der Akupunktur

INHALT *** INHALT *** INHALT *** -

5

üiüPiBiM

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 68. Jahrgang, Heft 11

Schwerpunkt

Die Beurteilung der Lebensqualität von All­

gemeinpraxispatienten

H. Sandholzer

335

342

349

352 Stillen - Prophylaxe einer Neurodermitits?

ehr. Bayerl

Die Bedeutung der Akupunktur - Sicht des Patienten

A. Molsberger, G. Böwing und D. Hermes

Das zentral-anticholinerge Intoxikations­

syndrom

0. Kastrup

Therapeutische Erfahrungen

Lokaltherapie akuter und chronischer

rheumatischer Erkrankungen 364

B. Feister und I. Bernard

Serie

Immunologie (21)

Bheumatischer Formenkreis

H. W. Baenkler

Magazin Pharma-News Kongreßberichte Kongreß extra Pharma-Spektrum Autoren dieses Heftes Quiz

Online Impressum

368

355 357 358 371 373 376 -42-

-8- -8-

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

Propädeutik

der Akupunktur

Von G. KAMPIK, München 2., durchgesehene Auflage

1991,304 Seiten, 73 z. T. 2farbige Abbildungen, 29 Tabellen, 17x24cm, gebunden ca. DM 118,- ISBN 3-7773-1026-3 Die praxisnahe Übersicht zu Diagnostik und Therapie sowie zur Analyse der Punktewahl spiegelt die reiche Erfahrung des Autors wider. Ein Werk, das den Einstieg in einen Fachbereich ermöglicht, der immer mehr prak­

tische Bedeutung gewinnt.

»... In übersichtlich annähernd tabellarischer Weise erfolgt die Beschreibung der Topographie der Akupunk­

turpunkte der Meridiane und meridianbezogen die Indi­

kation der Punkte. Etwa 1(K) Krankheitsbilder werden entsprechend zugeordnet. Voraussetzung einer erfolg­

reichen Akupunktur ist die exakte Diagnose, die Abklä­

rung des Krankhcitsbildcs... Der Lernende erhält in komprimierter Weise und instruktiv wichtige Informa­

tionen, aber auch für den schon erfahrenen Akupunk­

teur ist es ein wertvolles Nachschlagewerk.«

Bcitr. Orthop. Traumat.

Ich bestelle aus dem Hippokrates Verlag Stuttgart durch die Buchhandlung:

... Expl. KAMPIK, Propädeutik der Akupunktur ca. DM 118,- ISBN 3-7773-1026-3

Unterschrift

Name (möglichst Stempel)

Straße

Ört...

Datum

(Preisänderung Vorbehalten)

nun

. 7000 Stuttgart 10

Postfadr

INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * *

»Lebensqualität« - ein »psychometrischer Turm von Babel«

Der Begriff »Lebensqualität« hat sich in der klinischen Medizin, vor allem in der Onkologie, weitgehend durchgesetzt. Schwierig ist es,den Begriff exakt zu definieren. Um auch die Lebensqualität von Patienten aus der Allgemeinpraxis beurteilen zu können, gibt es jetzt ein neue Methode. Sie soll eine rasche, einfach durchführbare und zuverlässige Einschätzung erlauben.

Die Beurteilung der Lebensqualität von Allgemeinpraxispatienten 335

Schützt Stillen vor Neurodermitis?

In zahlreichen prospektiven Studien während der letzten Jahre konnte die Hypothese, daß Muttermilch den Säugling vor Neurodermitis schütze, nicht bestätigt werden. Unbestritten bleibt aber der positive Einfluß auf die psychische Entwicklung des Säuglings und die Existenz

vieler Schutzfaktoren in der Muttermilch.

Stillen - Prophylaxe einer Neurodermitis?

342

Großes Patienteninteresse an Akupunktur

Eine Studie an 987 unselektierten Patienten zeigte, daß mehr als ein Drittel der Befragten sich schon einmal mit Akupuink- tur beschäftigt hat. 70,4% würden sich mit Akupunktur behandeln lassen und nur 2,7% halten sie pauschal für sinnlos. Insgesamt fehlt es noch an ausführlicher Informa­

tion.

Das Patienteninteresse an Akupunktur 349

Abbildungsnachweise:

Titelbild: H. J. Klemann. S. -6-: H. J. Klemann (oben u. unten).

INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT ***

20. AprU 1992

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

68. Jahrgang c:-mm Heh II

Hagen Sandholzer

Die Beurteilung der Lebensqualität von Allgemeinpraxispatienten

Ausgehend von der WHO-Definition für Ge­

sundheit hat sich das Konzept »Lebensquali­

tät« (»LQ«) in der klinischen Medizin weitge­

hend durchgesetzt. Zur Beurteilung der LQ ste­

hen zahlreiche Meßinstrumente zur Verfügung, die sich jedoch in der Allgemeinmedizin nicht durchsetzen konnten. Der folgende Artikel be­

schäftigt sich mit einer neuartigen Methode, die auf Allgemeinpraxispatienten zugeschnit­

ten ist und eine rasche, einfach durchführbare und valide Einschätzung erlauben soll.

Methodik

So logisch das Konzept prima facie erscheint, so schwierig ist es, konkret zu definieren, was eine gute bzw. schlechte LQ ausmacht (1). Weil jeder Wissenschaftler davon eine unterschied­

liche Vorstellung hat und einen anderen Fra­

gebogen benutzt, hat man die Forschung über LQ als »psychometrischen Turm von Babel«

etikettiert (2). ln den zahlreichen Interviews und Meßinstrumenten werden meistens fol­

gende, die LQ bestimmenden Faktoren abge­

fragt: Symptome wie Schmerz, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, körperlicher Gesamtzu­

stand, der funktionelle Zustand und der psy­

chosoziale Zustand (3). Diese werden meistens durch krankheitsspezifische Fragen ergänzt, die auf spezielle Symptome, Behinderungen oder therapeutische (Neben)-Wirkungen abge­

stimmt sind. Da man kaum jedes relevante Detail messen kann, schließt man meistens ein Globalmaß der LQ mit ein, um ein vollständiges Bild zu erhalten.

Quantifiziert werden die Einschätzungen in Form von visuellen Analog-Skalen (VAS). Hier

wird dem Patienten optisch ein Maßstab für die LQ gegeben, der von sehr guter bis sehr schlechter LQ reicht. Zwischen diesen Extrem­

punkten befindet sich eine Linie von 10 cm Länge, auf der der Kranke ein Kreuz entspre­

chend seinem Zustand einzeichnen kann. Der Wert der LQ wird dann in cm-Abstand von einem Extrempunkt abgemessen. Eine andere

Kann man die »Lebensqualität« von Allgemein­

praxispatienten schnell, einfach und präzise erfassen? In der vorliegenden Studie wurde ein englischer bebilderter Fragebogen über­

setzt und mit einem aufwendigeren Referenz­

instrument und der ärztlichen Einschätzung des Gesundheitszustandes verglichen. Hierzu wurden 30 Krankenhaus- und Allgemeinpraxi­

spatienten, 44 Neuaufnahmen einer allgemei­

nen internen Station. 42 gesunde Kontrollpa- tienten und eine konsekutive Serie von 173 akut kranken Patienten (Altersdurchschnitt 42 Jahre) untersucht. Bei 20 Patienten wurden mit Verlaufskontrollen die Sensibilität des In­

struments für klinisch relevante Veränderun­

gen überprüft. Das vorliegende Meßinstrument erfüllt alle praktischen und testtheoretischen Voraussetzungen für eine breite Erprobung in der Praxis. Es kann sowohl von der Arzthelfe­

rin als »Screening-Instrument« ausgegeben als auch vom Arzt während der Konsultation als diagnostische Explorationshilfe verwendet werden. Besonders bei Krankheiten, die zu ei­

ner starken oder wechselhaften Beeinträchti­

gung der Lebensqualität führen, läßt sich so der therapeutische Erfolg evaluieren.

