Verlaufs- und Prognosepara- meter.
Im weiteren Verlauf glei- tet der Autor leider weitge- hend in eine KV-gefärbte Ho- norarverteilungspolitik ab.
Es ist sicher richtig, daß die Grundversorgung und -betreuung des Diabetikers in die Hand des Hausarztes gehört, aber es ist falsch, nur mit dem Schielen auf eventu- ell zu vermeidende Kranken- hausaufenthalte die „komple- xeren Behandlungssituatio- nen“ nur in der Ebene Haus- arzt–Schwerpunktpraxis an- zusiedeln. Die versierte Kli- nikabteilung, in der nach wie vor der größte Teil der quali- fizierten Diabetologen (Dia- betologe DDG) tätig ist, kann selbst bei einem erforderli- chen kurzfristigen statio- nären Aufenthalt kostengün- stiger sein als ein erfolgloser ambulanter Behandlungsver- such mit nachfolgender sta- tionärer Behandlung mit deutlich verschlechterter Ge- samtsituation des Patienten.
Eine Beteiligung des Klinik- diabetologen in den ländli- chen Gegenden, in denen es bei weitem nicht genug echte Schwerpunktpraxen gibt, ist in der ambulanten Betreuung des Diabetikers in speziellen Fragen auch unter dem Aspekt der Vermeidung eines stationären Aufenthaltes günstiger.
Kopfpauschale, Doku- Pauschale, Behandlungspau- schale, qualitätsorientierter (wie auch immer bemesse- ner) Bonus und Bonus für vermiedene stationäre Auf- nahmen dienen letztlich nur der Ausgrenzung der Klini- ken. Es ist geradezu pervers, wenn ein Bonus für nicht vor- genommene Krankenhaus- einweisungen vorgesehen wird, nur um das eigene Mo- nopol auszubauen. Diese monetäre Verteilungspraxis mit Kreation von zusätzlichen Honorartöpfen zieht sich lei- der wie ein roter Faden durch den ganzen Artikel.
Die Belange der betroffe- nen Patienten bleiben hierbei völlig auf der Strecke. Es wird der total falsche Eindruck er- weckt, als ob im Bereich der
Diabetologie alles ambulant im kassenärztlichen Bereich geregelt werden könnte. Ge- rade in den Landbereichen haben die meisten älteren, teils mehr oder weniger im- mobilen Diabetiker aber nur eine realistische Chance auf eine vernünftige Schulung und Einstellung durch die Einbeziehung der in der Kli- nik tätigen Diabetologen in enger und offener Zusam- menarbeit mit dem jeweiligen Hausarzt und der eventuell vorhandenen Schwerpunkt- praxis. Nur mit einer ambu- lanten Beteiligung der Klinik- diabetologen läßt sich das ge- forderte Qualitätsniveau und damit auch eine effizientere Leistungserbringung mit Kosteneinsparung erreichen.
Ansonsten bleibt es bei ei- nem reinen Honorarvertei- lungsmodell.
Dr. med. J. Balke, Medizini- sche Klinik, Kreiskranken- haus Rottweil, Krankenhaus- straße 30, 78628 Rottweil
Krankenhaus
Zu dem Kommentar „Krankenhäu- ser/Privatisierung: Pflichtaufgaben“
von Dr. Harald Clade in Heft 33/1998:
Entschieden gegen eine Privatisierung
Herr Clade skizzierte tref- fend die Situation zur Privati- sierung von Krankenhäusern, die gerade in den Neuen Län- dern in großem Maße vollzo- gen wird, und benannte die wichtigsten Argumente, die deutlich gegen eine Privati- sierung von Krankenhäusern sprechen. Zwei Problemkrei- se sind dabei für junge Kolle- ginnen und Kollegen beson- ders wichtig: die Frage der Arbeitsplätze sowie der Qua- lität der Aus- und Weiterbil- dung.
Ausgaben für Personal stellen den „Kostenfaktor Nummer eins“ im Kranken- haus dar. Um Kosten zu sen- ken, die „Effizienz“ zu stei- gern, werden Stellen gestri- chen, auch ärztliche. Die An- zahl ärztlicher Stellen sinkt
folglich. Gleichzeitig steigt die Not, Stellen zu finden, und die Erpreßbarkeit, sie zu unlauteren Bedingungen, wie Gastärzteschaft, Arbeit als Assistent für AiP-Gehalt usw., anzunehmen. Jede Ver- schiebung dieser unlauteren Bedingungen nach unten so- wie der Arbeitslosenquote unter den Ärzten nach oben verschärft den Druck gegen- über den einzelnen Stellensu- chenden zu noch schlechte- ren Handschlagabsprachen.
