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Therapie des Diabetes mellitus
Vorgehen nach Stufenschema
Die Behandlung des Dia- betes mellitus ist in den letz- ten Jahren wesentlich diffe- renzierter geworden. So konnte für den Typ I gezeigt werden, daß eine möglichst normnahe Blutzuckereinstel- lung die langfristige Prognose entscheidend beeinflußt. Die mehrmalige Insulininjektion, deren Dosierung über die Selbstmessung des Blutzuk- kers dem aktuellen Bedarf angepaßt wird, hat sich näm- lich in verschiedenen Unter- suchungen der ein- bis zwei- maligen Insulininjektion nach festem Schema als deutlich überlegen erwiesen.
Es besteht inzwischen kein Zweifel mehr daran, daß
durch eine derart intensivier- te Therapie dem Auftreten und der Progression von Fol- geschäden wie der Retinopa- thie, der Nephropathie und der Neuropathie vorgebeugt werden kann. Das erläuterte Prof. Berend Willms (Bad Lauterberg) bei einem Pres- seseminar der Bayer AG in Mayschoß.
Neuerungen gibt es aber auch beim Typ II-Diabetes:
„Wir empfehlen bei diesem Krankheitsbild mittlerweile das Vorgehen nach einem Stufenschema", meinte Prof.
Heinrich Laube von der Uni- versität Gießen. Als Mittel der ersten Wahl nannte er Resorptionsverzögerer wie
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„Ohne entsprechende ge- netische Disposition wird sich auch bei adipösen Patienten kein Diabetes entwickeln", sagte Laube. Andererseits entsteht selbst bei angebore- ner Insulinresistenz ohne die erworbene Resistenz infolge nutritiver Adipositas auch keine manifeste Diabeteser- krankung, wie nicht zuletzt die Hungerjahre vor der Währungsreform deutlich ge- zeigt haben. „A und 0" der Behandlung sei daher die Ge- wichtsreduktion. Das aber ge- staltet sich nach Laube in der Praxis schwierig, da der Adi- pöse infolge der Hyperinsu- linämie gegen verstärkte Hunger- und Appetitgefühle anzukämpfen hat.
Versagt die Diätbehand- lung, so wird man um eine ef- fektive medikamentöse The- rapie nicht herumkommen.
Die Hyperinsulinämie sollte dabei keinesfalls forciert wer- den. Primär indiziert sind so- mit Wirkstoffe, die den Blut- zucker senken, ohne gleich- zeitig die Insulinproduktion anzukurbeln. Entscheidungs- hilfen zwischen Acarbose und Biguaniden ergeben sich in der Praxis nach Laube oft schon durch die Tatsache, daß es bei den Biguaniden ei- ne Reihe von Kontraindika- tionen zu beachten gilt.
Denn diese Wirkstoffe greifen in den Zellstoffwech- sel ein und können dort zur Akkumulation von Milchsäu- re führen. Sie dürfen nicht bei älteren Menschen mit Herz-, Nieren-, Leber- oder Lungeninsuffizienz eingesetzt werden; auch bei einer Re- duktionskost mit Hungerke- tonämie ist Vorsicht gebo- ten.
Unproblematischer ist da- gegen der Einsatz von Acar- bose, welche ihre Wirkung schon im Darm entfaltet und nicht resorbiert wird. Hier gilt es allerdings, dem Auftreten von Nebenwirkungen wie Durchfall oder Flatulenz vor- zubeugen, was nach Laube durch eine einschleichende Dosierung gut möglich ist.
Erst wenn die Behandlung mit den Resorptionsverzöge- rern völlig ausgereizt ist, soll- te nach seiner Empfehlung Sulfonylharnstoff eingesetzt werden, und das nicht als Mo- no-, sondern als Kombinati- onstherapie. Die Kombinati- on mit oralen Antidiabetika ist auch in der dritten Stufe der Behandlung — wenn auf Insulingaben nicht mehr ver- zichtet werden kann — sinn- voll. Sie bewirkt, daß die In- sulinspiegel im Blut, die in- zwischen als atherogener Faktor gut bekannt sind, niedriger gehalten werden können als bei einer Insulin- Monotherapie.