.\bteilung Allge­

meinmedizin der Universität Göttingen

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1992;68: 335-341. © Hippokrates Verlag GmbH. Stuttgart 1992

Fortbildung Lebensqualität

Die Dartmouth- Charts sind eine Kombina­

tion der ver­

schiedenen Methoden, Lebensqualität zu messen

Erste Studien­

ergebnisse sprachen für die Validität des Verfahrens

Teilen die deut­

schen Patien­

ten die Vorlie­

ben der Ameri­

kaner für Comics?

Form ist die Stufen- bzw. kategoriale Skala, auf der Antwortmöglichkeiten von 1 »sehr gut« bis 5 »sehr schlecht« vorgegeben werden.

Die »Dartmouth-COOP-Charts« (4) stellen aus zwei Gründen eine Neuerung dar: Erstens sind Elemente von Stufenskalen (Zahlenreihe und verbale Antwortkategorie) mit VAS-Eigen- schaften (abmeßbare Strecke) und Piktogram- men kombiniert (s. Anhang Seite 341). Da die Ankerpunkte der Schweregrade dem Patienten auf dreierlei Weise vor Augen geführt werden, ist eine bessere Verständlichkeit und Zuverläs­

sigkeit der Einordnungen zu erwarten. Ferner ist der Mittelweg zwischen einem einzigen Glo­

balmaß und einem aus zahlreichen »Items« und

»Batterien« zusammengesetzten Meßinstru­

ment gewählt. Durch die einzelnen Bestandteile (z. B. Beschäftigung, Stimmung) werden mit ver­

tretbarem Aufwand differentielle Auswirkun­

gen von Krankheiten und Behandlungen ana­

lysierbar, was den Beitrag einzelner Kompo­

nenten zur Gesamtsituation erklärbar macht.

Erste Ergebnisse einer Studie an 117 Allgemeinpraxispatienten, in der ein ausführ­

liches Meßinstrument mit den Charts vergli­

chen wurde, sprachen trotz der Kürze des Instruments für dessen Validität (4). Weitere Untersuchungen an über 2000 Patienten erhärteten deren psychometrische Qualitäten sowie deren Praktikabilität (5). Dies ermutigte zu der Erprobung einer deutschen Version. Es war unklar, ob deutsche Patienten die Vorliebe der amerikanischen für die COOP-»Comics«

teilen würden. Ich befürchtete, daß sich mancher Erwachsene nicht für voll genommen Vorkommen würde, während ich bei Kindern mit großer Begeisterung rechnete. So schnitt ich aus der Originalpublikation die Abbildun­

gen aus und fügte den deutschen Text ein.

Neben den Charts wurden soziodemographi- sche Daten, das Duke Health Profile (6), ein anderes Instrument zur Erfassung der LQ, sowie Angaben über die medizinische Versor­

gung und den »klinischen« Verlauf erhoben.

Der objektive Krankheitsschweregrad nach Ansicht des Arztes wurde mit Hilfe eines standardisierten und validierten Scores be­

stimmt (7).

Ergebnisse

Handhabung der deutschen Version nach ersten Probeinterviews

Zunächst wurden 30 Probetests bei Kranken­

haus- und Allgemeinpraxispatienten sowie nor­

malen Versuchspersonen durchgeführt. Die meisten Interviewten fanden sich ohne weitere Erklärung nicht mit dem Instrument zurecht.

Einige meinten, daß es unmöglich sei, auf fünf Bildern die feinen Abstufungen der LQ klar zum Ausdruck zu bringen. Viele Probanden äußerten sich zunächst verwirrt über die vielen Zahlen, Bilderund Buchstaben und fanden eine reine Textversion einfacher. Offensichtlich ist dies auch die Erfahrung der Schöpfer der COOP-Charts gewesen, da sie die Männchen sowie den Begleittext noch zweimal verändert haben (Abb. 1).

Inzwischen hat die Weltorganisation der All­

gemeinärzte (WONCA) eine vereinfachte Form dieses Instruments als vorläufigen Standard übernommen, so daß die Piktogramme noch­

mals verändert wurden, als die ersten Patien­

ten bereits untersucht waren. Neben der ur­

sprünglichen Informationsfülle erwies es sich auch als ungünstig, den Patienten seine LQ über einen Zeitraum von zwei Wochen beur­

teilen zu lassen. Wenn jemand montags akut krank ist und mittwochs wiederbestellt wird, kann sich an den COOP-Scores per definitio- nem nichts geändert haben. Diese Schwierig­

keiten bemerkten auch die Patienten, vor allem jene mit Lumboischialgien oder akuten Infek­

ten, die sich in den letzten vier Wochen glän­

zend gefühlt hatten und jetzt schwer krank waren. Eine Versuchsserie, bei der die LQ in den vorausgegangenen 24 Stunden einge­

schätzt werden sollte, brachte jedoch durch die Latenz zwischen Auftreten der Gesundheitsstö-

±

Abbildung 1; COOP als Säugling, Kleinkind. Adoleszent und reifer Erwachsener: die letzten drei Versionen wurden aus­

getestet

rung und Arztkontakt ebenfalls Probleme mit sich. Nicht wenigen Patienten ging es unmittel­

bar vor dem Arztbesuch wieder besser: sei es durch die spontane Fluktuation des Beeinträch­

tigungsgrades oder Besserung durch Selbstme­

dikation. Daher schien es das Beste, auf einen starren Zeitrahmen zu verzichten und nach der LQ »in der letzten Zeit« zu fragen. Dadurch kann man bei einem kurzfristigen Wiederho­

lungsbesuch die LQ des Patienten im Vergleich zum Erstbesuch beurteilen.

Lebensqualität Fortbildung]

Prinzipiell sollte der Patient die Einschätzun­

gen selbst vornehmen. Nach einer ersten Me­

thode kann man die Charts sozusagen »ohne Worte« als Fragebogen austeilen. Hierdurch ergibt sich eine Zeitersparnis beim persönli­

chen Arzt-Patienten-Kontakt. Bei Hausbesu­

chen kann man auf die Fragebogentechnik ver­

zichten, da man sowieso zugegen ist und auf das Ausfüllen des Bogens warten muß.

Die erste Anwendungsweise kann man an die Arzthelferin delegieren. Das zwingt aber zum Kopieren zahlreicher Bögen und ist nicht für Leute mit unterdurchschnittlicher Auffas­

sungsgabe geeignet. Bei den ersten Probetests kamen häufiger Mißverständnisse bei der Skala

»Körperliche Leistungsfähigkeit« vor, wobei mehrere Möglichkeiten angekreuzt wurden.

