Archiv "Medizinstudium/Approbationsordnung: Ausbildungsziel „Arzt“" (12.07.2004)

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rinnern Sie sich zurück an den Präpariersaal oder Ihr damaliges Anatomiebuch! Hat Ihnen jemand gesagt, zu welchem konkreten Zweck Sie Ursprung und Ansatz des M. crico- hyothyreoideus in Ihrer Berufspraxis brauchen? Und wenn Sie HNO-Fach- arzt geworden sind, wäre das Thema nicht Gegenstand der Weiterbildung ge- wesen? Bei diesen provokativen Fragen geht es um Maß und Ziel, hier um ein für jeden Medizinstudierenden verbindliches Ausbildungsziel, das nach der neuen Approbationsordnung (AO) fächer- übergreifend, patientenbezogen, problemorientiert, wissenschafts- und pra- xisbezogen sein soll.

Lernziele

Ein verbindliches Ausbildungsziel Arzt ist das Instrument, mit dem das bisher ausschließlich fachorientierte Medizin- studium ebenso geändert werden kann wie das tastende, oft vergebliche Suchen jedes Studenten nach „dem Wichtigen“, für dessen adäquate Auswahl der leh- rende Fachmann zu viel weiß, um sich intuitiv auf das für jeden künftigen Arzt Notwendige und Verbindliche be- schränken zu können.

Da weder das in der neuen AO gefor- derte „Grundlagenwissen“. . . noch der

„Praxisbezug“ . . . per se prüfbar sind, müssen die eher vagen Zielvorstellun- gen der AO in einem verbindlichen Aus- bildungsziel und in davon abgeleiteten Lernzielen konkretisiert – lernpsycholo- gisch richtiger: operationalisiert werden.

Das bisherige Lehrangebot in den Fa- kultäten orientiert sich indessen in der Regel an dem Stoff der Fächer, die weder mit Nachbarfächern verzahnt noch an unmittelbaren Patientenproblemen aus- gerichtet sind, d. h. an Symptomen, die den Patienten zum erstbehandelnden

Arzt führen. Jeder Mitarbeiter in einem der Fächer, die an der Lehre beteiligt sind, legt also fest, was er aus der Sicht seines Fachs für das Erreichen einer Aus- bildung zum Arzt für wesentlich hält.

Sollen also die genannten Forderun- gen der neuen AO in die Ausbildungs- praxis umgesetzt werden, scheint es un- abdingbar, dass Entscheidungen über das, was jeder Medizinstudierende an ärztlichem Allgemeinwissen und an den Fähigkeiten und Fertigkeiten erwerben soll, die er als Basis seiner ärztlichen Tätigkeit braucht. Das Fach, in dem der klinische Schwerpunkt eines bestimmten Patientenproblems (Symptoms) aus der Gruppe der häufigen und lebensbedrohlichen Krankheitsbilder liegt, kann dann als Leitfach die Koordination der Beiträge der an Diagnostik und Thera- pie dieses Patientenproblems beteilig- ten Fächer übernehmen. So koordiniert das Leitfach Pulmologie zum Problem

„chronischer Husten“ die Beiträge der Fächer von der Anatomie (Struktur des Bronchialbaums) bis hin zur Pharmako- logie (antibiotische Therapie infektiöser Bronchitis). Die Bronchitis wird dann nicht mehr vom Fach Pulmologie im fachsystematischen Rahmen der „In- fektionskrankheiten der Lunge“ ge- lehrt, sondern – orientiert am definierten Ausbildungsziel – fächerübergrei- fend als ein Problem, das einen Patien- ten mit dem Leitsymptom Husten zum Arzt führt. Zur Lösung dieses Problems leisten alle betroffenen Fächer ihren Teilbeitrag.

Primäres Anliegen der Studienpla- nung soll also die von den Fächern gemeinsam angestrebte Lösung von Pati- entenproblemen sein. Dieser konkrete Zweck bildet dann einen überschauba- ren Rahmen für die Definition detaillier- ter, operational definierter Lernziele, die deduktiv vom Ausbildungsziel ausgehend in Handlungsbegriffen darlegen,

was der Student am Ende eines bestimmten Ausbildungsabschnittes im Einzelnen tun können soll und wie er seinen Lernerfolg nachweist. Wie können diese Vorstellungen realisiert werden?

