DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
TAGUNGSBERICHT
. Absicherung des Pßegerisikos- ein Berg ungelöster Probleme
Zwei Millionen Menschen sind pflegebedürftig. 80 bis 90 Prozent der Pflegebedürftigen werden heute zu Hause von den Familien betreut.
Der materielle Einsatz zur Betreu- ung der Pflegebedürftigen und Be- hinderten, der psychisch Kranken außerhalb der Heime und Anstalten übersteigt heute bei weitem den fi- nanziellen Aufwand, der durch Ein- richtungen des sozialen Sicherungs- systems erbracht wird.
75. Hauptversammlung des Marburger Bundes:
Ringen um ein Gesamt-Versorgungskonzeptfür ältere Patienten
Trotz des mit lnkrafttreten des
"Gesundheits-Reformgesetzes" voll- zogenen ersten Einstiegs in die Absi- cherung des Schwerstpflegerisikos mangelt es weithin an einem in sich schlüssigen, finanzierbaren und pa- tientengerechten Gesamtkonzept zur adäquaten medizinischen und pflegerischen Versorg~ng geriatri- scher Patienten. Die Anderung der Altersstruktur der Bevölkerung - weiterer dramatischer Anstieg der älteren Mitbürger bei gleichzeitigem starken Rückgang der jüngeren - zwingt die sozial- und gesundheits- politisch Verantwortlichen, sich den Herausforderungen der Pflegesiche- rung zu stellen. Die ärztlichen, pfle- gerischen und psychosozialen Ein- richtungen und Dienste müssen an die gestiegenen Bedürfnisse und an die wachsende Nachfrage angepaßt werden. Dies erfordert personelle, finanzielle und . organisatorische Voraussetzungen.
Es ist das Verdienst der 75.
Hauptversammlung des Marburger Bundes (Verbap.d der angestellten und beamteten Arzte Deutschlands), am 29./30. April in Berlin vor der Ärztetagswoche das Thema der ge- riatrischen und pflegerischen Ver- sorgung der älteren Mitbürger und Hochbetagten breit erörtert und Handlungsmöglichkeiten für die
"hohe Politik" aufgezeigt zu haben.
Die Ausgangslage: Mit der stän- digen Verbesserung der gesundheit- lichen Versorgung der Bevölkerung, der verlängerten Lebenserwartung und den Fortschritten in Diagnostik und Therapie verlagern sich ernstere und chronische Krankheiten mehr und mehr in die Lebensabschnitte ab dem 60. Lebensjahr. Damit werden viele Teilbereiche ärztlicher Tätig- keiten in der ambulanten und statio- nären Versorgung bald beherr- schend von geriatrischen und geron-
tologischen Aufgaben bestimmt. Die Zahl der Pflegebedürftigen wächst, die Zahl der Pflegekräfte schrumpft.
Gab es in der Bundesrepublik Deutschland 1950 noch rund 500 000 Menschen im Alter über 80, so sind es heute bereits über zwei Millionen.
Schon bald wird die Drei-Millionen- Grenze überschritten sein - und das bei einer viel geringeren Bevölke- rungszahl als heute.
Nach einer Modellrechnung des Statistischen Bundesamtes dürfte die Gruppe der über 60jährigen bis zum Jahr 2000 um 2,2 Millionen, der über 75jährigen um 0,1 Millionen und die der über 85jährigen um 0,4 Millionen zunehmen. Demgegenüber ist in der Altersgruppe der 15- bis 20jährigen mit einem Rückgang von rund 0,45 Millionen im gleichen Zeitraum zu rechnen.
~ Das Erstaunliche: Heute fi- nanzieren die Sozialleistungsträger nur mit 500 Millionen DM per anno die häusliche Pflege, wohingegen für die stationäre Pflege in Krankenhäu- sern, Heimen und Anstalten bereits mehr als 50 Milliarden DM jährlich ausgegeben werden. In dieser Schief- lage spiegelt sich das "Pflegedefizit", der politische Handlungsbedarf wi- der.