Ferner wurden unklare Fragen, z. B. wenn der Patient seine Situation genau zwischen zwei Scores einschätzte, einfach offengelassen. Ein kurzes Beiblatt mit Testinstruktionen hat diese Irrtümer reduziert. Hier wurde kurz die An­

wendungsweise beschrieben, insbesondere, daß:

• der Patient den mit seiner Gesundheit am ehesten vergleichbaren Zustand wählen soll,

• in Zweifelsfällen den schlimmeren Zustand ankreuzen soll,

• auf jedem Blatt nur ein Kreuz anzubringen ist.

Es muß aber betont werden, daß von den Er­

findern der Charts die Anwendung nicht detail­

liert beschrieben wurde.

Bei der zweiten Anwendungsmethode bie­

tet man selbst dem Patienten die Bilder dar, erklärt kurz das Vorgehen und läßt ihn auf den zutreffendsten Score zeigen. Die Werte können platzsparend aufgeschrieben werden. Diese Art der Anwendung ist dann den Snellen-Tafeln zur Prüfung der Farbensehfähigkeit vergleich­

bar. Mißverständnisse sind seltener, allerdings ist ein Einfluß des Arztes auf das Ergebnis größer und kann so die Angaben des Patienten verfälschen. Auf diese Weise bekommt man jedoch heraus, ob der Patient die Anwendung nicht verstanden hat oder ob er seinen Gesund­

heitszustand anders einschätzt als man selbst dachte.

Insgesamt empfiehlt es sich, die Charts nach der »Präsentiermethode« gleich in die Ana­

mneseerhebung einzubauen, so daß sich ein flüssiges Gespräch ergibt. Häufig werden da­

durch zusätzliche Beschwerden entdeckt, die man dann bei der Untersuchung abklären kann.

Plant man eine Verlaufskontrolle - z. B.

nach Ansetzen einer neuen Medikation -, so empfiehlt sich beim ersten Mal, die Methode

Beispiel 1: Ein vierjähriges Mädchen mit ho­

hem Fieber zeigt zunächst auf den Score 2, als es nach Schwierigkeiten bei seinen Beschäfti­

gungen gefragt wird. Sie scheint mir aber krän­

ker zu sein. Beim Nachfragen kommt heraus, daß ihr das Männchen so gut gefallen habe und sie deswegen darauf gezeigt hat. Der Score wurde nach weiterer Erklärung von ihr korri­

giert.

Beispiel 2: Ein 36jähriger Mann mit schwerer koronarer Herzkrankheit kreuzt bei körperli­

cher Leistungsfähigkeit die beste Möglichkeit an.

Beim Nachfragen erklärt er, er würde nie ren­

nen. Er säße ja als Kraftwagenfahrer den gan­

zen Tag im Auto, abends würde er fernsehen. Er traue sich das schnelle Rennen doch zu. Beim Gespräch kommt dann heraus, daß er teils aus Angst vor einem schlimmen Befund und vor dem Verlust seines Arbeitsplatzes die Krankheit völlig verdrängt.

dem Patienten vorzustellen und in seinem Bei­

sein das Ergebnis zu notieren. Danach wird auf die alleinige Anwendung durch den Patienten übergegangen, so daß die »Droge Arzt« als Störfaktor wegfällt. Mit dieser Technik läßt sich dann »objektiv« beurteilen, was der Patient

»subjektiv« an Veränderung bemerkt.

Ursprünglich erhofften sich die Erfinder von der bildlichen Darstellung Vorteile bei der Be­

urteilung des funktionellen Zustandes von Pa­

tienten mit Sprachproblemen. Bisherige Er­

fahrungen mit ausländischen Patienten waren nicht sehr ermutigend, vor allem wenn noch ein dolmetschender Angehöriger hinzugezogen wurde. Einige führten den Einsatz der Charts auf ihre schlechten Deutschkenntnisse zurück und waren dementsprechend peinlich berührt.

Bei Patienten mit Aphasie nach Schlaganfall fand ich die COOP-Charts besonders nützlich, so daß ich nur hier bei dieser speziellen Indi­

kation noch weitere Skalen wünschen würde.

Nach den ersten Probeinterviews eignen sich COOP-Charts auch für Fremdbeurteilungen durch Bezugspersonen, z. B. wenn der Patient zu krank für eine Selbsteinschätzung ist. Bei Kindern kann man nach einigen erklärenden Worten an die Mütter ebenfalls gut den Zu­

stand durch Fremdbeurteilung erheben. Bei einem Folgebesuch kann man dann den Krank­

heitsverlauf durch eine zweite Beurteilung bes-

Die Lebensqua­

lität sollte mit Hilfe der

»Cbarts« vom Patienten selbst einge- scbätzt werden

Bei der ersten Methode füllt der Patient den Fragebogen in Abwesenheit des Arztes selbst aus

Bei der Präsen­

tiermethode zeigt der Arzt dem Patienten die Abbildun­

gen und notiert die Einschät­

zungen. Die Charts lassen sich so pro­

blemlos in die Anamneseerhe­

bung einbauen

Fortbildung Lebensqualität

Selbst unter extremem Zeit­

druck lassen sich bei 83%

aller Patienten die Charts an­

wenden

Erstaunlich:

Kranken­

hauspatienten fühlten sich in der sozialen Beziehung nicht beein­

trächtigter als Gesunde

ser einschätzen, was große Vorteile bietet. Al­

lerdings wäre die Entwicklung einer kinderge­

rechten Fassung vorzuziehen.

Überprüfung der Durchführbarkeit

Bei einer konsekutiven Serie von 173 akut kranken Patienten im Alter von IV4 bis 90 Jah­

ren (Altersdurchschnitt 42 Jahre) konnte ich bei 83,2% alle Scores erheben. Bei 16,8% (n = 29) habe ich die Anwendung vergessen, keine Zeit oder Zweifel an der Durchführbarkeit mit vertretbarem Aufwand gehabt oder die Patien­

ten haben die Anwendung verweigert. Insge­

samt kann die Annahme der Autoren bestätigt werden, daß die COOP-Charts auch bei »voller Praxis«, wo wenig zeitlicher Spielraum vor­

handen ist, angewendet werden können.

Reliabilität

Da die oben beschriebene Veränderung des zeitlichen Bezugsrahmens die Verläßlichkeit des Instruments verändern könnte, wurde die Test-Retest-Reliabilität neu bestimmt (8). Im Vergleich zu den veröffentlichten Koeffizienten für die Originalfassung ergab sich keine nennenswerte Abweichung, so daß bei Ver­

laufsuntersuchungen keine Verfälschungen durch eine schlechte Stabilität zu erwarten sind (Tab. I).

Validität

Für die Charts sind bislang weder Normwerte beschrieben noch Kriterien festgelegt, ab wel­

chem Score ein auffälliger Zustand vorherrscht.

