Vertragsärztliche Budgets
(Regionale) Angebote: Sondervereinbarungen
Einzelleistung (EL) Vertragsärztl. Ermächtigte Ärzte Komplexleistung (KL)
Hausärztliche Grundvergütung
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Klinik Ambulanz Praxis
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Quelle: KV Hamburg Deutsches Ärzteblatt
THEMEN DER ZEIT
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ir, die Gesunden, träumen unter Verkennung der ge- sellschaftlichen Gegebenhei- ten vom guten alten Haus- arzt, dem omnipotenten Praktiker, der die Familie über Generationen ebenso wie das soziale Umfeld kennt, Kranksein ganzheitlich sieht und zurückhaltend, ohne Technik und Chemie, sparsam, aber effektiv interveniert. Wenn jetzt auch noch aus ökonomischen Gründen nach dem Hausarzt als Torhüter der teu- ren Apparatemedizin gerufen wird, laufen wir Gefahr, aus Nostalgie den derzeitigen Standard der Kran- kenversorgung ernsthaft aufs Spiel zu setzen.Die moderne Medizin darf den omnipotenten Hausarzt um der Qualität der Krankenversorgung willen nicht mehr zulassen. Die Ex- plosion des Fachwissens fordert heute spezielle Kenntnisse, notge- drungen eine Diversifizierung der Krankenversorgung und eine Min- destausstattung an Medizintechno- logie in jeder Praxis. Die Unabding- barkeit dieses Bedarfs aber erlebt nur der Kranke!
Die Beziehung zwischen allge- meiner und spezieller Krankenver- sorgung ist in Deutschland durch berufspolitische Spannungen zwi- schen Allgemeinarzt und Facharzt einerseits sowie Klinik und Praxis andererseits belastet und durch den vom GSG induzierten Verteilungs- kampf zum Haupthindernis für eine rationale Neuorientierung unseres Gesundheitssystems geworden.
AUFSÄTZE
Niemand kann die Bedeutung der einen wie der anderen Disziplin und den vorrangigen Bedarf für eine breite fachärztliche Grundversor- gung durch alle Fachgebiete ernst- haft in Frage stellen. Die Aufgaben- teilung ist aber bei der heutigen breiten Überlappung der Berufsbil- der schwierig und wird unter einer Budgetierung im Gesundheitswe- sen durch Gruppenegoismen weiter erschwert.
Zu Zeiten, in denen die kassen- ärztliche Krankenversorgung wirt-
schaftlich florierte und expandierte, wurde versäumt, die verschiedenen Berufsbilder durch eine wohlstruk- turierte Weiter- und Fortbildung klar zu definieren.
Wer sich heute Arztpraxen im benachbarten Ausland ansieht, wo Ordinationszimmer und Wohnzim-
mer identisch sind, der Zugang zur Medizintechnik zum Teil außeror- dentlich erschwert ist, Banales wie ein Laborwert, ein EKG, eine Prok- toskopie usw. dem (Klinik)Speziali- sten zugeordnet ist, wochen- und monatelange Wartezeiten für spezi- elle medizinische Hilfe die Regel sind, überwiegend Frauen neben ihren familiären Verpflichtungen die hausärztliche Versorgung si- cherstellen müssen, der kann kaum verstehen, wie neuerdings hierzu- lande eine solche Primärmedizin noch als ausreichend für die Grund- versorgung hochgelobt wird.
Die Fehlentwicklung ist zum Beispiel in Italien erkannt worden, wo fast die gesamte kurative Medi- zin an die Kliniken abgewandert ist und wo nach Wegen gesucht wird, die medizinisch-somatische Qualifi- kation des Hausarztes wenigstens auf eine dürftige Euronorm anzuhe- ben (1).
Auch erleichterte eine immer einfachere Handhabung der Medi- zintechnik den Zugriff auf angren- zende und immer speziellere Fach- bereiche. Unser Honorarsystem, das auf Freiberuflichkeit und Ein- zelleistungsvergütung sezt, den Un- ternehmergeist betont, verführte zu
einer Somatisierung der Kranken- betreuung und vernachlässigte die psychosozialen und psychosomati- schen Aspekte des Krankseins.
