Die Information:
Bericht und Meinung Blüms Prioritäten-Liste
Die Einführung einer wie immer gearteten „Positivliste" sei viel
„ernster zu beurteilen'' als etwa die Negativliste (die nach Blüm weithin „Lebensmittel-Charakter"
habe); sie stehe vorerst oder überhaupt nicht auf dem Pro- gramm einer CDU/CSU-geführten Bundesregierung (Blüm: „Nega- tiv- und Positivlisten sind zwei un- terschiedliche Welten.").
Künftig sollten alle jenen Leistun- gen aus der Erstattungspflicht der GKV „ausgegrenzt" werden, die in den Bereich der „Kosmetik"
oder in den Bereich der nicht un- bedingt notwendigen Luxusindi- kation einzureihen sind. Blüm rubrizierte darunter etwa das be- sonders aufwendige Brillengestell oder einen besseren, vorwiegend kosmetisch bedingten Zahner- satz.
7. Die Diskussion über die Selbst- beteiligung der Patienten an den Krankheitskosten ist auch bei Norbert Blüm offenbar nicht völlig tabuisiert. Eine wirksame Direkt- beteiligung müsse aber einen so- zial vertretbaren Steuerungsef- fekt haben; keinesfalls dürfe sie zur bloßen finanziellen Mittelbe- schaffung umfunktioniert werden (Blüm: „Dann können wir es auch bei der kollektiv finanzierten Bei- tragsaufbringung belassen.").
Die Selbstbeteiligung beim Klinik- aufenthalt hält Blüm offenbar un- ter diesen Aspekten für kaum steuerungswirksam. Auch der Kur-Obolus in Höhe von 10 DM je Tag Kuraufenthalt wäre nach Blüms Darlegungen wirksamer, wenn künftig Teile des Urlaubs auf den Jahresurlaub des Kurpa- tienten angerechnet würden, aber dann gleichzeitig die Zuzahlungs- pflicht des Patienten abgeschafft würde.
8. Schließlich befürwortet Blüm eine Abkehr von der pauschalen Rezeptblattgebühr in Höhe von 2 DM. Man solle überlegen, ob ei- ne prozentuale Direktbeteiligung, die oben gekappt wird, nicht sinn- voller sei. Harald Clade
THEMEN DER ZEIT
Seit Jahrzehnten hält der Streit darüber an, ob Selbstbeteiligung an den Kosten für Krankenbe- handlung als allgemeines Versi- cherungsprinzip ökonomisch wir- kungsvoll, sozialpolitisch vertret- bar oder am Ende sogar medizi- nisch unerwünscht sei. Über die Höhe der Selbstbeteiligungsraten wird gleichermaßen heftig wie spekulativ gestritten, ebenso über die damit von einigen gesehenen adversen gesundheitlichen Effek- te bei ärmeren Versicherungs- gruppen.
Es war verdienstvoll, daß vor mehr als zehn Jahren die US-Regierung der renommierten Rand Corpora- tion 80 Millionen Dollar für einen Langzeitversuch zur Verfügung stellte. In fünf Regionen der USA — Norden und Süden, ländliche und städtische Gebiete und unter- schiedliche medizinische Versor- gung umfassend — wurden 2756 Familien mit 7706 Personen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt.
Allerdings durften sie nicht älter als 62 Jahre (wegen der nahen Al- terskrankenversicherung „Medi- care") sein und als Familie nicht mehr als 25 000 Dollar Jahresein- kommen haben (1973). Auf diese Weise mußten 5 Prozent ausge- schlossen werden. Weitere 35 Prozent verweigerten die Teilnah- me an dem Versuch, der über 3 bis 5 Jahre laufen sollte. Den Teil- nehmern wurden unterschied- liche Versicherungspläne zuge- teilt: die Selbstbeteiligungsrate variierte von null bis 95 Prozent mit einer einkommensabhängi- gen Obergrenze pro Jahr von fünf bis 15 Prozent. Auf Basis dieser Obergrenzen wurden die maxima- len Selbstbeteiligungen den Fa- milien als Verlustausgleich vorab gezahlt — gewissermaßen als Prä- mie für das Mitmachen und zu-
gleich als Risikoausgleichsgaran- tie; bestehende Versicherungs- verhältnisse wurden für die Ver- suchszeit stillgelegt.
