Archiv "Berufshaftpflicht in den USA: Überzogene Ansprüche" (12.09.2003)

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A2350 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003

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aum eine Woche vergeht, ohne dass die US-amerikanischen Me- dien über die Problematik steigen- der ärztlicher Haftpflichtprämien und deren schwerwiegende Folgen für die medizinische Versorgung der Bevölke- rung berichten. Ursache sind Schadens- ersatzprozesse, in denen Ärzte und Krankenhäuser häufig zur

Zahlung von Schmerzensgeld in astronomischer Höhe ver- urteilt werden.

Anwälte dürfen offensiv werben

US-Anwälte erhalten in der Regel bei erfolgreichem Aus- gang eines Verfahrens einen vorher vereinbarten Prozent- satz des Schadensersatzes als Honorar. Dieses Arrangement der „Gewinnbeteiligung“ hat zur Folge, dass Anwälte umso mehr verdienen, je höher die erstrittene Summe ist. Im Ge- genzug ist der Kläger von sei- nen Anwaltsgebühren befreit, falls er mit seiner Klage schei-

tert. In den USA wird die prozentuale Beteiligung der Rechtsanwälte an der Entschädigungssumme geradezu als Motivation für hohe Forderungen ver- standen. Die Anwälte dürfen darüber hinaus im Gegensatz zu ihren deut- schen Kollegen für ihre Dienste offen- siv im Fernsehen, auf Plakaten und durch Dritte werben.

Bei Schadensersatz für ärztliche Be- handlungsfehler oder Nachlässigkeit gibt es zwei Kategorien: wirtschaftliche und nicht wirtschaftliche Schäden.Wirt- schaftliche Schäden sind relativ einfach zu ermitteln. Sie umfassen beispiels- weise medizinische Rechnungen, Ver-

dienstausfall, zukünftige Verdienstaus- fälle, Kinderbetreuung und Rehabilita- tion. Nicht wirtschaftliche Schäden sind sehr viel schwieriger in Dollar oder Cent zu fassen.

Der deutsche Begriff Schmerzens- geld wird in den USA allgemein als compensation for pain and suffering be-

zeichnet. Die Bestimmung solcher Schäden ist sehr subjektiv. Im dortigen Gerichtssystem entscheiden Geschwo- rene, in der Regel medizinische und ju- ristische Laien, über Entschädigungen in Millionenhöhe. Ein gewiefter Anwalt kann mit einer medizinisch eher un- sachlichen, dafür aber emotionalen Ar- gumentation enorme Summen erstrei- ten. Theatralische Ansätze, die eher an die Filmindustrie in Hollywood erin- nern, werden dabei nicht gescheut, um die Jury vom „schuldhaften und nach- lässigen Handeln“ eines Arztes zu über- zeugen. Die Physicians Insurance Agen- cy of Massachusetts (PIAM), eine Versi-

cherungsgesellschaft der dortigen Ärz- tevereinigung, hält Urteile über Scha- densersatzansprüche von mehr als einer Million Dollar derzeit durchaus für möglich. Denn das US-System basiert auf dem Einzelfallrecht (case law).

In Deutschland hingegen gibt es Richtlinien, an denen sich der Streit- wert für Schmerzensgeld orientiert. 1991 hat bei- spielsweise das Landgericht Bremen den Eltern eines fünfjährigen Kindes, das nach einem ärztlichen Be- handlungsfehler am apalli- schen Syndrom litt, 420 000 DM und eine monatliche Rente von 800 DM zuge- sprochen. In den USA ist die Höhe des Schmerzens- geldes nicht vorhersehbar.

In einem dreiwöchigen Pro- zess gegen die New Yorker Krankenhausgesellschaft erstritt der Rechtsanwalt Thomas A. Moore am 14.

Mai 2001 eine Gesamtsum- me von 107,8 Millionen US- Dollar. Im vorliegenden Fall hatte ein Neugeborenes, das an einer perinatalen Streptokokken-B- Meningitis litt, im Lincoln Hospital im Stadtteil Bronx zu spät eine Antibiose erhalten. Von der gezahlten Summe entfielen allein 72 Millionen Dollar auf Schmerzensgeld. Mit Stolz verkündete die Reporterin Amy Johnson Conner der Anwaltszeitschrift Lawyers Weekly USA, dass Rechtsanwalt Moore zum 73.

