Die Therapieergebnisse beim Öso- phaguskarzinom sind nach wie vor unbefriedigend; bei mehr als 80 000 für operabel gehaltenen Patienten erwies sich in nur knapp 40 Prozent der Tumor als resezierbar. Die Über- lebensrate beträgt nach 5 Jahren 4 Prozent, bei über 8000 radiothera- peutisch behandelten Patienten 6 Prozent. Sowohl nach einem chir- urgischen Eingriff wie nach einer Strahlenbehandlung bedürfen 30 bis 50 Prozent der Patienten einer Dila- tationstherapie (8)*).
Die Gastrostomie als Palliativmaß- nahme bei progressiver maligner Dysphagie gilt heute als obsolet, da der Patient seinen Speichel nicht herunterschlucken kann und eine orale Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist.
Mit einer Dilatationsbehandlung, die heute zumeist mit Metalloli- ven (Eder-Puestow-Instrumentari- um) durchgeführt wird, sollte mög- lichst frühzeitig angefangen werden, um die Passage ausreichend aufzu- dehnen. Dies gilt auch für die Zeit einer Strahlentherapie. In Einzelfäl- len kann die Wiederherstellung der Passage auch durch Entfernung lumenobstruierender Tumormassen mit einer Diathermieschlinge erfol- gen, wenn sich das Neoplasma nicht zirkulär ausbreitet. Eine definitivere Lösung stellt das Einbringen einer Prothese dar, die als Ultima ratio für schwer zu dilatierende Karzinome
und ösophagotracheale Fisteln gilt.
Prothesen sind kontraindiziert für Karzinome, die weniger als zwei Zentimeter unterhalb des obe- ren Ösophagussphinkters lokalisiert sind, bei einer voraussichtlichen Le- benserwartung von weniger als sechs Wochen, es sei denn, es liegt eine Ösophagotrachealfistel vor, und bei nicht kooperativen oder nicht motivierten Patienten.
Material und Methodik
Zur Positionierung einer Endopro- these sind verschiedene Methoden beschrieben worden. In Amerika wird eine Kunststoffprothese über einen Gummibougie zusammen mit einem Kunststofführungsstab ver- wendet (4, 5, 7, 11, 12, 16). Dieses blinde Verfahren eignet sich nicht für Patienten mit einer Fistel oder mit einer irregulären Tumorstenose.
Bei der von uns entwickelten Metho- de wird die Prothese über einem kleinkalibrigen Endoskop (ACM-F 7) eingebracht (9, 10, 13-15). Das En- doskop dient nicht nur als Füh- rungsschiene durch die Verengung oder entlang der Fistel, sondern er- möglicht auch die sofortige Kontrol- le während und nach der Einführung (Abbildung 1). Eine Variante stellt die Methode nach Celestin dar, wo- bei die Prothese und ein Ballon- schlauch über ein Endoskop ge- schoben werden (6). Eine oft ange- wandte Methode für das kontrollier-
normale Nahrungszufuhr er- laubt. Die bislang vorliegen- den Langzeitergebnisse zei- gen, daß mit diesem Verfahren bei einer Letalität von 2 Pro- zent vielen sonst an Tumor- kachexie versterbenden Pa- tienten geholfen werden kann.
te Einführen über einen Führungs- stab ist das Keymed-, Notti- oder At kinson-System (1-3). Die Prothese ist an einem modifizierten Eder-Pue- stow-Stab angebracht, an dessen Ende eine Plastikkugel fixiert ist.
Diese Kugel kann vergrößert wer- den, um die Innenseite der Prothese während der Einführung zu fixieren.
Ein Kunststoffschlauch hilft beim Einführen und später wieder beim Entfernen des Führungsstabes.
Heute stehen verschiedene Prothe- sen wie die nach Celestin mit zusam- menfaltbarem Kragen, die Keymed- Prothese mit distaler Manschet- te, die Procter-Livingstone-Prothese, die vor allem in Südafrika Verwen- dung findet, und selbsthergestellte Tygonprothesen mit extra distaler Manschette zur besseren Stabilisie- rung oder mit Metalldrahtverstär- kung für szirrhöse Tumoren (Abbil- dung 2) zur Verfügung.
