DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Notfälle in der Praxis
35. Internationaler Fortbildungskongreß der Bundesärztekammer und der
Österreichischen Ärztekammer, Badgastein 1990
ONGRESSBERICHT
„Die akute Erkrankung: Präven- tion - Diagnostik - Therapie" - un- ter diesem Rahmenthema fand vom 2. bis 10. März 1990 unter der wis- senschaftlichen Leitung von Prof Dr.
Leonhard Schweiberer, München, der 35. Internationale Fortbildungskon- greß der Bundesärztekammer und der Österreichischen Ärztekammer in Badgastein statt. Nach einer im Vergleich zu früheren Jahren erheb- lich gestrafften Eröffnungsveranstal- tung wurde der auf zehn Tage ver- kürzte Kongreß eingeleitet mit ei- nem eineinhalbtägigen Notfallkurs, dessen Fallsimulationen und prakti- sche Übungen für Ärzte ausgerichtet waren, die nicht täglich mit der Not- falltherapie konfrontiert werden.
Zum Kursprogramm gehörten Re- animation inklusive Defibrillation, Schockerkennung, Schocktherapie, Atemstörungen, Atemhilfen, Beat- mung, Intubation, Koniotomie, Be- sonderheiten der Rettung und Lage- rung ebenso wie das Vorgehen bei speziellen Notfällen im Alltag: Erst- maßnahmen bei Lungenödem, Säug- lingsreanimation, Indikation und Technik der Magenspülung bei Into- xikationen und Erstmaßnahmen bei Verbrennungen. In anschließenden mehrtägigen Seminaren wurden Maßnahmen bei Notfällen aus dem Bereich der unterschiedlichsten Dis- ziplinen erörtert. Themenvielfalt und Praxisbezug lassen sich aus den folgenden Beispielen erkennen.
Notfälle
aus der Toxikologie
Zu vermutende Lücken in Wis- sen und Erfahrung bei der Behand- lung der in ihrer Häufigkeit oft un- terschätzten akuten Vergiftungen veranlaßten Prof Dr. Max von Clar- mann, München, sein Seminar „Not-
fälle aus der Toxikologie" mit Hin- weisen zum generellen Verhalten in solchen Notsituationen einzuleiten.
Entscheidend für die Feststellung ei- ner Vergiftung sind Verdachtsmo- mente, die sich aus der Anamnese, einem atypischen Krankheitsverlauf oder Symptomen, die nicht in ein Gesamtbild eingeordnet werden können, ergeben. Die Erhebung der Vorgeschichte kann erschwert wer- den durch die Unfähigkeit oder Un- willigkeit des Erkrankten, Angaben zu machen. Die Verwertbarkeit der Eigenanamnese oder der oft unver- zichtbaren Fremdanamnese ist sorg- fältig zu prüfen unter dem Gesichts- punkt, ob, wie bei Vergiftungen häu- fig, Rechtsfragen eine Rolle spielen.
Der Verdacht kann erhärtet werden durch typische Symptome, klinischen Befund und Zusatzuntersuchungen, deren Ergebnisse allerdings meist nicht sofort verfügbar sind. Bewiesen wird eine Vergiftung durch den che- mischen, physikalischen oder biolo- gischen Nachweis eines Giftes, der jedoch in der Regel nur spezialisier-
ten Laboratorien möglich ist und für die Entscheidung im Notfall zu spät kommt Unter allen Umständen muß beim Verdacht auf eine Vergiftung Material für diesen Giftnachweis si- chergestellt werden.
Bei zwangsläufig unsicherer Diagnose empfiehlt sich dem Uner- fahrenen bei dem Verdacht auf eine akute Vergiftung ein Vorgehen nach einer „Fünffingerregel", die Antidot, Entgiftung, Elementarhilfe, Trans- port und Asservierung umfaßt. Eine Antidot-Behandlung kann bei be- kanntem Gift in Erwägung gezogen werden. Für diese eher seltene Maß- nahme werden Substanzen ver- wandt, die kompetitive Antagonisten des Giftstoffes sind, eine dem Gift- stoff entgegengesetzte Wirkung aus- üben oder, zum Beispiel als Chelat-
bildner, den Giftstoff in eine weniger schädliche Verbindung überführen.
