ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Überweisungen vom Hausarzt zum Speziali- sten sind ein wichtiger Prozess im Gesundheitssystem.
Durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 ist die Zahl der Überweisungen deutlich gestiegen. Dennoch sind die Erkenntnisse über die Erfahrungen von Patienten, Hausärzten und Fachärzten mit dem Wechsel der Versor- gungsebene gering. Methoden: 26 Hausärzte und 76 Fachärzte nahmen im Raum Marbach/Ludwigsburg an der Querschnittserhebung teil. Über einen Zeitraum von fünf Wochen wurden alle direkten Überweisungen von Er- wachsenen eingeschlossen. Die Probanden beantworte- ten fünf standardisierte Fragebögen – Hausarzt und Pati- ent jeweils vor und nach der Überweisung, der Facharzt nach der Konsultation. Ergebnisse: Den Fachärzten er- schienen die meisten Überweisungen als zeitgerecht und fachlich angemessen (90,6 Prozent). Kritischer beurteil- ten sie die Information bezüglich der medizinischen Vor- geschichte (60,7 Prozent) und der Medikation (48,3 Pro- zent). 258 Überweisungen (62,8 Prozent) waren für die Hausärzte von eindeutigem diagnostischen Nutzen, 202 (49,1 Prozent) boten einen klaren therapeutischen Bene- fit. Erwartungen der Patienten betrafen vor allem die Si- cherung einer Verdachtsdiagnose (79,8 Prozent), gezielte Information über die Erkrankung (65,9 Prozent) und den Ausschluss einer schweren Krankheit (61,7 Prozent). Die meisten Patienten waren sehr zufrieden mit dem Über- weisungsprozess (83,2 Prozent). Diskussion: Überwei- sungen werden von Patienten, Hausärzten und Fachärz- ten positiv bewertet. Interdisziplinäre Qualitätszirkel wären ein möglicher Ansatz für einen Erfahrungsaus- tausch. Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A 2387–92.
Schlüsselwörter: Überweisung, Facharzt, Hausarzt, Versor- gung, Gesundheitssystem
ORIGINALARBEIT
Überweisungen vom Hausarzt
zum Facharzt: Naht- oder Bruchstelle?
Ergebnisse einer Überweisungsstudie
im Raum Marbach/Ludwigsburg (Baden-Württemberg)
Thomas Rosemann, Gernot Rüter, Michel Wensing, Joachim Szecsenyi
SUMMARY
REFERRALS FROM PRIMARY TO SECONDARY CARE Introduction: Referrals of patients from primary to seco- ndary or tertiary care are an important activity in any healthcare system. German national data suggest that the number of referrals from primary care physicians has in- creased since 2004, but detailed insight into the experi- ences of patients, GPs and consultants regarding referrals is still very limited. Methods: This study took place in Marbach, a rural region in the south of Germany. 26 GPs and 76 consultants participated. All adult patients re- ferred to consultants after consulting these GPs in a period of five weeks were eligible for this study. GPs, consultants and patients completed short structured forms to docu- ment factual characteristics of each referral and their ex- periences with the referral. GPs and patients completed forms before and after the referral was made, while the consultants completed forms after the patient had con- sulted them. Results: Overall, consultants were positive about appropriateness of the referral (90.6 per cent), but somewhat more critical regarding the information provid- ed on the patients' medical history (60.7 per cent) and prescriptions (48.3 per cent). In 258 referrals (62.8 per cent) primary care physicians perceived clear diagnostic benefits, while in 202 referrals (49.1 per cent) they per- ceived clear treatment benefits. Patients' expectations of the referrals mostly referred to diagnosis, including in- creased diagnostic certainty (79.8 per cent), detailed in- formation about the illness (65.9 per cent) and exclusion of serious illness (61.7 per cent). They were overall satis- fied with the referral (83.2 per cent). Conclusions: Pa- tients, primary care physicians and consultants have positive views on the value of referrals from primary care to consultants. Interdisciplinary quality discussion fora could help to increase efficiency of communication.
Dtsch Arztebl 2006; 103(37): A 2387–92.