Mal einen Schadensersatzprozess von mehr als einer Million Dollar gewonnen hatte. Das Medical Malpractice Bulletin der PIAM berichtet, dass 2002 die ge- zahlten Summen bei medizinischen Schadensersatzprozessen im Landes- durchschnitt bei einer Million US-

Berufshaftpflicht in den USA

Überzogene Ansprüche

Angesichts astronomisch hoher Schadensersatzsummen steigen die Prämien für ärztliche Berufshaftpflichtversicherungen – ein Teufelskreis, der die medizinische Versorgung gefährdet.

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Dollar lagen. Am häufigsten seien Gynäkologen und Geburtshelfer ver- klagt worden. Die Höhe der Forderun- gen belief sich auf durchschnittlich 476 774 Dollar.

Schadensersatzklagen in der Medi- zin haben sich inzwischen zu einem rie- sigen Geschäft entwickelt. Die Appro- bationsbehörde des Staates Massachu- setts, die seit 1986 alle Daten über medizinische Schadens-

ersatzprozesse erfasst, weist aus, dass zwischen 1990 und 1999 allein dort 2 766 Schadenser- satzklagen mit Forde- rungen von insgesamt 814 Millionen US- Dollar anhängig waren.

Durchnittlich wurden 294 000 Dollar pro Fall ausbezahlt.

Im öffentlichen Streit über ärztliche Behandlungsfehler vertreten die ver- schiedenen Parteien ihre Positionen mit Leidenschaft. Die Ärzte, die Öffentlich- keit und der Gesetzgeber halten die Höhe der ausbezahlten Schadenser- satzsummen inzwischen für ein nationa- les Problem. Schätzungen zufolge lagen schon 1994 die direkten Kosten in Form von Prämien für die Haftpflichtversi- cherung bei mehr als sieben Milliarden Dollar. Die indirekten Kosten, die durch eine „defensive“ Medizin entste- hen, werden auf bis zu 150 Milliarden Dollar geschätzt.

Vorbild Kalifornien:

Finanzielle Obergrenzen

Die Ärzte trifft das Problem gleich zweifach: Angesichts enorm hoher Schadensersatzforderungen steigen die Prämien für Versicherungspolicen kon- tinuierlich. Außerdem wird es immer schwieriger, Policen zu verlängern, weil Versicherungsgesellschaften aus dem zunehmend unlukrativen Haftpflicht- geschäft aussteigen. Das Problem eskalierender Haftpflichtprämien

für Ärzte ist nicht neu. Schon in den 70er-Jahren wurde Kalifornien von ei- ner Versicherungskrise erfasst. Die Prä- mien stiegen damals um mehr als 300 Prozent.Viele Fachärzte wie Gynäkolo- gen oder Neurochirurgen, die hochris- kante medizinische Eingriffe vornah- men, konnten sich die Versicherungs- prämien nicht mehr leisten und ver- ließen den Staat. In der Folge hatten ka-

lifornische Patienten kaum noch Zu- gang zu bezahlbarer fachärztlicher Ver- sorgung. Diese Krise führte 1975 zu ei- nem parteienübergreifenden Gesetz unter dem damaligen Gouverneur Jerry Brown, das als Obergrenze für nicht wirtschaftliche Schäden bei medizini- schen Behandlungsfehlern 250 000 Dollar ansetzte.

Nach Ansicht der Rechtsanwälte be- schneidet diese Regelung das Recht der Bürger auf unbegrenzten Schadenser- satz und somit ihre eigenen Verdienst- möglichkeiten. Sie wehren sich von da- her vehement gegen jegliche Reform, die nach kalifornischem Vorbild finan- zielle Obergrenzen

für Schadensersatz- ansprüche einbe- zieht. Um ihren politischen Ein- fluss zu sichern, hat die Vereini- gung amerikani- scher Prozess- anwälte (Asso- ciation of Trial Lawyers of America) im

Wahljahr 2000 landesweit schätzungs- weise 124 Millionen Dollar an die Poli- tik gespendet.

