DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die Entbindung von einem toten Kind ist für die Mutter psychisch außerordentlich be- lastend. Sie braucht Hilfe bei der Trauerarbeit. In der psychosomatischen Arbeitsgrup- pe einer Bremer Frauenklinik sind in den vergangenen drei Jahren Methoden und Verfahren dazu entwickelt worden. Ihr Erfolg ist daran zu messen, daß zahlreiche der be- troffenen Frauen wenig später im gleichen Hause gesunde Kinder zur Welt brachten.
F
ür sehr lange Zeit war der prä- und perinatale Kinds- tod für Ärzte nur eine Fra- ge des medizinisch-techni- schen Managements. Die Frage nach seiner Bewältigung, nach dem Umgang der Ärzte und Klinikmitar- beiter mit der Situation, mit der Mutter, mit den Eltern wird erst in den letzten Jahren zaghaft von Päd- iatern und Geburtsmedizinern ge- stellt. Die wenigen vorliegenden Veröffentlichungen ähneln sich in der Kritik am herkömmlichen Ver- halten, das den Tod am liebsten ver- stecken, unsichtbar oder ungesche- hen machen möchte. Offenbar un- terliegt das Phänomen Kindstod mächtigen kollektiven und zugleich unbewußten Abwehrmechanismen.Diese haben nicht nur den betroffe- nen Müttern und Eltern die seelische Bewältigung erschwert, sie haben zu- gleich verhindert, daß notwendige wissenschaftliche Fragestellungen über die Bedeutung des Kindstods für seelische und körperliche Störungen sowie für die weitere Familienpla- nung aufgegriffen wurden.
Uberblickartig lassen sich fol- gende Hypothesen formulieren, die teilweise durch einzelne Untersu- chungen gestützt werden, teilweise aufgrund „gezielter Erfahrung" ge- wonnen wurden:
Ein Todesfall vor oder unter der Geburt kann bei ungenügender Be- wältigung
■ schwere seelische Störun- gen bei der Mutter hervorru- fen,
■ zu Verhaltens- und Ge- sundheitsstörungen bei Ge- schwistern führen,
■ die weitere Familienpla- nung ungünstig beeinflussen,
■ zum psychosomatischen Verursacher von Störungen ei- ner erneuten Schwangerschaft
werden, zum Beispiel in Form von drohender Frühgeburt
■ das Verhältnis Mutter/El- tern—Arzt/Klinik erheblich stö- ren.
Diese Hypothesen bedürfen wissenschaftlicher Überprüfung.
Unsere nunmehr zweijährige Erfah- rung bei der psychosomatischen Be- treuung von Risikoschwangeren hat indes reichliches Material ergeben, das die oben genannten Überlegun- gen stützt.
Der schwedische Gynäkologe und Geburtsmediziner B. Westin hat die Notwendigkeit einer verän- derten Arzt-Eltern-Beziehung bei perinatalen Todesfällen 1982 in Deutschland vorgestellt (6). Er be- ruft sich auf eine Untersuchung des Psychiaters Cullberg aus dem Jahre 1966, der Frauen, die tote Kinder geboren hatten, nachuntersucht hat- te. Er fand, daß die Trauerzeit häu- fig kürzer war, wenn die Frauen die Gelegenheit gehabt hatten, ihre psy- chische Erregung auszudrücken. Bei Geburt am Termin war die Trauer- zeit nahezu doppelt so lang gewesen wie bei prämaturer Geburt. Hatte die Frau zuvor eine Abruptio erwo- gen, so hatten sich psychische Sym- ptome bemerkenswert seltener ent- wickelt. Cullbergs Richtlinien für ein verändertes Umgehen mit dem
Kindstod, das für Eltern und Ärzte im Kern ein möglichst bewußtes sein soll, haben sich nach Westin in Schweden schnell verallgemeinert.
„Die Richtigkeit unseres Vorgehens wird von den meisten Patientinnen bestätigt und kann auch an der deut- lichen Abnahme von schweren psy- chischen Störungen (von 32 auf 12 Prozent) im späteren Verlauf abge- lesen werden."
Ein ähnliches praktisches Vor- gehen wird auch von dem Neonato- logen Hohenauer (3) aus Linz und von Jolly (4) aus London vorgeschla- gen. Jolly verwies auch auf die Mit- betroffenheit der Geschwister und somit der gesamten Familie.