Trotz der begrenzten Erfolge der kurativen Medizin, für die wir — sta- tistisch gesehen — die Hälfte unseres Gesundheitsbudgets in den letzten
Gesundheitswesen
Hausarzt und Facharzt:
Ein künstlicher Gegensatz
Der Hausarzt als Torhüter der teuren Apparatemedizin: Für Professor Dr. Ulrich Kleeberg, den Vorsitzenden der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, ist das nicht die Antwort auf die Probleme unseres Gesundheitswesens. Anstelle eines Primats der Primärmedizin schlägt Kleeberg ein qualifiziertes Nebeneinander von Haus- und Fachärzten sowie die Überwindung der bisherigen starren Gren- zen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung vor.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 45, 11. November 1994 (31) A-3079
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beiden Lebensjahren ausgeben, sollten wir uns aber hüten, in das andere Extrem zu verfallen und un- ser Heil überwiegend in der „spre- chenden Medizin" zu suchen.
Kostendämpfung kuriert am Symptom
Das Krankenversicherungs- Kostendämpfungsgesetz (1977) und das Gesundheits-Reformgesetz (1988) konnten aus drei Gründen nur einen kurzfristigen Effekt ha- ben: Erstens scheute man eine diffe- renzierte Kostenanalyse der ver- schiedenen Bereiche unseres ge- samten Sozialwesens aus politi- schen Gründen. Zweitens un- terblieb eine Kosten-/Nutzungsana- lyse des Gesundheitswesens in allen ihren Teilbereichen und drittens wurde die Ärzteschaft, speziell der Kassenarzt, für die Teuerung ver- antwortlich gemacht.
Vier Jahre später machten Poli- tiker mit dem Gesundheitsstruktur- gesetz (1992) einen Teil der glei- chen Fehler wieder.
Ein Vergleich der Ausgaben zeigt, daß der vertragsärztliche Sek- tor mit zirka 17 Prozent nur eine untergeordnete Rolle spielt. Und doch ist es nach Auffassung der Öf- fentlichkeit die wohlsituierte Ärzte- schaft, die sich vor allem selbst be- diene, weil sie den Schlüssel zum Versicherungssystem in Händen hielte. Dabei erwirtschaftet der durchschnittliche Vertragsarzt in ei- ner 56-Stundenwoche einen jährli- chen Gewinn von rund 140 000 DM, von dem er auch noch seine Alters- und Krankenversorgung zu finan- zieren hat (2).
Außer Frage steht, daß der me- dizinische Fortschritt den entschei- denden Faktor der Kostenexplosion darstellt. Der Ökonom möge es dem Arzt verzeihen, wenn er diese Entwicklung nicht nur unter wirt- schaftlichen Aspekten negativ be- setzt, sondern auch die Vorteile für seine Patienten sieht, ganz entschei- dend, für die in der Peripherie.
Die medizinisch-technischen Voraussetzungen und hochwirksa- me Medikmante erlauben heute ei- ne differenzierte Krankenversor-
AUFSÄTZE
gung praktisch durch jeden Arzt, wobei diejenigen, die sich ungeach- tet einer speziellen Weiterbildung in ihrem Fach besonders ausweisen, von der Bevölkerung bevorzugt werden. Dabei hat der Allgemein- arzt durch besonderes fachliches Engagement im Rahmen der be- rufsbegleitenden Fortbildung die Grenze zum internistischen, gynä- kologischen oder urologischen Facharzt ebenso wie der Allgemein- Internist zu dem im Schwerpunkt tätigen Arzt verschoben.
Und hier wird ein entscheiden- des Dilemma der Krankenversor- gung in unserem Lande offenkun- dig: Mängel in der Aus-, Weiter- und Fortbildung in der medizini- schen Grundversorgung einerseits sowie des Honorarsystems anderer- seits bewirken eine expansive De- fensivmedizin, von der der Arzt auch noch wirtschaftlich profitiert.
Die „Ausschluß"-Diagnose als Be- gründung für die vielen Ziffern auf dem Krankenschein verdrängte die Abschluß-Diagnose. Ein weiterer heikler Aspekt betrifft die fachliche Qualifikation jenes Arztes, der sich der modernen Medizintechnik nicht bedient. Er bleib in unserem tech- nik-orientierten Aus- und Weiter- bildungssystem links liegen.
Wer, aus welchen Gründen auch immer, keinen Zugang zu ei- ner ausreichenden Weiterbildung fand, hatte nur noch die Möglich- keit, als praktischer Arzt zu überle- ben. In einer somatisierten Medi- zinerwelt konnte eine im Einzelfall unzureichende fachärztliche Kennt- nis aber durch eine beliebige Inan- spruchnahme diagnostischer Maß- nahmen, Überweisungen und Ein- weisungen zumindestens zum Teil ausgeglichen werden. Die Notwen- digkeit, hier korrigierend einzugrei- fen und die aus der Klinik an die Praxisperipherie verlagerten Krankheitsbilder und Versorgungs- aufgaben wieder in eine qualifizier- te Aus- und Weiterbildung mit ein- zubeziehen, wurde und wird teil- weise noch heute von Vertretern der akademischen Medizin ne- giert(3). Inzwischen unterscheidet sich jedoch das Klientel des nieder- gelassenen Arztes grundsätzlich von dem des Klinikers, dessen Ver-
ständnis für die Probleme des Prak- tikers zu wünschen übrig läßt. Bei- de Seiten sind aufgerufen, sich ge- meinsam der Schulung des ange- henden wie des in der Weiterbil- dung stehenden Arztes zu verpflich- ten.