Der große Vorteil selbsthergestellter Prothesen ist die Anpassungsfähig- keit nach den individuellen Bedürf- nissen der Patienten, wie in Abbil- dung 3 gezeigt (13-15).
Nachdem das Tygonmaterial in hei- ßem Mineralöl geschmeidig ge- macht wurde, wird das proximale Ende in einen Trichter von etwa 25 Millimeter Durchmesser umgewan-
") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Guido Noöl Tytgat und Frieda Catharina Antoinette den Hartog Jager
Aus der Abteilung für Gastroenterologie des Wilhelmina Gasthuis, Universität von Amsterdam, Niederlande
Ausgabe A/B
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
79. Jahrgang Heft 5 vom 5. Februar 1982 49delt. Der Trichter bedeckt den proxi- malen Tumorrand und schützt vor distaler Dislokation. Danach wird der proximale Rand aufgebogen und mit einem röntgendichten Draht mit Vinylzement verklebt. Der Tubus wird so abgeschnitten, daß die Pro- these oben und unten drei Zentime- ter länger ist als die zu überbrücken- de Tumorstenose. Auch das distale Ende der Prothese wird mit einem schattengebenden Draht markiert.
Beide Enden sollten glatt gefeilt werden, um Schleimhautverletzun- gen zu vermeiden. Zusätzlich kann die Oberfläche spiralig aufgerauht werden, um eine Dislokation der Prothese zu verhindern. Denselben Effekt hat eine distal aufgeklebte
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Abbildung 1 (links oben): Tygon Prothese und Führungsstab über das kleinkalibrige Endoskop ACM-F 7 geführt
Abbildung 2 (links unten): Prothese-Typen von rechts nach links: Celestin, Keymed, Procter-Livingstone, Tygon
Abbildung 3 (rechts oben): Verschiedene Beispiele von selbst- hergestellten Prothesen mit proximaler oder distaler Man- schette, spiralförmiger Riffelung und Metallverstärkung
Manschette in Form eines Plastik- rings, dessen Kante abgeschrägt wird. Wird der Tubus durch einen szirrhösen Tumor komprimiert, kann die Wand durch eine mit Plastik überzogene Metallspirale zusätzlich verstärkt werden. Der Führungsstab (Pusher) wird in ähnlicher Weise aus flexiblem Tygon hergestellt mit ei- nem trichtertörmig erweiterten Ende.
Das Legen der Endoprothese geht im wesentlichen wie folgt von- statten:
.,. Der Tumor wird zunächst bis auf ungefähr 15 Millimeter Weite auf- bougiert, bei einer weichen nekroti- schen Einengung etwas weniger, bei
einer derben szirrhösen Tumorste- nose etwas weiter.
.,. Der obere Tumorrand muß exakt lokalisiert und die longitudinale Tu- morausdehnung endoskopisch ver- messen werden.
.,. Herstellung der Prothese, Tumor adaptiert.
.,. Einbringung der Prothese, Ent- fernung des Führungsstabs, endo- skopische Kontrolle des oberen Pro- thesen randes.
.,. Röntgenthoraxaufnahme zum Ausschluß einer Perforation. Am fol- genden Tag, wenn die intravenöse Sedierung abgeklungen ist, Kontrol- le der Lokalisation und Funktion der 50 Heft 5 vom 5. Februar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT AusQabe AlB
Abbildung 4: Zunächst unerkannte kleine Fistel, dann große Fistel, die durch eine Prothese überbrückt wird
Abbildung 5: Irreguläres szirrhöses Kardiakarzinom — Kompression der Prothese — Ersatz durch metallverstärkte Prothese
nicht, wenn das Gebiß des Patienten in Ordnung ist. Der Patient wird an- geregt, seine Nahrung richtig zu kauen und während der Nahrungs- aufnahme ausreichend zu trinken.
Ist der distale Prothesenrand in den Magen eingeführt, erscheint eine prophylaktische Antirefluxtherapie indiziert.
Resultate und Komplikationen Prothesen können für Karzinome der Speiseröhre, der Kardia, des Ma- gens und für Rezidive nach Opera- tionen verwendet werden.