Key words: referral, specialist, primary care physician, health care
D
ie Überweisungen von Allgemeinärzten zu Fach- ärzten stellen Weichen in verschiedene Richtun- gen: Aus der Patientenperspektive ist eine fachlich und zeitlich adäquate Überweisung elementar für die Effek- tivität der Behandlung. Gesundheitsökonomisch kann der gelungene Wechsel zwischen der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsebene einen sinnvollen Um-gang mit Ressourcen anzeigen, aber im umgekehrten Fall auch die Effizienz des Gesamtsystems erheblich be- einträchtigen (1–3).
In Deutschland hat 2004 das GKV-Modernisierungs- gesetz (GMG) durch die Einführung der Praxisgebühr den bis dahin weitgehend ungeregelten Zugang zu ver- schiedenen ärztlichen Versorgungsebenen wieder mehr
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg (Dr. med.
Rosemann, Dr. Wensing, PhD, Prof. Dr. med.
Dipl.-Soz. Szecsenyi) Facharztpraxis für Allgemeinmedizin, Chirotherapie, Benningen (Dr. med. Rüter) Centre for Quality of Ca- re Research, Radboud University Medical Centre Nijmegen, Nijmegen, Niederlande (Dr. Wensing, PhD)
strukturiert. Die Zahl der Überweisungen hat sich seit- dem vervielfacht. Nach Zahlen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (www.ZI-berlin.de) stieg der Anteil abgerechneter Überweisungsscheine bei den Gebietsärzten von 10,3 Prozent im Jahr 2003 auf 52,5 Prozent im Jahr 2004. Besonders stark waren die Anstiege bei:
>Augenärzten (4,6 versus 60,8 Prozent)
>Hautärzten (4,7 versus 57,8 Prozent)
>Urologen (10,5 versus 74,5 Prozent)
>Gynäkologen (12,7 versus 57,8 Prozent).
Zu fachärztlichen Internisten beispielsweise wurde immer schon häufig überwiesen (42,5 versus 59,2 Pro- zent).
Radiologen und Anästhesisten werden in der ZI- Statistik nicht aufgeführt. Trotz der Wichtigkeit der Nahtstelle zwischen hausärztlicher und spezialisti- scher Versorgungsebene, gibt es international (4, 5) wie national nur wenige Studien, die Überweisungs- vorgänge untersucht haben (6–8). Zudem hat das GMG die Rahmenbedingungen derart verändert, dass frühere Ergebnisse im heutigen Kontext nicht mehr verwertbar sind. Ziel der Querschnittserhebung war daher, die Nahtstelle Hausarzt-Facharzt aus der Per- spektive aller am Vorgang Beteiligten abzubilden.
Material und Methoden
Die einbezogenen Hausarztpraxen entstammen zum einen einem Qualitätszirkel und wurden zum anderen auf einer Informationsveranstaltung rekrutiert. Aus dem Raum Marbach, Ludwigsburg und Umgebung – einem dicht besiedelten ländlich-mittelstädtischen Raum nördlich von Stuttgart – konnten 26 Ärzte aus 25 Praxen zur Mitarbeit gewonnen werden. Die zu- ständige Ethikkommission erteilte ihr positives Vo- tum. Die erhobenen Daten zur Praxisstruktur, wie et- wa Fallzahl pro Quartal, Ausstattung, Zusatzqualifi- kation des Arztes, lässt sie als repräsentative Stichpro- be erscheinen.
Eingeschlossen wurden nur so genannte „direkte“
Überweisungen infolge einer persönlichen Konsulta- tion. Dadurch konnten quartalsmäßige „Routineüber- weisungen“ ausgeschlossen werden. Der Überwei- sungsprozess wurde durch fünf Fragebögen abgebil- det:
Vor der Überweisung machten Patient und Hausarzt -unabhängig voneinander- Angaben über Anlass und Erwartung an die Überweisung. Der Facharzt erhielt seinen Fragebogen samt Begleitinformationen zur Studie zusammen mit dem Überweisungsschein durch den Patienten. Er leitete seine Bewertung direkt an die Studienleitung weiter und war darüber informiert, dass der Hausarzt keine Kenntnis seiner Bewertung erhielt. Nach der Überweisung bewerteten Hausarzt und Patient wiederum unabhängig voneinander das Ergebnis der Überweisung. Sämtliche Fragebögen wurden unmittelbar nach dem Ausfüllen in eine ver- siegelte Urne gegeben.