GSG: Pendelschlag ins andere Extrem?
Neben den wirtschaftlichen Schwierigkeiten erzwingt auch die moderne medizinische Entwicklung eine Neuorientierung unseres Ge- sundheitssystems. Dabei darf nicht verkannt werden, daß privatwirt- schaftliche Anreize, Defensivmedi- zin, Ausschlußdiagnostik und der leichte Zugang zur Medizintechnik mit für die Teuerung verantwortlich sind. Insofern gibt es Raum für ei- nen Abbau der Leistungsfrequenz ohne Einbuße an Versorgungsqua- lität. Eine Beschneidung der für das Gesundheitswesen zur Verfügung gestellten Ressourcen darf aber nicht zum anderen, uns im Ausland vorexerzierten und auch historisch überholten Extrem führen, Medi- zintechnik zu diskriminieren und auf Zentren zu begrenzen und die berufliche Eigeninitiative zu elimi- nieren. Schon jetzt lassen sich viele, eine hohe fachliche Qualifikation voraussetzende Maßnahmen in der vertragsärztlichen Praxis nicht mehr kostendeckend erbringen.
Gerade die Vertreter der Primärarztmedizin in Großbritanni- en, den Niederlanden oder Italien beneiden uns um das Maß an Ei- genverantwotung, den selbstver- ständlichen Zugang zu spezieller Diagnostik und beklagen die Di- stanz des General Practitioner zur fachärztlichen Krankenversorgung.
Anstatt also die Fehler der an- deren nachzumachen, gilt es, durch eine reflektierte Angleichung an vorbildliche Verfahrensweisen un- serer europäischen Nachbarn eine Neugliederung des nationalen Ge- sundheitssystems zu entwickeln.
Wir bedürfen keiner revolutionären Änderung unter ideologischen Vor- stellungen, sondern einer Evoluti- on, die auch von den Protagonisten der politischen Parteien gemeinsam A-3080 (32) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 45, 11. November 1994
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getragen werden kann und die die unterschiedlichen europäischen Strukturen weitgehend angleicht. Ei- ne Lösung ergibt sich aus der Analy- se unserer aktuellen vertragsärztli- chen Schwierigkeiten und der Wei- terentwicklung des Sicherstellungs- auftrages, verbunden mit einer ge- setzlichen Neugliederung der Finan- zen des Gesundheitswesens. Dabei bleibt es Pflicht unserer Gesell- schaft, trotz der schwindenden Res- sourcen ausreichende Mittel für neue Aufgaben wie z. B. die geriatri- sche Versorgung, Umweltmedizin, Prävention, ambulante Rehabilitati- on usw. zusätzlich zur Verfügung zu stellen. Eine weitere Umverteilung innerhalb der global begrenzten Budgets hat jetzt bereits eine unge- wollte Rationierung zur Folge.
Allokation der Mittel
Aus den Alternativen einer Al- lokation der Mittel, orientiert am Leistungsspektrum, und einer Be- wertung ärztlicher Arbeit, orien- tiert an ihrer Bedeutung für die Ge- sellschaft, muß eine Synthese ent- wickelt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, daß „High-Tech"
nicht mit „high quality" gleichzuset- zen ist.
Vielfältige Daten zeigen, daß bei der Mehrzahl von Befindlich- keitsstörungen sowie akuter und chronischer Erkrankungen die auf- merksame Beobachtung einer akti- ven Intervention gleichwertig, ja zum Teil vorzuziehen ist. So kann sehr wohl, wie uns aktuelle wissen- schaftliche Untersuchungen und der Blick über die Grenzen, spezi- ell nach Holland, lehren, die Lei- stungsfrequenz vermindert werden, ohne daß wir Gefahr laufen, die jet- zige Qualität der Krankenversor- gung aufs Spiel zu setzen. Aber: Ei- ne darüber hinausgehende Rationa- lisierung zur Kostendämpfung mag in vertragsärztlichen Großbetrieben gerade noch möglich sein, nicht mehr jedoch in der regulären Arzt- praxis, insbesondere in der des Sub- spezialisten. Hier muß eine adäqua- te Bewertung ärztlicher Leistung auch bei dem gegebenen Budget noch gewährleistet bleiben.