Die Intubation eines Ösophaguskar- zinoms ist meist nicht sehr schwie- rig. Für Rezidive nach Radiotherapie und für Kompressionen von außen muß regelmäßig eine metallverstärk- te Prothese eingebracht werden. Die endoskopische Implantation von Überbrückungstuben ist auch bei schwerer Kyphoskoliose möglich.
Liegt eine Doppelläsion vor, genügt es meistens, die engste Stelle zu überbrücken. Vorsicht ist geboten bei intramuralem Sinus, da solche Tumoren meistens sehr nekrotisch sind und zu einer falschen Passage prädisponieren, aus diesem Grund sollte nie der Führungsdraht ent- fernt werden, bevor die Prothese korrekt sitzt.
Eine wichtige Indikation stellt die maligne Fistel dar (Abbildung 4).
Meistens gelingt es, eine Prothese einzuführen, was eine sofortige sym- ptomatische Besserung zur Folge hat. Liegt nur eine geringe Einen- gung des Ösophaguslumens vor, wird mitunter eine Prothese mit be- sonders großem Trichter benötigt, um eine Fixierung zu erreichen.
Nicht immer gelingt ein kompletter Fistelverschluß, insbesondere wenn die Fistel am proximalen Ende des Tumors beginnt. Sehr hochliegende Tumorstenosen können durch einen 52 Heft 5 vom 5. Februar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe KB
Abbildung 6 (links oben): Selbsthergestelltes Einführungsge- rät, das über einen Führungsdraht eingebracht und dessen distales Ende versteift werden kann. Die Prothese wird über das Einführungsgerät eingebracht, um ein distales Magenkarzinom zu überbrücken
Abbildung 7 (rechts oben): Ausgedehntes Magenkarzinom, bis zur Kardia reichend, das durch eine metallverstärkte Prothese überbrückt wird
Abbildung 8 (rechts unten): Karzinom in einem Billroth-11-Rest- magen, kurze Prothese, bis in die abführende Dünndarm- schlinge reichend
Überbrückungstubus nicht thera- piert werden, da dieser ein ständiges Fremdkörpergefühl induziert.
Eine kurze, typisch enge maligne Obstruktion der Kardia kann mei- stens ohne Probleme durch eine Prothese durchgängig gemacht wer- den, um die Nahrungspassage zu er- möglichen. Das Einführen des Füh- rungsdrahts und die Dilatation wer- den sehr erschwert, wenn ein schar- fer Winkel zwischen Ösophagus und Tumor vorliegt. Bei Patienten mit ausgedehntem Kardiakarzinom macht die Positionierung einer Pro- these häufig Schwierigkeiten; insbe- sondere bei szirrhösem Karzinom- wachstum stellt ein metallverstärk-
ter Tubus die einzige Lösung dar (Abbildung 5).
Die Kombination eines Karzinoms mit einer großen Hiatusgleithernie ist nicht selten. In Abhängigkeit von der Ausdehnung des Tumors und der Größe der Gleithernie wird ent- weder eine kurze Prothese einge- führt, die genau in die Hernie paßt, oder eine längere Prothese ver- wandt, die auch die Hernie bis in den Magen überbrückt.
Auch bei lumenobstruierendem Ma- genkarzinom kann eine Prothese eingesetzt werden. Dazu bedarf es entweder einer Positionierung über ein Endoskop oder eines speziellen,
selbst hergestellten Einführungsge- räts (Abbildung 6) (10). Häufig ge- nügt es, den engsten Teil der Tu- morstenose im Magen zu überbrük- ken, der fast immer im Kardiabe- reich liegt. Das Anliegen der Prothe- se an der großen Kurvatur stört die Funktion meist nicht. Zur Verhütung einer Knickung entlang der großen Kurvatur ist jedoch bei ausgedehn- tem Magenkrebs eine metallver- stärkte Prothese erforderlich (Abbil- dung 7).