Auf dem Hintergrund dieser Ausgangslage müsse, so das Resü- mee, geprüft werden, ob die knap- pen volkswirtschaftlichen Ressour- cen richtig verteilt sind, ob die Infra- strukturen so angelegt sind, daß eine klare Funktionsgliederung im Ge- samtversorgungssystem vorgesehen ist, um das erforderliche Versor- gungs- und Pflegepotential dort ein-
"Krankenhäuser-Pflegeheime der Nation? Probleme der ärztlichen Versorgung alter Pa- tienten", so lautete das Motto der öffentlichen Veranstaltung zum Auftakt der 75. Hauptver- sammlung des Marburger Bundes (Verband der angestellten und beamteten Ärzte), die un- mittelbar vor dem 92. Deutschen Ärztetag-am 29. und 30. April- in Berlin zusammengetre- ten war. Die Podiumsdiskussion bestritten (v. l. n. r.): Dr. Jill. Ernst Bruckenberger, Leiten- der Ministerialrat und Krankenhausreferent im Niedersächsischen Sozialrninisterium, Han- nover; Dr. med. Jörg-D. Hoppe, Vorsitzender des Marburger Bundes, Düren; und Prof. Dr.
med. Michael Amold, Vorsitzender des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen, Anatom aus Tübingen, sowie der ehemalige Senator für Gesundheit und Soziales aus Berlin, der Bundesvorsitzende der CDA, Ulf Fink (nicht auf dem Foto)
Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989 (29) A-1655
zusetzen und zu konzentrieren, wo es die höchste Effizienz verspricht.
Die Experten auf dem Podium während der Hauptversammlung des Marburger Bundes gingen der Frage nach: "Krankenhäuser - Pflegehei- me der Nation?"
Geriatrische Versorgung:
Bereits Normalfall
Dr. jur. Ernst Bruckenberger, Leitender Ministerialrat und Kran- kenhausreferent im Niedersächsi- schen Sozialministerium, verdeut- lichte, inwieweit die Absicherung des
Letztverantwortung tragen, und den planungsfreien Krankenhäusern öff- net sich seit einiger Zeit ein unkon- trollierter "Markt" von immer mehr expandierenden "Kostenerstattungs- Krankenhäusern", die von den Kran- kenkassen bereitwillig alimentiert werden. Daraus resultieren Mehr- ausgaben für die Krankenkassen und andere Kostenträger. Die Abgren- zungsprobleme nach Bruckenbergers Prognose werden sich sehr schnell denen der Suchteinrichtungen nä- hern. Dieser Trend werde noch durch die "Stufentheorie" des "Ge- sundheits-Reformgesetzes" ver- stärkt: ambulante - rehabilitative -
Auf reges Interesse bei Repräsentanten der Politik und der Ärzteschaft stießen das Forum und die 75. Hauptversammlung des Marburger Bundes. Foto (v.l. n. r.): Prof. Michael Ar- nold, Tübingen; Jürgen Egert MdB, Berlin; Dr. med. lngrid Hasselblatt-Dietrich, Frankfurt;
Dr. Karsten Vilmar, Bremen; Dr. Heinz Peter Brauer, Köln; Prof. Dr. med. vet. Dr. h. c. Dieter
Großklaus, Berlin Fotos (2) Neusch
Pflegefallrisikos essentiell mit den institutionellen und finanziellen Rahmenbedingungen verknüpft ist.
Bruckenbergers provozierende The-
se: "Wenn in bundesdeutschen
Krankenhäusern inzwischen rund 40 Prozent der Patienten älter als 60 Jahre sind, dann ist die Versorgung alter Menschen längst der Normalfall und kein Spezialfall mehr." Die insti- tutionelle Vorgehensweise unter dem Sammelbegriff "Geriatrie" hat zwei Konsequenzen:
I> mehr Ausgaben durch den
Kumulationseffekt der neuen und
der bestehenden Einrichtungen. Ne- ben den planungsbedürftigen Kran- kenhäusern, für die die Länder die
kurative - rehabilitative - Behand- lung und die damit verbundene Trä- gerkonkurrenz sowie die unter- schiedliche leistungsrechtliche Zu- ordnung.
I> Hinzu kommt die begrenzte
Bereitschaft, sich inhaltlich mit den wachsenden Problemen der Versor- gung von Alterspatienten auseinan- derzusetzen. Ferner: eindimensiona- le Bestrebungen, die Probleme "rein institutionell" lösen zu wollen.
Die relativ klaren Finanzie- rungsbedingungen im Krankenhaus- bereich und die teilweise unsicheren, widersprüchlichen und begrenzten Finanzierungsbedingungen bei den
"flankierenden" Einrichtungen (Ta- A-1658 (32) Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989
ges- und Nachtkliniken, Sozialstatio- nen, Pflegeheime, ambulante Dien- ste) verstärken zudem den Trend, das Krankenhaus als Institution in Anspruch zu nehmen.
