Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Muskelerkrankungen im Kindesalter sind relativ selten und wechselnd im klinischen Bilde. Sie weisen Krank- heitssymptome auf, wie sie auch teilweise bei Erkrankungen des zen- tralen Nervensystems, des Bindege- webes und des Knochensystems in Erscheinung treten. Hauptsympto- me bei Muskelerkrankungen sind in Tabelle 1 zusammengefaßt.
Erste Krankheitszeichen bei über 50 möglichen Myopathien im Kindesal- ter werden oft verkannt oder fehlge- deutet. Bei der Verdachtsdiagnose einer Myopathie sind die in Tabelle 2 vermerkten Richtlinien zu beachten.
Die durch das klinische Bild einer Muskelerkrankung allein gegebene Täuschungsmöglichkeit im Hinblick auf die Ätiologie sei am Beispiel von Muskelatrophie und Muskelschwä- che in der fazio-skapulo-humeralen Verteilung verdeutlicht: Diese Symptomverteilung ist nicht nur bei einer Muskeldystrophie, sondern auch bei einem spinalen Prozeß (1) oder einer Myositis (3) denkbar. Ein exakter Untersuchungsgang ist des- halb bei jedem einzelnen Patienten notwendig; nur bei bereits bekann- ten Myopathien in einer Familie kann unter Umständen eine Ausnah- me hiervon gemacht werden.
Myopathien können grundsätzlich genetisch determiniert, aber auch symptomatisch sein (Tabelle 3). Bei der Fülle denkbarer Erkrankungs- möglichkeiten wird der Erstuntersu- cher nach einer genauen Erhebung von Familien- und Eigenanamnese Krankheitsbilder differentialdiagno-
stisch bedenken müssen, die dem Patienten möglicherweise belasten- de, zeitraubende und teure Untersu- chungen ersparen. Häufige Fehl- diagnosen bei Annahme einer vor- liegenden Myopathie sind in Tabelle 4 zusammengefaßt.
Die genaue Anamnese wird dabei nicht nur die Möglichkeit einer Fehl- diagnose vermindern, sondern gleichzeititg auch exogene Ursa- chen einer Myopathie aufdecken helfen: zum Beispiel Myopathien mit morphologischen Strukturverände- rungen nach Gaben von Glukokorti- koiden, Antirheumatika (Chloro- quin), Zytostatika und Amöbenmittel (Emetin). Endokrine und metaboli- sche Ursachen müssen ebenfalls be- dacht werden.
Bleibt der Verdacht einer anderen Myopathie bestehen, so müssen weitere Labormaßnahmen erfolgen, wie sie in Tabelle 5 zusammengefaßt sind.
Serumenzymbestimmungen können schon in der Praxis erfolgen, wobei besonders die diagnostische Ergie- bigkeit der Creatinkinase unterstri- chen werden muß. Von praktischer Bedeutung sind bei diesen Untersu- chungen unter Umständen fälsch- lich ermittelte Normalwerte, obwohl Kontrollbestimmungen später ex- zessiv hohe Enzymwerte aufdecken können. Einerseits sind deshalb ein- wandfreie Labortechniken zu for- dern, andererseits sollte das klini- sche Bild in solchen Fällen zur Kon- trolle von Serumenzymen drängen.
Myopathien bei Kindern wer- den wegen vieldeutiger Sym- ptome oft bei Krankheitsbe- ginn nicht erkannt oder aber fälschlicherweise angenom- men. Unterschiedliche Pro- gnose, Therapie und eventuell genetische Beratung verlan- gen eine möglichst rasche und exakte Diagnose. Hierfür reicht die klinische Erschei- nungsform nicht aus. Spezi- elle diagnostische Verfahren wie Serumenzymbestimmun- gen, Elektrodiagnostik und Muskelbiopsie sind notwen- dig. Eine enge Kooperation zwischen Praxis und Klinik garantiert die besten Lang- zeiterfolge.