Je nach Typ des Antidots wird die Dosierung entweder auf das Körper- gewicht oder, unabhängig hiervon, ausschließlich auf die Menge des zu- geführten Giftes bezogen. Das mög- liche Antidot und das entsprechende Dosierungsprinzip können bei Ver- giftungszentralen erfragt oder aus der einschlägigen Literatur ersehen werden.
Ob eine Entgiftung möglich ist, hängt entscheidend davon ab, auf welchem Wege das Gift zugeführt wurde und wo es sich bei Behand- lungsbeginn befindet. So kommt eine Magenspülung dann in Betracht, wenn das geschluckte Gift mutmaß- lich dieses Organ noch nicht verlas- sen und somit seine toxische Wir- kung noch nicht entfaltet hat.
Unter dem Begriff „Elementar- hilfe" werden alle Maßnahmen ver- standen, die nötig sind, um der to- xisch bedingten Elementargefähr- dung zu begegnen. Es handelt sich also nicht um die Behandlung einzel- ner Symptome, sondern eines Sym- ptomenkomplexes, der zum Tode des Vergifteten führen könnte und daher wirksam auch in Unkenntnis der Ätiologie behandelt werden muß. Auf den Verlauf einer akuten Vergiftung hat oft die Entscheidung darüber, ob und wie ein Transport des Vergifteten erfolgt oder nicht, wesentlichen Einfluß. Dabei ist sorg- fältig zu prüfen, ob mit den unmittel- bar verfügbaren Methoden behan- delt werden kann oder sogar behan- delt werden muß, wenn die trans- portbedingte zeitliche Verzögerung der Behandlung zu einer akuten Le- bensgefahr führt oder sie vergrößert.
In die Entscheidung über eine The- rapie „vor Ort" oder über einen so- fortigen Transport gehen auch ein die Ausstattung der verfügbaren Transportmittel und die Therapie- möglichkeiten der weiterbehandeln- den Stelle.
Schließlich gehört die Asservier- ung geeigneten Materials für den Giftnachweis zum sachgerechten Vorgehen bei Vergiftungsfällen. Die in der „Fünffingerregel" enthaltenen Gesichtspunkte legen keine Reihen- folge der Maßnahmen fest. Vielmehr ist in jedem Einzelfalle zu befinden, A-1982 (66) Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990
welche der aufgeführten Maßnah- men vorrangig durchgeführt werden muß. Auf jeden Fall sollte sich der behandelnde Arzt beim Giftnotruf- zentrum über die indizierte Behand- lungsstrategie unterrichten. Eine sol- che Anfrage hilft nicht nur, spätere Vorwürfe der Fahrlässigkeit zu ent- kräften, sondern ist auch im Hinblick auf die ab 1. August 1990 bestehende Meldepflicht von Vergiftungen von Interesse.
Patienten mit akutem Sehver- lust, einem keineswegs seltenen Er- eignis, konsultieren oft zuerst ihren Hausarzt. Seine Entscheidung über das weitere Vorgehen bestimmt in weitem Umfang die Behandlungs- aussichten, wie Prof Dr. Otto-Erich Lund, München, im Seminar „Not- fälle aus der Augenheilkunde" fest- stellte. Als Grundinformationen werden Angaben über Dauer, Voll- ständigkeit, Ein- oder Beidseitigkeit des Sehverlustes, über das Auftreten von Skotomen sowie über eine even- tuelle Abdunklung des Gesichtsfel- des erwartet. Auskünfte über beglei- tende Erkrankungen — zum Beispiel Systemerkrankungen des Nervensy- stems, Herz-Kreislauf-Erkrankun- gen, Hypertonie — können ebenso Hinweise zur Ätiologie geben wie Klagen über Kopfschmerzen, Au- genschmerzen oder Schwindelgefüh- le. Die Frage nach erstmaligem oder wiederholtem Auftreten des Ereig- nisses sowie nach eventuellen Pro- dromi sollte nicht vergessen werden.