Weitere Publikationen stammen ebenfalls aus dem angloamerikani- schen Raum. Alle gemeinsam beto- nen die Notwendigkeit einer „Trau- erarbeit" und somit eines möglichst bewußten Umgangs mit dem Kinds- tod. Eine Arbeitsgruppe der Univer- sität von Süd-Florida in Tampa be- richtet von der erfolgversprechen- den Arbeit spezieller „grief support teams" (5). Kirk (7) aus Portland (Oregon) betont die Chance, prä- ventive Medizin zu betreiben: "Gi- ven the situation of a perinatal loss, the obstetrician is provided with an
Frauenklinik des Zentralkrankenhauses St-Jürgen-Straße, Bremen
Bedeutungen des
rä- und perinatalen Kindstods
Karl-Heinz Wehkamp und Diether Langnickel
A-642 (46) Dt. Ärztebl. 84, Heft 11, 12. März 1987
unusual opportunity to practice pre- ventive medicine".
Zahlreiche Untersuchungen über Risikofaktoren der Frühgeburt weisen den Faktor „Zustand nach Kindstod" beziehungsweise „totes/
geschädigtes Kind in der Anamne- se" als einen der häufigsten Risiko- faktoren aus. In dem von uns statio- när betreuten Risikokollektiv von Frauen mit drohender Frühgeburt fanden sich diese Faktoren bei etwa 40 Prozent der Frauen (8). Ohne dies hier schon beweisen zu können, sind wir doch der Überzeugung, daß es beim überwiegenden Teil dieser Frauen psychologische Aspekte sind, die die weitere Schwanger- schaft in Richtung einer Frühgeburt gefährden oder doch zumindest ei- nen oft auch längeren Krankenhaus- aufenthalt erforderlich machen.
Zweifellos sind auch häufig organi- sche Dispositionen bedeutsam.
Zahlreiche Kasuistiken (der Psychosomatischen Arbeitsgruppe an unserer Klinik) zeigen, daß in schweren Fällen von drohender Frühgeburt ein unbewältigter Kinds- tod eine wesentliche Rolle spielt und daß in solchen Fällen eine psy- chosomatisch orientierte Betreuung und Überwachung der Risiko- schwangerschaft erfolgreich ist und zu einem nicht unbedeutenden Teil die medikamentöse Tokolyse erset- zen oder zumindest zeitlich verkür- zen kann
Seit drei Jahren bemühen wir uns in der Frauenklinik des Zentral- krankenhauses St.-Jürgen-Straße in Bremen um bewußte Bewältigungs-
1. Der Kindstod ist für die Mutter, aber auch den Vater und die Geschwister von er- heblicher psychischer, sozialer und auch somatischer Bedeu- tung. Sein Gewicht darf nicht unterschätzt werden.
2. Der Kindstod ist insofern ein
„besonderer" Tod, weil er oft im Mutterleib erfolgt, so daß ein totes Kind geboren wird! Er ist ferner deshalb ein besonderer Tod, weil von dem verlorenen Kind oft keine konkreten Vor- stellungen bestehen.
3. Die psychische Bewältigung des Kindstods wird durch
„Trauerarbeit" geleistet, die im allgemeinen verschiedene Formen durchläuft. Bowlby (2) unterscheidet: Phase der Betäubung (Stunden bis Wo- chen); Phase der Sehnsucht und Suche nach der verlorenen Figur (Monate bis Jahre); Pha- se der Desorganisation und Verzweiflung; Phase eines grö- ßeren oder geringeren Grades von Reorganisation.
4. Die Trauerarbeit wird be- hindert, wenn keine sinnlichen Vorstellungen von dem Kind bestehen. Je konkreter das Bild von dem Kind ist, um so weniger bedrohlich sind die Phantasien um das Kind, und um so leichter ist die Verarbei- tung des Ereignisses.
formen des prä- und perinatalen Kindstods. Ausgangspunkt waren folgende Überlegungen:
Unser praktisches Vorgehen — wenn es ideal gelang — war wie folgt:
Bis zur Geburt sollte die Mutter nicht allein sein. Der Ehemann oder Partner wurden mit aufgenommen.
Wir gaben keine Sedativa, wohl aber ausreichend Schmerzmittel, im all- gemeinen eine Periduralanästhesie.
Wir bemühten uns um einen mög- lichst guten Kontakt zur Patientin.
Wenn es möglich war, wurde vorab über den weiteren Verlauf gespro- chen, auch darüber, ob es sinnvoll sei, das tote Kind zu betrachten oder sogar in den Arm zu nehmen. Nach der Geburt reinigten wir das Kind und wickelten es in ein Tuch. So zeigten wir es der Mutter oder den Eltern. Lehnten diese es zunächst ab, das Kind zu sehen, so boten wir die Möglichkeit an, das Kind inner- halb von 24 Stunden gemeinsam mit uns anzusehen.
In den Tagen nach der Geburt besuchten wir die Patientin mög- lichst täglich — manchmal auch zwei- mal am Tag. Wir boten uns an zum Zuhören, sprachen aber auch die Frau auf mögliche Schuldgefühle an.
