Archiv "Erhöhter Blutdruck im Alter: Ein Gehtest könnte helfen, Hypertonus einzuordnen" (09.11.2012)

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Deutsches Ärzteblatt

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9. November 2012 A 2251

STUDIEN IM FOKUS

Die Framingham-Studie hat belegt:

Im höheren Lebensalter (+75 Jahre) korrelieren Blutdruck und Mortali- tät nicht mehr direkt miteinander.

Patienten können viele Erkrankun- gen haben, und diese können mit einem niedrigen Blutdruck einherge- hen. Um bei erhöhtem Blutdruck den Bedarf an einer antihyperten - siven Therapie abzuschätzen, wird nach einfachen Tests gesucht, wel- che die Frage beantworten, wer wahrscheinlich von einer Therapie profitieren wird und wer nicht.

Ob die Gehleistung ein solcher Test sein könnte, war Fragestellung der National-Health-and-Nutrition- Examination-Studie. 2 340 Teilneh- mer, mindestens 65 Jahre (mittleres Alter: 76 Jahre alt) und zu Hause le- bend, wurden zu gesundheitsrele- vanten Aspekten befragt. Außerdem wurden der Blutdruck gemessen und die Gehleistung als Ge - schwindigkeit, in der ein Proband 6 Meter zurücklegte (eher schnell:

≥ 0,8 m/sec, n = 1 307; eher langsam:

< 0,8 m/sec, n = 790; nicht beendet:

Gehtest nicht komplett absolviert, n = 243). In der Beobachtungszeit (bis 7 Jahre) starben 589 Personen.

Bei der statistischen Analyse zur Frage der Assoziation von Mortali- tät und Blutdruck wurden Einfluss- faktoren wie Alter, Geschlecht und Lebensstil berücksichtigt.

Bei den „schnellen“ Probanden korrelierte ein erhöhter systolischer Blutdruck statistisch signifikant mit einer erhöhten Sterblichkeit (adjustierte Hazard Ratio 1,35;

95-%-KI 1,03–1,77). Bei den eher langsamen waren weder erhöhte systolische noch diastolische Blut- druckwerte signifikant mit der Mortalität assoziiert. Für Teilneh- mer, die den Gehtest nicht beenden konnten, war jedoch ein Hyperto- nus ein unabhängiger Prädiktor für ein vermindertes Sterblichkeitsrisi- ko (systolisch erhöht: HR 0,38;

95-%-KI 0,23–0,62; diastolisch er-

höht: HR 0,10; 95-%-KI 0,01–0,81;

p = 0,03).

Fazit: Die Gehleistung gibt einen Hinweis darauf, ob ein erhöhter Blutdruck mit einem erhöhten Mor- talitätsrisiko einhergeht. „Die Stu- die ist nicht leicht zu interpretieren, sondern eher ein interessanter Bau- stein bei der Suche nach Subgrup- pen, die vom Hochdruck bedroht oder nicht bedroht sind“, kommentiert Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz vom Institut für Allgemein- medizin der Universitätsklinik Düs- seldorf. Insbesondere der Befund, dass diejenigen, die den Test nicht beendeten und einen Hochdruck hatten, eine geringe Mortalität hatten, sei kaum zu verstehen. Für die übrigen Studienteilnehmer er- kläre sich das Ergebnis möglicher- weise so: Die langsamen sind häu- fig auch fragil – und sterben dann eher an den im Hintergrund stehen- den Erkrankungen als am Hoch- druck. Leider seien die Komorbidi- täten in der Studie nicht untersucht

oder dargestellt, so dass es für diese Hypothese keine Belege gebe. „Die Daten könnten bestätigen, was auch in der Praxis stattfindet: Die Patien- ten, die sehr fragil sind, werden von vielen Kollegen, auch von mir, nicht zusätzlich mit einem Anti - hypertensivum belastet.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Odden MC, Peralta CA, Haan MN, et al.:

Rethinking the association of high blood pres - sure with mortality in elderly adults. Arch Intern Med 2012; 172: 1162–8.