Die Untersuchung erfolgte im zweiten Quartal 2004. Um Verzerrungen durch unterschiedliche Wo- chentage und eine Patientenselektion zu vermeiden, wurde konsekutiv über fünf Wochen jeweils ein ande- rer Wochentag abgebildet. Es wurden alle Patienten im Alter über 18 Jahre erfasst, die ausreichende deut- sche Sprachkenntnisse besaßen und nicht die Praxis aus Vertretungsgründen oder nur notfallmäßig auf- suchten. Auf der Arztebene wurden Angaben zur Pra- xisstruktur und -ausstattung und zur Person des Arztes – wie Alter, Geschlecht, Niederlassungsjahr, Zusatz- bezeichnungen – erfasst.
Die Patientenfragebögen enthielten Fragen zum Familienstand, zur Nationalität, zur Schulbildung, zur Berufsbezeichnung und der derzeitigen beruflichen Situation.
TABELLE 1
Überweisungen nach Fachgebieten (n = 430)
Ärzte Überweisungen Überweisungen (absolut) (absolut) (%)
Orthopädie 9 91 21,1
Kardiologie 7 56 13,0
Chirurgie 6 42 9,8
Radiologie 7 40 9,3
HNO 8 33 7,7
Urologie 5 27 6,3
Gastroenterologie 6 24 5,6
Gynäkologie 9 24 5,6
Augenheilkunde 7 23 5,3
Sonstige (Dermatologie, 12 36 8,3
Neurologie, Psychiatrie etc.)
Summe 76 430 100
TABELLE 2
Ziel der Überweisung
Stimme (voll) zu
(n) (%)
Aus Sicht der Hausärzte (n = 411)
Klärung diagnostischer Unsicherheit 269 65,5
Ausschluss einer ernsthaften Erkrankung 176 42,8
Informationen über Behandlungsoptionen 111 27,0
Durchführung einer Behandlung 152 36,9
Rechtliche Absicherung 86 20,9
Aus Sicht der Patienten (n = 446)
Genauere Informationen über die (mögliche) Erkrankung 294 65,9 Mehr diagnostische Sicherheit für meinen Hausarzt 356 79,8
Ausschluss einer ernsten Erkrankung 275 61,7
Informationen über Behandlungsmöglichkeiten 255 57,2
Empfehlung einer konkreten Behandlung 260 58,3
Durchführung einer konkreten Behandlung 238 53,4
Bei den Fachärzten wurden lediglich die genaue Gebietsbezeichnung und eventuell Zusatzbezeichnun- gen erfragt.
Die Bögen zum eigentlichen Überweisungsvorgang enthielten geschlossene Fragen, mit einer fünfstufigen Skala von „trifft gar nicht zu“ (1) bis „trifft sehr zu“
(5). Zudem konnte im Falle der Irrelevanz „nicht von Bedeutung“ gekennzeichnet werden, diese Angabe ging dann nicht in die Auswertung ein. Neben der Be- rechnung von Mittelwert, Durchschnitt und Standard- abweichung wurde insbesondere erfasst, wie viele Antworten auf „trifft sehr zu“ und „trifft zu“ entfielen, weil dies jeweils als Zustimmung beziehungsweise positive Einschätzung gewertet wurde.
Ergebnisse
Der Rücklauf betrug 82,2 Prozent; 411 von 500 Über- weisungsvorgängen wurden komplett abgebildet. Lei- der gab nur rund ein Viertel der Ärzte an, wie viele Pa- tienten am jeweiligen Tag die Praxis aufgesucht hat- ten, sodass die Autoren keine fundierten Angaben zur relativen Häufigkeit von Überweisungen machen können.
Die überwiesenen Patienten (446 zurückerhaltene Bögen) waren im Mittel 49,2 (Standardabweichung 13,9) Jahre alt; die Altersstreuung reichte von 19 bis 86 Jahre; 43 Prozent waren weiblich, 57 Prozent männlich. Rund ein Viertel der Patienten lebte allein, drei Viertel in einer Partnerschaft. Etwas mehr als die Hälfte der Patienten hatte einen Hauptschulabschluss, ein Viertel einen Realschulabschluss. Rund 10 Pro- zent hatten Abitur und 3,6 Prozent ein Hochschulstu- dium. 3,4 Prozent waren ohne Schulabschluss. Aktu- ell waren mehr als die Hälfte der Patienten berufstätig, ein knappes Drittel in Rente und fast 13 Prozent waren arbeitslos – das entsprach etwa dem Doppelten der Ar- beitslosenquote in Baden-Württemberg von 6,2 Pro- zent in 2004. Der Prozentsatz fehlender soziodemo- graphischer Daten lag unter fünf Prozent.