Die Versicherungskrise hat sich in- zwischen auf das ganze Land ausge- dehnt. Aus allen Staaten häufen sich Berichte über Krankenhäuser und Arztpraxen, die zeitweise ihre Pforten schließen müssen, weil die Ärzte sich die horrend gestiegenen Prämien für die Haftpflichtversicherung nicht mehr leisten können. In Las Vegas beispiels- weise musste deshalb im Juli 2002 das einzige Traumazentrum für zehn Tage schließen. 16 Patienten wurden nach Kalifornien oder Arizona ausgeflogen – eine erhebliche Gefährdung für die Schwerkranken. Landesweit kam es darüber hinaus zu Engpässen in der fachärztlichen Versorgung durch Gynä- kologen, Chirurgen und Neurochirur- gen – geburtshilflich tätige Gynäkolo- gen in Miami müssen bis zu 200 000 Dollar jährlich für ihre Haftpflichtversi- cherung bezahlen –, und in West Virgi- nia sind 18 Chirurgen an einem 800- Betten-Krankenhaus für 30 Tage in den Ausstand getreten, wodurch Patienten zum Teil in andere Bundesstaaten ver- legt werden mussten. Bei vielen Ärzten, die selbstständig oder als Belegärzte in Krankenhäusern arbeiten, übersteigen die Haftpflichtprämien deren Jahres- einkommen.

Missmanagement verschärfte die Fi- nanzkrise der Versicherungsgesell- schaften zusätzlich. Die Med- ical Interinsurance Exchange of New Jersey, 1977 mit ei- nem Kredit von 23 Millionen Dollar von Ärzten gegründet, galt lange Zeit als der führende medizi- nische Haftpflichtversi- cherer im Staat New Jersey. Am 4. August 1999 ging das Unter- nehmen an die New Yor- ker Börse und erwirt- schaftete bis Ende 2001 einen Verlust von 200 Mil- lionen Dollar. Zugleich zahlte sich der Präsident

„eine völlig vernünftige Kompensation, gemessen an den Standards der Versi- T H E M E N D E R Z E I T

„Heuern Sie einen Anwalt an, kei- nen Schwächling“ – mit Anzeigen wie dieser werben Anwälte in ei- nem US-amerikanischen Branchen- fernsprechbuch um neue Mandanten.

Mit Stolz verkündete die Reporterin Amy Johnson Conner der Anwaltszeit- schrift Lawyers Weekly USA, dass Rechtsanwalt Moore zum 73. Mal einen Schadensersatzprozess von mehr als ei- ner Million Dollar gewonnen hatte.

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cherungsindustrie“, von mehr als 500 000 Dollar jährlich aus. Seit Mai 2002 stellt die Gesellschaft keine neuen Versicherungspolicen für Ärzte aus, kann aber bei Rücklagen von mehr als einer Milliarde Dollar zumindest die existierenden Policen weiterführen.

Ärzte reagieren mit höheren Rechnungen

Ein ähnliches Schicksal ereilte die St.

Paul Companies, die bis 2001 landes- weit noch mehr als 42 000 Ärzten und 70 Krankenhäusern Versicherungs- schutz bot. Nach dem Börsengang musste die Gesellschaft Verluste von mehr als einer Milliarde Dollar hinneh- men und zog sich ganz aus dem Ge- schäft der medizinischen Haftpflicht- versicherung zurück. Die betroffenen Ärzte und Krankenhäuser mussten dar- aufhin als „Neueinsteiger“ einen ande- ren Versicherer finden. Das Problem der börsennotierten Versicherungsge- sellschaften ist, dass sie den Aktionären Profite bescheren, zugleich aber den Ärzten günstige Tarife anbieten sollen.

Parallel dazu leidet die Versiche- rungswirtschaft unter einem Phäno- men, das US-Notenbank-

präsident Alan Green- span als „infektiöse Hab- gier“ von Konzernchefs bezeichnete, die satte Profite auf Kosten von Aktionären und Arbei- tern ernten. Kenner der Szene machten darüber hinaus die allgemein sin- kenden Börsennotierun- gen nach dem 11. Sep- tember 2001 für die enorm steigenden Versi- cherungsprämien im ge- samten Bereich der Haft- pflicht mitverantwortlich.

Es wäre also nicht korrekt, die steigen- den Prämien der ärztlichen Haftpflicht- versicherungen und die Insolvenzen ausschließlich den stetig steigenden Schadensersatzforderungen der Ge- richte und mangelnder medizinischer Behandlungsqualität zuzuschreiben.