Um den Einwand zu entkräften, arribulante Kostenbeteiligung füh- re zur Verlagerung der Leistun- gen in den Hospitalsektor, gab es ferner — mit der üblichen Ober- grenze — einen Sondertarif mit 95 Prozent ambulanter Selbstbeteili- gung, aber voller Hospitalkosten- deckung. Während der Versuchs- zeit und in einer darüber hinaus- gehenden Beobachtungszeit wur- den die in Anspruch genomme- nen Leistungen und der Gesund- heitszustand der Betroffenen überwacht. Details der metho- disch sehr aufwendigen Designs, mit deren Hilfe auch offensicht- liche Artefaktgefahren kontrolliert werden konnten, finden sich bei Newhouse, J. P.: A design for a health insurance experiment. In- quiry 11(1974), 5-27.
Nicht nur die gesundheitsökono- mische Fachwelt in vielen westli- chen Ländern erwartete mit Span- nung die Ergebnisse der Studien.
Ein erster Zwischenbericht er- schien 1981 im New England Jour- nal. (Newhouse, J. P., et al.: Some interim results from a controlled trial of cost sharing in health insu- rance. N. Engl. J. Med. 305[1981], 1501-1507). Das „European He- alth Policy Forum" an der belgi- schen Universität Leuven stellte Anfang November 1983 in Brüssel weitere Ergebnisse vor. Der hoch- interessante Diskussionsabend mit einem der medizinischen Ko- autoren der Studie, dem Interni- sten und Gesundheitssystemfor- scher Prof. Dr. Dr. Robert H.
Brook, Universität Los Angeles, brachte eine Reihe wichtiger Er- gebnisse, die zum Teil mit gängi- gen Urteilen brechen.
Selbstbeteiligung
als Regierungsexperiment
Das European Health Policy Forum in Brüssel
zum Thema „Selbstbeteiligung an den Krankheitskosten"
22 Heft 46 vom 18. November 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
. Die Information:
Bericht und Meinung Selbstbeteiligung als Regierungsexperiment
Überraschende Ergebnisse Die jährlichen Gesamtausgaben für ambulante und stationäre Be- handlung über vier Jahre gemit- telt ergaben für die diversen Tarif- stufen keine signifikanten Unter- schiede bis auf die Differenzen zwischen den Extrempositionen:
keine gegen 95 Prozent Selbstbe- teiligung (401 ± 52 Dollar gegen 254 ± 37 Dollar).
Die von 5 bis 15 Prozent des Ein- kommens variierende maximale Obergrenze der Selbstbeteiligung hatte ebenfalls keinen abgrenzba- ren Effekt. Die Autoren sind der Meinung, daß die mangelnde Prä- zision der Aussagen in den Mittel- stufen des Tarifs mit den, bei al- lem Aufwand, letztlich begrenzten Teilnehmerzahlen zusammen- hing, während die Laufzeit von vier Jahren als ausreichend ange- sehen wurde. Signifikante Diffe- renzen zeigten dagegen alle Tarif- Stufen in den ambulanten Ausga- ben ( Tabelle 1). Zum zusätzlichen Verständnis sollte man allerdings zugleich die von den deutschen Verhältnissen zum Teil stark ab- weichenden Wartezeiten heran- ziehen ( Tabelle 2).
Anders als die Geldausgaben zeigten die „Nutzerraten", also die Häufigkeiten der Praxisbesu- che und der Krankenhausaufent- halte, deutlich signifikante Varia- tionen entsprechend den Selbst- beteiligungsstufen. Während, wie in Tabelle 1 zu sehen, dies im am-
Tabelle 1: Pro-Kopf-Ausga- ben in Dollar jährlich ambu- lant
keine Selbst-
beteiligung 186 ± 9 25 Prozent
Selbstbeteiligung 149 ± 10 50 Prozent
Selbstbeteiligung 120 ± 12 95 Prozent
Selbstbeteiligung 114 ± 10 nur ambulante
Selbstbeteiligung
(95 Prozent) 140 ± 11
bulanten Sektor auch auf die Ko- sten durchschlug, war dies für das Krankenhaus nicht der Fall. Die naheliegende Erklärung: Schon bei einem Tag im Krankenhaus wurde die maximale Obergrenze erreicht. Die fehlende Reduktion der stationären Kosten galt auch für den Sondertarif, der nur ambu-
lante Besuche mit Selbstbeteili- gung belastete. Es kam hier nicht zur vermuteten Kompensation über gesteigerte Krankenhaus- nutzung. Der Effekt der Selbstbe- teiligung konzentrierte sich also voll auf die ambulanten Kosten.
Eine wichtige Frage ist die, ob ärmere Einkommensschichten empfindlicher auf die Selbstbetei- ligung reagierten. Das war insge- samt nicht der Fall.
„HMO" — eine bessere Lösung?