Ein Ausbildungsziel Arzt soll als re- gulatives Prinzip (Kant) für jeden Medi- zinstudierenden eine erkennbare und verbindliche Zielvorgabe sein und je- dem Lehrenden alle Freiheit geben, das Lehrangebot nach seinem Willen so zu gestalten, dass es die Studenten unter dem übergeordneten Aspekt des definierten Ausbildungsziels bestmöglich fördert.

Befragung zum Ausbildungsziel

Ausgehend von der Annahme, dass die einzelnen Fakultäten mit der Definition eines verbindlichen, fächerübergreifen- den Ausbildungsziels überfordert sind, wurden in einer von der Stiftung Volks- wagenwerk geförderten früheren Erhe- bung gemeinsam mit Hochschullehrern, niedergelassenen Ärzten und Medizin- studierenden Thesen zu einem Ausbil- dungsziel Arzt als Minimalforderungen an einen jeden Arzt entwickelt. Die ge- wonnenen Daten können in weitem Um- fang zur Verwirklichung der neuen AO genutzt werden. Grundlage der Er- hebung boten Inhaltsanalysen der einschlägigen Literatur, umfangreicher Schriftwechsel mit Hochschullehrern, ungezählte Gespräche mit niedergelassenen Ärzten und Medizinstudierenden, Erfahrungen in ausländischen Fakultä- ten und die Empfehlungen des Wissen- schaftsrats. Die Thesen wurden als Frage- bogen zur kritischen Beurteilung ver- schickt. Die Stellungnahmen von 2 052 Mitgliedern des Lehrkörpers der medizinischen Fakultäten, 1 163 Medizinstudie- renden des letzten Studienjahrs und 86 niedergelassenen Ärzten gingen in die T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 28–2912. Juli 2004 AA2033

Medizinstudium/Approbationsordnung

Ausbildungsziel „Arzt“

15 Thesen für die ärztliche Ausbildung, verbunden mit Vorschlägen für operational definierte Lernziele

Jürgen Dahmer

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endgültige Version der Thesen zum Aus- bildungsziel Arzt ein. Von den Lehren- den wurden 53 352, von den 86 niedergelassenen Ärzten 30 108 numerisch aus- wertbare Daten gewonnen. Zusätzlich wurde die Bitte um freie Stellungnahmen mit 29 598 Bemerkungen erfüllt.

Thesen zum Ausbildungsziel Arzt mit Zustimmungsraten um 90 Prozent

These 1:Studienpläne für das Medi- zinstudium sollen sich an einem definierten, verbindlichen Ausbildungsziel ausrichten.

These 2:In Studienplänen sollen opera- tional definierte Lernziele für das gesamte Medizinstudium festgelegt werden.

These 3:Zweckmäßigkeit und Erfolg des Ausbildungsziels und der Studien- pläne für das Medizinstudium müssen der ständigen Evaluation und der peri- odischen Revision unterliegen.

These 4:Durch das Medizinstudium soll jeder Medizinstudierende als Mini- malvoraussetzung jeder ärztlichen Tä- tigkeit bestimmte Kenntnisse, Fähigkei- ten, Haltungen und Fertigkeiten erwerben. Die für das Kernstudium aller Me- dizinstudierenden verbindlichen Lern- ziele sind in den Studienplänen der Fa- kultäten aufzuführen. (In diesem Zu- sammenhang werden hier unter Fähig- keiten die Voraussetzungen für den Lei- stungsvollzug verstanden, zum Beispiel die Fähigkeit, Faktenwissen anzuwen- den. Fertigkeiten sind durch Übungen gesteigerte, nach außen gerichtete Lei- stungsfähigkeiten, die sich in der Sicher- heit von Handlungen, dem so genannten Können ausdrücken, zum Beispiel die Reflexprüfung. Haltungen sind erwor- bene Verhaltensmuster als Ausdruck eines ähnlich bleibenden Fühlens, Den- kens und Handelns wie das regelmäßige Ausführen übernommener Pflichten.)

Jeder Medizinstudierende soll . . . These 5:. . . sein Kernstudium durch eine festgelegte Zahl frei zu wählender Studienschwerpunkte erweitern.

These 6:. . . sein Kernstudium an Fra- gen der praktischen Gesundheitsbe- treuung der Bevölkerung orientieren.

These 7:. . . überprüfen lernen, ob das

Lehrangebot wissenschaftlichen Maßstä- ben genügt. Die wissenschaftlichen Maß- stäbe sind im Einzelnen aufzuführen.

