2 Vitamin. A und Zink in der HNO-Heilkunde
Experimentelle Untersuchungen in den letzten 15 Jahren haben ge- zeigt, daß die Entwicklung, Erhal- tung und Funktion der Sinnesfunk- tionen Gehör, Gleichgewicht und Geschmack von Vitamin A und dem Spurenelement Zink abhängen. Hin- zu tritt die Wirkung von Vitamin A als Epithelschutzvitamin wieder in den Vordergrund. Vitamin A und Zink haben auch Einfluß auf immu- nologische Faktoren. In experimen- tellen und klinischen Untersuchun- gen konnte gezeigt werden, daß ein Zinkmangel sekundär zu einem Vit- amin-A-Mangel führt. Zink ist not- wendig zur Mobilisierung von Vit- amin A aus den Leberspeichern, und in der Peripherie steuert es als essen- tieller Bestandteil des Enzyms Reti- noldehydrogenase die Bildung von Retinal und sekundär auch der Re- tinsäure. Zinkmangel führt dadurch im Auge zu einer Dunkeladapta- tionsstörung und im respiratorischen Epithel zu einer Plattenepithelmeta- plasie. In klinischen Untersuchungen
3 Kalziumantagonisten bei HNO-Erkrankungen
Tierexperimentelle Untersu- chungen an der Meerschweinchen- cochlea zeigen, daß bei normalen und bei Knalltrauma ausgesetzten Tieren Kalziumantagonisten in der Lage sind, das Lumen der Basilar- membrangefäße zu erweitern und die Anzahl der Erythrozyten pro Ge- fäßstrecke zu erhöhen. Ähnlich wie beim ischämischen Myokardschaden sind Kalziumantagonisten an der Cochlea in der Lage, die Folgen ei- nes Knalltraumas für die Haarzell- population zu verringern. Dieser Ef- fekt ist am größten bei Gabe des Antagonisten vor und nach einem definierten Knalltrauma, er ist gerin- ger bei Gabe nur vor dem Trauma und am geringsten bei Gabe erst nach der Traumaexposition. Kalzi- umantagonisten sind auch in der La-
konnte bei Patienten mit M. Crohn, bei Patienten mit Leberkrankheiten und bei Patienten mit Urämie ein Zinkmangel und eine Störung des Vitamin-A-Metabolismus gesichert werden, der einherging mit einer Minderung der Dunkeladaptation, einer Hypogeusie, einer Schwerhö- rigkeit und einer Neigung zu Meta- plasien des respiratorischen Epithels sowie einer Minderung der Chemilu- miniszenz von Granulozyten. In ei- ner Doppelblindstudie mit oraler Zinkgabe bei Patienten mit Leber- zirrhose verbesserte sich signifikant die Nachtblindheit, der Geschmack und die Chemiluminiszenz der Gra- nulozyten. Dagegen wurde die Ge- hörfunktion nicht signifikant verbes- sert. Der Vitamin-A- und Zinkman- gel bei chronischem Alkoholismus könnte ein Bindeglied sein für die er- höhte Tumorinzidenz bei alkoholi- schen Leberkrankheiten. Die gesi- cherte antikanzerogene Wirkung von (3-Karotin, Retinsäure und Zink wird deshalb auch in der Therapie von Leukoplakien im Pharynx und La- rynx empfohlen.
Privatdozent
Dr. med. Erwin Löhle, Freiburg
ge, in einem Tympanosklerosemo- dell der Ratte die subepithelialen Kalzifikationen zu verringern. Dies kann sowohl auf einen direkten kal- ziumantagonistischen Effekt als auch auf eine Hemmung entzündlicher Mediatoren zurückzuführen sein.
Das respiratorische Epithel benötigt unter anderem Kalziumionen zur Vesikelfusion, Schleimsekretion und.
zur Aufrechterhaltung des Flimmer- stromes. Kalziumantagonisten sind in der Lage, in hohen Konzentratio- nen die Zilienschlagfrequenz zu ver- ringern. In verschiedenen klinischen Untersuchungen wird diversen Kalzi- umantagonisten eine organspezifi- sche Wirkung zugeschrieben. Diese Aussage muß aber mit Vorsicht in- terpretiert werden, da für viele Kal- ziumantagonisten systematische Un- tersuchungen an verschiedenen Ziel- organen noch fehlen. Dopplersono- graphisch nachgewiesen, verhindern zwar Kalziumantagonisten (Nimodi- pin) einen Vasospasmus bei einer
Subarachnoidalblutung, in einer pro- spektiven Studie bei Hörsturzpatien- ten waren aber weder Nifedipin noch Nimodipin in der Lage, die Ergeb- nisse gegenüber einer Standardthe- rapie zu verbessern. Die Gabe von Diltiazem vor und nach einer Ohr- operation verhinderte in einer Dop- pelblindstudie an 100 Patienten ebenfalls nicht die Häufigkeit und das Ausmaß operationsbedingter In- nenohrschäden.