Ein ungelöstes Problem ist die Dila- tation und das Einführen einer Pro- these bei distal stark abgewinkelten Läsionen. Selbst mit dem eigenen Instrumentarium, das über einen Ausgabe A/B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 5 vom 5. Februar 1982 53
Abbildung 9: Unregelmäßiges, nicht rasezierbares Kardiakarzinom. Die chirurgisch eingebrachte Gelestinprothese wanderte nach oben und wurde durch eine Tygonpro- these mit distaler Manschette ersetzt
Abbildung 10: Illustration von Drucknekrosen (von links nach rechts): drei Zentimeter große metastasierte Läsion, Rezidiv nach Radiotherapie, Drucknekrose und kleiner Kontrastmittelaustritt, Korrektur durch längere Prothese
nach chirurgischer Resektion ver- wendet werden, doch ist dies häufig nicht einfach und manchmal sogar unmöglich. Wie die Abbildung 8 am Falle eines Magenstumpfkarzinoms im Billroth-11-Magen zeigt, sind für solche postoperativen Tumoren Pro- thesen erforderlich, die den indivi- duellen Bedürfnissen angepaßt kon- struiert werden.
Die wichtigsten Komplikationen der endoskopischen Implantation von Überbrückungstuben sind
C> Perforation,
C> Dislokation,
C> in die Prothese einwachsendes
Karzinom,
C> Striktur durch Reflux,
C> Drucknekrosen.
Die Perforation stellt die wichtigste Komplikation dar. Meistens gelingt es jedoch, entweder sofort oder nach 7- bis 10tägiger konservativer Therapie mit Saugdrainage, die Pro- these korrekt einzuführen. Eine Dis- lokation ist nicht selten. Sie läßt sich am besten durch eine Prothese mit einer distalen oder proximalen Man- schette korrigieren (Abbildung 9).
Kommt es zu einer Obstruktion der Prothese durch über den Prothesen- rand wachsende Tumormassen, muß zuerst die neu aufgetretene Stenose dilatiert werden, um die Ori- ginalprothese durch eine längere zu ersetzen. ln solchen Fällen kann man jedoch auch einen kurzen zwei- ten Trichter in die Originalprothese einführen. Unter einer prophylakti- schen Antirefluxtherapie kommt es relativ selten zu einer schweren Re- fluxösophagitis mit Striktur. Eine peptische Striktur kann entweder di- latiert werden mit der Prothese in situ, oder es muß eine längere Pro- these eingebracht werden. Druckne- krosen durch den Trichterrand tre- ten meistens bei einer maligne infil- 56 Heft 5 vom 5. Februar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A/8
trierten oder bestrahlten Ösopha- guswand
auf und führen häufig zu einer Leckage in das Mediastinum (Abbildung 10).In ganz seltenen Fällen kann auch die Aorta arrodiert werden. Meist entstehen Drucknekrosen, wenn es zu einer starken Knickbildung zwi- schen Ösophagus und Prothese kommt. Diese Fisteln lassen sich in der Regel durch eine längere Pro- these verschließen.
Bei verschiedenen dieser Komplika- tionen ist es erforderlich, die Prothe- se zu entfernen. Dazu benötigt man entweder eine Greifzange, eine Po- lypektomieschlinge, das Keymed- Gerät oder ein Endoskop mit haken- förmig gebogenem distalen Ende.
Die Entfernung einer Prothese stellt meistens kein großes Problem dar mit Ausnahme der metallverstärkten Prothesen bei maligner Magen- wandinfiltration, wenn der obere und untere Rand der Prothese in das Karzinom eingepreßt sind. In selte- nen Fällen kann eine dislozierte Pro- these im Magen belassen und eine neue eingeführt werden.
Ergebnisse
Bisher haben wir 400 Prothesen en- doskopisch implantiert, und zwar bei 55 Bronchuskarzinomen, 164 Ösophaguskarzinomen und 181 Ma- genkarzinomen.
Das Durchschnittsalter der Patien- ten betrug etwa 70 Jahre.
32 Patienten wiesen eine maligne Fi- stel, 51 eine ausgedehnte Infiltration des Magens und 13 eine Ösopha- gus-Jejunostomie auf.
141 Patienten wurden zuerst mit Ra- diotherapie behandelt, 101 Patien- ten mit Operation und 31 mit einer Kombination aus beiden Verfahren.
In 96 Prozent gelang die Einführung der Prothese, mit gutem Erfolg, in 4 Prozent war es nicht möglich, eine dauerhafte korrekte Position der Prothese zu erzielen. Eine klinisch relevante Blutung wurde in 1 Pro-
zent beobachtet, eine Perforation in 8,5 Prozent. In fast allen Fällen konnte hier jedoch die Prothesenim- plantation entweder sofort oder nach 7- bis 10tägiger konservativer Therapie fortgesetzt werden. Die
Mortalität betrug 2 Prozent.
