von T-Zell-Aktivität (CTLA-4Ig) und Substanzen, die in intrazelluläre Signal- kaskaden eingreifen (Inhibitoren von MAP-Kinasen, NF-kB und anderen Transkriptionsfaktoren).
Andreas Radbruch, Berlin, demon- strierte erste Ergebnisse einer Stamm- zelltherapie von Patienten mit therapie- resistenten, progredienten Verläufen ei- ner systemischen Sklerose oder eines sy- stemischen Lupus erythematosus (SLE).
Während der Progress der Erkrankung bei den Sklerodermiepatienten nicht ver- hindert werden konnte, sind zwei der drei SLE-Patienten durch die Stammzell- transplantation in permanenter Remissi- on. Bei dem dritten Patienten kam es nach 17 Monaten zu einem Relaps. Im Unterschied zu den SLE-Patienten konn- te bei den Sklerodermiepatienten durch Stammzelltransplantation keine weitge- hende Depletion naiver B-Zellen erzielt
werden. Diese Beobachtung und die Tat- sache, dass zum Zeitpunkt des Relapses des SLE-Patienten neue Autoantikörper detektiert werden konnten, weist noch einmal auf eine mögliche ursächliche Be- deutung von Autoantikörpern in der Pa- thogenese von Autoimmunerkrankun- gen hin, macht aber auch deutlich, dass die Mechanismen der Entstehung und Perpetuation humaner Autoimmuner- krankungen vielgestaltig sind.
Resümee
Zwei unterschiedliche Mechanismen der Entstehung einer entzündlichen erosiven Arthritis wurden dargestellt. Die über- schießende, unkontrollierte Sekretion pro-inflammatorischer Mediatoren (TNF, IFN-g) kann zur Zerstörung von Gewebe führen, was sekundäre Autoimmunphä-
nomene auslösen kann. Andererseits kann Autoimmunität selbst ei- ne Entzündungsreaktion auslösen und/
oder unterhalten, die wiederum die Zer- störung von Gelenkstrukturen zur Folge haben kann. Die zukünftige Arbeit im Kompetenznetzwerk Rheumatologie wird darauf gerichtet sein, zu untersu- chen, ob diese Mechanismen sich gegen- seitig ausschließen oder nebeneinander existieren und einander in einer sich selbst stimulierenden Weise fördern (Grafik).
Weitere Informationen im Internet www.rheumanet.org Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops Nikolaus-Fiebiger-Zentrum für Molekulare Medizin Klinische Forschergruppe III
Medizinische Klinik III mit Institut für Klinische Immunologie
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 6, 91054 Erlangen
E-Mail: Schulze-Koops@med3.imed.uni-erlangen.de M E D I Z I N
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A1902 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 28–29½½16. Juli 2001
Offizielle oder professionell-ethische Regelungen, Richtlinien oder Festle- gungen über die Nichtaufnahme oder die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen bei Schwerkranken (et- wa vergleichbar den in Deutschland vorhandenen Empfehlungen zur Ster- behilfe) gibt es in Frankreich nicht.
Deshalb sollte eine Studie in Intensiv- stationen herausfinden, wie dieses Problem in Frankreich praktisch ge- handhabt wird. Von den 220 Stationen in Universitäts- und Allgemeinkran- kenhäusern berichteten 113 über die in einem Zweimonatszeitraum getrof- fenen Entscheidungen. Von 7 309 Pa- tienten wurde bei 807 (11 Prozent) ei- ne lebenserhaltende Therapie entwe- der gar nicht begonnen oder abgebro- chen. Bei 1 175 Sterbefällen in den In- tensivstationen war in 628 Fällen (53 Prozent) eine Entscheidung über Nichtaufnahme oder Abbruch von In- tensivpflegemaßnahmen vorausge- gangen.
Diese Zahlen entsprechen etwa de- nen, die verschiedene Untersuchun- gen auch in den USA fanden. Sie kom-
men aber zum Teil auf andere Weise zustande. Mangelnde Rechtssicher- heit spielt dabei eine gewisse Rolle, vor allem aber zeigt sich nach Ansicht der Verfasser hierin ein stärker tradi- tionell-paternalistisches Verständnis des Arzt-Patientenverhältnisses. In 34 Prozent der Fälle wurden die Ent- scheidungen vom Ärztekollegium der Station getroffen; in 54 Prozent der Fälle entschieden Ärzte und Pflege- personal gemeinsam. Bei zwölf Pro- zent entschied allerdings ein behan- delnder Arzt allein. Die Angehörigen wurden in nur 44 Prozent der Fälle be- teiligt. Nur bei acht Prozent der Pati- enten war ein Patientenwille bekannt, und nur ein halbes Prozent von ihnen konnte bei der Entscheidung mitwir- ken (Patienten, bei denen vor der Be- endigung einer Therapie oder Pflege- maßnahme der Hirntod eingetreten war, wurden in die Studie nicht einbe- zogen). Erstaunlicherweise trafen in fünfzehn Fällen (zwei Prozent) Ärzte die Abbruchentscheidung, die nicht zum Team der Intensivstation gehör- ten. In elf Prozent (89 Patienten) wur-
de die Entscheidung während der Nachtschicht getroffen.
Unter den Gründen, die für eine Therapiebeendigung angegeben wur- den, standen die voraussehbare Ver- geblichkeit und eine voraussehbar schlechte Lebensqualität an der Spit- ze. Für ethisch fragwürdig halten die Autoren, dass von den Behandlern nur 27 Prozent der Patienten als kompe- tent genug angesehen wurden, infor- miert zu werden. In Frankreich besteht hinsichtlich des Begriffs der Zurech- nungsfähigkeit und gegebenenfalls ei- nes gesetzlichen Vertreters von Patien- ten eine rechtliche Grauzone. bt Ferrand E, Robert R, Ignorant P, Lemaire F: Witholding und withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey. Lancet 2001; 357: 9–14.
Dr Eduard Ferrand, Service d’Anaesthésie - Réanimation, Unité de Réanimation Chirurgicale et Traumatologique, Hôpital Henri Mondor, 51 rue du Maréchal de Lattre de Tassiginy, 94010 Créteil, Frankreich; eferrand@club.in- ternet.fr.
Passive Sterbehilfe in Frankreich
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