Wir bemühten uns um ein möglichst eindeutiges Akzeptieren der Rea- lität durch die Mutter: Es war eine Schwangerschaft, es war ein Kind, es war eine Geburt. Wir empfahlen,
dem Kind einen Namen zu geben und es nach Möglichkeit in einem Familiengrab zu bestatten. Auch nach der Entlassung aus der Klinik standen wir für die Eltern als An- sprechpartner bereit.
Bisher hatten wir kein so schwer mißgebildetes Kind, daß wir es der Mutter nicht hätten zeigen wollen.
Stark mazerierte Kinder wickelten wir in Tücher, so daß der Anblick nicht zu erschreckend war. Wir er- lebten es kein einziges Mal, daß die Mutter oder die Eltern die Betrach- tung ihres Kindes bereut hätten.
Dennoch halten wir es für möglich, daß unter gewissen Umständen ein Kind der Mutter besser nicht gezeigt werden sollte, es sei denn, sie würde dies von sich aus spontan wünschen.
Unsere Ergebnisse waren ermu- tigend. Die meisten Frauen waren zunächst überrascht von unseren Zielen. Zwei Drittel aller Frauen sa- hen sich ihr Kind an, davon etwa die Hälfte nicht unmittelbar nach der Geburt, sondern binnen des ersten Tages danach. Einige Frauen nah- men ihr Kind in den Arm, bewegten es, verabschiedeten sich von ihm.
Sieben von achtzehn Frauen wurden im Jahr nach dem Ereignis wieder schwanger. Alle wurden in unserer Klinik von gesunden Kindern ent- bunden.
Unsere Erfahrungen im Um- gang mit dem Kindstod brachten uns in die Lage, Frauen mit „Zustand nach Kindstod" besser zu verstehen, wenn sie in der folgenden Schwan- gerschaft vorzeitig oder terminge- recht zur Aufnahme kamen. Der Neigung zur Frühgeburt konnten wir durch eine psychosomatisch orien- tierte Betreuung entgegenwirken.
Der Einsatz von Betamimetika konnte reduziert werden. Die Er- gebnisse bedürfen noch einer genau- en Auswertung bei größeren Fall- zahlen.
Innerhalb der Klinik wurde un- ser Vorgehen von den Ärzten über- wiegend unterstützt und übernom- men, auch wenn wir immer wieder in Versuchung geraten, den für uns bequemeren „alten Weg" zu gehen.
Widerstand und Unverständnis gab es anfangs bei einigen Hebammen Zeitmangel und organisatorische Bedingungen der Klinik führten oft A-644 (48) Dt. Ärztebl. 84, Heft 11, 12. März 1987
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
zu einem nur mäßig zufriedenstel- lenden Umsetzen unserer Vorstel- lungen. Auf Initiative eines Refe- renten des Gesundheitssenators so- wie der Klinikseelsorger wurde ein Arbeitskreis für Mitarbeiter aller öf- fentlichen Frauen- und Kinderklini- ken Bremens eingerichtet, der sich für eine Verbreiterung unseres Kon- zepts einsetzt. Hier wurde vor einer Dogmatisierung des Vorgehens ge- warnt. Ebenso wurde gewarnt vor einem Delegieren der „Zuständig- keit" an psychotherapeutische oder psychologische Fachkräfte. Deren Rolle besteht in der kritischen Auf- arbeitung der Zusammenhänge. Die adäquate Bewältigung des Kinds- tods verlangt jedoch die Unterstüt- zung durch die Bezugspersonen der
„ersten Stunde": Ärzte, Hebam- men, Schwestern.
Literatur
1. Bourne, S.: Stillbirths, grief and medical education, Br. Med. J., 1 (1977), S. 1157 2. Bowlby, J.: Verlust, Trauer und Depression,
Frankfurt 1983, S. Fischer Verlag. Original- ausgabe: Loss, Sadness and depression, Lon- don 1980, The Hogarth Press
3. Hohenauer, L.: Umgang mit Eltern bei Be- hinderung oder Tod eines Neugeborenen, Med. Klin. 79 (1984) 659
4. Jolly, H.: Vortrag beim 10. Symposium für Pädiatrische Intensivmedizin, Berlin 1984.
5. Lake, W.: Knuppel, R. A.: Murphy, J.:
Johnson, M.: The role of a grief support team following stillbirth, Am. J. Obstet. Gy- naecol, 146, 8, (1983), 877.
6. Westin, B.: Arzt-Eltern-Beziehungen bei pe- rinatalen Todesfällen, in Langnickel, D., G.
Hünschera (Hrsg.), 8. Bremer Perinatologi- sches Fortbildungsseminar, Wissenschaft- liche Information Heft 3, 10 (1984), Milupa AG, 47
7. Kirk, P.: Psychological effects and manage- ment of perinatal loss. Am. J. Obstet. Gy- naecol. 149, 1 (1984), 47
8. Wehkamp, K.H.: Köster-Schlutz, M.: Sta- tionäre Betreuung und ätiologische Untersu- chungen bei Frauen mit drohender Frühge- burt. Vortrag auf dem 12. Deutschen Kon- greß für perinatale Medizin, Berlin 1985
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Dr. rer. pol., Dipl. Soz.
