as geplante GKV-Gesund- heitsreformgesetz 2000 sieht vor, daß Krankenkassen auch mit einzelnen Ärzten (§ 64 SGB V) oder Ärztenetzen, zum Beispiel im Verbund mit Krankenhäusern (§ 140 b SGB V), direkt Verträge über inte- grierte Versorgungsformen schließen.
Zur Einhaltung des Globalbudgets sind die sektoralen Budgets (Gesamt- vergütung für die vertragsärztliche Versorgung, Arznei- und Heilmittel- budget, Krankenhausbudgets) um die Vergütungsbeträge zu kürzen, die im Rahmen von Direktverträgen gezahlt werden. Dadurch sollen Direktverträ- ge gefördert werden, denn das Finan- zierungsrisiko geht von den Kranken- kassen auf diejenigen Leistungser- bringer über, die nicht an integrierten Versorgungsformen teilnehmen. Wer- den die integrierten Versorgungsfor- men bei der Verteilung der Budgets begünstigt, verschärft dies zusätzlich den budgetbedingten Rationierungs- druck.
Experimentierfeld ambulante Versorgung
Diese Ausgangslage birgt vor al- lem für die vertragsärztliche Versor- gung Gefahren. Da Teile der Kran- kenhausbudgets erst nach Einführung einer vollständigen Fallpauschalie- rung nach 2003 ausgegliedert werden können, dürften sich Experimente mit Direktverträgen zunächst auf die ver- tragsärztliche Versorgung konzentrie- ren. Ohnehin werden viele Ärzte ver- sucht sein, sich dem Sog verfallender Punktwerte durch Zusammenschlüsse
und Direktverträge zu entziehen. Das Gefahrenpotential hängt maßgeblich davon ab, nach welchen Kriterien der Vergütungsanteil der integrierten Versorgung an den sektoralen Bud- gets bestimmt wird.
Eine gerechte Verteilung der sek- toralen Budgets auf Integrations- und Regelversorgung sollte sich im Ideal- fall am geschätzten Versorgungsbe- darf beziehungsweise am Erwartungs- wert der Ausgaben für die medi- zinische Versorgung (Versicherungs- risiko) orientieren. Krankheitskosten sind weitgehend zufallsbestimmt. Al- lerdings wirken Risikomerkmale, zum Beispiel Alter, Geschlecht, Vorer- krankungen oder Eigenschaften bis- heriger Behandlungen, systematisch auf die Ausgabenverteilung; sie erlau- ben, das Versicherungsrisiko einer Pa- tientengruppe einzugrenzen. Je ge- nauer die systematischen Risiko- merkmale ermittelt und bei der Ver- teilung von Budgetanteilen berück- sichtigt werden, desto genauer wird das Versicherungsrisiko der jeweils versorgten Patientengruppen abge- deckt. Anreize zur Risikoselektion werden hingegen in dem Maße ge- setzt, in dem Budgetanteile und Risi- kostruktur der zu versorgenden Pati- enten voneinander abweichen. Zu- gleich entstehen Versorgungsengpäs- se, da das für die Versorgung günsti- ger Risiken zuviel bezahlte Geld in der Versorgung aufwendiger Patien- ten fehlt.
Wenn Ärztenetze im Rahmen in- tegrierter Versorgungsformen Bud- getverantwortung übernehmen, be- steht bei einer nicht ausreichenden Differenzierung der Vergütung die
Gefahr, daß sie von ihren Informatio- nen über Risikomerkmale der Patien- ten Gebrauch machen, um auf eine möglichst günstige Risikostruktur in der Netzversorgung hinzuwirken. Zu- gleich erlaubt das Reformgesetz, daß die Krankenkassen ihre Daten künf- tig dazu nutzen, solche Ärzte für Direktverträge zu gewinnen, deren Patienten eine überdurchschnittlich gute Risikostruktur aufweisen. Die Leistungsanbieter wiederum können den Krankenkassen im Wissen um ih- re voraussichtlich günstigere Risiko- struktur ein attraktives Angebot ma- chen, indem sie beispielsweise einen Abschlag auf einen Durchschnittsaus- gabenbetrag (Kopfpauschale, bishe- riges Vergütungsniveau oder ähnli- ches) akzeptieren. Diese Abschläge können die Krankenkassen als Ein- sparung kennzeichnen und daraus Boni für teilnahmewillige Versicherte finanzieren. Beide Vertragspartner könnten somit einen Vorteil erringen – allerdings zu Lasten Dritter.