Durch eine Befragung von gesunden Proban­

COOP-Charts Test-Retest-Reliabilität (rs)

Beschäftigung 0,70

Körperliche

Leistungsfähigkeit 0,64

Schmerzen 0,76

Allgemeiner

Gesundheitszustand 0,88 Soziale Aktivitäten 0,86 Änderung des

Gesundheitszustandes 0,64

Stimmung 0,65

Veröffentlichte

Koeffizienten (5) 0,42-0,98

Tabelle I: Überprüfung der Test-Retest-Reliabilität. An­

gegeben ist der Betrag des Korrelationskoeffizienten r^

zwischen 2 Messungen im Abstand von 24 Stunden sowie die Werte der englischen Fassung

den an ihrer Arbeitsstelle sowie durch Hausin­

terviews (»Klinke putzen«) ließen sich die Durchschnittswerte von gesunden Probanden ermitteln. Ausschlußgründe waren Kranken­

hausaufenthalte im Vorjahr bzw. derzeitige Konsultationen eines Arztes wegen einer Krankheit. Bislang wurden so 42 Kontroll- probanden rekrutiert. Ferner wurden 44 Neu­

aufnahmen einer allgemeinen internen Station untersucht.

Wenn die Werte von Krankenhauspatienten nicht schlechter wären als die von gesunden Menschen (diskriminante Validität), würden die Charts als diagnostisches Hilfsmittel nicht viel taugen. Es fand sich jedoch ein statistisch hochsignifikanter Unterschied von einem Punkt (p < 0,005), wobei Patienten durch­

schnittlich drei. Gesunde zwei Punkte (Streu­

ung ein Punkt) bekamen. Am ausgeprägtesten war die Differenz für die Bereiche Beschäfti­

gung, körperliche Leistungsfähigkeit und Ge­

sundheit. Erstaunlich war, daß Kranken­

hauspatienten sich in den sozialen Beziehun­

gen nicht beeinträchtigter fühlten als Gesunde.

Man kann das als eine Überlagerung von zwei gegensätzlichen Effekten interpretieren: der objektiven Einschränkung durch die Hospitali- sierung und des subjektiv viel durchschlagen­

deren Erlebens einer erhöhten Zuwendung durch Familienangehörige im Krankheitsfall (siehe Abb. 2). Daß kein Unterschied bei

»Schmerzen« und »Veränderung der Gesund­

heit« zu verzeichnen war, erklärt sich aus der Zusammensetzung der Krankenhausstich­

probe aus »diagnostischen Fällen« mit stabi­

lem Gesundheitszustand.

Das COOP-Instrument korrelierte signifikant mit dem klassischen Fragebogen. Dabei zeigte sich, daß die einzelnen Skalen signifikant mit den inhaltlich vergleichbaren Skalen des Duke- Health Profile korrelierten (konvergente Validi­

tät), während die Übereinstimmung mit den anderen Skalen deutlich geringer ausfiel (diver­

gente Validität, siehe Tab. IT).

Bei den akut kranken Allgemeinpraxispati­

enten fanden sich deutlich höhere Werte als bei den gesunden Kontrollpersonen - mit Aus­

nahme der Skala für soziale Aktivitäten {Abb.

J). Überdies korrelierten alle Skalen signifikant mit der ärztlichen Einschätzung des Gesamt­

zustandes nach der klinischen Untersuchung (Schmerz 0,14; Stimmung0,18; Gesundheit die Behandlung im Mittel von 3,3 auf 2,9 bessern lies (t = 2,84, p < 0,01). Dies belegt die Sensi­

bilität des Instruments für klinisch relevante Veränderungen.

®

Voltaren Emulgel

-

13

ill

O) 03

Das vom Ei.

Zusammensetzung: 100 g VOLTAREN EMULGEL, Gel enthalten: 1,16 g Diclo­

fenac, Diethylaminsalz. Anwendungsgebiete: Zur äußerlichen Behandlung von Schmerzen, Entzündungen und Schwellungen bei: rheumatischen Erkrankungen der Weichteile (Sehnen- und Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutel­

entzündungen, Schulter-Arm-Syndrom, Entzündungen im Muskel- und Kapsel­

bereich); degenerativen Erkrankungen der Extremitätengelenke und im Bereich der Wirbelsäule; Sport- und Unfallverletzungen (Verstauchungen, Prellungen, Zerrungen); Thrombophlebitis superficialis (Entzündungen oberflächlicher Venen). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Diclofenac, Acetyl­

salicylsäure und anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie gegenüber Isopropylalkohol oder Propylenglykol. Letztes Drittel der Schwangerschaft, Still­

zeit, bei Säuglingen. - Obwohl es bisher keine Hinweiseaufteratogene Wirkungen gibt, soll VOLTAREN EMULGEL auch im ersten und zweiten Schwangerschafts­

drittel nicht angewendet werden. - Die Anwendung von VOLTAREN EMULGEL bei Kindern unter 6 Jahren wird nicht empfohlen. Nebenwirkungen: Gelegentlich Juckreiz, Rötungen, Hautausschlag oder Brennen der Haut. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sind bisher nicht bekanntgeworden. Dosierung und Anwendung: VOLTAREN EMULGEL wird 3-4mal täglich auf die betroffene Körperregion aufgetragen und ggf. leicht eingerieben. Bei Venenentzündung nicht mit Druck einreiben. VOLTAREN EMULGEL ist auch zur Anwendung mittels Iontophorese geeignet. Bei der Iontophorese wird VOLTAREN EMULGEL unter dem Minuspol (Kathode) aufgetragen. Weitere Hinweise siehe Fachinformation.

Handelsformen und Preise: 50 g Gel DM 11,45; 100 g Gel DM 19,90. Packungen für Krankenhausbedarf: 500 (10 x 50) g Gel, 1000 (10 x 100) g Gel, 1000 g Gel

(Dose für Spender). CIBA-GEIGY GmbH, 7867 Wehr

E10/10/91

GEIGY

Zlf^i ^Fortbildung Lebensqualität

Durchsdnttswerte der COOP - Charts

Gesunde

Krankenhaus

Gesundheit Schmerz SozAMat. Stimmung Veränderung

/Vbbildung 2: Durchschnittswerte der COOP-Charts hei gesunden Kontrollprohan- den (schwarze Linie) und stationär liegenden Krankenhauspatienten (graue Linie)

Duchsdntteesrte der COOP - Charts

Allg Praxis Gesunde

SozAdivitat Stimmung Veränderung Gesundheit

Abbildung 3: Durchschnittswerte der COOP-Charts bei gesunden Kontrollproban- den (schwarze Linie) und akut kranken Allgemeinpraxispatienten (graue Linie)

Diskussion

Wenn die Le­

bensqualität schwer von Au­

ßenstehenden zu beurteilen ist, sind die Charts beson­

ders hilfreich

Den Einsatz von umfangreichen Fragebögen zur Selbsteinschätzung der LQ lehnen viele Pa­

tienten ab oder füllen sie nicht vollständig aus.

Die Praxis, solche Bögen an Stichproben von Studenten zu erproben, ist der späteren An­

wendung bei Menschen mit unterschiedlichem Bildungsniveau und z.T. schwerer Krankheit nicht förderlich, ln der vorliegenden Untersu­

chung zeigte sich dagegen eine ausgezeichnete Akzeptanz und Durchführbarkeit des LQ-Meß- instruments. Es erinnert nicht an Formulare wie klassische Fragebogen, ist kurz und mit Hilfe der Testanweisung leicht verständlich.

Selbst bei Menschen, die »Ankreuzen« als sehr unpersönlich empfinden, lassen sich die Charts mit der »Präsentiermethode« in das ärztliche Gespräch einbauen und so problemlos durch­

führen.