Schließlich ist ein kostenlo- ser, 24 Stunden arbeitender Arzt der beste, wenn Gewinn erwirtschaftet werden muß.
An dieser Stelle sei nochmals darauf hingewiesen, daß nach diesem Prinzip einstellende Chefärzte gegen die ärztliche Berufsordnung verstoßen.
Zur Weiterbildung: Inhalt der Weiterbildung im Kran- kenhaus ist das praktische Handeln unter Aufsicht von Fachärzten, denen es gleich- zeitig obliegt, ihr Erfahrungs- wissen weiterzugeben. Wenn es nun aus „Kostengründen“
zum Sparen an Fachärzten kommt, folgt eine Ver- schlechterung der Weiterbil- dung. Die Betroffenen verfü- gen über niemanden, von de- ren Erfahrung sie profitieren können. Gleichzeitig müssen sie ohne fachärztlichen Rück- halt Arbeiten erledigen, für die sie noch nicht genügend Kenntnisse und Erfahrungen gesammelt haben. Das be- deutet aber eine Verschlech- terung der Qualität ärztlicher Arbeit. Diese wird, so kann befürchtet werden, noch fort- gepflanzt. Die so schlechter weitergebildeten Fachärzte werden mit großer Wahr- scheinlichkeit nicht besser weiterbilden können, als sie weitergebildet sind.
Es wird durch Privatisie- rung, so muß gefolgert wer- den, sowohl mit dem Abbau ärztlicher Stellen als auch mit der Verschlechterung der Weiterbildung, zu einer Ver- schlechterung der Gesund- heitsversorgung kommen.
Deswegen muß der Privati- sierung von Krankenhäusern entschieden entgegengewirkt werden.
Mit Sicherheit sind die skizzierten Probleme auch schon in öffentlich-rechtli- cher Trägerschaft zu finden.
Unterliegen sie hier den durch Seehofers Gesetze er- zeugten Zwängen, so wird der Mangel bei privaten Trägern zum Programm erklärt.
Gero Bühler, AG Junge Ärz- te bei der Sächsischen Lan- desärztekammer, Ploßstraße 54, 04347 Leipzig
Zu Lasten der
Patientenversorgung
Der Kommentator hat lei- der recht, wenn er davor warnt, daß in privatisierten Krankenhäusern wirtschaftli- che Interessen zu Lasten der Patientenversorgung durch- gesetzt werden. Dies kann durch einen Artikel aus der Zeitschrift des Verbandes der Privaten Krankenhausträger selbst belegt werden. Dort wurde vor zwei Jahren fol- gende Empfehlung ausge- sprochen:
„Mit zirka 65 bis 70 Pro- zent stellt der Personalbe- reich den Hauptblock der Kosten dar. Für die Kranken- hausleitung bleibt die qualita- tive Besetzung (AiP, Assi- stenzarzt) der Stellen, die An- zahl der Stellen und Teile der variablen Personalkosten (Bereitschaftsdienste) beein- flußbar. Die Einhaltung des extern vereinbarten Perso- nalbudgets, vermindert um eine kalkulierte Sicherheits- rate, ist der Hauptansatz- punkt jedes Kostenmanage- ments“ (Mentze Th, Michels R: Controlling-Instrumente im Krankenhaus. f&w 3/96, Seite 200 bis 206.)
Dies heißt, daß beispiels- weise weniger Arztstellen be- setzt werden als mit den Krankenkassen verhandelt, oder im Bereitschaftsdienst zwei Ärzte Dienst tun, wo ei- gentlich drei Ärzte vonnöten wären. Die verminderte „kal- kulierte Sicherheitsrate“ ist die zu Lasten der Sicherheit der Patientenversorgung.
Geht etwas schief, ist es nicht der Krankenhausträger, der angezeigt wird, sondern der A-2428 (8) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39, 25. September 1998
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Arzt, dem ein persönliches Verschulden zum Vorwurf ge- macht wird.