Für einen Sehverlust sind am häufigsten okuläre, seltener orbitale oder zerebrale Ursachen in Erwä- gung zu ziehen. Für die Diagnostik okulär bedingter Sehverluste ist der Fundusbefund ausschlaggebend, der häufig venöse oder arterielle Gefäß- verschlüsse, eine Retinopathia dia- betica oder eine Neuritis Nervi opti- ci, in etwa zehn Prozent der Fälle ei- ne Erstmanifestation der Encephalo- myelitis disseminata, nachweist.
Die Behandlung des akuten ar- teriellen retinalen Gefäßverschlusses ist schwierig, aber nicht erfolglos bei
möglichst raschem Beginn, höch- stens sechs Stunden nach Eintritt des Ereignisses. Der Patient sollte unter allen Umständen liegend in die Fachklinik transportiert werden, bei Bedarf muß vorher eine stützende Therapie für Herz und Kreislauf ein- geleitet werden. Die Gabe von Nitro- lingual wird unter Beachtung der üb- lichen Kontraindikationen emfohlen, von der Bulbusmassage verspricht man sich eine Absenkung des bulbä- ren Druckes, so daß infolge der Druckentlastung eine Weitstellung der Gefäße eintritt. Dies und insbe- sondere die Punktion der Vorder- kammer gehören in die Hand des Fachmannes
Bei bis zu 24 Stunden alten, in- kompletten Gefäßverschlüssen ist ein Therapieversuch angezeigt, um den Eintritt eines kompletten Ver- schlusses zu verhindern. Bei der Re- tinopathia diabetica ist die sachge- rechte Behandlung der Grunder- krankung wesentliche Vorausset- zung für die Erhaltung der Sehkraft:
der Diabetes mellitus ist die häufig- ste Ursache für eine Erblindung.
Darüber hinaus versucht man, durch Abtragen nekrotischer Bezirke mit Laser die Vaskularisation der Netz- haut zu verbessern.
Vaskulitiden, zentrale Netzhaut- degeneration, Linsenquellung, das Glaukom und der Morbus Horton gehören zu den eher seltenen Ursa- chen eines okulären Sehverlustes.
Keineswegs selten hingegen ist die Netzhautablösung, die in der Regel mit Prodromi wie Flockensehen oder Mouches volantes vergesellschaftet ist. Der konsultierte Arzt darf solche Prodromi nicht übersehen und sollte auch beim leisesten Verdacht eine augenärztliche Untersuchung veran- lassen.
Das Orbitaspitzensyndrom, Ab- szesse, die zur Ptosis führen, die Pto- sis selbst, die akute endokrine Orbi- topathie und AV-Aneurysmen sind als Ursachen des insgesamt seltenen orbital bedingten Sehverlustes zu nennen. Bei akutem Sehverlust ohne krankhaften okulären oder orbitalen Befund muß eine zerebrale Ursache angenommen werden. Die Abklä- rung erfolgt vorrangig durch Compu- tertomographie und/oder Kernspin- tomographie, die in der überwiegen-
den Zahl der Fälle intrazerebrale Gefäßprozesse, seltener Entzündun- gen oder Tumoren nachweisen. Die Amaurosis fugax, meist einseitiger flüchtiger Sehverlust von Sekunden bis Minuten Dauer, ist als gravieren- der Hinweis auf eine Minderdurch- blutung der Karotis ernstzunehmen;
eine Ursachenanalyse ist auf jeden Fall indiziert. Weitere Maßnahmen hängen von ihrem Ergebnis ab. Un- abhängig davon sollte beim Auftre- ten der Amaurosis fugax dem Patien- ten Kopftieflagerung empfohlen werden.
Prof. Dr. Lund faßte seine Aus- führungen zum akuten Sehverlust in folgenden Leitsätzen zusammen . Amaurosis fugax weist auf akute ze- rebrale Bedrohung hin, retinaler Ge- fäßverschluß erfordert sofortige Therapie, frühzeitige, sachgerechte Behandlung des Diabetes mellitus, um eine Retinopathia diabetica zu verhindern, immer eine Netzhautab- lösung oder zerebrale Gefäßprozesse in die Überlegungen einbeziehen.