These 8: . . . einfache Forschungsme- thoden in der Medizin kennen und anwenden lernen, zum Beispiel Doppel- blindversuche usw. Die Methoden sind in Studienplänen im Einzelnen aufzu- führen.

These 9:. . . methodische Vorausset- zungen (Lerntechniken) für effektives Lernen erwerben, die ihn in seiner Moti- vation zum Studium und zum lebenslan- gen Lernen bestärken.

These 10:. . . es lernen, den eigenen Lernerfolg zu kontrollieren, um selbst- kritisch die Ergebnisse seines Studiums und später seiner ärztlichen Tätigkeit beurteilen zu können. Wegweisend wa- ren hierzu studentische Fragen, mit welchem Recht eine objektive Messung des Lernerfolgs gefordert werde, solange keine eindeutigen Lernziele festgelegt seien.

These 11: . . . das Erkennen, Behan- deln und Verhüten von Erkrankungen praxisorientiert zum zentralen Inhalt seines Studiums machen.

These 12: . . . bei seinem Bemühen, sich einen Gesamtüberblick über die Medizin zu verschaffen, häufigen, lebensbedrohlichen und exemplarischen Erkrankungen im epidemiologischen Raum Deutschlands den Vorrang geben.

Diese Erkrankungen sollen in Studien- plänen im Einzelnen festgelegt werden.

These 13:. . . sich auch beim Erwerb theoretischer Kenntnisse an Fragen der Gesundheitsbetreuung, besonders an häufigen, lebensbedrohlichen und exemplarischen Erkrankungen orientieren. Die theoretischen Kenntnisse, die in Studienplänen im Einzelnen zu nennen sind, sollen zum Verständnis der genannten Erkrankungen beitragen.

These 14: . . . es während des klinischen Teils seines Kernstudiums lernen, in zunehmendem Umfang definierte ärztliche Aufgaben, die in den Studien- plänen im Einzelnen aufzuführen sind, selbstständig auszuführen.

These 15:. . . sich darauf vorbereiten, dass er mit Abschluss seines Studiums Teilbereiche der allgemeinen und stän- digen Gesundheitsbetreuung der Pati- enten übernehmen kann. Die Teilberei- che sind in den Studienplänen im Ein- zelnen festzulegen.

Die hohe Übereinstimmung zwischen Hochschullehrern, Ärzten und Studen- ten in grundsätzlichen Fragen der Aus- bildung lässt erkennen, dass die Ent- wicklung eines definierten und verbindlichen Ausbildungsziels in der Medizin durchaus erwünscht und auch machbar ist. Mit einem verbindlichen Ausbil- dungsziel Arzt würde eine wesentliche Voraussetzung dafür geschaffen, dass die Forderungen der neuen AO nach syste- matischer Studienplanung und Evaluati- on der Ergebnisse des Medizinstudiums erfüllt werden.

Es wäre nun Sache des Deutschen Medizinischen Fakultätentages, die The- sen zu prüfen und bei Zustimmung ge- gebenenfalls ihre überarbeitete Version zur Beratung an die Fakultäten weiter- zuleiten. Den Fakultäten stünde schließ- lich das Ausbildungsziel Arzt als Leit- idee für die Entwicklung von nachgeord- neten Lernzielkatalogen zur Verfügung.

Ausgehend von einem derart definierten Ausbildungsziel Arzt geben operational definierte Lernziele in Hand- lungsbegriffen (aktiven Verben) an, was der Student aufgrund eines Lehrange- bots Tun können muss, um die erworbe- nen Kenntnisse, Fähigkeiten, Haltungen und Fertigkeiten nachzuweisen.

Die operationale Definition von Lernzielen ist bisher in den Hochschu- len weitgehend unterblieben. Das mag daran liegen, dass Didaktik im Sinne praktischer Unterrichtswissenschaft weder Anliegen noch Ausbildungsgegen- stand von Hochschullehrern in der Me- dizin ist.Aber – und dieses Aber hat Ge- wicht – nur an einem definierten Ausbil- dungsziel orientierte, fächerübergrei- fende, operational definierte Lernziele lassen die bisherige fächerorientierte, eher intuitive Auswahl des Lehrstoffs überwinden. Sie lassen die häufig be- klagte Diskrepanz zwischen Lehrange- bot und Prüfungsanforderungen über- winden und sind die Voraussetzung für valide und gerechte Erfolgskontrollen – gerecht für die Beurteilung der Lernen- den – valide für die Beurteilung der Leh- re, die nach der neuen AO als Maßstab für die künftige Zuteilung schmaler werdender Mittel „regelmäßig und sy- stematisch“ bewertet werden soll.