Dies ist zum einen der Einstieg in die weiche Ratio- nierung und zum anderen der Ausstieg aus einer sozial- ethisch verantwortlichen Krankenhausleitung. Wie soll ein Krankenhaus auf Dauer erfolgreich geführt werden, wenn eine humane und medi- zinische Dienstleistung ge- genüber dem Patienten ver- langt, diese jedoch den eige- nen Mitarbeitern gegenüber nicht vorgelebt wird?
Dr. med. Günther Jonitz, Ärztekammer Berlin, Flot- tenstraße 28-42, 13407 Berlin
Besser wäre: Roß und Reiter zu nennen
Während das DÄ in der Vergangenheit für seine diffe- renzierte, kritische und den- noch ausgewogene Berichter- stattung bekannt war, scheint es sich zunehmend von diesem bisherigen Selbstverständnis zu distanzieren, wenn es die Risiken beklagt, die mit einer Privatisierung von Kranken- häusern verbunden sind.
Wenn in diesem Zusam- menhang aufgeführt wird, Pri- vatisierungsmaßnahmen bei Krankenhäusern führten da- zu, daß im Einzelfall Klinik- mitarbeiter – insbesondere Ärzte – betroffen sind, so ist diese Betroffenheit gewollt, und sie betrifft alle Mitarbei- ter, die aufgefordert sind, bisher unwirtschaftliche, defi- zitäre Strukturen aufzulösen, Krankenhäuser nach moder- nen Managementrichtlinien zu führen und damit den Ver- sorgungsauftrag der Kliniken und die Arbeitsplätze in ei- nem härter werdenden Wett- bewerb zu erhalten.
Wer in diesem Zusammen- hang die Praxis und damit die Versorgungsstrukturen kennt, weiß, daß die Kommunen durch entsprechende vertrag- liche Regelungen im Rahmen von Privatisierungen sicher- stellen, daß die Leistungs- strukturen im Interesse ihrer Bürger erhalten bleiben.
Wenn darüber hinaus beklagt
wird, daß kurze Zeit nach der Privatisierung kommerzielle, erwerbswirtschaftliche Über- legungen durchschlagen, so mag man dies aus Sicht der Ärztekammern vielleicht be- klagen, aus Sicht der Sozial- versicherungen, der Beitrags- zahler und der betroffenen Pa- tienten aber, die ihr Kranken- haus vor Ort behalten wollen, ist dies nicht nur unumgäng- lich, sondern auch gewünscht und gewollt. Wenn des weite- ren beklagt wird, daß „weni- ger Fachärzte in Lebensstel- lung“ eingestellt werden, so ist dies kein spezifisches Problem privater Träger, sondern allge- meine Tendenz. Es geht hier- bei nicht darum, Rendite zu machen, sondern charakteri- stische Vertragsgestaltungen der freien Wirtschaft auch auf das Krankenhaus zu übertra- gen, die im Einzelfall zu mehr Motivation, zu mehr Qualität und damit auch zu mehr Lei- stung führen. Die heute zu be- obachtenden Härten auf dem ärztlichen Arbeitsmarkt sind primär die Folge verfehlter Ausbildungspolitik und nicht der Befristung von Arbeits- verhältnissen.
Wer ferner beklagt, ange- stammte Besitzstände kämen in Gefahr, sollte sich deutlich machen, daß wir in einer Zeit leben, in der Besitzstände überall zur Disposition ste- hen und alle Beteiligten auf- gerufen sind, Wirtschaftlich- keitsdefizite abzubauen und Rationalisierungsreserven zu aktivieren. Wer abschließend auch noch beklagt, daß priva- te Unternehmer im Gesund- heitswesen ohne „aufsichts- rechtliche Durchgriffsrechte“
leben wollen, hat offensicht- lich nicht verstanden, daß Krankenhäuser moderne Dienstleistungsunternehmen sind, die auch wie Dienstlei- stungsunternehmen handeln und denken. Im Einzelfall wäre es sicherlich auch hilf- reich, Roß und Reiter zu nen- nen und nicht eine ganze Branche zu diffamieren.
Wolfram L. Boschke, Bun- desverband Deutscher Pri- vatkrankenanstalten e.V.
Bundeskanzlerplatz 2–10, 53113 Bonn
A-2430 (10) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39, 25. September 1998
S P E K T R U M LESERBRIEFE