Die häufigsten Überweisungen wurden veranlasst zu:
>Orthopäden (21,1 Prozent)
>Kardiologen (13 Prozent)
>Chirurgen (9,8 Prozent)
>Radiologen (9,3 Prozent).
76 Fachärzte aus 14 Fachgebieten sandten 430 Fra- gebögen zurück (Tabelle 1).
Die meisten Patienten (94,6 Prozent) wurden nach der Überweisung zu ihren Hausärzten zurückge- schickt. In den seltenen Fällen einer Weiterverwei- sung erachteten die Hausärzte diese in fast 90 Prozent der Fälle für angemessen.
Zielsetzung der Überweisung
Die Zielsetzung der Überweisung gibt Tabelle 2 wie- der. Fast genau zwei Drittel der Patienten stimmten (sehr) der Aussage zu: „Ich erwarte durch die Über- weisung Genaueres über meine Krankheit zu erfah- ren“ und sogar zu 79,8 Prozent der Aussage „Ich er- warte, dass mein Hausarzt mehr Sicherheit über mei-
ne Diagnose bekommt“. Den Ausschluss einer ernsten Erkrankung erhofften gut 60 Prozent der Patienten, wohingegen je gut die Hälfte sich Information über ei- ne bestimmte Behandlung oder die Durchführung ei- ner solchen Behandlung wünschte, die der Hausarzt nicht selbst anbieten konnte.
Auf 411 von den Hausärzten zurückerhaltenen Bö- gen (Tabelle 3) gaben 22,4 Prozent an, die Überwei- sung sei rein diagnostischer Natur. Immerhin in 65,5 Prozent der Fälle aber stellte diagnostische Unsicher- heit einen wesentlichen Überweisungsgrund dar. Hier waren für mehr als jede fünfte Überweisung (21 Pro- zent) auch Gründe rechtlicher Absicherung bedeu- tend. Fast alle Hausärzte (96,5 Prozent) waren der Meinung, das Ziel der Überweisung klar definiert zu haben. Die Hausärzte erwarteten mit 42,8 Prozent sel- tener als die Patienten, dass eine ernste Erkrankung ausgeschlossen werden konnte. In 27 Prozent der Fäl- le sollten dem Patienten bestimmte Behandlungsop- tionen vorgestellt werden, und in 36,9 Prozent wurde der Patient gezielt zur Durchführung einer bestimm- ten Behandlung überwiesen.
Initiatoren der Überweisungen
Nach Einschätzung der Hausärzte initiierten sie selbst in 72,9 Prozent der Fälle die Überweisung, wohinge- gen sie in 17,1 Prozent den Patienten und in 2,1 Pro- zent sein Umfeld als Hauptinitiator erachteten. Das stimmt gut mit der Wahrnehmung der Patienten über- ein, die zu 75,8 Prozent die Überweisung als vom Hausarzt veranlasst empfanden und zu 26,3 Prozent angaben, sie selbst hätten auf die Überweisung ge- drängt. In circa jedem 20. Fall waren die Hausärzte eigentlich gegen die Überweisung und entsprachen lediglich dem Patientenwunsch (5,4 Prozent).
Neun Prozent der Patienten wären gerne früher überwiesen worden, wohingegen immerhin 14,6 Pro- zent angaben, sie wären lieber nicht überwiesen worden. Gut ein Viertel (29 Prozent) der Patienten meinten, ihr Hausarzt überweise generell früh; nur
TABELLE 3
Bewertung der Überweisung durch die Hausärzte (n = 411)
Stimme (voll) zu
(n) (%)
Eigentlich bin ich gegen die Überweisung. 22 5,4
Ich habe die Ergebnisse vom Facharzt zeitgerecht erhalten. 318 77,4 Der Patient wurde vom Facharzt weiter überwiesen, 30 7,2
– dies war in meinem Sinn. 27 90,0
Ich bin mit der Überweisung insgesamt zufrieden. 318 77,4 Die Überweisung hat einen diagnostischen Benefit erbracht. 258 62,8 Die Überweisung hat einen therapeutischen Benefit erbracht. 202 49,1 Der Patient war (nach meiner Einschätzung) 345 83,9 zufrieden mit der Überweisung.