Für Patienten mit einer Neuro- pathia vestibularis und mit Morbus Menire werden gute Therapieerfol- ge nach Gabe von Flunarizin oder Nimodipin angegeben. Hier fehlen aber prospektive Doppelblindstu- dien. Die Reduktion der Nystagmus- frequenz bei der vertebro-basilären Insuffizienz muß nicht ein kalzium- antagonistischer Effekt sein, sondern kann auch auf die antihistaminische Wirkung von Kalziumantagonisten zurückgeführt werden. Es besteht auch die Hypothese, daß eine erhöh- te Kalziumpermeabilität von Zellen des Respirationstraktes ursächlich an der Entwicklung obstruktiver Atemwegserkrankungen und an der bronchialen Hyperreagibilität betei- ligt seien. Kalziumantagonisten kön- nen in der Tat eine histamin- oder allergenbedingte Bronchokonstrikti- on verringern. Bei Behandlung von Patienten mit Mukoviszidose haben Kalziumantagonisten keinen günsti- gen Einfluß. Zusammenfassend muß man sagen, daß Kalziumantagoni- sten im Tierexperiment einen positi- ven Einfluß auf bestimmte HNO- ärztliche Erkrankungen zeigen, daß aber die klinischen Studien den Be- weis hierfür bislang schuldig geblie- ben sind.
Prof. Dr. med.
Wolf Mann, Mainz
4 Adjuvante Chemo- therapie der Karzinome im Kopf-Hals-Bereich
Trotz radikaler Operationsver- fahren und verbesserter Bestrah- lungstechniken sind die Behand- lungsergebnisse fortgeschrittener A-1284 (72) Dt. Ärztebl. 88, Heft 15, 11. April 1991
Plattenepithelkarzinome im Kopf- Hals-Bereich unbefriedigend geblie- ben.
Unter der Bezeichnung „adju- vante Chemotherapie" wurde daher versucht, durch eine zusätzliche Chemotherapie die Prognose der fortgeschrittenen Karzinome zu ver- bessern. Bei Kopf-Hals-Karzinomen wurde die Chemotherapie dabei überwiegend als primäre Behand- lungsmaßnahme ( = Induktions- Chemotherapie) eingesetzt, also vor Operation und Strahlentherapie.
Grund für diesen Behandlungsmo- dus war die Hoffnung, durch eine Tumorverkleinerung die Operabili- tät der Tumoren zu verbessern und die Wirkung einer Bestrahlung zu er- höhen.
In den bisher vorliegenden, pro- spektiv randomisierten Studien konnte jedoch keine Verlängerung der rezidivfreien Überlebenszeiten durch eine Chemotherapie vor Ope- ration (OP) und/oder Radiotherapie (RT) erreicht werden. Deutlich wur- de aber, daß Patienten mit komplet- ter Tumorremission durch die In- duktions-Chemotherapie eine signi- fikant längere Überlebenszeit auf- wiesen als alle anderen Patienten.
Ferner zeigte sich eine umgekehrt proportionale Korrelation zwischen Tumorstadium und der Rate der kompletten Remission.
Da in allen bisher abgeschlosse- nen randomisierten Phase-III-Stu- dien überwiegend weit fortgeschrit- tene Tumorstadien (T 3-4, N +) mit ausgesprochen schlechter Prognose primär zytostatisch behandelt wur- den, blieben in diesen Studien die Raten der kompletten Remissionen (maximal 18 Prozent) deutlich hinter den in Phase-Il-Studien erzielten Er- gebnissen zurück. Nach einer stati- stischen Vorausberechnung ist je- doch eine Quote von 50 Prozent kompletter Remissionen notwendig, um durch eine Induktions-Chemo- therapie die Behandlungsergebnisse des Gesamtkollektives zu verbessern.
Solange keine potenteren Medi- kamentenkombinationen zur Verfü- gung stehen, kann der Stellenwert der Induktions-Chemotherapie da- her heute nur bei Tumoren der Sta- dien II und III ermittelt werden. In diesen Stadien sind mit den heute
bei Kopf-Hals-Karzinomen wirksam- sten Kombinationen Cisplatin/5- Fluorouracil oder Carboplatin/5- Fluorouracil komplette Remissionen bei über 50 Prozent der behandelten Patienten zu erwarten.
