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as Problem der Medizin in Deutschland ist die ungünstige Verzahnung der ambulanten mit der stationären Versorgung“ – wie oft stößt man auf diese Aussagen bei der Diskussion um das Gesundheitssystem in Deutschland! Die strikte Trennung von ambulanter und stationärer Versor- gung dient häufig als ein Argument zur Begründung dessen, was zurzeit im deutschen Gesundheitswesen angeb- lich schief läuft: steigende Kosten (auf- grund doppelter Untersuchungen), mangelhafte medizinische Qualität (aufgrund nicht gewährleisteter konti- nuierlicher Versorgung), unzufriedene Patienten und Ärzte (aufgrund Gefähr- dung der Arzt-Patient-Bindung) und schlechte Weiterbildung (weil zu spe- zialisiert). Nach Meinung vieler Kriti- ker wäre die Situation besser geregelt, wenn – beispielsweise wie in den USA – niedergelassene Ärzte ihre Patienten auch im Krankenhaus weiter behandeln und die Krankenhäuser ambulante Lei- stungen erbringen dürften. Dies würde die Kontinuität der Versorgung besser gewährleisten und dadurch möglicher- weise viele der Probleme mildern.Ein neuer „Facharzt“
So war beispielsweise in den USA der
„reine“ Krankenhausarzt, der nur im Krankenhaus arbeitet und keine ambu- lanten Patienten behandelt, bisher un- bekannt. Allerdings ist in den letzten Jahren Bewegung ins amerikanische System gekommen, denn in den USA wird langsam und von vielen kaum be- merkt ein neuer „Facharzt“ eingeführt:
der „Hospitalist“, das heißt ein Arzt, der ausschließlich im Krankenhaus ar- beitet und die Patienten nicht ambulant behandelt. Wie revolutionär dieser Schritt ist, zeigen Zeitungsartikel, die berichten, dass Patienten verdutzt sind,
wenn sich ihr Arzt als „Hospitalist“ vor- stellt und ihnen erklärt, dass er sie nur im Krankenhaus behandelt. Viele sind irritiert, und manche assoziieren mit dem Begriff sogar das Hospiz, in denen Ärzte Patienten beim Sterben begleiten.
Ein kürzlich erschienener Review hat diese Frage in den USA genauer un- tersucht und kam zu überraschenden Ergebnissen. Die Autoren Wachter und Goldman haben Literaturdatenbanken nach in den letzten fünf Jahren erschie- nenen Publikationen überprüft (viel länger gibt es das „Hospitalist Move- ment“ noch nicht), die die Arbeit von Krankenhausärzten mit der von Nicht- Krankenhausärzten verglichen haben.
„Hospitalist“ wurde definiert als ein Arzt, der mindestens 25 Prozent seiner Arbeitszeit im Krankenhaus verbringt, die Patienten von einem niedergelasse- nen Arzt übernimmt und wieder an die- sen übergibt. Von den 19 von ihnen ge- fundenen Studien zeigten 15 eine Ver- ringerung der Behandlungskosten (um rund 13 Prozent) und der Kranken- hausverweildauer (um rund 17 Prozent) in den Krankenhäusern, in denen Kran- kenhausärzte (Hospitalists) arbeiteten.
Zwei weitere fanden eine Verkürzung der Liegedauer im Krankenhaus ohne Kostensenkung. Lediglich zwei Studien ermittelten weder eine Senkung der Kosten noch der Verweildauer. Dabei fanden die meisten Studien keine Un- terschiede in der Qualität der Versor- gung, und zwei größere Studien fanden sogar eine Verringerung der Mortalität in den Hospitalists-Krankenhäusern.
Die Autoren kommentieren, dass ausgehend von den von ihnen unter- suchten Studien in den USA mit einer Senkung der Krankenhauskosten von 2,4 Milliarden $ jährlich zu rechnen wä- re. Nach Angaben der Autoren wird das Konzept trotz Skepsis von den mei- sten Patienten und Ärzten akzeptiert.
Allerdings gäbe es dafür einige Voraus-
setzungen: Einerseits müsste gewähr- leistet sein, dass auch der Hospitalist gut erreichbar ist und für Gespräche zur Verfügung steht. Andererseits müsste für einen optimalen Informationsfluss zwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhausarzt gesorgt werden, ein- schließlich Telefonanrufen bei Patien- tenaufnahme und -entlassung, tägli- chen Faxen über den Behandlungsfort- gang und der Möglichkeit für die nie- dergelassenen Ärzte, jederzeit mit ihren Patienten zu kommunizieren oder sie zu besuchen.
Allrounder passé
Folgende Argumente sprechen für das Konzept des Hospitalist’s: Einerseits können sich die Ärzte im Krankenhaus auf die Aufgaben und Krankheitsbilder im Hospital konzentrieren; Gleiches gilt für die niedergelassenen Ärzte. In einer Zeit, in der sich die Medizin weiter spe- zialisiert, ist die Beschäftigung eines Krankenhausarztes, der sich mit den spezifischen Problemen der Kranken- hausmedizin auskennt, ein logischer Schritt. Andererseits bedeutet die Ar- beit der niedergelassenen Ärzte im Krankenhaus in den USA für diese in der Regel Umsatzeinbußen, weil sie mit einem relativ hohen Zeitaufwand ver- bunden ist. Den Krankenhausärzten wird diese Zeit für ihre Patienten gege- ben. Sieht der Patient den niedergelasse- nen Arzt im Krankenhaus nur zu den Vi- siten, so ist der Krankenhausarzt in der Regel jederzeit für ihn da.
Alle, die Modelle aus anderen Län- dern ungeprüft nach Deutschland über- tragen wollten, müssen umlernen. Das Konzept des Arztes als Allround-Genie wird wegen der Hochleistungsmedizin unmöglich. In Deutschland gibt es be- reits eine Spezialisierung der Ärzte im Krankenhaus und der niedergelassenen Ärzte auf ihre spezifischen Aufgaben – ein Schritt, der in den USA erst zögernd vollzogen wird. Die Studien aus den USA zeigen, dass trotz der personellen Tren- nung des Krankenhausarztes vom nie- dergelassenen Arzt eine integrierte Ver- sorgung möglich ist, die mit niedrigeren Behandlungskosten und gleicher oder sogar besserer medizinischer Qualität verbunden ist. Dr. med. Tobias Pischon, MPH T H E M E N D E R Z E I T
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A698 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 11½½½½15. März 2002