Die Ergebnisse dieser Studie haben gezeigt, daß die COOP-Charts die meisten Forderungen an ein ideales Meßinstrument für die Allge­

meinpraxis erfüllen (9). Sie könnten daher hier eine ebensogroße Verbreitung finden wie der

»Karnofsky Performance Status« (10) in der Klinik. Die wichtigste Erfahrung, die man in Studien mit dieser Skala machte, war die, daß Patienten ihre LQ selbst anders beurteilen als die behandelnden Ärzte es erwarten. Es fragt sich daher, ob Patienten und Ärzte wirklich das gleiche meinen, wenn sie die LQ beurteilen.

Ärzte berücksichtigen weniger die tatsächliche Erfahrung der Beeinträchtigung durch den Pa­

tienten als mehr ihre eigene Vorstellung, wie sehr der Patient angesichts seines Alters und dem Schweregrad seiner Krankheit beeinträch­

tigt sein sollte (11). Man muß davon ausgehen, daß Patienten ihre Erwartungen an die LQ nach Einsetzen der Krankheit ändern und sich mit vielen, zum Teil auch schweren Symptomen abfmden. Hinzu kommen individuelle Empfm- dungsschwellen, so daß bei gleichen klinischen Befunden vollkommen verschiedene Belastun­

gen empfunden werden. Dies kann dazu füh­

ren, daß Depressionen, Schmerzen oder an­

dere Beschwerden zuwenig erkannt und be­

handelt werden. Eine Anwendung der Charts wäre daher als diagnostische Explorationshilfe bei Krankheiten wie Arthrose oder Migräne vorteilhaft, wo die Patientenbewertung der Symptomatik oft höheren Stellenwert als die ärztliche Untersuchung hat.

Gerade bei chronischen Krankheiten spie­

geln objektive Untersuchungsbefunde mitunter wenig kurzfristige Veränderungen des Patien- tenbefmdens wider. Hier ist es denkbar, solche Charts einzusetzen, um den Therapieerfolg (z. B. Gabe von nicht-steroidalen Antirheuma­

tika bei Arthrose, Dosisaerosole bei Asthma, Hilfsmittelverschreibung bei Behinderungen) zu messen. Nach einer Einführung kann der Patient die Chartwerte selbst in ein Tagebuch eintragen, so daß der Arzt über den bisherigen Krankheitsverlauf alles erfährt.

Bislang ungelöste Probleme: 1. Nicht nur ge­

sundheitliche Störungen, sondern auch soziale Faktoren beeinflussen die subjektive Bewer­

tung der LQ. 2. Die Charts erfassen die Haupt­

symptome des Patienten nur dann, wenn sie sich auf den globalen Gesundheitszustand aus-

-

14

Zusammensetzung: 1 Ampulle TRAMAL 50-lnjektionslösung enthält 50 mg Tra­

madolhydrochlorid, 1 Ampulle TRAMAL 100-1 njektionslösung bzw. 1 TRAMAL 100- Fertigspritze enthalten 100 mg Tra- madolhydrochlond, 1 Kapsel TRAMAL ent­

hält 50 mg T ramadolhydrochlorid, 20 T rop- fen (0,5 ml) TRAMAL-Lösung entsprechen 50 mg Tramadolhydrochlorid, 1 Sup- positorium TRAMAL enthält 100 mg Tra­

madolhydrochlorid Anwendungsgebiete:

Mittelstarke bis starke akute oder chroni­

sche Schmerzzustandesowie bei schmerz­

haften diagnostischen odertherapeutischen Eingriffen Gegenanzeigen; TRAMAL soll nicht bei akuter Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika- oder Psychopharmaka­

intoxikation eingesetzt werden. Hinweis:

Entsprechend den heute allgemein gege­

benen Empfehlungen sollte das Präparat während der Schwangerschaft nur unter strenger Indikationsstellung angewendet werden. Bei Anwendung während der Still­

zeit ist zu berücksichtigen, daß etwa 0,1 % der Dosisin die Muttermilch übergehen.

Bei Patienten, die auf Opiate empfindlich reagieren, sollte das Medikament nur mit Vorsicht angewendet werden. Patienten mit bekannten cerebralen Krampf leiden soll­

ten während einer Behandlung mit TRAM AL sorgfältig überwacht werden Nebenwir­

kungen; \Wie bei allen zentral wirksamen Analgetika können auch nach der Anwen­

dung von TRAMAL mitunter Schwitzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Mund­

trockenheit und Müdigkeit auftreten. Eine Beeinflussung der Kreislaufregulation (Herzklopfen, Kollapsneigung bis Kreislauf­

kollaps) ist in seltenen Fällen möglich. Die­

se Möglichkeit besteht insbesondere bei aufrechter Körperhaltung und wenn TRAMAL intravenös gespntzt wird. In Ein­

zelfällen wurden in zeitlichem Zusammen­

hang mit der Anwendung von TRAMAL cerebrale Krampfanfalle beobachtet. Uner­

wünschte Wirkungen treten insbesondere dann auf, wenn der Patient körperlich bela­

stet wird. Besonderer Hinweis: Bei erheb­

licher Überschreitung der empfohlenen parenteralen Dosierung, wie sie im Rah­

men von Anwendungen bei der Narkose gelegentlich erfolgt, ist mit einer dämpfen­

den Wirkung auf die Atmung (Atem­

depression) zu rechnen. Eine atem­

dampfende Wirkung wurde bei der Anwen­

dung von TRAMAL-Kapseln, TRAMAL- Tropfen. TRAMAL-Suppositorien bisher nicht beobachtet. Sie ist jedoch bei erheb­

licher Überschreitung der empfohlenen Dosierung und bei gleichzeitiger Anwen­

dung von anderen zentraldämpfenden Me­

dikamenten nicht sicher auszuschließen.

Hinweis: Verkehrstüchtigkeit: Dieses Arz­

neimittel kann auch bei bestimmungsge­

mäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, daß die Fähigkeit zur aktivenTeilnahmeam Straßenverkehroder zum Bedienen von Maschinen beeinträch­

tigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol Wirkungsweise: TRAMAL ist ein Analge­

tikum, dessen Wirkung auf der Reaktion des Pharmakons mit spezifischen Rezeptoren des schmerzverarbeiten­

den Systems beruht. Wechselwirkungen:

Bei gleichzeitiger Anwendung von TRA­

MAL und Substanzen, die ebenfalls auf das zentrale Nervensystem wirken, ist mit einer gegenseitigen Verstärkung der zentralen Effekte zu rechnen. TRAMAL sollte nicht mit MAO-Hemmstoffen kom­

biniert werden Handelsformen und Preise: TRAMAL-Kapseln: Packung mit 10 Kapseln (NI) DM 14.15; Packung mit 20 Kapseln (N2) DM 26,25. TRAMAL- Tropten: Flasche zu 10 ml DM 27,95;

3 Flaschen zu 10 ml DM 73,40; 10 Fla­

schen zu 10 ml DM 217,25 TRAMAL- Suppositorien; Packung mit 5 Sup- positorien DM 13,05: Packung mit 10 Suppositorien DM 24,30: Packung mit 20 Suppositorien DM 42,85 TRAMAL 50- Injektionslösung: Packung mit 5Ampullen zu 1 ml DM 22,45 TRAMAL 100- Injektionslösung; Packung mit 5 Ampullen zu 2 ml DM 26,35; Packung mit 10 Ampullen zu 2 ml DM 47,40: Anstalts­

packungen von allen Darreichungsfor­

men TRAMAL _ _ _ _ 100-Fertigsprit- GRÜNENTHAL ze Packung mit

■ “ 1 Fertigspritze zu

Grut>entrttiGmöH 510OAact>en 0 m| HM Q fiO

Posunscnrifl ^

St90StoiDerg Posttach olBnO o/^1

Basis-Opioid

Vrxx-x ^ V'

y-^% X v'v'% v > ;•

< XXXXX'X-.VI. «

Ir

SWVSX s vSVVOv-N-f.* .s ^

't' ^

S 5

ß ^reite

Sympathie

für alle enleralen und parenteralen Applikalionsfornien.