Stark erhöhte Serumenzyme der Creatinkinase sprechen besonders häufig für eine Myopathie, doch sind auch andere Ursachen für eine Er- höhung zu berücksichtigen (Tabel- le 6).
Normalwerte der Serumenzyme schließen nicht grundsätzlich For- men der Muskeldystrophie, konge- nitale Myopathien und selbst einige Fälle von Myositis aus.
In der Regel sind deshalb im Einzel- fall elektrodiagnostische und mus- kelbioptische Methoden zur endgül- tigen Klassifikation eines vorliegen- den Krankheitsbildes notwendig.
Fallbeispiele
Bei einer Erkrankung von Brü- dern im Alter von vier und sieben Jahren mit betonter Muskelschwä- che im Beckengürtelbereich, ausge- prägter Wadenhypertrophie beim äl- teren und hohen Serumenzymwer- ten bei beiden Jungen darf mit ho- her Wahrscheinlichkeit die Ver- dachtsdiagnose „pseudohypertro- phische maligne Form der Muskel- dystrophie" gestellt werden. Das elektromyographische und histolo- gische Untersuchungsergebnis dient in erster Linie der zweifelsfrei-
Muskelerkrankungen bei Kindern
Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Klinik
Wilhelm Mortier
Aus der Universitätskinderklinik Düsseldorf Klinik I: Allgemeine Pädiatrie
(Direktor: Professor Dr. med. Gustav-Adolf von Harnack)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 21. April 1977 1081
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en Sicherung dieser "Duchenne- schen Muskeldystrophie" mit noch immer infauster Prognose. Die zwei- felsfreie Sicherung der Diagnose ist insbesondere bei einer Ersterkran- kung in einer Familie unumgänglich.
f) Bei älteren Kindern, Jungen und Mädchen, kann eine Muskelschwä-
ehe im Beckengürtelbereich erfah- rungsgemäß oft zur Verdachtsdia- gnose einer Muskeldystrophie füh- ren. Bei einem zehnjährigen Mäd- chen sprachen zunächst klinisches Bild und erhöhte Serumenzyme nicht gegen diese Annahme, doch konnten bei der Elektromyographie neben schmalen und niedrigen Po-
Tabelle 1: Hauptsymptome von Myopathlen Subjektiv
(Eiternangabe)
Objektiv
..,.. Entwicklungs- - Verlust motorischer Verzögerung Funktionen
Rasche Ermüdbarkeit - Schmerzen Häufiges Hinfallen - Stolpern Eigentümlicher Gang - Haltungsfehler Ungeschicklichkeit - Steifheit Verkrampfungen - Startprobleme ..,.. Hypotonie - Hypo-(A-)reflexie
Muskelatrophie - Muskelhypertrophie Muskelschwäche - Verlängerte Kontraktion Deformitäten - Kontrakturen
Tabelle 2: Merksätze bei möglichen Myopathien
O
Das klinische Bild erlaubt keine Enddiagnosef) Die .. Facies myopathica" ist eine "Facies neuro-myopathica"
8
Nicht jeder Watschelgang bedeutet MuskeldystrophieG
Fehlende Progredienz schließt eine Myopathie nicht aus0
Unbekannte Heredität schließt Myopathien in einer Familie nicht ausTabelle 3: Klassifikation von Myopathien I Symptomatisch bedingt Bei endokrinen und metaboli-
schen Krankheiten
Durch Medikamente Beim Myositis-Syndrom II Genetisch determiniert
Muskeldystrophie
Kongenitale Myopathien mit und ohne spezifische Struktur- veränderungen
Glykogenasen
Lipid-Myopathien (unter ande- rem Carnitin-Palmityltransfera- se-Mangel)
Myotonien
Episodische Adynamien Myopathie bei maligner Hyper- pyrexie
Idiopathische paroxysmale fa- miliäre Myoglobinurie
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tentialen und einem Interferenzmu- ster von erniedrigter Amplitude zahl- reiche Fibrillationen und positive Wellen eine Myositis vermuten las- sen. Eine Muskelbiopsie sicherte in diesem Fall die Diagnose einer Myo- sitis. Die häufig hochgradig funk- tionsgestörten und oft gehunfähi- gen Kinder zeigen unter Kortison- therapie vielfach dramatische und endgültige Besserungen. Bei elf Kin- dern konnten wir seit 1970 eine Myo- sitis diagnostizieren.
