarbeitung von Qualitätsindikatoren für die Versor- gung von Katastrophenopfern und Hel- fern sowie der Installierung eines Netz- werks von Kompetenzzentren, die sich mit der adäquaten psychotherapeuti- schen Versorgung von Katastrophenop- fern beschäftigen sollen. Der zuständi- ge Arbeitskreis der Bund- und Länder- innenminister hat sich für die Prüfung solcher Netzwerke ausgesprochen, eine Task Force wird eine Leistungsbe- schreibung erarbeiten und diese wieder mit den Innenministern rückkoppeln.

Das Deutsche Notfallinformationssy- stem (deNIS) – Anlaufstelle bei Anfor- derungen humanitärer Hilfe von inter- nationalen Institutionen und Ge- schäftsstelle für interministerielles Kri- senmanagement – soll auch für die psy- chosoziale Betreuung von Notfall- und Katastrophenopfern genutzt werden.

Außerdem soll die Situation der Helfer durch Begleitforschung beleuchtet wer- den.

Problemfeld Debriefing

Bereits im Jahr 2000 fand ein Workshop auf Initiative des BMI statt, bei dem drei Forschungsvorhaben vorgeschla- gen wurden; eines davon wird sich mit Maßnahmen für Katastrophenhelfer und Kriseninterventionsteams (KIT) befassen. Wichtiger Impuls des Work- shops war außerdem die Ausarbeitung von Curricula für Fachleute, die sich mit Primär- und Sekundärprävention befassen, das heißt mit Sofortdiagno- stik, weiterführender Behandlung und eventueller Heil- und Rehabilitations- behandlung. Neben Grundlagenfor- schung zum Thema PTBS soll versucht werden, „Best-practice“-Richtlinien zu entwickeln, um aus den teilweise diver- gierenden therapeutischen Ansätzen evidenzbasierte und patientengerechte Grundsätze zu destillieren. Beispiel- haft sei hier das Problemfeld „Debrief- ing“ genannt.

Debriefing, seinerzeit von Mitchell und anderen entwickelt, wird als Präventivmaßnahme nach traumaindu- zierenden Ereignissen eingesetzt. Die Betroffenen werden von geschultem Personal zu dem Ereignis befragt und

können damit verbundene Eindrücke und Emotionen benennen. Debriefing soll dadurch psychische und soziale Be- lastungsfaktoren mindern und PTBS vorbeugen. Nach dem Eschede-Un- glück wurden 800 Menschen debrieft, die subjektiv entlastende Wirkung ließ sich als signifikant nachweisen. Die Prävention von PTBS ließ sich jedoch nicht zweifelsfrei belegen, da sich die Inhalte der jeweiligen Einsatznachsor- ge nicht eindeutig benennen ließen.

Seelische Traumatisierung ist eine in der Psychotherapie weit verbreitete Thematik. Im Verlauf einer Psychothe- rapie sehen sich Patienten immer wie- der mit Erinnerungen konfrontiert, die tiefgreifende und schmerzhafte Erfah- rungen abbilden. Jeder gut ausgebilde- te Psychotherapeut kennt diese Prozes- se und kann mit diesen – im Idealfall kathartischen – Situationen umgehen.

Aufgrund der Komplexität der physio- logischen und psychodynamischen Grundlagen ist es erwägenswert, ob nicht eine evidenzbasierte Differenzie- rung hin zu einer in den Gesamtkontext Psychotherapie eingebetteten Psycho- traumatherapie den aktuellen Heraus- forderungen besser gewachsen ist.

Die Therapie eines psychischen Traumas muss dem Selbstheilungspro- zess angepasst werden. Eine solche Vorgehensweise ist beispielsweise die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT), die psycho- analytische und behaviorale Ansätze verknüpft. In kontrollierten Studien überprüft, hat sich dieses Prozedere auch bei Großkatastrophen bewährt.

Traumatisierte Menschen schützen sich, indem sie vergessen, sich ablen- ken, oder sich mit ihrer Fantasie in an- dere Bereiche versetzen. In einer ersten Stabilisierungsphase wird dieser Ver- drängungsprozess unterstützt. Ein Bei- spiel für eine Distanzierungstechnik ist das – im übertragenen Sinn – Speichern eines Abbilds des Traumas wie auf ei- ner Videokassette und anschließendes Deponieren in einem Schließfach.

Hierdurch ist die oftmals quälende Er- innerung gewertschätzt, sicher aufbe- wahrt, und es kann im späteren Verlauf darauf zurückgegriffen werden. Im nächsten Therapieschritt wird mit dem Therapeuten in Gedanken die trauma- tische Situation noch einmal durchge-

gangen. Allerdings nicht bis zu einem Punkt, an dem sich überflutende Panik ausbreitet. Die Patienten behalten die Führung, damit die erreichte Stabilisie- rung nicht gefährdet wird. Gerade an dieser vulnerablen Stelle zeigt sich, dass es einer besonders differenzierten the- rapeutischen Vorgehensweise bedarf.

Zu wenig Fachkräfte

In der Akut-Behandlung von Trauma- opfern ist die Versorgungslage zufrie- denstellend; neben engagierten Laien bieten viele Berufsgruppen unter- schiedlich qualifizierte Möglichkeiten an (Rettungsdienst, Notfallseelsorger, Psychologen, Psychiater).

Bei Ministerien und Behörden ist Primär- und Sekundärprävention nach Katastrophen keine Frage der Legiti- mation, sondern der Qualität einer an- erkannten Dienstleistung.

Bei gering- bis mittelgradigen Kata- strophen besteht eine Art von „konkur- rierendem Überangebot“ an therapeu- tischen Hilfskräften, bis auf wenige Ko- operationsversuche gibt es zu wenig übergeordnete Koordinierung, beispiels- weise durch Stabsstellen.

Einheitliche und verbindliche Curri- cula zur Weiter- und Fortbildung „Psy- chotraumatherapie“ liegen nicht vor, unterschiedliche Fachgesellschaften werben um Ausbildungskandidaten.

Die flächendeckende mittel- bis langfristige traumaspezifische Versor- gung ist unzureichend, weil zu wenig schulenübergreifend ausgebildete Fach- leute zur Verfügung stehen.

Wissenschaftlich evaluierte Bedarfs- ermittlung sowie Qualitätsindikatoren für die akute psychotherapeutische Ver- sorgung und Nachsorge von Katastro- phen/Trauma-Opfern sind notwendig.

Bundes- und Landesinnenministeri- en haben sich diesen Anforderungen gestellt, und es ist hoffentlich bald mit der konkreten Umsetzung zu rechnen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1075–1077 [Heft 16]

Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Thomas W. Heinz Psychotherapeutische Klinik

Dresdner Straße 19, 04924 Bad Liebenwerda T H E M E N D E R Z E I T

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