AUFSÄTZE
Es gibt eine Lösung, die den Bedürfnissen der Patienten gerecht wird, einen hohen medizinischen Versorgungsstandard sichert und ei- ne adäquate, leistungsgerechte Ho- norierung in Klinik und Praxis er- laubt. Voraussetzung allerdings sind eine Neuverteilung des Gesund- heitsbudgets und eine Neustruktu- rierung des Sicherstellungsauftra- ges: Statt der bisherigen Zweitei- lung in ein klinisches und ein ver- tragsärztliches Budget mit strenger Trennung zwischen den Institutio- nen bedarf es zukünftig einer „hori- zontalen Gliederung" (Abbildung) in drei Bereiche.
O Die haus- und fachärztliche Grundversorgung in der Praxis des Vertragsarztes, ergänzt durch Teil- budgets für Prävention und ambu- lante Rehabilitation,
O die teilgebietsärztliche Spezi- alversorgung, gleichermaßen am Klinikum wie in freiberuflichen Ärztekooperativen angesiedelt, und O die rein stationäre Leistung.
Die Stärke der hausärztlichen Krankenversorgung liegt in ihrer Verbindung von kurativer mit präventiver, rehabilitativer und psy- cho-sozialer Umsorgung.
Letztere wird um so wichtiger, je weiter sich die Ideale unserer Ge- sellschaft vom Leben in der Ge- meinschaft der Familie und Ge- meinde hin zum bindungslosen, nur sich selbst verpflichteten Individu- um verlagern. Die sich verändern- den medizinischen wie sozialen Grundbedürfnisse unserer Bevölke- rung fordern daher angesichts der demographischen Entwicklung im- mer dringender eine solche umfas- sende hausärztliche Betreuung.
Dabei dürfen aber nicht der ho- he gegenwärtige Standard der Me- dizin durch eine Elimination mo- derner Praxistechnologie aufs Spiel gesezt und der selbstverständliche Zugang des Bürgers zur speziellen Medizin durch deren Rückverlage- rung in die Klinik eliminiert wer- den. In den Ländern, in denen die Allgemein- von der spezialisierten Medizin abgekoppelt wurde, be- steht heute ein, die Zwei-Klassen- Medizin provozierendes, zum Teil gravierendes Versorgungsdefizit (4). Insofern ist der Hausarzt als
Metapher für eine umfassende ärzt- liche Betreuung, nicht aber die Primärmedizin als Lösung für die gegenwärtigen Probleme unseres Gesundheitssystems zu sehen.
Andererseits bedarf die spe- zialärztliche Teilgebietsmedizin ei- ner engen Vernetzung von Praxis- und Klinikschwerpunkten statt der gegenwärtigen strengen Trennung.
Diese Kluft, die sich durch das Mißverständis des Sicherstellungs- auftrages aus dem Jahre 1955 in Deutschland etabliert hat und de- ren Notwendigkeit von unseren ausländischen Kollegen nicht nach- vollzogen werden kann, hat den zwischenärztlichen wie interdiszi- plinären Dialog behindert und zu einer unnötigen Ausgliederung der schwerpunktmedizinischen Betreu- ung wie zum Beispiel der interven- tionellen Kardiologie oder Ga- stroenterologie, Nephrologie mit Dialyse, Onkologie usw. in die ver- tragsärztliche Praxis geführt.
Ohne den Beistand spezieller ärztlicher Fachkompetenz an den Kliniken sind aber umschrieben Be- reiche ambulanter Krankenbetreu- ung insbesondere in den Subspezia- litäten nicht adäquat zu realisieren.
Sie laufen im derzeitigen Honorie- rungssystem Gefahr, einer medizi- nisch nicht mehr plausiblen Lei- stungsausweitung aus wirtschaftli- chen Zwängen zu unterliegen.
Diese Fehlentwicklung gilt es zu korrigieren, ohne dabei aber das Pendel in die andere, in Italien und Großbritannien beklagte Richtung schwingen zu lassen, wo die haus- ärztliche von der fachärztlichen Teilgebietsversorgung getrennt wurde (1, 5). Dies wäre ein Weg, den innerärztlichen Zwist an der Wurzel dauerhaft zu eliminieren.
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-3079-3082 [Heft 45]
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Ulrich R. Kleeberg Vorsitzender der KV Hamburg Humboldtstraße 56
22083 Hamburg A-3082 (34) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 45,11. November 1994