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Bei einem zwölfjährigen Jungen sprachen klinisches Bild und erhöh- te Serumenzyme zunächst für eine Muskeldystrophie oder Myositis. Der Verdacht einer Myopathie mußte je- doch fallengelassen werden, da breite und hohe Aktionspotentiale, ein oszillierendes Muster bei maxi-- maler Aktivität neben Spontanaktivi- tät gefunden wurden. Der Verdacht einer juvenilen spinalen Muskelatro- phie wurde durch die Muskelbiopsie zusätzlich gesichert, die das typi- sche Bild einer faszikulären Muskel- atrophie aufwies. Die Prognose ei- ner solchen spinalen Muskelatro- phie ist erfahrungsgemäß wesent- lich besser als die bei der Gürtelform der Muskeldystrophie. Bei zehn wei- teren Patienten konnten wir diese Erkrankung seit 1970 diagnosti- zieren.G
Ein neunjähriger Junge wurde mit der Verdachtsdiagnose einer Muskeldystrophie vorgestellt. Wie sein vierzehnjähriger Bruder klagte er besonders über Schmerzen in beiden Oberschenkeln und zeigte wie dieser und seine Mutter erheb- liche Creatinkinaseerhöhungen (bis 2000 U/1). Die Elektromyographie und Muskelbiopsie wiesen diskret auf eine Myopathie hin. Elektronen- mikroskopisch fand sich keine Auf- fälligkeit. Neuropharmakologische In-vitra-Untersuchungen zeigten so- wohl gegen Coffein als auch gegen Halothan eine im Vergleich zur nor- malen Bevölkerung erhöhte Emp- findlichkeit. Die Kontrakturneigung ist besonders potenziert bei der ge- meinsamen Gabe von Coffein und Halothan. Bei diesem Jungen liegt demnach eine Anlage zur malignen Hyperthermie vor. Bei Anästhesienmüssen hier lnhalationsnarkotika, Muskelrelaxantien und Ketamine vermieden werden. Solchen Patien- ten ist ein entsprechender Ausweis auszustellen.
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Ein zwei Monate alter Junge wird mit der Verdachtsdiagnose einer kongenitalen Myopathie vorgestellt.Das Kind ist untergewichtig, unter- längig und zeigt eine generalisierte Hypotonie. Die Serumenzyme sind normal. Das elektromyographische Bild zeigt keine überzeugende pa- thologische Veränderung. Die Mus- kelbiopsie, und hier insbesondere nach Anwendung enzymhistochemi- scher Verfahren, ergibt eine Rei- fungsverzögerung der Muskulatur entsprechend dem Gestationsalter von 20 Wochen. Erfahrungsgemäß zeigen diese Kinder eine gute Pro- gnose sowohl im Vergleich zur kon- genitalen Myopathie als auch zur in- fantilen spinalen Muskelatrophie.
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Ein achtjähriger Junge kommt nach extremer Hypotonie in den er- sten Lebensjahren mit dem Ver- dacht auf eine unklare Mypathie zur Abklärung. Beiderseits zeigt das Kind eine Abduzensparese, eine Muskelatrophie, im Schultergürtel- bereich stärker ausgeprägt als im Beckengürtelbereich, eine allgemei- ne Areflexie und einen deutlichen Watschelgang. Bei normalen Se- rumenzymen weist das Elektromyo- gramm auf eine Myopathie hin. Die Muskelbiopsie führt zur Diagnose einer "zentronukleären Myopathie".Diese Myopathieform ist ebenfalls besonders von Formen des Muskel- schwundes abzutrennen. Die Pro- gnose ist in der Regel bei älteren Kindern wesentlich besser als beim Muskelschwund.