In der BASALT-Studie (Best Ad- justment Strategy for Asthma in the Long Term) wurden drei Strategien einer adaptiven inhalativen Steroid- therapie (ICS) bei Patienten mit mildem bis mittelgradig persistie- rendem Asthma untersucht: gesteuert durch den Arzt, via eNO oder die Symptomatologie. In der dop- pelblind randomisierten Studie inhalierten 114 Patienten ein Steroid in niedriger Dosierung, alle sechs Wochen angepasst anhand klini- scher Kriterien. Bei 115 Patienten wurden die ICS abhängig von der NO-Ausatemluft adaptiert, 113 Pa- tienten inhalierten symptomorien-

tiert, also quasi nach Bedarf. Pri - märer Endpunkt der vom „Asthma Clinical Research Network“ des

„National Heart Lung and Blood Institute“ initiierten neunmonatigen Studie war die „Zeit bis zum Thera- pieversagen“.

Die Daten ergaben keinen signi- fikanten Unterschied zwischen den Gruppen: Die Rate des Therapiever- sagens betrug bei regelmäßiger Ste- roidinhalation 22 % (97,5-%-Kon - fidenzintervall 14 % bis 33 %; 24 Ereignisse ), beim biomarkeradap - tierten Regime 20 % (97,5-%-KI 13 % bis 30 %; 21 Ereignisse) und bei der symptomorientierten ICS- MILDES BIS MODERATES ASTHMA

Steroidinhalation nur als Bedarfsmedikation?

ERHÖHTER BLUTDRUCK IM ALTER

Ein Gehtest könnte helfen, Hypertonus einzuordnen

GRAFIK

Kaplan-Meier-Überlebenskurven von Teilnehmern ≥ 65 Jahre mit normalem und erhöhtem systolischem Blutdruck (SBP ≥ 140 mmHg) in Abhängigkeit von der Gehgeschwindigkeit

Gehgeschwindigkeit hoch, SBP hoch Gehgeschwindigkeit hoch, SBP normal Gehgeschwindigkeit niedrig, SBP hoch Gehgeschwindigkeit niedrig, SBP normal Gehtest nicht beendet, SBP hoch Gehtest nicht beendet, SBP normal

Überlebenswahrscheinlichkeit

Beobachtungszeit (in Jahren)

modifiziert nach: Arch Intern Med 2012; 172: 1162–8

M E D I Z I N R E P O R T

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9. November 2012 Inhalation 15 % (97,5-%-KI 9 % bis

25 %; 16 Ereignisse). Die Hazard Ratio zwischen der regelmäßigen gegenüber der biomarkeradaptierten In halation betrug 1,2 (97,5-%-KI 0,6–2,3), gegenüber der Inhalation nach Bedarf 1,6 (97,5-%-KI 0,8–3,3).

Auch bei der Mehrzahl der vordefi- nierten 18 sekundären Endpunkte bestand kein statistisch eindeutiger Unterschied. Allerdings war die insgesamt inhalierte ICS-Dosis bei Patienten, die nur bei Bedarf inhalierten, signifikant geringer als in den Vergleichsgruppen.

Fazit: „Die Studie zeigt, dass hin- sichtlich des primären Endpunkts alle drei Steuerungsoptionen äqui- valent effektiv sind“, kommentiert Prof. Dr. med. Adrian Gillissen, Di- rektor der Klinik für Lungen- und Bronchialmedizin am Klinikum

Kassel. Demnach reicht es bei einem stabilen Asthmapatienten aus, wenn er in seiner ICS-Therapie al- lein anhand der Symptomatologie gesteuert wird. Zusätzliche eNO- Messungen seien nicht nötig. Gil- lissen kritisiert an der Studie, dass die drei Überwachungsarme ein leicht divergentes ICS-Therapiema- nagement hatten und dass ange- sichts von nur etwa 100 Patienten in jedem Studienarm bei einer stabilen, also suffizient eingestellten Er- krankung und einer möglicherweise für diese Bedingungen zu kurzen Beobachtungszeit von 36 Wochen signifikante Unterschiede ohnehin nicht zu erwarten gewesen wären.

Christine Vetter

Calhoun WJ, et al.: Comparison of physician-, biomarker- and symptom-based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma. JAMA 2012; 308: 987–97.

Kindliche Hodgkin-Lymphome wer - den mit Chemotherapie und „In - volved-field“-Radiotherapie (IFRT) meist geheilt, aber zufrieden sind die Hämatologen damit nicht: Weil Chemotherapie und Bestrahlung unter anderem Sekundärmalignome und kardiopulmonale Toxizität ver- ursachen, untersuchte die US-ame- rikanische Children’s Oncology Group (COG) in einer seit den 90er Jahren laufenden randomisierten Studie, ob man bei kompletter Re- mission nach der initialen Chemo- therapie auf die Bestrahlung ver-

zichten kann (1). Die ereignisfreie Zehnjahresüberlebensrate lag für die bestrahlten Patienten signifikant höher (91,2 % vs. 82,9 %; p = 0,004), die Gesamtüberlebensraten unterschieden sich mit 97,1 % vs.