Radiologische Diagnostik im Notfall
Prof Dr. Klaus Jürgen Pfeifer, München, legte im Seminar „Radio- logie" die Grundzüge der radiologi- schen Diagnostik im Notfall am Bei- spiel internistischer und chirurgi- scher Notsituationen dar. Dabei gilt der Grundsatz, daß immer dann, wenn die Funktion eines Organs oder eines Organsystems gefährdet ist, verfügbare radiologische Metho- den eingesetzt werden, deren Um- fang und Intensität sich nach dem eingetretenen Schaden richten. Als Beispiel chirurgischer Notsituatio- nen — nur hierüber wird berichtet — wurde das Polytrauma gewählt.
Wenn nach Abschluß unmittel- bar lebensrettender Maßnahmen der Patient in der Stabilisierungsphase ist, können in der Reihenfolge der Sicherstellung von Vitalfunktionen radiologische Untersuchungsverfah- ren eingesetzt werden. Die Röntgen- aufnahme des Thorax gibt zunächst Aufschluß über den Entfaltungs- stand beider Lungen und über den Stand beider Zwerchfelle. Wird eine
I Augenheilkunde Notfälle aus der
Dt. Arztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990 (69) A-1985
Verbreitung des Mediastinums fest- gestellt, ist eine Angiographie (DSA) indiziert, um eine sofort therapiebe- dürftige Aortenruptur nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen. Als ergänzende Maßnahmen bei „brei- tem Mediastinum" kommen bei Ver- dacht auf eine Bronchus- oder Tra- cheaverletzung die Bronchoskopie, bei Hinweisen auf eine Perikardtam- ponade die Sonographie zur Anwen- dung. Mit zweiter Priorität kann zur Ergänzung der Thoraxaufnahme im Sinne einer Feindiagnostik im Not- fall eine Computertomographie an- geschlossen werden.
Wenn bei einem Kreislauf- schock radiologisch eine Blutungs- quelle im Bereich des Thorax ausge- schlossen wurde, muß die Suche auf das Abdomen ausgedehnt werden.
Hierfür wird vorrangig die Sonogra- phie zum Nachweis freier Flüssigkeit im Abdomen und einer Organläsion, zum Beispiel einer Milzruptur, ange- wandt. Bei positivem Befund ist un- verzüglich über operative Maßnah- men zu entscheiden, ein sicher nega- tiver Befund ist in regelmäßigen Ab- ständen zu kontrollieren (zweitzei- tige Milzruptur!). Bei nicht eindeuti- ger sonographischer Aussage und schwerem Verletzungsmuster emp- fiehlt sich die Durchführung einer Peritoneal-Lavage. Bei unauffälli- gem Ergebnis der Lavage wird der sonographische Befund in kurzen Abständen kontrolliert. Weist die Lavage hingegen auf eine intraperi- toneale Blutansammlung hin, wird sekundär die Computertomographie eingesetzt, um einen Organschaden zu erkennen.
Frakturbedingte Blutverluste treten überwiegend bei multiplen Verletzungen des Beckenskelettes auf. Daher empfiehlt sich bei Bek- kenfrakturen die frühzeitige Durch- führung der Angiographie, um Ge- fäßrisse unverzüglich erkennen und behandeln zu können. Bei Verlet- zungen im Beckenbereich muß eine Beteiligung der ableitenden Harn- wege und der Harnblase in Betracht gezogen und gegebenenfalls durch Kontrastmitteluntersuchungen aus- geschlossen werden.
Entsprechend dem Reanima- tionsvorgang bei polytraumatisierten Patienten wird in dritter Phase die
mögliche Beeinträchtigung der neu- rologischen Funktionen untersucht, im wesentlichen mittels Schädeldia- gnostik. Im Anschluß an die neurolo- gische Untersuchung wird eine Rönt- genaufnahme des Schädels in zwei Ebenen vorgenommen zur Beurtei- lung des Schädelskeletts. Bei be- wußtlosem oder zunehmend bewußt- seinsgetrübtem Patienten muß schon innerhalb der ersten Stunde nach Klinikaufnahme eine Computerto- mographie des Schädels durchge- führt werden, damit möglichst früh- zeitig eine eventuell notwendige neurochirurgische Intervention er- folgen kann.