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Ein vier- und achtjähriges Ge- schwisterpaar kommt mit ausge- prägten Zeichen einer neuromusku- lären Erkrankung: Muskelschwäche, Muskelatrophie, Hyporeflexie und Skoliose stehen im Vordergrund. Serumenzymwerte sind deutlich er- höht, und das Elektromyogramm be- legt eine Myopathie mit eingestreu- ten Pseudomyotonien. Der hier- durch entstehende Verdacht einer Glykogenase wird bioptisch erhär-Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Tabelle 4: Myopathie als Verdachtsdiagnose
Richtige Schlußdiagnosen:
Rachitis - Phosphatase-Mangel
Perthes - Hüftgelenksluxation
ZNS-Schaden mit zerebraler - Zustände nach entzündlicher
Bewegungsstörung Nervenschädigung
Zöliakie - Fußdeformität
Tabelle 5: Laboruntersuchungen bei Myopathien
Enzymbestimmungen im Serum - CPK, GOT, GPT, Aidolase, LDH, Pyruvatkinase Elektrodiagnostik - motorische Nervenleitung
sensible Nervenleitung Elektromyographie Serienstimulation
Muskelexzision - Paraffinschnitte
Enzymhistochemie Elektronenmikroskopie Neuropharmakologie Biochemie
Tabelle 6: Erhöhung der CPK im Serum Myopathie
Nach Elektromyographie Zerebralerkrankung Spinale Muskelatrophien Myokardinfarkt
tet: Stark vakuolisierte Muskelfa- sern; die Vakuolen sind mit Best- Carmin-positivem Material gefüllt, das nach Amylase-Inkubation ver- schwunden ist. Elektronenmikro- skopisch bestätigt sich die Einlage- rung von Glykogen, doch erfolgt die Sicherung der Schlußdiagnose einer
, ,spätinfanti len Typ-11-G lykogenose''
(Pampe) erst biochemisch durch Nachweis des Enzymmangels von saurer Maltase.
Die dargelegten Beispiele belegen den Wert neuentwickelter Methoden zur Diagnostik von Myopathien:
Diagnostische Fortschritte betreffen besonders die Enzymhistochemie, neuropharmakologische Untersu- chungstechniken neben Elektronen- mikroskopie und Biochemie. Eine viertägige stationäre Aufnahme er- möglicht in der Regel die Durchfüh- rung der genannten Verfahren bei entsprechender Planung.
- Maligne Hyperthermie - nach i.m. Injektion - Hypothyreose - Alkoholintoxikation
Trotz dieser Möglichkeiten müssen folgende Probleme beachtet wer- den:
..,.. Es bleiben in bestimmten Fällen diagnostische Probleme bestehen, die nur durch Längsschnitt-Untersu- chungen behoben werden können.
..,.. Die genannten diagnostischen Methoden müssen in ihren Grenzen gesehen werden: Zum Beispiel schließt ein normaler Biopsiebefund eine Myopathie nicht mit letzter' Si- cherheit aus, da unter anderem die Selektion der Exzisionsstelle von entscheidender Bedeutung sein kann.
..,.. Trotz gestellter Diagnose verblei- ben oft therapeutische Probleme, die wegen der Häufigkeit besonders die Muskeldystrophie betreffen (2).
Die langjährige Führung kindlicher Patienten ist notwendig und muß am Wohnort des Patienten erfolgen. Der
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Myopathien bei Kindern
hier tätige Kinderarzt wird häufig ne- ben ärztlichen Aufgaben Probleme der Schule, des Sportes, der Behör- den- und Berufsfragen für den Pa- tienten mitbewältigen.