In einer Region des Versuchs war eine große „Health Maintenance Organisation" beteiligt. Die HMO („Prepaid Group Practices") ha- ben in den letzten Jahren wegen vermuteter kostensenkender Ef- fekte große Aufmerksamkeit er- fahren und wurden durch die Re- gierung gefördert (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4/1983). Die Versicherten entrichten pauscha- le Beiträge, sie und das Praxisper- sonal sind „gewinnbeteiligt", so jedenfalls in der Praxis des vorlie- genden Feldversuchs (die Ge- winnbeteiligung soll nicht nur das Kostenbewußtsein stärken, son- dern soll auch zu vermehrten prä- ventivmedizinischen Angeboten führen). Ergebnis: Nutzerrate und Kosten waren niedriger, die Rate der „Unzufriedenheit" aber hö- her.
Selbstbeteiligung und Gesundheit
Dies lenkt auf eine der wichtig- sten Fragen des Versuchs, näm- lich die nach den gesundheit-
lichen Wirkungen finanzieller
„Schwellen" beim Zugang zur Krankenversorgung. Dazu ver- glich man unter anderem die
„Nutzerraten" nach medizini-
Tabelle 2: Wartezeit (Tage) für einen Besuch bei einem Arzt der Primärversorgung;
neue Patienten (1973-74) Georgetown County 1,4
Seattle 4,4
Dayton 8,4
Franklin County
(Mass.) 12,0
Charleston 16,5
Fitchburg 31,9
scher Dringlichkeit (Tabelle 3):
Selbstbeteiligung senkte die Inan- spruchnahme in beiden Katego- rien, in der weniger dringlichen aber deutlich mehr.
Betrachtet man die Notfallbe- handlung, so ergibt sich folgen- des interessante Bild: es gab eine Abstufung der in Anspruch ge- nommenen Notfallkosten nach Höhe der Selbstbeteiligung (vari- ierend von jährlich 28 bis 19 Dol- lar; ohne Signifikanzangaben).
Aufgeschlüsselt nach Einkom- mensschichten zeigt sich, daß das untere Drittel der Einkommens- empfänger mehr (0 Notfallkosten (30 Dollar) beanspruchte als die beiden höheren Drittel (25 bezie- hungsweise 18 Dollar), diese Un- terschiede waren signifikant. Als Ursachen kann man gefährlichere Arbeitsbedingungen und eine die Gesundheit mehr gefährdende Lebensweise vermuten.
Bei einzelnen Krankheiten gab es die tarifabhängig stärksten Nutz- ungsrückgänge bei (meist) lapida- ren Erkrankungen wie Akne und Rückenschmerzen, auch überra- schenderweise bei Frakturen (Nachschautermine?), nicht dage- gen bei schwerwiegenden Dia- gnbsen wie Hypertonie.
Seelische Störungen „halbiert"
Gesondert dargestellt wurden auch die geistig-seelischen Stö- rungen: 7,1 Prozent aller Versi- cherten verzeichneten pro Jahr einen Arztbesuch aus diesem An- laß, die Variation je nach Tarif la- gen zwischen 8,8 (keine Selbstbe- Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 46 vom 18. November 1983 23
Tabelle 3: Verhältnis der „Nutzerraten" nach medizinischer Dringlichkeit (Experten-Einstufung) und nach Tarifform
Selbstbeteiligung keine Selbstbeteil. 100
dringlich
= 78
weniger dringlich dito = 59 Selbstbeteiligung als Regierungsexperiment
Die Information:
Bericht und Meinung
teiligung) und 4,3 Prozent (95 Pro- zent Selbstbeteiligung). Auffal- lend war ferner, daß von diesen Besuchen nur 54 Prozent bei Fachpsychiatern stattfanden, auf jene Besuche entfielen aber 95 Prozent der krankheitsspezifi- schen Ausgaben.
Einsparungen bei Arzneimitteln Einen der deutlichsten Effekte gab es bei der Arzneimittelver- schreibung: die jährlichen Ausga- ben variierten je nach Tarif zwi- schen 60 und 34 Dollar (signifi- kant), Frauen erhielten doppelt so viel Verschreibungen (105 Dollar) wie die Männer (53 Dollar), acht Kinder entfielen dagegen nur 28 Dollar. Angesichts derhohen Anti- biotikarate in den US-Verschrei- bungen wurde diese Gruppe ge- sondert betrachtet: ihr Verschrei- bungsanteil sank vom „freien" bis zum strengen Tarif von 1,68 bis auf 0,06 Prozent. Parallel sank die Rate unerwünschter Nebenwir- kungen. Das war nicht ganz über- raschend, zumal die medizinische Nachprüfung anhand der Kran- kenunterlagen ergab, daß in 63 bis 75 Prozent dieser Fälle eine vi- rale Erkrankung zugrunde lag oh- ne antibiotische Indikation.