Insulinsensitizer als Vision
Intensiv wird nach neuen Wirkstoffen gefahndet, wel- che die Behandlung des Dia- betes mellitus effektiver und sicherer gestalten sollen, meinte dazu Professor Gunt- ram Schernthaner aus Wien.
Große Hoffnungen setzen die Wissenschaftler nach seinen Worten auf die Entwicklung von Glucagon-Antagonisten.
Denn es wird vermutet, daß die fehlende Insulinantwort auf die Nahrungszufuhr beim Typ II-Diabetiker vor allem durch ein Fehlen des soge- nannten Glucagon-like-pepti- de (GLP) verursacht wird.
Durch Infusion des GLP lie- ßen sich ein Anstieg des Se- ruminsulins und parallel dazu ein Abfall des Blutzuckers provozieren.
Der Vorteil des GLP liegt nach Schernthaner darin, daß endogenes Insulin freigesetzt und so möglicherweise ein pe- ripherer Hyperinsulinismus verhindert wird. Da die GLP- induzierte Insulinfreisetzung
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bei niedriger Blutzuckerkon- zentration gering ist, dürfte das Hypoglykämierisiko klei- ner sein als unter Sulfonyl- harnstoff. Nachteilig aber ist, daß GLP nur parenteral zu- geführt werden kann. Als Zu- kunftsvision nannte der Wie- ner Diabetologe dabei die Möglichkeit einer kombinier- ten Injektion von Insulin und GLP in einer Spritze.
Viele Wissenschaftler hof- fen darüber hinaus auf The- rapieverbesserungen durch Insulinsensitizer, welche ver- schiedene Gewebe gegenüber der Insulinwirkung sensibili- sieren sollen. Verschiedene Wirkstoffe wurden in dieser Hinsicht getestet, und es wur- den eine erhöhte Glukose- Aufnahme, eine erhöhte Glu- kose-Oxidation sowie eine ge- steigerte Lipidsynthese regi- striert. Erste Langzeitunter- suchungen deuten nach
Schernthaner auf einen lang- samen Wirkeintritt der Sub- stanzen hin. Der Nüchtern- blutzucker wird relativ gering beeinflußt, allerdings scheint die Wirkung auf die Glukose- Utilisation recht günstig zu sein. „Weitere Studien müs- sen die Effektivität der Insu- linsensitizer gegenüber Sulfo- nylharnstoff und den Resorp- tionsverzögerern detailliert prüfen", sagte der Mediziner in Mayschoß.
Enttäuschend verliefen nach seinen Worten bisher Therapieversuche mit Inhibi- toren der Fettsäure-Oxidati- on und Hemmern der Gluco- neogenese. In beiden Grup- pen ist zum Teil wegen man- gelnder Effektivität, zum Teil aber auch wegen der nicht unbeträchtlichen Hepatoxizi- tät auf absehbare Zeit nicht mit neuen Therapieprinzi- pien zu rechnen.
Als hoffnungsvoll bewer- tet der Mediziner Versuche, durch gentechnische Manipu- lation modifizierte Insuline zu entwickeln, die ihre Wir- kung vorwiegend an der Le- ber entfalten. Ferner gibt es Beobachtungen, daß Seroto- nin-Reuptakehemmer wie das Fluoxetin eine Adipositas günstig beeinflussen können.
Auch hier zeichnen sich spe- ziell für Typ II-Diabetiker nach Schernthaner neue und bessere Strategien zur Thera- pie und Prävention ab. In die gleiche Richtung zielen Ver- suche, durch eine frühzeitige Intervention mit Resorptions- verzögerern den Ausbruch des Diabetes zu verhindern.
Erste Studien deuten an, daß das eventuell möglich ist, al- lerdings müssen die vorläufi- gen Befunde noch durch wei- tere Untersuchungen erhärtet werden. Christine Vetter
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Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 17, 29. April 1994 (69) A-1241