Direktverträge:
Anreize zur Risikoselektion
Den Krankenkassen, die durch Direktverträge in die Verteilung der begrenzten Ressourcen eingreifen können, werden damit alle Möglich- keiten geboten, attraktive Versicher- te zu umwerben. Direktverträge er- leichtern es, den Risikostrukturaus- gleich der Krankenkassen gezielt zu unterlaufen. So erklären die Merk- male Alter und Geschlecht weniger als vier Prozent des Versicherungsri- sikos. Die unterschiedlichen Bela- A-2342 (30) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 38, 24. September 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Integrierte Versorgungsformen
Fataler Wettlauf um
„gute Risiken“
Künftig sollen integrierte Versorgungsformen aus den knappen Budgets mitfinanziert werden. Ohne einen
differenzierten Risikoausgleich hält die Zweiklassenmedizin Einzug in die Gesetzliche Krankenversicherung.
D
Dominik Graf von Stillfried
stungen, die sich bei gleicher Alters- und Geschlechtsstruktur aus Morbi- dität oder Inanspruchnahme der Ver- sicherten ergeben, werden indes nicht ausgeglichen. Daher würde ei- ne Finanzierung integrierter Versor- gungsformen nach den Kriterien des Risikostrukturausgleichs geradezu einen Wettbewerb um die besten Strategien der Risikoselektion eröff- nen.
Schweizer Erfahrungen:
Selektionsgewinn bleibt
Schweizer Untersuchungen bele- gen, daß ein allein auf Alter und Ge- schlecht bezogenes Ausgleichsverfah- ren wirksam unterlaufen werden
kann. Krankenkassen, die hohen Zu- lauf erhalten, profitieren von dem rund 50 Prozent niedrigeren Versiche- rungsrisiko der Wechselwilligen. Und von einem einmaligen Selektionsge- winn können eine Krankenkasse oder ein Ärztenetz über Jahre profitieren.
Zwar verringern sich die Unterschie- de zwischen den Risikogruppen im Zeitverlauf, die Schweizer Versicher-
tenstichprobe zeigt jedoch, daß die Jahreskosten der günstigeren Risiko- gruppen nach sieben Jahren noch zwi- schen 26 und 40 Prozent unter den durchschnittlichen Jahreskosten der Stichprobe lagen (siehe Grafik). Ohne eine genaue Analyse der Risikostruk- tur kann daher nicht beurteilt werden, ob die möglicherweise niedrigeren Versorgungskosten eines Ärztenetzes tatsächlich ein Einsparerfolg sind oder schlicht das Ergebnis eines Se- lektionsprozesses.
Risikoselektion wird zudem da- durch begünstigt, daß durch Integrati- onsverträge nur ein kleiner Teil der Versicherten versorgt wird und über- durchschnittlich teure Risiken sehr viel seltener sind als günstigere Risi- kogruppen. So liegen mehr als zwei
Drittel der Versicherten in den deut- lich günstigeren Risikogruppen. Da- gegen liegt der Anteil überdurch- schnittlich teurer Versicherten unter 25 Prozent; der Anteil extrem teurer Patienten ist noch kleiner. Die Höhe der Durchschnittsausgaben wird folg- lich durch sehr wenige Patienten stark beeinflußt. Dies gilt auch für die Aus- gabenverteilung innerhalb von Al-
tersgruppen. In aller Regel verursa- chen rund drei Viertel aller Versicher- ten unterdurchschnittliche Ausgaben;
auf das teuerste Viertel der Versicher- ten entfallen rund drei Viertel der Ausgaben. In Deutschland fehlen bis- lang hierzu Daten, da der Risikostruk- turausgleich der Krankenkassen mit altersbezogenen Durchschnittswerten auskommt.
Kriterien einer
risikogerechten Vergütung
Das Reformgesetz unterstellt, daß Ärztenetze insbesondere im Ver- bund mit Krankenhäusern effektiver und kostengünstiger als Strukturen der Regelversorgung arbeiten. Um das zu beweisen, sollen die Netze Freiraum zur Reorganisation von Versorgungsprozessen erhalten. Er- halten die Netze vorab die Ver- gütungsanteile, die unter regulären Versorgungsstrukturen aufgewendet worden wären, verbleiben Effizienz- gewinne im Netz. Eine pauschalierte Vergütung ist daher zentraler Be- standteil des Konzeptes integrierter Versorgungsformen. Prinzipiell über- nehmen die Netze damit Teile des Versicherungsrisikos. Der übliche Ansatz, unerwünschte Selektionspro- zesse zu vermeiden, folgt dem Grund- satz, das Verlustrisiko der Ärztenetze durch geeignete Vergütungssysteme zu minimieren. Aufgrund der gesetz- lich vorgegebenen Ressourcenbe- grenzung scheiden jedoch Verfahren aus, die Ausgaben nur auf andere Ver- sorgungsbereiche verlagern. So bela- sten unter dem Globalbudget die aus Sicht von Ärztenetzen sinnvollen Herausnahmen großer Risiken aus dem Pauschalvergütungssystem, zum Beispiel durch Rückversicherung und ausgenommene Leistungsbereiche, unmittelbar die Versorgung der Pati- enten in der Regelversorgung.