Ehe bei diesen Tumorstadien (II—III) eine entsprechende rando- misierte Studie nicht durchgeführt ist, bleibt jedoch unklar:
> ob die chemotherapeutisch indu- zierte Tumorverkleinerung die Pro- gnose von Kopf-Hals-Karzinomen verbessern kann, oder
> ob Patienten mit einer komplet- ten Remission „von vornherein" an einem Tumor mit günstigerer Pro- gnose erkrankt sind. Die Chemothe- rapie würde hierbei quasi nur ein In- dikator für den weiteren Krankheits- verlauf sein, ihn aber nicht wie ge- wünscht positiv beeinflussen.
Sollte die Chemotherapie nur prospektiv ein Therapieresultat vor- aussagen, so wäre auch dieses durch- aus von praktischem Nutzen: In ei- ner prospektiv randomisierten Stu- die der amerikanischen Veterans Administration wird zur Zeit unter- sucht, ob bei Larynxkarzinomen nach kompletter Remission unter Chemotherapie die alleinige Strah- lentherapie gleichwertige Überle- bensraten . wie eine Laryngektomie erreicht. Genutzt wird hierbei die Tatsache, daß chemosensible Tu- moren auch strahlensensibler sind.
Im Gegensatz zur Induktions- Chemotherapie ist die eigentliche adjuvante Chemotherapie, also nach abgeschlossener Lokaltherapie, bei Kopf-Hals-Karzinomen bislang kaum eingesetzt worden. Die beiden einzigen bisher abgeschlossenen ran- domisierten Studien zeigten interes- santerweise eine längere Überle- benszeit und eine geringere Fernme- tastasenrate bei den adjuvant behan- delten Patienten gegenüber der Kon- trollgruppe. Dieses zu wenig beach- tete Therapiekonzept sollte daher bei Kopf-Hals-Karzinomen zukünf- tig intensiver untersucht werden.
Dr. med. Peter Volling, Köln
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Werner Ey Städtische HNO-Klinik Heidelberger Landstraße 379 6100 Darmstadt
Metastasen
mit unbekanntem Primärtumor
Das CUP („cancer of unknown provenience") oder OPM („occult primary malignancy")-Syndrom ist mit fünf bis zehn Prozent aller Tu- morerkrankungen relativ häufig, die Primärtumorsuche bei Lymphkno- ten-, Lungen- oder Skelettmetasta- sen stellt eine intellektuell an- spruchsvolle Detektivarbeit dar.
Häufigste Primärtumoren sind bei Lymphknotenmetastasen zervikal:
HNO, Lunge und Schilddrüse; su- praclaviculär: Mamma, Lunge und Magendarmtrakt; axillär: Mamma und Magendarmtrakt; inguinal: uro- genital und Rektum; retroperitoneal:
urogenital, inklusive Keimzelltumor und Magendarmtrakt. Bei Lungen- metastasen ist primär an Tumoren von Mamma, Niere und Schilddrüse zu denken, bei Knochenmetastasen an Mamma, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse. Hirnmetastasen ge- hen auf Tumoren von Lunge und Mamma, Hautmetastasen auf Haut-, Mamma- und Lungentumoren zu- rück. Bei Lebermetastasen muß der Primarius in Magendarmtrakt, Pan- kreas, Mamma und Lunge gesucht werden, bei Pleurafiliae kommen Lunge, Mamma und Ovar und bei Aszites Magendarmtrakt und Ovar in Frage. Eine ungezielte aufwendige Abklärung führt häufig nicht zur Lö- sung und belastet die Patienten mit schlechter Prognose unnötig, die me- diane Überlebenszeit ist mit drei bis vier Monaten anzunehmen. Am be- sten geht es noch Patienten mit iso- liertem Lymphknotenbefall, am schlechtesten denjenigen mit ausge- dehnten viszeralen und/oder ossären Metastasen. Eine besonders günstige Prognose haben Patienten mit extra- gonadalen Keimzelltumoren, die meist als mediastinale oder retrope- ritoneale Lymphome fehlgedeutet werden.
Jungi, W. F., B. Osterwalder: Vorgehen bei Metastasen mit unbekanntem Primär- tumor. Schweiz. med. Wschr. 120:
1273-1279,1990.
Abteilung für Onkologie, Medizinische Klinik C, Kantonsspital St. Gallen.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 15, 11. April 1991 (75) A-1285