Eine Dislokation der Endoprothese, die eine Reposition erforderlich machte, wurde in 18,5 Prozent beob- achtet.
5 Prozent der Patienten entwickel- ten eine Drucknekrose.
Bei 12 Prozent wurde ein Verschluß der Prothese durch Nahrung, Tumor oder Refluxstenose beobachtet. Die- se Obstruktion konnte jedoch in je- dem Fall korrigiert werden.
Die eigenen Ergebnisse entspre- chen weitgehend den Resultaten, die vor 1,5 Jahren anhand einer Um- frage über 1800 Patienten gewon- nen werden konnten (15). Die Ergeb- nisse dieser Umfrage waren:
Intubation aus technischen Gründen nicht, möglich: 2%
I> Perforation: 8%
I> Blutung: 1%
[> Drucknekrose: 1%
I> Obstruktion durch Nahrung, Tu- morzapfen oder Reflux: 5%
I> Migration und Dislokation: 10%
I> Mortalität: 4,5%
Insgesamt betrachtet erscheinen die Resultate günstiger als die korre- spondierender chirurgischer Im- plantationsmanöver.
Die Überlebenszeit der Patienten war recht unterschiedlich und wur- de in der Regel bestimmt durch den Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Prothesenimplan- tation. Die Überlebenszeit betrug 0-659 Tage bei einem Mittelwert von 114 Tagen. Eine Perforation ver- schlechterte diese Resultate nicht wesentlich.
Schlußfolgerungen
Die (endoskopische) Implantation einer Endoprothese ist die Ultima ra- tio bei der palliativen Behandlung inoperabler Ösophagus-Kardia-Ma- genkarzinome. Die Prozedur wird meistens gut toleriert und weist eine niedrige Mortalität auf. Der palliative Effekt ist meistens ausreichend. Ziel der Behandlung ist nicht, die Überle- benszeit zu verlängern, sondern die Lebensqualität zu verbessern. Die meisten Patienten mit einer mali- gnen Fistel werden prompt von dem quälenden Hustenreiz befreit, die Gefahr einer Aspirationspneurnonie wird weitgehend reduziert. Die Ver- wendung eines Endoskops ist be- sonders indiziert bei malignen Fi- steln, nach Radiotherapie, nach aus- gedehnten chirurgischen Eingriffen und bei Patienten mit extensiver In- filtration des Magens. Die nach Im- plantation einer Prothese fast immer mögliche normale Nahrungsaufnah- me führt zu einer deutlichen Besse- rung des Allgemeinbefindens der Patienten, auch wenn nicht in jedem Falle eine nachhaltige Gewichtszu- nahme zu verzeichnen ist.
Literatur
Atkinson, M.; Ferguson, R.; Ogiivie, A. L.: Man- agement of malignant dysphagia by intubation at endoscopy, J. Roy. Soc. Med. 27 (1979) 894-897 — Earlam, R.; Cunha-Melo, I. R.:
Oesophageal squamous cell carcinoma, I: a critical review of surgery, II: a critical review of radiotherapy, Brit. J. Surg. 67 (1980) 381-390 und 457-461 — den Hartog Jager, F. C. A.;
Berkel, J.; Tytgat, G. N. J.: Technique for En- doscopic intubation of Gastric Cancer, Proc.
XIII Int. Congress an Stomach Diseases, Ant- werp, May 1981, Excerpta Medica, Amsterdam (to be published) — Tytgat, G. N.: den Hartog Jager, F. C. A.; Haverkamp, H. J.: Positioning of a plastic prosthesis under fiberendoscopic control in the palliative treatment of car- dioesophageal cancer, Endoscopy 8 (1976) 180-185 — Tytgat, G. N.: Endoscopic Methods of Treatment of Gastrointestinal and Biliary Stenoses, Endoscopy Suppl. (1980) 57-68
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Guido Noäl J. Tytgat Dr. med. Frieda Catharina Antoinette den Hartog Jager Academisch Ziekenhuis
bij de Universiteit van Amsterdam, Wilhelmina Gasthuis
Erste Helmersstraat 104 NL-1054 EG Amsterdam
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