Ich arbeite mit dem fachärztlichen Kollegen 296 72,0 bereits lange/längere Zeit zusammen.
6,1 Prozent waren der Ansicht, der Hausarzt neige zu später Überweisung. Nur in wenigen Fällen (1,7 Pro- zent) glaubte der Hausarzt, er hätte besser früher über- weisen sollen. Werte zwischen 1,37 und 2,3 – je nach Fachgruppe – auf der fünfstufigen Skala zeigen, dass auch bei den Fachärzten nur wenige der Aussage zustimmten, „der Patient wäre besser früher über- wiesen worden“. Besonders die Gynäkologen (Skala- wert 2,3), Kardiologen (Skalawert 2,0) und Urologen (Skalawert 2,0) wünschten sich tendenziell eine frühere Überweisung. Radiologen empfanden den Überweisungszeitpunkt am ehesten als adäquat (Ska- lawert 1,3).
Die Hausärzte hatten in gut der Hälfte der Fälle ei- nen Arzt empfohlen, den die Patienten aufsuchen soll- ten. Demgegenüber gaben 27,6 Prozent an, der Patient habe einen Arzt genannt, zu dem er gehen wollte. Nach Auskunft der Patienten wurde ihnen in 287 von 436 Fällen (65,8 Prozent) ein bestimmter Facharzt für die Überweisung empfohlen. In 61 Prozent der Fälle folg- ten die Patienten dieser Empfehlung des Hausarztes.
Bewertung durch den Facharzt
Die Hausärzte selbst sehen Defizite in der Vorberei- tung der Überweisung: nur 65,2 Prozent meinten, aus- reichende Informationen zu Vor- und Begleiterkran- kungen des Patienten geliefert zu haben, 60,6 Prozent waren der Ansicht, genügend Information zur aktuel- len Medikation mitgegeben zu haben. Bei Überwei- sungen zum Beispiel zu Orthopäden oder Radiologen mag diese Information von untergeordneter Bedeu- tung sein. Auf Seiten der Fachärzte fühlten sich denn auch Orthopäden, Radiologen, aber auch Gastroente- rologen, Augenärzte und Urologen ausreichend über die Patienten informiert (Skalawerte 4,18 bis 4,86) (Tabelle 4). Kardiologen (Skalawert 2,79), Chirurgen
(Skalawert 3,69) und Gynäkologen (Skalawert 3,95) hingegen waren mit dem Informationsfluss weniger zufrieden. Das gilt besonders für Angaben über die aktuelle Medikation, bei denen sich insbesondere Kardiologen bessere Informationen wünschten. Diese Ansicht spiegelt sich in einer vergleichsweise niedri- gen Bewertung von 2,5 wider. In diesem Bereich fühl- ten sich auch Chirurgen (Skalawert 2,9) und HNO- Ärzte (Skalawert 3,7) unzureichend informiert.
Ein ähnliches Ergebnis zeigt sich auch bei der Fra- ge nach Informationen zur Person des Patienten: Be- sonders Kardiologen (Skalawert 3,5) und auch Gynä- kologen (Skalawert 2,4) wünschten sich gezieltere Angaben zur Vorgeschichte, wohingegen für andere Fachgebiete dieses Vorwissen nicht so entscheidend zu sein scheint. Dem Wunsch nach mehr Information stimmten sie mit Skalawerten lediglich zwischen 1,50 und 2,0 zu.
87,4 Prozent aller Fachärzte waren der Meinung, die Patienten selbst seien gut auf den Überweisungs- prozess vorbereitet gewesen. Besonders traf das für die Gastroenterologen zu (Skalawert 5,0). Das emp- fanden auch die Patienten, die sich in nur 3,6 Prozent der Fälle eine bessere Vorinformation durch den Hausarzt gewünscht hätten. 80,7 Prozent der Patien- ten gaben an, der Facharzt sei durch ihren Hausarzt gut informiert worden. Werte zwischen 4,5 und 5,0 – je nach Fachgruppe – belegen die hohe Zustimmung der Fachärzte zur Angemessenheit der Überweisung.