Selbstbeteiligung
ist keine Allheil-Methode
So recht wurde auf der Veranstal- tung des Health Policy Forum die Katze — gesundheitlicher Effekt: ja oder nein? — nicht aus dem Sack gelassen. Gefragt, ob das zuletzt genannte Beispiel „pathognomo- nisch" für eine positive gesund- heitliche Bewertung von „Einspa- rungen" insgesamt sei, verwies Professor Brook auf einen im De- zember im New England Journal of Medicine erscheinenden neuen
Bericht. Soviel war jedoch als Re- sümee zu erfahren: Es gibt Sub- gruppen, für die die Versorgung
„frei" sein sollte. Auf Nachbohren erfuhren die Teilnehmer: Brook meinte die „wirklich Kranken und Behinderten".
Auch sonst war dem nachdenk- lichen Zuhörer schon klargewor- den: „Cost Sharing" ist keine All- heilmethode. An den Gesamtko- sten wird wenig gespart. Die Kon- taktraten nehmen ab, dafür wird aber der einzelne Kontakt teurer.
Das gilt vor allem für das Kranken- haus. Davor muß man allerdings beachten, daß in den USA nieder- gelassene Ärzte meist zugleich ei- nem Krankenhaus angeschlossen sind.
Verbesserte Versorgung statt „Cost sharing"
Statt undifferenziertem „Cost Sharing" brauchen wir zielgrup- pen- und problemorientierte Lö- sungen, die nicht nur finanzieller Art sind. Denn auch das war ein unerwartetes Nebenergebnis die- ser sehr genau recherchierten Studie: die koordinierende und beratende Funktion der Primär- ärzte war weniger gut, als sie nach ihrem eigenen Verständnis sein sollte. Am Ende, so Brooks, waren diese Erkenntnisse und die damit aufgezeigten Wege zur Qualitäts- verbesserung der Versorgung so- gar der „eigentliche Wert" der ganzen Studie. Zur angekündig- ten „neuen Balance zwischen in- dividueller und kollektiver Ge- sundheitssicherung" reichte es jedenfalls nicht.
Privatdozent Dr. med.
Friedrich-Wilhelm Schwartz Haedenkampstraße 5 5000 Köln 4 (Lindenthal)
NACHRICHTEN
87 Prozent aller Erwachsenen
würden Organe spenden
Rund 87 Prozent aller Bürger der Bundesrepublik Deutschland über 18 Jahren würden einer Organ- spende zustimmen, wie eine re- präsentative Umfrage der Wik- kert-Institute, Tübingen, in der zweiten Septemberhälfte ergeben
hat.
Im einzelnen bestätigte die Um- frage, daß die Bereitschaft der Be- völkerung, Organe für Transplan- tationszwecke zu spenden, in den
letzten Jahren spürbar gewach- sen ist. 58 Prozent der Befragten sagten „ja — ohne Vorbehalt", wei- tere 29 Prozent meinten „ja — wenn auch mit Bedenken". Nur 5
Prozent meinten „eher nicht", und „auf keinen Fall" sagten 8 Prozent.
Die Frage der Wickert-Demosko- pen lautete: „Würden Sie der Or- ganspende zustimmen ohne Vor- behalt, wenn ja, auch mit Beden- ken, eher nicht, auf keinen Fall?"
Unter den 18 bis 29 Jahre alten Personen sind die meisten der Befürworter mit insgesamt 94 Pro- zent zu finden. Die Zustimmungs- rate nimmt mit dem Alter ab und erreicht in der Gruppe zwischen 50 und 69 Jahren den niedrigsten Wert mit aber immerhin noch 76 Prozent.
Zwischen Männern und Frauen gibt es hier keine Unterschiede; in beiden Geschlechtern macht die Zustimmung 87 Prozent aus. 76 Prozent der Organspenden-Befür- worter sagten, sie würden alle Or- gane spenden, 15 Prozent würden bestimmte Organe nicht spenden, während 9 Prozent der Befragten unschlüssig blieben.
Bei den nicht gewünschten Orga- nen, die also tabu bleiben sollten für eine Organspende, stand in den Ergebnissen der Wickert-Um- frage an erster Stelle das Herz, dann folgten Leber, Lunge, Milz und die Augen. EB 24 Heft 46 vom 18. November 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