Bei Verletzungen des Bewe- gungsapparates haben die Röntgen- untersuchung des Beckens zu dem bereits erwähnten Ausschluß einer Blutungsquelle und die Röntgenun- tersuchung der Wirbelsäule zur Fest- stellung einer drohenden Kompres- sion des Rückenmarkes erste Priori- tät. Die Untersuchung der Extremi- täten kann in zweiter Priorität erfol- gen, ausgenommen bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung. Hier ist eine sofortige Angiographie (DSA) indi- ziert, damit gegebenenfalls ohne Zeitverlust die zur Erhaltung der Ex- tremität notwendige Operation vor-
Cisaprid
bei chronischer
Obstipation effektiv
Cisaprid, ein neues Gastroproki- netikum, das lokal Acetylcholin frei- setzt, stimuliert nicht nur im oberen Gastrointestinaltrakt die peristalti- sche Aktivität, sondern wirkt im Ge- gensatz zu den bislang bekannten Motilitätsregulatoren auch auf Dünn- und Dickdarm. In einer Dop- pelblindstudie wurden bei neun Pa- tienten mit schwerer Obstipation (weniger als drei Stuhlentleerungen/
Woche) 3 x 10 mg Cisaprid bezie- hungsweise Placebo eingesetzt und die Kolontransitzeit gemessen. Die Patienten erhielten 50
DTPA ins Coecum instilliert, die Ko- lonpassage wurde für 48 Stunden szintigraphisch gemessen. Ließ sich eine Kolontransportstörung nach-
genommen werden kann. Die Rönt- genuntersuchung des Beckens und der Wirbelsäule sollte nach Möglich- keit eine Computertomographie be- inhalten, damit, insbesondere bei drohender Kompression, die not- wendigen Detailangaben vorliegen.
Der planmäßige situationsadaptierte Einsatz radiologischer Untersu- chungsmethoden im chirurgischen Notfall liefert unverzichtbare Er- kenntnisse für die Festlegung einer adäquaten Therapie.
Abschließend sei wenigstens er- wähnt, daß Prof. Dr. Leonhard Schweiberer und Prof. Dr. Florian Eitel, München, erste Ergebnisse ei- nes öffentlich geförderten For- schungsprojektes vortrugen, mit dem Möglichkeiten einer verbesserten praktischen Ausbildung im Fach
„Chirurgie" während des Studiums untersucht werden sollen. Es wurde angeregt, die ermutigenden Resulta- te auch in die landesweite Diskus- sion über eine Reform ärztlicher Fortbildungsveranstaltungen einzu- beziehen.
Prof. Dr. med. Elmar Doppelfeld Herbert-Lewin-Straße 5
5000 Köln 41 (Lindenthal)
FUR SIE REFERIERT
weisen, so führte Cisaprid zu einer signifikanten Beschleunigung der Passage von Coecum und Ascen- dens. Bei einer funktionellen Ob- struktion im Rektosigmoidbereich hingegen war der Effekt der Wirk- substanz nicht eindeutig belegbar.
Cisaprid zeitigt demnach einen pro- kinetischen Effekt auf die Kolonpas- sage bei Patienten mit schwerer idio- pathischer Obstipation, wenn die Ur- sache in einer Transportstörung und nicht in einer funktionellen Obstruk- tion zu suchen ist.
Krevsky, B., A. H. Maurer, L. S. Malmud, R. S. Fisher: Cisapride Accelerates Colo- nic Transit in Constipated Patients with Colonic Inertia. Am. J. Gastroenterol. 84:
882-887, 1989.
Gastroenterology Section, Temple Uni- versity Hospital, 3401 N. Broad St., Phila- delphia, PA 19140.
A-1986 (70) Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990