Freundlich in der Facharztpraxis behandelt fühlten sich 78,1 Prozent der Patienten. Immerhin 14,1 Pro- zent bejahten, Untersuchungen erhalten zu haben, die sie nicht erwartet hatten.
Bewertung nach Facharztkontakt durch Hausarzt und Patient 62,8 Prozent der Hausärzte fühlten sich durch die Überweisung im diagnostischen Prozess wesentlich voran gebracht. Nur wenig geringer (49,1 Prozent) fällt die Bestätigung für einen klaren Nutzen im thera- peutischen Prozess aus. Die Erwartungen der Haus- ärzte an die Überweisung hatten sich in 77,4 Prozent erfüllt. Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Über- weisungsprozess nach Einschätzung ihrer Hausärzte ist mit knapp 84 Prozent sehr hoch (Tabelle 3).
Gut ein Drittel der Patienten (36,1 Prozent) hatten für sich selbst nach eigenen Angaben mehr Erklä- rungen vom Facharzt erhofft (Tabelle 5). So gibt auch nur ein Drittel (32,9 Prozent) der Patienten an, selbst wichtige Informationen durch die Überweisung erhal- ten zu haben. Dagegen waren 73,7 Prozent der Mei- nung, ihr Hausarzt habe wichtige Informationen vom Facharzt erhalten. In etwa der Hälfte der Fälle führte dies – aus Sicht der Patienten – zu einer Umstellung der Behandlung.
83,2 Prozent der Patienten waren mit dem Über- weisungsvorgang insgesamt zufrieden. Nur 5,8 Pro- zent hielten die Überweisung für überflüssig. Fast alle Patienten (98 Prozent) halten es für sehr wichtig, dass ihr Hausarzt gut mit anderen Ärzten zusammen arbei- tet.
TABELLE 4
Bewertung der Überweisung durch die Fachärzte (n = 430)
Stimme (voll) zu
(n) (%)
Das Ziel der Überweisung war klar erkennbar. 398 92,6
Der Patient war mir bereits bekannt. 126 29,3
Ich habe ausreichend Informationen über die 261 60,7 medizinische Vorgeschichte erhalten.
Ich habe ausreichende Information über 208 48,3
die Medikation erhalten.
Der Hausarzt hatte mich vorab informiert. 18 4,2
Ich hätte mir mehr Informationen über den 93 21,6 Patienten gewünscht.
Der Patient war vom Hausarzt gut auf die 376 87,4 Überweisung vorbereitet worden.
Ich hätte den Patienten gerne weiter verwiesen 10 2,3 (im Falle eines reinen Zielauftrages).
Die Überweisung war (insgesamt) angemessen. 390 90,6 Der Patient hätte früher überwiesen werden sollen. 46 10,7
Zur Information des Hausarztes über Ergebnisse der Konsultation wird nach wie vor der Arztbrief auf Papier bevorzugt. Circa zwei Drittel der Hausärzte er- halten die Ergebnisse auf dem Briefweg, knapp jeder fünfte Brief wird als Telefax versandt, selten (2,4 Pro- zent) wird der Hausarzt über das Telefon und über- haupt nicht per E-Mail informiert.
Diskussion
Seit Anfang 2004 das GKV-Modernisierungsgesetz in Kraft trat, hat sich die Zahl der Überweisungen etwa verfünffacht. Dies dürfte besonders durch häufigere Routineüberweisungen oder so genannte „indirekte“
Überweisungen verursacht sein, die den Patienten die erneute Zahlung der Praxisgebühr ersparen sollen. Da- her wurden hier nur „direkte“ Überweisungen, die im Sprechzimmer als Ergebnis einer persönlichen Kon- sultation beschlossen wurden, ausgewertet. Die mei- sten dieser Überweisungen verfolgten das Ziel, die diagnostische Sicherheit zu erhöhen. Das sehen die Pa- tienten und die überweisenden Ärzte übereinstim- mend. Die Patienten fürchten häufiger als ihre Hausärzte ernsthafte Erkrankungen. Den Patienten ist sehr wichtig, dass ihr Hausarzt diagnostische Sicher- heit bekommt. Sie wünschen sich zwar häufig, selbst beim Facharzt mehr erklärt zu bekommen, akzeptieren aber, dass offenbar ihr Hausarzt fast immer wichtige Aufschlüsse durch die Überweisung bekommen hat.