Eine sinnvolle Rückkoppelung zur Klinik nach gestellter Diagnose se- hen wir in den Fragen einer mögli- chen Neuentwicklung von Behand- lungsmöglichkeiten, in Nachunter- suchungen zur eventuell notwendi- gen exakteren Klassifikation einer Erkrankung und im Einsatz neuer diagnostischer Methoden, falls sie eine Änderung der Diagnose im Ein- zelfall herbeiführen könnten.
Zusammenfassend ermöglicht bei Myopathien erst die optimale Zu- sammenarbeit zwischen Hausarzt und Klinik die Erreichung folgender Ziele:
• Eine bessere Voraussetzung zur exakteren Diagnose,
• eine damit verbundene bessere Prognose und eventuell genetische Beratung.
01)
Eine wirksame und konsequente Durchführung therapeutischer und sozialpädiatrischer Maßnahmen und• ein rascheres Eindringen wissen- schaftlicher Neuerkenntnisse in die tägliche Praxis.
Literatur
(1) Fenichel, G. M., Emery, E. S., Hunt, P.:
Neurogenic atrophy simulating facioscapulo- humeral dystrophy, Arch. Neurol. (Chic.) 17 (1967) 257-260 — (2) Mortier, W.: Muskelerkran- kungen. In: Therapie der Krankheiten im Kin- desalter (Hrsg. von Harnack, G.-A.), Springer Verlag, Berlin/Heidelberg/New York 1976, 632-653 — (3) Rothstein, T. L., Carlson, C. B., Sumi, S. M.: Polymyositis with Facio-scapulo- humeral Distribution, Arch. Neurol. 25 (1971) 313-319.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wilhelm Mortier Universitätskinderklinik Klinik I: Allgemeine Pädiatrie Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf
Rote Liste® 1976: Berichtigungen
Auf Ersuchen des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie veröffentlicht das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT nachstehende Mittei- lung:
In der Roten Liste, 1976 wurde die Reihenfolge der Teilsignaturen unter 0 5 „Östrogene" und 0 10 „Östrogen-Gestagen-Kombinatio- nen" geändert. Bei einigen Präparaten sind die Kontraindikationssi- gnaturen versehentlich nicht dementsprechend korrigiert worden. Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie bittet daher, nach- stehende Berichtigungen vorzunehmen.
Falsch Richtig
75 026 B
Primogeron® 0 5 a, d, f-k 0 5 a-g, k1, k2
75 051 B
Lynoralx 0 5 a, b, e-k 0 5 a-f, h-k
75 077 B Femovirin®
(Dragees, Drg.: 0 5 Drg.: 0 5 a-g, i-k2
Ampullen) Amp.: 0 5 a-h Amp.: 0 5 g, i, j
75 084 B Primodian®
(Tabletten, Tbl.: 0 5 a, d, f-k Tbl.: 0 5 a-g, i-k2
Depot-Ampullen) Depot: 0 5 d Depot: 0 5 g, j
75 089 B
Gynodian® Depot 0 5 b-e 0 5 g-j
75 100 B
Cyclo-Progynova® 0 5, 0 10 i, j3 0 5, 0 10 i, k4 75 101 B
Duogynon®
(Dragees, Ampullen,
Duogynon® simplex) 010 j3 0 10 k4
75 109 B Primosiston®
(Tabletten) 0 10 j1-3 0 10 k
75 110 B
Progylut® 0 5, 0 10 i, j3 0 5, 0 10 i, k4
75 111 B
Prosiston® 0 10 i, jl-3 0 10 i, k
Weitere Korrekturen:
Alphabetisches Verzeichnis eoden retard
statt 59 222 muß es heißen 52 222 Tomanol-Balsam
statt 05 251 muß es heißen 05 521 Zusammensetzungsangaben
05 189 B Norgesic® Dragees
Zus.: Orphenadrincitrat 25 mg, Propyphenazon 150 mg, Coffein 25 mg
48 200 B Somnosan®
Zus.: Methaqualon 200 mg, Carbromal 200 mg, Bromisoval 150 mg.
BPhl
1084 Heft 16 vom 21. April 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