95,9 % nicht (p = 0,50). Bei Patien- ten in kompletter Remission verlän- gert die Radiotherapie damit zwar nicht das Überleben, erhöht aber signifikant die Heilungsraten.

Die Vermutung, dass es vor al- lem auf ein möglichst frühes An- sprechen auf die Chemotherapie ankommt, konnte eine andere US- Studiengruppe mittlerweile für jun- ge Hodgkin-Patienten mit günstiger Prognose (Stadium I–II) bestätigen (2): Bei 47 von 88 Patienten (Alter 4,4 bis 20,6 Jahre), die bereits nach zwei Zyklen einer VAMP-Chemo- therapie (Vinblastin, Doxorubicin, Methotrexat, Prednison) in kompletter Remission waren, wurde nach Abschluss der insgesamt vier Zyklen auf die Bestrahlung verzich- tet, die übrigen bekamen 25,5 Gy IFRT. Ereignisfrei überlebten nach 2 Jahren von den bestrahlten Pa- tienten 92,5 % und damit nicht si -

gnifikant mehr als bei den nichtbestrahlten (89,4 %; p = 0,61). Die Überlebensrate nach fünf Jahren war für die nichtbestrahlten Patien- ten sogar geringfügig, aber nicht signifikant höher (89,4 % vs.

87,5 %). Fünf Rezidive bei den zunächst nichtbestrahlten Patienten sprachen gut auf eine Salvage-Che- moradiotherapie ohne Stammzell- transplantation an.

Die Bestrahlung führte zu neun asymptomatischen kompensierten Hypothyreosen, jeweils zwei Os- teonekrosen bzw. moderaten Osteo- penien, zwölf subklinischen Lun- genfunktionsstörungen und vier asymptomatischen linksventrikulä- ren Dysfunktionen, aber zu keinen sekundären Neoplasien.

Fazit: Bei Patienten mit ohnehin guter Prognose kann man also auf die Radiotherapie verzichten, wenn sie früh im Verlauf der Chemothe- rapie komplett ansprechen. Eine ähnliche Strategie verfolgt das Eu- ropean Network for Paediatric Hodgkin’s Lymphoma (EuroNet PHL) in seinen Studien, wie Stu - dienleiter Prof. Dr. med. Dieter Körholz, Halle, berichtete: In der EuroNet-PHL-C1-Studie wurde bei Kindern und Jugendlichen mit Hodgkin-Lymphom nach zwei Zy- klen der Induktionschemotherapie eine PET-Untersuchung durchge- führt. Bei 60 % der frühen, 50 % der mittleren und 35 % der fortge- schrittenen Stadien konnte man wegen einer metabolischen Remission auf eine anschließende Bestrahlung verzichten. Wegen der noch frühen, aber sehr ermutigenden Ergebnisse, sagte Körholz, werde in der Folge- studie versucht, durch Verbesserung der PET-Auswertung die Anzahl nicht zu bestrahlender Patienten noch zu erhöhen. Josef Gulden

1. Wolden SL, et al.: Long-Term Results of CCG 5942: A randomized comparison of chemotherapy with and without radiotherapy for children with Hodgkin’s lymphoma—a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol 2012; 30: 3174–80.

2. Metzger ML, et al.: Association between radiotherapy vs no radiotherapy based on early response to VAMP chemotherapy and survival among children with favorable-risk Hodgkin lymphoma. JAMA 2012; 307:

2609–16.

HODGKIN-LYMPHOM IM KINDESALTER

Bei frühem Ansprechen ist die Bestrahlung verzichtbar

GRAFIK

Ereignisfreies Überleben von Patienten mit klassischem Hodgkin (extranodulär) oder überwiegend nodulärem Hodgkin nach Chemotherapie mit oder ohne Radiotherapie

klassischer Hodgkin

überwiegend nodulärer Hodgkin

Überlebenswahrscheinlichkeit

Jahre nach Studienbeginn

modifiziert nach: JAMA 2012; 307: 2609–16.

p = 0,50