Hierin spiegelt sich die Anerkennung der Professiona- lität der miteinander kommunizierenden Ärzte wieder.
Überweisungen mit eher therapeutischer Zielset- zung sind insgesamt seltener. Liegt ein solcher Schwerpunkt vor, besteht auch hier eine hohe Zufrie- denheit der Beteiligten. Die Ergebnisse der Studie zei- gen aber auch, dass bei Überweisungen an Gynäkolo- gen, Chirurgen und HNO-Ärzte, besonders aber an Kardiologen, die Hausärzte künftig sorgsamer als bis- her Informationen zur Vorgeschichte und vor allem zur aktuellen Medikation zusammenstellen und über- mitteln müssen.
Die – vor allem unter den älteren Patienten – relativ häufige Äußerung, lieber nicht überwiesen worden zu sein, könnte aus der Angst der Konfrontation mit Un- bekanntem, Fremdem, und – je nach Krankheitsfall – möglicherweise auch Bedrohlichem entspringen. Die- se Ängste sollten wahrgenommen und thematisiert werden.
Dass nur etwa zwei Drittel den vom Hausarzt emp- fohlenen Facharzt aufsuchten, mag daran liegen, dass Hausärzte bereits eine Erwähnung als Empfehlung an- sahen, der Patient diese aber als weit weniger verbind- lich wahrnahm.
Eine Analyse der Daten, die darauf abzielte die De- terminanten einer hohen Patientenzufriedenheit her- auszuarbeiten, zeigte, dass die Patientenzufriedenheit am höchsten war, wenn die Überweisung vom Haus- arzt initiiert wurde.
Frühere Studien untersuchten vor allem das Phäno- men einer sehr unterschiedlichen Überweisungsfre- quenz unter den Hausärzten (9–11), ohne jedoch diese
Erscheinung hinreichend erklären zu können. Die An- zahl vermeidbarer, Überweisungen war in zurücklie- genden Erhebungen ebenfalls deutlich höher als in der vorliegenden. Diese Untersuchung belegt, dass die überwiegende Zahl aller am Prozess beteiligten Perso- nen die Überweisungen als angemessen einschätzte (12, 13). Frühere Studien zeigten, dass sich durch Leit- linien zwar die Häufigkeit von Überweisungen reduzie- ren ließ, aber der Anteil von angemessenen Überwei- sungen gleich blieb (14). Eher Erfolg versprechend scheint ein kollegialer Austausch etwa im Rahmen in- terdisziplinärer Qualitätszirkel zu sein, bei denen spezi- fische Anforderungen erörtert werden können (15–17).
Fast allen Patienten ist sehr wichtig, dass die hausärztliche und die fachärztliche Versorgungsebene gut miteinander zusammenarbeiten.
Natürlich sind auch Einschränkungen der Studie zu beachten, die trotz der hohen Zahl an dokumentierten Überweisungsvorgängen und involvierten Ärzten die Verhältnisse in einem eher mittelstädtisch-ländlichen Raum abbildet. Hier mögen die Vertrautheit und oft persönliche Kenntnis der beteiligten Ärzte unterein- ander andere Resultate generieren, als sie sich viel- leicht in einer Großstadt ergeben hätten. Eine Über- tragbarkeit der Ergebnisse auf großstädtische Verhält- nisse erscheint daher allenfalls sehr eingeschränkt möglich. Insbesondere die Bewertung durch selten vertretene Facharztgruppen wie Dermatologen, Neu- rologen oder Psychiater ist durch deren geringe abso- lute Anzahl nur von sehr begrenzter Aussagekraft.
Andererseits zeigt die vorliegende Studie erstmals die Bewertung durch alle am Überweisungsprozess Beteiligten auf. Trotz aller Einschränkungen werten die Autoren die Ergebnisse als Beleg dafür, dass die Kommunikation der Ärzte zwischen primärer und se- kundärer Versorgungsebene weitaus besser ist als zu- weilen dargestellt. Die hohe Zufriedenheit der Betei-
TABELLE 5
Bewertung der Überweisung durch die Patienten (n = 446)
Stimme (voll) zu
(n) (%)
Der Facharzt (FA) war durch den Hausarzt gut 360 80,7 informiert worden, was er mit mir machen soll.