Damit die hochtechnisierte und personalkostenintensive Einrichtung Krankenhaus nicht zum "Pflegeheim der Nation" denaturiert, müßten in erster Linie Verhaltensveränderun- gen bewirkt werden, betonte Mini- sterialrat Bruckenberger. Dies setze allerdings gleichgewichtige und gleichwertige Finanzierungsbedin- gungen aller anderen Teilsektoren und Institutionen voraus. Die heuti- ge Finanzierungs-Regelung könne nicht befriedigen. Sie begünstige
"zwangsläufig den Trend" zur Inan- spruchnahme der Krankenhäuser.
.... Denn bei einer stationären Behandlung in der Klinik könnten die alten Patienten ihre Renten un- geschmälert weiterbeziehen. Bei ei- ner Betreuung im Pflegeheim müß- ten sich die Betroffenen einer Ein- kommens- und Vermögensprüfung unterziehen; ihre Rente werde ein- behalten und zur Deckung ihres per- sönlichen Bedarfs erhielten sie nur ein Taschengeld. Diese Ungleichbe- handlung sei einer hochentwickelten Industriegesellschaft unwürdig.
Ein entscheidender Faktor für die wachsende Nachfrage alter Men- schen nach stationären Kranken- hausleistungen ist die in der Bundes- republik bisher noch ungelöste Absi- cherung des Pflegefallrisikos (nicht nur des Schwerstpflegerisikos ). Hier dürfte auch die Hauptursache für die anhaltende "Fehlbelegungsdiskus- sion" sein.
Überzählige Akutbetten
"umwidmen"!
Professor Dr. Michael Arnold, Direktor des Anatomischen Instituts der Universität Tübingen, Vorsitzen- der des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen, hakte an diesem Punkt ein. Die Bundesrepublik nimmt mit einer Bettendichte von 127 je 10 000 Einwohner im internationalen Ver- gleich einen der vorderen Plätze ein;
sie steht bei den Akutbetten mit 76 Betten je 10 000 Einwohner an erster
Stelle. Hingegen gibt es in der Bun- desrepublik Kapazitätsdefizite bei der stationären Pflege und den das Krankenhaus entlastenden Einrich- tungen. In Ländern mit einer gesi- cherten Finanzierung der Langzeit- pflege- etwa in Dänemark, den Nie- derlanden und in Schweden - gibt es eine vergleichsweise hohe Bettenka- pazität in Pflegeheimen.
..,.. Mithin verringern hohe Pfle- geheimkapazitäten die Fehlbele- gungsquote in Akutkrankenhäusern und führen mithin zu einer besseren ökonomischen und medizinischen Ressourcen-Allokation.
Prof. Arnold unterstellt, daß un- ter Heranziehung internationaler Vergleichswerte insgesamt 100 000 Betten aus dem Akutkrankenhaus- bereich abgebaut oder für andere so- ziale Zwecke "umgewidmet" werden könnten. Seine Rechnung: Allein rund 70 000 Betten könnten durch eine Reduktion der durchschnitt- lichen Verweildauer von heute 13,1 Tagen auf acht Tage und einen Ab- bau der Fehlbelegungsquote der äl- teren Pflegepatienten (35 000 Bet- ten) erreicht werden. Dies sei aller- dings nur zu erreichen, wenn die An- reize und Strukturen entsprechend gestaltet würden:
C> Ökonomische Anreize sollten
bei der Vergütung der Krankenhaus- leistungen vorgesehen werden, etwa durch eine Abkehr vom tagesglei- chen Pflegesatz und einen Übergang zu mehr leistungsbezogenen Entgel- ten und Sonderentgelten;
C> Ausbau einer zeitlich befri-
steten nachstationären Behandlung, wie sie nach dem "Gesundheits-Re- formgesetz" bereits heute möglich ist;
C> Absicherung des Pflegefallri-
sikos und
C> Ausbau der Pflegeheimkapa-
zitäten.
Der zwingend eintretende An- stieg der Kosten des einzelnen Be- handlungstages würde nach Arnolds Prognose trotz einer verringerten
"Pflegefallbelegung" nicht zu einer entsprechenden Entlastung der Krankenkassen führen. Die Tages- kosten in Pflegheimen liegen heute mit 100 bis 110 DM pro Tag deutlich unter den Kosten eines Tages Kran- kenhauspflege. Dies sei zwar kein
Trost für die Krankenkassen, doch sollte es die politische Bereitschaft stärken, so rasch wie möglich eine Pflegefallversicherung aufzubauen.