ö ^^^0 —0

Breiter geht’s mit Tramal

Lebensqualität

Nicht nur medi­

zinische, auch soziale Fakto­

ren beeinflus­

sen die Lebens­

qualität

Validität: Konvergent Divergent

Beschäftigung COOP-Duke D-17 0,66 0,16-0,64 (PHS)

Körperliche Leistungsfähigkeit COOP-Duke-PHS-Score 0,56 0,07-0,55 (dl7)

Schmerz - COOP-Duke D-11 0,56 0,09-0,28 (GHC)

Allgemeiner Gesundheitszustand - Duke GHC-Score 0,68 0,40-0,72 (PHS)

Soziale Aktivitäten - Duke SHC-Score 0,26 0,11-0,43 (PHS)

Stimmung - Duke MHS-Score 0,53 0,13-0,59 (GHC)

Durchschnittliche Korrelation 0,54 0,31

Tabelle 11: Überprüfung der Validität. Angegeben ist der Betrag des Korrelationskoeffizenten r^ zwischen Coop- Testwerten und dem Referenzinstrument Duke Health Profile. In der ersten Spalte Korrelationen zwischen inhaltlich ähnlichen Subskalen (konvergente Validität). In der zweiten Spalte ist der minimale und maximale Korrelationskoeffizient für alle anderen Subskalen angegeben (divergente Validität), in Klammern ist das Item mit dem höchsten Wert genannt

Ein neu ent­

wickeltes Chart kann den Arzt schnell über die Hauptbe­

schwerde infor­

mieren

wirken. 3. Ein Beschwerdewechsel (z. B. von Gelenkschmerzen auf Magenschmerzen bei Verschreibung von NSAR) schlägt sich nicht in den Scores nieder, wenn der Nettoeffekt gleich Null ist. Ich halte deshalb ein weiteres Chart für die aktuelle Hauptbeschwerde als Ergän­

zung oder Alternative für erforderlich. Dadurch kann ein Beschwerdewechsel sofort erkannt werden und die spezifische, krankheitsbe­

dingte Beeinträchtigung der LQ wird sofort er­

sichtlich. Hier ist jeder Kollege gefragt, dieses Chart selbst auszuprobieren.

Schlußfolgerungen für die Praxis

Das vorliegende Meßinstrument erfüllt alle Vor­

aussetzungen für eine breite Erprobung in der Praxis. Mögliche Anwendungsbereiche sind;

1. der Einsatz durch die Arzthelferin als »Vor­

screening«

2. als diagnostische Explorationshilfe bei Krankheiten, die zu einer starken oder wech­

selhaften Beeinträchtigung der Lebensquali­

tät führen (Asthma, Arthrose, Depressionen, Schmerzzustände, Krebs)

3. als Kontrollinstrument für den therapeuti­

schen Erfolg durch Anwendung vor und nach Beginn der Therapie.

Als Ergänzung wird die Einführung eines wei­

teren Charts empfohlen, auf dem der Patient zuerst seine Hauptbeschwerde notiert und dann deren Schweregrad bemißt.

Interessieren Sie sich für die COOP Charts?

Ich suche Ärzte zur Mitarbeit an einem For­

schungsprojekt über Lebensqualität. Bitte schreiben Sie mir!

Literatur

1. Aaronson, N. K.: Quality of life: what is it? How should it be measured. Oncology 1988; 2: 69-74.

2. Mor, V.. and Guadagnoli, E.: Quality of life measure­

ment: a psychometric tower of Babel. J. Clin. Epidemiol.

1988;41: 1055-1058.

3. Aaronson. N. K.. Ballinger, M.. and Ahmedzai, S.: A modular approach to quality-of-life assessment in can­

cer clinical trials. Cancer Res. 1988; 111: 231-249.

4. Nelson. E. C.. Wasson. J., and Kirk. J.: Assessment of function in routine clinical practice: description of the COOP-Chart method and preliminary findings. J. Chron.

Dis. 1987; 40lSuppl. H: 55-63.

5. Nelson. E. C.. Landgraf. J. M.. Hays. D.. Wasson. J.

H.. and Kirk. J. W.: The functional status of patients.

How can it be measured in physicians’ offices? Med.

Care 1990;28: 1111-1126.

6. Parkerson. G. R.. Broadhead. W. E.. and Tse. C. J.:

The Duke Health Profile. A 17-Item measure of health and dysfunction. Med. Care 1990; 28: 1056-1069.

7. Sandholzer. H.: Bedingungen beim Patienten. In;

Fischer. G. C. (Hrsg.): Geriatrie für die hausärztliche Praxis. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1991,189-194.

8. Ware, J. E.: Standards for validating health measu­

res: definition and content. J. Chron. Dis. 1987; 40:

473-480.

9. Sandholzer. H.: Entwicklung und Überprüfung einer allgemeinmedizinischen geriatrischen Einschätzung. Z.

Allg. Med. 1990; 66: 114-120.

10. Schag. C. C.. Heinrich. R. L., and Ganz. P. A.: Kar- nofsky Performance Status revisited: reliability, validity and guidelines. J. Clin. Oncol. 1984: 2: 187-193.

11. Wartman. S. A.. Morlock. L. L.. and Malitz. F. E.:

Impact of divergent evaluations by physicians and pa­

tients of patients’ complaints. Public Health Rep. 1983;

98: 141-145.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Hagen Sandholzer

Abteilung .\llgemeinmedizin der Universität Göttingen Robert-Kochstraße 40

.3400 Göttingen

Trau' keinem über 200!

¹⁵

Heute kommen viele ganz locker über „200“. Das liegt uns sozusagen schon im Blut. Mehr noch. Es ist uns längst auch zur „Herzensangelegenheit“ geworden. Es geht uns bestens, und wir führen ein in jeder Hinsicht flottes Leben. Dabei verdrängen wir, daß die Gefahr, aus der Kurve getragen zu werden, ständig zunimmt.

Das beste Beispiel sind die Cholesterinspiegel im Blut. Die lagen in der Nachkriegszeit um 170 -180 mg/dl, heute dagegen bei 230-240. Obwohl seit langem bekannt ist, daß bei Werten über 200 das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, sprunghaft ansteigt.

Kein Wunder also, wenn bei uns Herz-Kreislauf-Er­

krankungen nach wie vor Todesursache Nr. 1 sind. Deswe­

gen haben europäische Fettstoffwechselexperten Emp­

fehlungen zur Atheroskleroseprävention herausgegeben.