Ich wurde beim FA freundlich behandelt. 351 78,7
Ich erhielt Behandlungen/Untersuchungen, auf die 63 14,1 mich mein Hausarzt nicht vorbereitet hatte.
Insgesamt war ich mit der Überweisung zufrieden. 371 83,2
Die Behandlung hat sich durch die/nach 198 44,3
der Überweisung verändert.
Die Überweisung war überflüssig. 26 5,8
Ich habe wichtige Informationen erhalten. 147 32,9 Mein Hausarzt hat wichtige Informationen erhalten. 329 73,7
Mein Hausarzt hätte mich besser auf die 16 3,6
Überweisung vorbereiten sollen.
Der Facharzt hätte mir mehr erklären sollen. 161 36,1
ligten, insbesondere der Patienten, und das von Fachärzten attestierte hohe Maß an angemessenen Überweisungen lässt ratsam erscheinen, Eingriffe in bestehende Versorgungsstrukturen behutsam und mit Augenmaß vorzunehmen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 8. 2005, revidierte Fassung angenommen: 10. 2. 2006
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Thomas Rosemann
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg
Voßstraße 2, 69115 Heidelberg
E-Mail: thomas.rosemann@med.uni-heidelberg.de
REFERIERT
Bicalutamid und Radiotherapie bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom
Das Antiandrogen Bicalutamid kann in Kombination mit einer Strah- lentherapie die tumorspezifische Mortalität beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom deutlich reduzieren. Dies ist das Ergebnis einer Sub- gruppenanalyse im Rahmen einer randomisierten Studie mit 8 113 Män- nern mit nicht fernmetastasiertem Prostatakarzinom. Ziel der Studie war die Bestimmung des Stellenwerts einer nichtsteroidalen adjuvanten Hor- montherapie mit täglich 150 mg Bicalutamid versus Placebo. In den USA wurde diese Behandlung zwei Jahre fortgeführt, in den anderen teilneh- menden Ländern erhielten die Patienten Bicalutamid bis zum Progress.
Die prostataspezifische Sterblichkeit konnte bei adjuvanter Bicaluta- mid-Therapie in Verbindung mit einer Strahlentherapie bei 305 Patien- ten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom von 24,3 auf 16,1 Prozent gesenkt werden. Dies entspricht einer relativen Reduktion des Sterberisikos um 35 Prozent nach im Median 7,4 Jahren (p = 0,03).
Das progressionsfreie Überleben wurde durch Bicalutamid in allen Pati-
entensubgruppen mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom signifi- kant verbessert.
In der Verumgruppe traten signifikant häufiger Gynäkomastie und Brustschmerzen auf, die zu mehr Therapieabbrüchen als im Kontrollarm führten (16,4 versus 1,1 Prozent). Allerdings betrug die Gesamtab- bruchsrate in beiden Gruppen jeweils circa 50 Prozent. Andere Neben- wirkungen wie Libido- und Potenzverlust sowie Osteoporose wurden im Vergleich zur Behandlung mit Analoga des Luteinisierenden Hormon-Re- leasing-Hormons (LHRH) seltener festgestellt.
Die adjuvante Bicalutamid-Therapie konnte bei strahlentherapierten Pa- tienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom die Gesamtprognose verbessern. In den bisherigen Studien zur adjuvanten Hormontherapie wur- den meist LHRH-Analoga eingesetzt, die zu einer starken Einschränkung der Lebensqualität durch die Entwicklung von Impotenz und Osteoporosen führen. Mit Bicalutamid ist jetzt ein Antiandrogen verfügbar, dass therapeu- tisch ähnlich wirksam ist wie die LHRH-Analoga bei günstigerem Nebenwir- kungsprofil hinsichtlich Osteoporose und Erhaltung der Potenz. Bud
Tyrell CJ, Payne H, See WA, McLeod DG, Wirth MP, Iversen P, Armstrong J, Morris C: Bicalutamid ("Casodex") 150 mg as adjuvant to radiotherapy in patients with localised or locally advanced prostate cancer: Results from the randomised Prostate Cancer Programme. Radiother Oncol 2005; 76: 4–10. E-Mail: chris.tyrell@phnt.swest.nhs.uk