Dennoch zeichnet sich in Staaten oh- ne Obergrenzen für Schadensersatz- summen ein eindeutiger Trend ab: Die

Prozessfreudigkeit nimmt zu, die For- derungen werden immer höher. Derzeit haben 23 Staaten Obergrenzen für nicht wirtschaftliche Schäden festgelegt. Sie reichen von 250 000 Dollar in Kaliforni- en bis zu einer Million Dollar in West Virginia. Denn steigende Versiche- rungsprämien für Ärzte und Kranken- häuser bedeuten auch steigende Ge- bühren für medizinische Leistungen.

Die Ärzte reagieren auf ihre Prämien- erhöhungen mit höheren

Rechnungen oder der Strei- chung von risikoreichen Ein- griffen.

Kein Arzt kann es sich un- ter diesen Umständen lei- sten, auf die Erstattung der Behandlungskosten zu war- ten oder gar darauf zu ver- zichten. Im Zweifelsfall las- sen sie sich für elektive Ein- griffe eine Zahlungsgarantie geben. Im Extremfall verlas- sen die Ärzte sogar ihren langjährigen Praxisstandort

und wandern in einen anderen Staat mit günstigeren Versicherungsbedingungen ab. Solche Entwicklungen führen zwangsläufig zu einem knapperen und teureren Angebot an fachärztlichen Leistungen. 2001 waren 41 Millionen US-Bürger (14,6 Prozent) nicht krankenversichert. Die- ser Personenkreis hat ex- treme Schwierigkeiten, zeitnah Zugang zu ge- planten Hochrisikoein- griffen, wie zum Beispiel Coiling von Hirnaneurys- men oder elektive koro- nare Angiographie, zu er- halten. Für Patienten mit Managed-Care-Versiche- rungen ist der zeitgerech- te Zugang ebenfalls sehr schwierig.

Eine Änderung des Schadensersatz- rechtes für medizinische Streitfälle wird derzeit vorbereitet. Um das Pro- blem in den Griff zu bekommen, müss- ten, ähnlich wie in Deutschland, bun- deseinheitliche Obergrenzen und Richtlinien für Schadensersatzforde- rungen festgelegt werden. Die Neure- gelung müsste darüber hinaus ver- schärfte Kontrollmechanismen enthal-

ten, die es Anwälten erschwert, betrü- gerische Prozesse gegen Ärzte anzu- strengen. Die fachlichen Standards an den US-Gerichten bedürfen ebenfalls der Verbesserung, und eine Beteiligung von mehr medizinischem Fachpersonal anstelle von Laien bei der Urteilsfin- dung wäre wünschenswert.

Von ärztlicher Seite ist zu fordern, das überlastete Gesundheitssystem mit mehr finanziellen und personellen Res- sourcen auszustatten und eine allgemeine Krankenversicherung einzuführen. Das Ziel wäre, mehr Patienten Zugang zu einem Sy- stem zu verschaffen, in dem es für ein Mehr an medizini- scher Leistung für die Allgemeinheit ein Weniger an Klage- möglichkeiten für den Einzelnen gibt. Hier ist eindeutig die Poli- tik in ihrer Fürsorgepflicht für die Bür- ger gefordert.

Die Ärzte müssten ihrerseits in ei- nem solchen System noch strenger nach evidenzbasierten medizinischen Leitlinien arbeiten und sich noch mehr Qualitätskontrolle gefallen lassen. Nur korrekte, transparente und ethisch ver- tretbare medizinische Leistungen der Ärzte rechtfertigen eine Beschränkung der Klagerechte. Gesellschaft, Politik und Ärzteschaft müssen entscheiden, ob ihnen das Recht des Einzelnen auf einen Schadensersatz von mehr als 100 Millionen Dollar mehr wert ist als der Zugang der Allgemeinheit zum medizi- nischen System mit eingeschränkten Klagerechten.

Das Literaturverzeichnis kann im Internet unter www.

aerzteblatt.de/lit3703 abgerufen werden.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2350–2352 [Heft 37]

Anschrift des Verfassers:

Tareg Bey, MD, FACEP Associate Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California Irvine 101 The City Drive Orange, CA 92868, USA T H E M E N D E R Z E I T

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Theatralische An- sätze, die eher an Hollywood erin- nern, werden nicht gescheut, um die Jury vom

„schuldhaften

und nachlässigen

Handeln“ eines

Arztes zu über-

zeugen.