Karl - Heinz Wehkamp Straßburger Straße 5 2800 Bremen
Dr. med. Diether Langnickel Direktor der geburtshilflich- gynäkologischen Abteilung I Zentralkrankenhaus
St.-Jürgen-Straße, 2800 Bremen
Adj uvante
Chemotherapie des Osteosarkoms
Die Autoren berichten über ei- ne randomisierte, kontrollierte Stu- die zur Feststellung, ob eine intensi- ve adjuvante Chemo-Kombinations- therapie die Chance eines rezidiv- freien Überlebens bei Patienten mit nichtmetastasierendem, hochgradi- gem Osteosarkom der Extremität im Vergleich mit Kontrollpatienten er- höht.
Nach definitiver Operation wur- den 36 Patienten randomisiert mit einer adjuvanten Chemotherapie behandelt oder ohne diese Therapie weiter beobachtet. Nach zwei Jah- ren betrug die rezidivfreie Überle- bensrate 17 Prozent in der Kontroll- gruppe, ein ähnliches Ergebnis wie bei Studien vor 1970, und 66 Prozent
Die Plasmacholesterinkonzen- trationen schwanken in und zwi- schen den Bevölkerungsgruppen er- heblich. Da die metabolische Basis dieser Schwankungen noch nicht richtig verstanden wird, untersuchte die International Collaborative Stu- dy Group kinetisch und in vitro bei fünf Bevölkerungsgruppen aus Län- dern mit differierenden Ernährungs- gewohnheiten den Metabolismus der Lipoproteine niedriger Dichte (LDL). Es handelte sich dabei um 109 Männer mit einem LDL-Chole- sterinspiegel zwischen 1,0 und 6,7 mmo1/1.
Eine langsame Produktionsrate und ein schneller Fraktionskatabo- lismus, möglicherweise zurückzu- führen auf eine hohe LDL-Rezep- tor-Aktivität, wurden bei den nied- rigsten LDL-Cholesterinspiegel in- nerhalb jeder Bevölkerungsgruppe gesehen; die höchsten Plasmaspie- gelwerte wurden weitestgehend durch eine schnelle Produktionsrate aufrechterhalten. Die Unterschiede bei der Produktionsrate gaben mehr Aufschluß über die Schwankungen
in der Chemotherapie-Gruppe (p <
0,001). Gleiche Ergebnisse wurden bei 77 zusätzlichen Patienten beob- achtet, die eine Randomisierung ab- lehnten, sich jedoch für Beobachtung oder Chemotherapie entschieden.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß der Charakter des Osteosarkoms der Extremitäten sich innerhalb der letzten zwei Jahrzehn- te nicht verändert hat, daß eine zu- sätzliche Chemotherapie die rezidiv- freie Überlebensrate erhöht und daß sie allen betroffenen Patienten ver- abreicht werden sollte. Lng
Link, M. P., et. al.: The Effect of Adju- vant Chemotherapy an Relapse-Free Sur- vival in Patients with Osteosarcoma of the Extremity, New Engl. Journ. of Med. 314 (1986), 1600-1606
Dr. Michael P. Link, Division of Hemato- logy/Oncology, Children's Hospital at Stanford, 520 Sand Hill Rd., Palo Alto, CA 94304, U. S. A.
des LDL-Cholesterinspiegels als die Unterschiede bei der Fraktionskata- bolismusrate. Die sehr niedrigen LDL-Spiegel bei den Afrikanern hatten ihre Ursache in einer langsa- men Produktionsrate; Unterschiede bei der Fraktionskatabolismusrate und der Produktionsrate wirkten bei den europäischen Bevölkerungs- gruppen wechselseitig. Es zeigte sich eine direkte Verbindung zwischen der Aufnahme von gesättigten Fett- säuren und der Produktionsrate und zwischen der Aufnahme von einfach ungesättigten Fettsäuren und der Fraktionskatabolismusrate, die nach Meinung der Arbeitsgruppe zu den Unterschieden bei dem LDL-Meta- bolismus zwischen den Bevölke- rungsgruppen beitragen kann. Lng
International Collaborative Study Group:
Metabolic Epidemiology of Plasma Cho- lesterol, The Lancet II, No. 8514 (1986) 991-995
Professor B. Lewis, Department of Chem- ical Pathology and Metabolic Disorders, United Medical and Dental Schools, St.
Thomas' Hospital, London SE1 7EH, Großbritannien
Metabolische Epidemiologie des Plasmacholesterins
Dt. Ärztebl. 84, Heft 11, 12. März 1987 (49) A-645