Danach sollten Cholesterin- und Triglyzeridwerte über 200 mg/dl als verdächtig angesehen und abgeklärt werden. Auf eine frühzeitig einsetzende Behandlung ist hinzuarbeiten. Und die basiert stets auf der nachhaltigen Aufklärung der Lipid-Patienten. Eine medikamentöse Therapie wird dann erforderlich sein, wenn Diät und

mehr Bewegung nicht zum Erfolg führen.

NORMALIP

DER LIPID-REGULATOR VON KNOLL

Zusammensetzung: 1 Retardkapsel enthält 250 mg Fenofibrat. Indikationen: Alle Formen von Fettstoffwechselstörungen, die durch Änderung der Ernährung oder andere Maßnahmen nicht ausreichend beeinflußt werden können. Kontraindikationen: Lebererkran­

kungen (mit Ausnahme der Fettleber, die häufiges Begleitsyndrom bei Hypertriglyzeridämie ist), Gallenblasenerkrankungen mit und ohne Gallensteinleiden, eingeschränkte Nierenfunktion, Schwangerschaft und Stillzeit. Bei Kindern sollte die Indikation besonders streng gestellt werden. Nebenwirkungen: Vorübergehend kann es zu Magen-Darm-Beschwerden, wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, kommen. Selten allergische Reaktionen,die in einzelnen Fällen im Zusammenhang mit Sonnenbestrahlung auftraten. In einzelnen Fällen Haarausfall, Potenzstörungen, Transaminasenanstiege, Cholestase sowie myositisähnliche Erscheinungen. Gelegentlich leichte Abnahme von Hämoglobin und der Zahl der weißen Blutkörperchen.

Dosierung und Anwendungsweise: Täglich 1 Retardkapsel Normalip 250 N während einer Mahlzeit unzerkaut mit etwas Flüssigkeit.

Wechselwirkungen: Die Wirkung von Antikoagulanzien (Cumarine) und blutzuckersenkenden Medikamenten kann verstärkt werden.

Die Dosierung dieser Präparate muß gegebenenfalls korrigiert werden. Erhöhte Harnsäure­

werte werden gesenkt. Bei einer eventuell notwendigen Therapie mit harnsäuresenkenden Knoll AG

Arzneimitteln muß die Dosierung entsprechend reduziert werden. Handelsformen: Kalender- 6700 Ludwigshafen Packung mit 28 Retardkapseln DM 52,75, Kalenderpackung mit 84 Retardkapseln DM 137,10.

Stand; November 1991 BASF Gruppe

a wci uci I.

ö

knoll

Fortbildung Lebensqualität

Anhang:

Charts als Hilfen zur Be­

urteilung der Lebensqua­

lität

Was ist ihre Hauptbeschwerde? Körperliche Leistungsfähigkeit

bitte aufschreiben:

Wie stark leiden Sie darunter?

überhaupt nicht

TT [T

(exA

ein wenig

^ L2_

©

mäßig

©

deutlich

© "

sehr stark

© "

Beschäftigung

in der letzten Zeit...

Hatten Sie wegen ihrer Gesundheit Schwie­

rigkeiten, Ihre täglichen Arbeiten zu erledi­

gen und den Beschäftigungen innerhalb und außerhalb des Hauses nachzugehen?

überhaupt keine Schwierigkeiten

--- ^

wenig Schwierigkeiten

Q Ll

einige Schwierigkeiten

0 LA

viele Schwierigkeiten

0 |J_

habe nichts geschafft

Ll

in der letzten Zeit...

Welches war die anstrengenste körperliche Belastung, die Sie für mindestens 2 Minuten durchhalten konnten?

sehr starke Belastung,

Z.B.

• schnell rennen

starke Belastung,

iB.

• langsam laufen, joggen

mäßige Belastung,

Z.B.

• zügig gehen

leichte Belastung,

Z.B

• Spazierengehen

sehr leichte Belastung,

Z.B.

• nur langsam gehen, oder unfähig zu gehen

TI]

K

H

n

0

Soziale Aktivitäten

in der letzten Zeit...

Wurden Ihre Kontakte mit der Familie, mit Freunden, Nachbarn etc. durch Ihre körper­

liche und seelische Verfassung einge­

schränkt?

überhaupt nicht

ein wenig

^ ^ ^ La

mäßig

deutlich

sehr stark

Cosaldon" retard mono Cosaldon" A

► bei Hirnleistungsstörungen im Alter

► bei altersbedingten Funktionsstörungen von Auge und Innenohr

Cosaidon* retard mono. Zusammensetzung: 1 Retarddragee enthält 400 mg Pentifyllin. Indikationen: Hirnleistungsstörungen im Alter, degenerative Gefäßerkrankungen am Auge, chronisch fortschreitende Funktionsstörungen des Innenohrs. Kontraindi­

kationen: Dekompensierte Herzinsuffizienz, frischer Myo­

kardinfarkt, Massenblutungen sowie Überempfindlichkeit gegen Pentifyllin. Treten krankheitsbedingte großflächige Netzhautblutungen auf, Cosaidon retard mono absetzen.

Während der Schwangerschaft ist bei der Anwendung von Cosaidon retard mono Zurückhaltung geboten. Nebenwirkun­

gen: Nur selten Flush, Magenbeschwerden, Überempfindlich- keitsreaktionen (z. B. an der Haut).

Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene morgens und abends 1 Retarddragee unzerkaut mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten. Bei Durchblutungsstörungen des Auges und des Innenohrs kann die Dosis auf täglich 3 mal 1 Retarddragee erhöht werden. Bei höheren Tagesdosen regelmäßig Blutdruck kontrollieren. Handelsformen und Preise: P. mit 20 Retard- dragees (NI) DM 19,49; P. mit 50 Retarddragees (N2) DM 41,64;

P. mit 100 Retarddragees {N3) DM 74,81; Krankenhauspackun­

gen. (Stand: Februar 1992)

li- s

Cosaidon* A. Zusammensetzung: 1 Retarddragee enthält 400 mg Pentifyllin, 50001.E. Retinolpalmitat (Vitamin A). Indikationen:

Degenerative Gefäßerkrankungen am Auge, chronisch fort­

schreitende Funktionsstörungen des Innenohrs. Kontraindika­

tionen: A-Hypervitaminose, dekompensierte Herzinsuffi­

zienz, frischer Myokardinfarkt, Massenblutungen, Leber­

zirrhose und Überempfindlichkeit gegen Pentifyllin bzw.

Vitamin A. Cosaidon A darf wegen der Gefahr von kindlichen Mißbildungen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Treten krankheitsbedingte großflächige Netzhaut­

blutungen auf, Cosaidon A absetzen. Nebenwirkungen: Nur selten Flush, Magenbeschwerden, Überempfindlichkeits- reaktionen (z. B. an der Haut).

Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene täglich 1-3 mal 1 Retarddragee unzerkaut mit etwas Flüssigkeit nach den Mahl­

zeiten. Bei höheren Tagesdosen regelmäßig Blutdruck kontrol­

lieren. Handelsformen und Preise: P. mit 50 Retarddragees DM 50,24; P. mit 100 Retarddragees DM 90,80.

