deren Ländern gibt es Behandlungs- angebote für 15 000 DM (ohne Rei- sekosten). In den USA, wo der glei- che koronarchirurgische Eingriff bis zu 40 000 Dollar (ohne Reisekosten) kosten kann, gibt es bereits Kliniken, die die Behandlung kostenintensiver Patienten ablehnen.
Fortschritte — wenn auch langsa- me — machen die Bemühungen der Herzchirurgen, die Qualität ihres Fachgebietes zu sichern. Entspre- chend den gesetzlichen Bestimmun- gen wurde in Düsseldorf im Dezem- ber 1991 eine Bundesarbeitsgemein- schaft für Qualitätssicherung in der Herzchirurgie gegründet. Ziel ist es, zunächst alle Patienten mit koronar- chirurgischen und Herzklappen-Ope- rationen bundesweit zu erfassen. Die Ergebnisse von mehr als 250 Parame- tern sollen Rückschlüsse auf die Qua- lität im allgemeinen sowie in einzel- nen Kliniken erlauben.
Im vergangenen Jahr haben sich 31 Kliniken mit 13 603 Datensätzen an dieser Qualitätssicherungsmaß- nahme beteiligt. Eine vollständige Er- fassung aller Herzoperationen in der Bundesrepublik Deutschland hängt im wesentlichen davon ab, ob die nicht unerheblichen Kosten für die Erhe- bung der Daten vor Ort und für die zentrale Auswertung von den Kassen übernommen werden. „Dies ist im Hinblick auf das Ende 1992 durchge- peitschte Gesundheitsstrukturgesetz noch ungeklärt", so Satter.
Eine schwierige Aufgabe besteht darin, qualitätsbezogene Merkmale zu finden und zu definieren. So ist zum Beispiel die Sterblichkeit bei' einer Operation nur dann als Qualitäts- merkmal relevant, wenn die Schwere der Erkrankung ebenso berücksich- tigt wird wie eine eventuelle Notope- ration. Dazu Satter: „Es ist also durch- aus möglich, die Sterblichkeit bei ei- ner Operation durch die Auswahl der Patienten zu beeinflussen."
Untersuchungen über die Letali- tät nach Bypass-Operationen in den USA haben eine Streubreite von 1,5 bis 7,5 Prozent ergeben. Dabei steigt die Sterblichkeit signifikant an, wenn die Zahl der Operationen unter 150 pro Jahr sinkt. Solche „Mini-Opera- tionseinheiten" sind in der Bundes- republik nicht vorgesehen.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Ambulantes Operieren
DÄ: Wird es im Gefolge des Gesund- heitsstrukturgesetzes insgesamt zu einer Aus- weitung des ambulanten Operierens kom- men?
Vilmar: Die Möglichkeit, Ope- rationen ambulant durchzuführen, wird künftig stärker als bisher ge- nutzt werden können. Eine genauere Prognose über Umfang oder Zu- wachsraten wird erst dann möglich sein, wenn die im Gesundheitsstruk- turgesetz, § 115 b
(„Ambulantes Operieren im Krankenhaus"), vorgesehenen ver- traglichen Verein- barungen zwi- schen den Spit- zenverbänden der
Krankenkassen, der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft bis zum 31. März 1993 erfolgreich abgeschlossen werden können. Ob und welche Verschiebungen sich bei insgesamt gleichbleibender Operati- onszahl zugunsten des ambulanten Operierens ergeben werden, hängt außerdem von der Bereitschaft oder dem Wunsch des jeweiligen Patien- ten ab, sich ambulant operieren zu lassen, sowie der Möglichkeit an- schließender häuslicher Versorgung einschließlich der notwendigen Be- obachtung des Zustandes des Patien- ten sowie der Nachsorge und gege- benenfalls der Intervention durch den Operateur.
DÄ: Wird es künftig, nachdem im G SG die ambulante Praxis und das Krankenhaus in Sachen ambulantes Operieren gleichge- stellt sind, zu einer Verlagerung des ambulan- ten Operierens ins Krankenhaus kommen?
Vilmar: Eine Verlagerung am- bulanter Operationen in das Kran- kenhaus in größerem Umfang ist kaum zu erwarten, weil dort schon heute die Funktionsbereiche die ei- gentlichen Engpässe sind. Wenn es aber an Operationssälen und vor al- lem an qualifiziertem ärztlichen und
pflegerischem Personal mangelt, ist eine nennenswerte Leistungsauswei- tung im Krankenhaus durch die neu- en gesetzlichen Regelungen nicht zu erwarten. In den meisten Kranken- häusern müßten außerdem zunächst die erforderlichen räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen geschaffen werden, um eine größere Zahl von Patienten auch ambulant behandeln zu können. Es ist ferner noch nicht zu beurteilen, wie der Ka-
talog für ambulant durchführbare Operationen aus- sehen wird und ob die für Praxis und Krankenhaus in gleicher Höhe zu vereinbarenden Vergütungen für die einzelnen Krankenhäuser in An- betracht der dort einzuhaltenden ar- beits- und tarifrechtlichen Bestim- mungen kostendeckend sein werden.
DÄ: Wo liegen die medizinischen Gren- zen, auch im Hinblick auf die Aufklärung des Patienten?
Die Grenzen für ambulantes Operieren werden im wesentlichen durch die Sicherheit für den Patien- ten bestimmt und von einer vernünf- tigen Nutzen-Risiko-Abwägung von Patienten und behandelndem Arzt abhängen. Die Beurteilung wird auch davon abhängen, ob bei Kom- plikationen oder einem notwendigen Verfahrenswechsel sofort alle Mög- lichkeiten einer klinischen Infra- struktur zur Verfügung stehen oder nicht. Der Patient muß gerade bei ambulantem Operieren über die Vor- und Nachteile stationär oder ambulant vorgenommener Operatio- nen aufgeklärt werden. Insbesonde- re muß der Patient oder seine Ange- hörigen bei ambulant durchgeführ- ten Operationen über denkbare postoperative Risiken und Kompli- kationsmöglichkeiten informiert werden, um notfalls frühzeitig quali- fizierte ärztliche Hilfe herbeirufen
zu können. ❑
Nutzen-Risiko-Abwägung
Drei Fragen an Dr. Karsten Vilmar, den Präsidenten der Bundesärztekammer
Dt. Ärztebl. 90, Heft 10, 12. März 1993 (29) A1-701