Mit den vom Ausbildungsziel Arzt abgeleiteten Lernzielen können die Forde- rungen nach problemorientierter und T H E M E N D E R Z E I T

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fächerübergreifender Ausbildung erfüllt werden, indem sich an der Lösung von Problemen, die den Einsatz eines Arztes erforderlich machen, Institute, Kliniken und Fächer mit einem integrierten Lehr- angebot zu einem Thema, wie der Atem- Kreislauf-Wiederbelebung, beteiligen.

Methodisch entspricht dieser Zugang dem in der alltäglichen Praxis: Der Arzt geht problemorientiert (= symptomato- logisch), das heißt von dem aus, was er vom Patienten hört und bei der körperli- chen Untersuchung feststellt.

Ein definiertes Ausbildungsziel Arzt bietet Voraussetzung dafür, dass die in

der neuen AO genannten Kriterien für das Medizinstudium verwirklicht werden und die Fächer gemeinsam ihr Lehr- angebot an häufigen und lebensbedrohlichen Krankheitsbildern der Gesamtbe- völkerung orientieren. Ein symptomato- logischer Zugang, das heißt ausgehend von Problemen, die der Arzt von Patien- ten hört, sieht und bei der körperlichen Untersuchung feststellt, ist die Voraus- setzung für die Praxisorientierung der Lehre. Auf der Basis eines definierten Ausbildungsziels können hierzu inner- halb der Fakultäten fächerintegrierend Lernziele operational definiert werden,

die Wiederholungen vermeiden helfen und das gesamte Lehrangebot neu struk- turieren. Eine klare Zielvorstellung kann den Weg zu einer evaluierbaren pa- tientenbezogenen und fächerübergrei- fenden Ausbildung ebnen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2033–2036 [Heft28–29]

Literatur beim Verfasser

Für Diskussion und Kooperation:

Deutsche Gesellschaft für Ärztliche Ausbildung Prof. Dr. Dr. med. Jürgen Dahmer Jägerstieg 43, 30657 Hannover E-Mail: Dahmer.J@gmx.de T H E M E N D E R Z E I T

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A2036 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 28–2912. Juli 2004

Operational definierte Lernziele

legen nach dem kartesischen Grundsatz „klar und eindeutig“ dar, was der Student in der einzelnen Unterrichtseinheit für den kognitiven, affektiv-sozialen und psychomotorischen Bereich lernen soll und wie er seinen Lernerfolg nachweist.

Beispiel für ein Lernziel im kognitiven Bereich: Der Student soll am Ende des zweiten klinischen Jahres ohne Hilfsmittel ein lebensbedrohli- ches Koma von einer vorübergehenden Bewusstlosigkeit unterscheiden können. Das Erreichen dieses Lernziels weist der Student mit der Ge- genüberstellung der charakteristischen anamnestischen Daten und der Befunde beider Zustände nach.

Rahmenbedingungen: Darlegung der Lehrmethoden (Vorlesung, Film, Gruppenarbeit, programmierte Unterweisung usw.), Vorbereitung schriftlicher Erfolgskontrolle.

Beispiel für ein Lernziel im affektiv-sozialen Bereich:Das Erstellen eines persönlichen Rapports mit dem Patienten als Voraussetzung der Anamneseerhebung. Das Erreichen dieses Lernziels weist der Student in einer Gesprächssituation mit anamnestischen Fragen nach möglichen Ursachen des Gesundheitszustands nach, die vom Patienten beantwor- tet werden. Rahmenbedingungen: reale Patienten, Simulationen, Medi- zinstudierende gegenseitig.

Beispiel für ein Lernziel im psychomotorischen Bereich:Die Forde- rung, dass der Student im ersten klinischen Jahr die Lagerung eines Be- wusstlosen demonstriert. Das Erreichen dieses Lernziels weist der Stu- dent mit der sachgemäßen Lagerung eines Bewusstlosen nach. Rah- menbedingungen: Puppe, Studierende gegenseitig . . .