Um Risikoselektion auszuschlie- ßen, muß daher ein leistungsgerechtes Verfahren zur Verteilung der gesetz- lich begrenzten Ressourcen auf Inte- grations- und Regelversorgung dieje- nigen Risikomerkmale berücksichti- gen, die eine zuverlässige Prognose der voraussichtlichen Ausgabenent- wicklung einer Patientengruppe er- möglichen. Die Entwicklung risiko- A-2344 (32) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 38, 24. September 1999
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Krankheitsausgaben sind ungleich verteilt: Am Beispiel einer Schweizer Versichertenstichprobe zeigt sich, daß zwei Drittel der Versicherten unterdurchschnittliche Ausgaben verursachen; der Anteil extrem teurer Patienten beträgt hingegen nur fünf Prozent. Die Zahlen belegen zudem, daß günstigere Risikogruppen noch nach sieben Jahren 26 bis 40 Prozent weniger Kosten verursachen als der Durchschnitt. Wenn Ärzte- netzen Budgetverantwortung übertragen wird, muß daher die Morbiditätsstruktur berücksichtigt werden.
Andernfalls sind durch die Selektion günstiger Risiken langfristige Gewinne ohne Gegenleistung möglich.
Grafik
Der Anreiz zur Risikoselektion: Abweichung vom Ausgabendurchschnitt einer Schweizer Versichertenstichprobe
(1990/1997)250 200 150 100 50 0 –50
–100 –100
–26 –88
–40 –57 –33 –6 –2
86 71 221
62 674
193
* 0 1–200 201–500 501–1 000 1 001–2 000 2 001–3 000 >3 000
** 28,3% 19,5% 17,5% 13,2% 11,4% 4,8% 5,3%
* Kostenintervall in Schweizer Franken ** Anteil der Versicherten an der Gesamtstichprobe Quelle: Beck/Keller 1998 Angaben
in % 1990 1997
gewichteter Vergütungssysteme ori- entiert sich überwiegend an klini- schen Indikatoren. Zusätzliche Er- kenntnisse gewinnt man durch die Einschätzung des Patienten selbst über seinen Gesundheitszustand, ins- besondere im Hinblick auf den bis zu zwei Jahren vor dem Tod entste- henden erheblichen Versorgungsauf- wand. Die höchsten Erklärungswerte für die Streuung der Ausgaben um den Erwartungswert – und damit die beste Prognose für den voraussichtli- chen Versorgungsaufwand je Patient – ergibt sich aus der Summe folgender Faktoren:
c bisherige Ausgaben,
c Diagnosen und angewendete Behandlungsverfahren,
c Komorbidität, Komplikationen, Schweregrad der Erkrankungen,
c sozialer Status des Versicherten.
„Gleiches Geld für gleiches Risiko“
Im Interesse ihrer Patienten muß die Ärzteschaft die gezielte Nut- zung der verfügbaren Informations- quellen für eine gerechte Verteilung gesetzlich begrenzter Ressourcen nach dem Grundsatz „Gleiches Geld für gleiches Risiko“ einfordern: In der vorgesehenen Rahmenvereinba- rung für die Integrationsversorgung (§ 140 d SGB V) muß ein Risiko- ausgleich auf der Grundlage eines geeigneten Patientenklassifikations- systems verankert werden. Umsetzen läßt sich das jedoch nur, wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen zwingend Vertragspartner bei Inte- grationsverträgen und Modellvorha- ben bleiben.
Die Einführung eines entspre- chenden Patientenklassifikationssy- stems dürfte nicht realisierbar sein, ohne daß die bisherige Abrechnungs- dokumentation umstrukturiert und die Datenhaltung auf versichertenbe- zogene Datensätze umgestellt wird.