Insgesamt würden dadurch die öko- nomische und medizinische Effizienz erhöht, aber auch negative Folgen für die Aus- und Weiterbildung aus- gelöst werden:
C> An den Hochleistungsklini-
ken sammeln sich die schweren Fäl- le. Eine Reihe von Kliniken dürften sich dann zu Intensivstationen ent- wickeln, die das Personal stark bela- sten.
C> In den Krankenhäusern der
Grund- und Regelversorgung wür- den sich Pflegefälle massieren, was das Pflegepersonal ebenfalls bela- stet, weil es dem überkommenen Be- rufsbild widerspricht.
Je mehr das Akutkrankenhaus von nicht stationär pflegebedürftigen Fällen entlastet wird und je mehr die Versorgung von Pflegefällen im am- bulanten Bereich zunimmt, desto mehr qualifizierte Pflegekräfte wer- den benötigt, konstatierte Dr. Bruk- kenberger. Er sprach sich dafür aus, die Altenpflegeausbildung zu refor- mieren, um präsumtjve Pflegekräfte zur Berufswahl zu-motivieren. Aus der Sicht des Ministerialbeamten sind zwei Konsequenzen zu ziehen:
C> Beseitigung des Schulgeldes
für angehende Pflegefachkräfte;
C> Integration der Altenpflege-
ausbildung in die Krankenpflegeaus- bildung (Eingliederung der Alten- pflegeausbildung in das geltende Krankenpflegegesetz).
Plädoyer für
Pfiegeversichenmg
Prof. Arnold ging noch einen Schritt weiter: Er warf in die Debat- te, ob es nicht zweckmäßig sei, die Weichen in Richtung einer "Gesetz- lichen Kranken- und Pflegeversiche- rung" zu stellen. Damit könnte, so Arnold, das Problem "Krankenhäu- ser
=
Pflegeheime der Nation?" ra- scher als erwartet, evolutionär und nicht administrativ gelöst werden.Wenn die Finanzierung der Pflege dauerhaft gesichert werde, könnte sich unter dem anhaltenden Druck von Kostendämpfung- und Quali- A-1660 (34) Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989
tätssicherungsmaßnahmen eine wün- schenswerte Funktionsgliederung in Akutkrankenhäuser und in Langzeit- kliniken und Pflegeheimen "von selbst" ergeben.
Daß die Lösung der Pflegefall- problematik nicht allein mit gesetzli- chen, institutionellen, personellen, organisatorischen und finanziellen Maßnahmen zu lösen ist, darauf machte der ehemalige Gesundheits- und Sozialsenator von Berlin, Ulf Fink, Vorsitzender der CDU-Sozi- alausschüsse (CDA), bei der Berli- ner Tagung aufmerksam. Seine The-
se: "Wir brauchen zukünftig mehr
Partnerbeziehungen. Die subsidiäre Eigenhilfe, die Selbsthilfe in der Gruppe und die Nachbarschaftshilfe dürfen nicht durch monetarisierte Beziehungen ersetzt werden. Ein Gleichgewicht zwischen Betreuer und Betreuten kann nicht erreicht werden, wenn diese Beziehungen nur ökonomisch vermittelt werden."
Damit die pflegerische Betreu- ung und die Versorgung von alten, multimorbiden Patienten nicht wie- der an einem neuen subspezialisier- ten "Fachgebiet" (etwa einem "Arzt für Geriatrie") aufgehängt (oder ab- geladen) wird, empfahl ein von der Hauptversammlung des Marburger Bundes mit großer Mehrheit ange- nommener Beschluß:
..,.. " ... Alle Teilbereiche ärztli- cher Tätigkeiten in der ambulanten und stationären Versorgung werden bald beherrschend von geriatrischen Aufgaben bestimmt. Dem muß bei der Gestaltung der Ausbildung zum Arzt nachhaltig entsprochen werden.
Alle berufstätigen Arzte müssen in Weiter- und Fortbildung mit dieser Problematik und mit den modernen Einsichten und Möglichkeiten einer humanen und erfolgreichen geriatri- schen Krankenbetreuung vertraut gemacht werden.
..,.. Die Verantwortlichen in der Politik auf Bundes- und Länderebe- ne werden aufgefordert, die sozial- politischen Voraussetzungen für ei- ne gute pflegerische, ärztliche und allgemein-fürsorgerische Betreuung der älteren und alten Bürger zu schaffen. Ohne tiefgreifende perso- nal- und kostenträchtige Entschei- dungen wird dies nicht möglich
sein." Dr. Harald Clade