Für die Einteilung operationaler Verben bieten sich Kategorien in An- lehnung an die Lernzieltaxonomie von Bloom und Krathwohl im kognitiven Bereich an. Die genannten Verben sind häufig in mehreren der sechs folgenden Kategorien verwendbar. Die hier getroffene Zuordnung bezieht sich auf den vorwiegenden Gebrauch. Die kognitiven Kategori- en mit höherem Schwierigkeitsgrad wie das Analysieren setzen die niedrigeren Kategorien wie Wissen voraus.

Für die Reproduktion von Wissenim Sinn des Erinnerns vorher gelernten Stoffs, zum Beispiel Faktenwissen oder Kenntnisse über Methoden und Verfahren: anführen, angeben, aufführen, aufzählen, benennen, berichten, beschreiben, beschriften, darlegen, definieren, demonstrieren, dokumentieren, ergänzen, erkennen, identifizieren, kennzeichnen, ordnen, reproduzieren, schildern, skizzieren, wiederer- kennen, wiedergeben, zeichnen, zuordnen, zusammenstellen.

^Verstehenim Sinn von Würdigung der Bedeutung des gelernten Stoffs wie das Übersetzen einer Begriffsform in eine andere, zum Bei-

spiel zu erwartende Laborwerte bei bestimmten klinischen Veränderun- gen: An Beispielen erläutern, Zusammenhänge erläutern, charakterisie- ren, eine Bedeutung darlegen, erfassen, erklären, feststellen, nachwei- sen, übersetzen, verallgemeinern, vorhersagen, zusammenfassen.

^Anwenden im Sinn des Benutzens des Gelernten in neuen Situationen, zum Beispiel die Berechnung von Flüssigkeitsbilanzen für einen konkreten Fall: ableiten, anfertigen, anwenden, benutzen, berech- nen, demonstrieren, durchführen, entwerfen, erklären, errechnen, konstruieren, lösen, messen, nachprüfen, verändern, vorführen.

Analysierenim Sinn der Fähigkeit, komplexe Ereignisse oder Zu- stände in ihre Bestandteile zu zerlegen und sinnvolle Beziehungen der Teile zu verstehen, zum Beispiel das Analysieren von Patientendaten im Rahmen differenzialdiagnostischer Überlegungen: auskultieren, aus- wählen, begründen, belegen, differenzialdiagnostisch abwägen, diffe- renzieren, gegenüberstellen, etwas Bestimmtes palpieren, perkutieren, trennen, unterscheiden, vergleichen, zergliedern.

Synthetisierenals das Zusammenfügen von Teilen zu einem neuen Ganzen, zum Beispiel Behandlungspläne aus bekannten allgemeinen therapeutischen Maßnahmen und pharmakologischen Anordnungen für die individuelle Behandlung eines Patienten zusammenstellen: anordnen, behandeln, Behandlungspläne erstellen, entwickeln, formulieren, kategorisieren, kombinieren, Probleme lösen, organisieren, planen, revidieren,

^Evaluierenheißt, aufgrund von Maßstäben den Wert von Infor- mationen für einen bestimmten Zweck nutzen: beurteilen, bewerten, diagnostizieren, gegenüberstellen, in Beziehung setzen, interpretieren, rechtfertigen, schlussfolgern, überprüfen, vergleichen.

Affektiv-soziale und psychomotorische Lernziele setzen den Erwerb vorher erworbener Kenntnisse voraus. Operationale Formulierungen im affektiv-sozialen Bereich beziehen sich auf die Zusammenarbeit mit dem Patienten und Kollegen: zum Beispiel ansprechen, Ängste min- dern, Aufnahmebereitschaft zeigen, Bindung herstellen, Blickkontakt aufnehmen, Compliance fördern, eingehen, einfühlen, ärztliche Maßnahmen erläutern, Gefühlsansteckung vermeiden, interessiert zuhören, Rücksicht nehmen, sichern, Stockungen überwinden, auf Wortwahl und Stimmführung achten, Übertragung und Gegenüber- tragung vermeiden, Unsicherheit überwinden, Vertrauen anbahnen, sich zuwenden, zuhören.

Operationale Formulierungen im psychomotorischen Bereich betref- fen manuelle Handlungen, zum Beispiel abduzieren, adduzieren, Druck- schmerzhaftigkeit prüfen, Flexion, Eversion und Inversion prüfen, injizieren (i.v., i.a., i.m., s.c.), palpieren, schienen, passiv bewegen, Schmerzen vermeiden, überstrecken, Verbände anlegen.