Eine risikogerechte Verteilung der Ressourcen ist zudem nur zu errei- chen, wenn
1. das Patientenklassifikationssy- stem auf alle gesetzlich Versicherten angewendet wird, unabhängig von der Versorgungsform, in der sie behandelt werden, und
2. ein finanzieller Ausgleich in re- gelmäßigen Abständen erfolgt.
Wenn Netze nicht nur die Bud- getanteile der ärztlichen Gesamt- vergütung beanspruchen, sondern auch Budgetverantwortung für veran- laßte Leistungen übernehmen, steht schließlich die Anwendung eines ana- logen Patientenklassifikationssystems in den entsprechenden Leistungssek- toren zur Debatte. Dies würde zu ei- nem einheitlichen Vergütungssystem führen – über alle in die Budgetver- antwortung von Netzen einbezogenen Sektoren.
Solange der Gesetzgeber am Globalbudget festhält, kann eine risi- kogerechte Verteilung nicht sofort in DM-Beträgen erfolgen. Das Patien- tenklassifikationssystem gibt zunächst nur die Risiko-Relationen in Punkten an. Der DM-Wert jeder Risiko-Kate- gorie resultiert am Jahresende aus der Summe des Versorgungsbedarfs. Bei unverändert strikten Budgetvorgaben muß ein Patientenklassifikations- system deshalb mehr leisten, als Risi- kostrukturen möglichst gut zu er- klären.
Budgets erfordern Definition der Grundsicherung
Im geschlossenen Budgetsystem erzwingt die Berücksichtigung von Großrisiken oder Patientengruppen mit überproportional wachsendem Versorgungsbedarf die Definition pri- oritärer Versorgungsziele: Es ist fest- zulegen, welcher Budgetanteil jeder Risikogruppe zustehen soll und wie der Versorgungsbedarf einzelner Risi- kogruppen zu definieren ist. Hier müssen sich die Krankenkassen zu ih- rer Verantwortung bekennen.
Die Budgetvorgaben des Ge- sundheitsreformgesetzes 2000 berau- ben die Gesetzliche Krankenversiche- rung ihrer wesentlichen Funktion.
Den Leistungserbringern wird es übertragen, den versicherungstech- nischen Risikoausgleich vorzuneh- men, ohne daß eine Deckung der Risi- ken sichergestellt ist. Diese gelingt nur, wenn die Vergütung der Leistun- gen dem Äquivalenzprinzip folgt, das heißt wenn sie dem Erwartungswert der Ausgaben für die jeweils zu ver- sorgenden Patienten entspricht. Das
Gesundheitsreformgesetz verkehrt je- doch die Logik des Äquivalenzprin- zips ins Gegenteil: der Erwartungs- wert der Ausgaben soll an die Budget- vorgaben angepaßt werden. Doch die Vergütung von Ärztenetzen kann vor diesem Hintergrund nicht an gegebe- nen Kosten der Versorgung ausge- richtet werden, während in der Regel- versorgung das Gegenteil gilt. Denn dann würden politisch verfügte Bud- getrestriktionen nicht nur die Versor- gung aller gesetzlich Versicherten willkürlich zugunsten der Patienten in Ärztenetzen benachteiligen; auch in- nerhalb der einzelnen Krankenkassen gäbe es Patienten erster und zweiter Klasse.
Gesetzgeber verläßt das Solidarprinzip
Die Forderung nach einem ge- rechten Risikoausgleich zwischen den Vertrags- und Versorgungsfor- men in der Gesetzlichen Kranken- versicherung bedeutet nicht, daß die Ärzteschaft Budgets akzeptiert. Auf- grund der gesetzlich vorgegebenen Budgets leitet sich diese Forderung vielmehr aus dem Solidarprinzip ab.
Der Gesetzgeber selbst verläßt die- ses Grundprinzip. Paradoxerweise obliegt es den nachgeordneten Ver- tragspartnern, die Funktionsfähig- keit des Risikoausgleichs zu fordern und sicherzustellen. Zugleich wird jedoch deren Kooperationsfähig- keit durch wettbewerbsverschärfen- de Regelungen des Gesetzgebers ein- geschränkt. Doch damit nicht genug:
Das Reformvorhaben schafft durch die Möglichkeit der vertraglichen Zergliederung des Versorgungssy- stems neue Ansatzpunkte, die Wir- kung eines Risikoausgleichs gezielt zu unterlaufen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2342–2345 [Heft 38]
Anschrift des Verfassers Dr. rer. pol.
Dominik Graf von Stillfried Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln
A-2345 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 38, 24. September 1999 (33)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