(Stand; Februar 1992)

Albert-Roussel Pharma GmbH, Wiesbaden

gFortbiidung

' Hautklinik am Kli­

nikum Mannheim der Universität Hei­

delberg (Dir.: Prof.

Dr. med. E. Jung)

^ Hautklinik am Klinikum Ludwigshafen (Dir.; Prof. Dr. V.

Voigtländer)

Ch. Bayerl^ und V. Voigtländei^

stillen - Prophylaxe einer Neurodermitis?

Vor allem Nah­

rungsmittel werden für die Provokation von Neuroder- mitisschüben verantwortlich gemacht

Zum InhaK

Die Neurodermitis ist in erster Linie eine Haut­

krankheit der Kinder, die uns immer wieder vor große therapeutische Probleme stellt. Sie bildet zusammen mit der Rhinitis allergica und dem Asthma bronchiale allergicum den For­

menkreis der Atopien. Sie ist eine multifakto­

riell verursachte Krankheit. Bis heute ist es noch nicht gelungen, die immunologischen, neurovegetativen und hautphysiologischen Ab­

weichungen auf einen gemeinsamen Basisde­

fekt zurückzuführen. Gesichert ist jedoch, daß es sich um eine erbliche Dispositionserkran­

kung handelt. Die (atopische) Disposition wird dabei als die Summe aller in eine gleiche Rich­

tung weisender Gene (additive Polygenie) ver­

standen, die in Krankheit umschlägt, sobald eine von Umweltfaktoren abhängige und indi­

viduell variable Schwelle überschritten wird (43). Von den Umweltfaktoren sind es vor allem Nahrungsmittel, die für die Provokation von Neurodermitisschüben verantwortlich ge­

macht werden (2). So gibt es zahlreiche Diät­

vorschläge, denen eine günstige Beeinflussung der Neurodermitis zugesprochen wird, die je­

doch weniger wissenschaftlicher Erkenntnis

Bei Säuglingen mit familiärer Belastung für eine Neurodermitis wird Muttermilchgabe als Prophylaxe einer Atopie erörtert. Hochaller­

gene Nahrungsmittel der Mutter in Schwan­

gerschaft oder Stillzeit haben ebenso wie der Zeitpunkt der Einführung fester Nahrungsmit­

tel über die Magen-Darm-Flora einen Einfluß auf die Ausbildung einer Neurodermitis. Die besonderen Eigenschaften der Milch stillender atopischer Mütter werden anhand des Stoff­

wechsels der y-Linolensäure - wichtig für die Barriere-Funktion der Epidermis und Entzün­

dungsvorgänge — erörtert. Die Diskussion über Studienergebnisse bei unterschiedlicher Säug­

lingskost führt zu Forderungen nach prospek­

tiven. kontrollierten und blinden Studien. Die Substitution von y-Linolensäure in Schwanger­

schaft. Stillzeit oder Säuglingsalter könnte prophylaktische Möglichkeiten bieten.

als therapeutischer Erfahrung entspringen. Ein erster wichtiger »Diätvorschlag« betrifft das Stillen von Säuglingen aus atopisch belasteten Familien.

Stillen

Für die Muttermilchgabe sprechen physiologi­

sche und psychologische Vorteile. Brustmilch schützt vor Schnupfen, Erkältung, Erbrechen und Diarrhoe. Sie enthält bakterielle und virale Antikörper, sekretorisches IgA, das Virus­

wachstum hemmende Substanzen sowie Lyso­

zym- und Lactoferrin-sezernierende Makro­

phagen. Gestillte Kinder haben weniger ga­

strointestinale Störungen und Atemwegsinfek­

tionen. Außerdem führt Brustmilch zu einer Reduktion des E.coli-Endotoxins in der Darm­

flora (4, 40, 46).

Der während der Stillphase erhöhte Prolak­

tinspiegel führt zu einer Ovulationshemmung und damit zu einem Absinken der Geburtsin­

tervalle, so daß ein relativer kontrazeptiver Schutz besteht, solange Muttermilch gegeben wird (27, 41). In Ländern der dritten Welt ma­

chen Krankheit, Müdigkeit oder Erschöpfung das Stillen oft unmöglich. Zunehmende Berufs­

tätigkeit fordert frühes Abstillen, unterstützt von moderner Werbung für Säuglingsnahrung.

Das Industrieprodukt wird als »tonic nutritio­

nal booster« empfohlen und ernährungsphy­

siologisch über Muttermilch gestellt (47).

Gegen eine Brustmilchgabe wird aufgeführt, daß die Mutter Nahrungsmittel mit Umwelt­

schadstoffen zu sich nimmt, die über die Mut­

termilch dem Kind schaden können. So sind Medikamente, Düngemittel, Metalle, Hormone und Pflanzenhormone in der Muttermilch nach­

gewiesen worden (4, 9, 21, 36, 44). »Früher«

stellte Muttermilchgabe noch einen Schutz vor bakterieller Kontamination dar, heute gilt Fer­

tignahrung als sicher (24).

Brustmilch versus Kuhmilch

Grulee et al. (1936) sahen bei Kindern, die im Säuglingsalter Kuhmilch erhalten hatten, sie-

Z. Allg. Med. 1992;68: 342-348. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1992

-

17

ELOBACT:

Praxis-Antibiotikum

/ 1 ein Antibiotikum der ersten Wahl

^ breites, ausgewogenes Spektrum

^ jetzt auch als Saft

^ 2 X täglich

iDOBffiß'i?,

5©@

...---- \omÄV^-’^viS;V\

Trockensa« ^

Wirkstoff:

C«turoMlm»**fll

Brertspokirutn-Antibiotikum

FttmtaWsttofl

cascanl

^ ■ Irtcb*»® j- -w

V'» flf ^3X)7

aa^ Wirkstoff: Cafuf®*

zur HerstoW^

^Wd^'^nen nach Susp««*^

^ ^^,?'^“'»*,inn|hai|on

. 'u2~ '"0 Cofi»ox»n 5

f.

0J6 B€)

0 Sticchoroso

Zusammensetzung: 1 Filmtablette ELOBACT 125 bzw. 250 bzw. 500 enthält: 150,36 mg bzw. 300,72 mg bzw. 601,44 mg Cefuroximaxetil, entsprechend 125 mg bzw. 250 mg bzw. 500 mg Cefuroxim sowie jeweils Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat als Konservierungsmittel. ELOBACT- Trockensaft: 5 ml (— 1 Meßlötfel) der zubereiteten Suspension ent­

halten 150,36 mg Cefuroximaxetil, entsprechend 125 mg Cefuroxim sowie 3,07 g Saccharose (— 0,26 BE). 41,76 g bzw. 83,52 g bzw.

167,04 g Granulat ergeben 50 ml bzw. 100 ml bzw. 200 ml ge­

brauchsfertige Suspension. An­

wendungsgebiete: Infektionen durch Cefuroxim-empfindliche Er­

reger, wie z. B. Infektionen der Atemwege einschließlich Hals- und Ohreninfektionen; Nieren und/

oder der ableitenden Harnwege;

Haut und des Weichteilgewebes;

akute, unkomplizierte Gonorrhoe.

Gegenanzeigen: Überempfind­

lichkeit gegen Cephalosporine.

Bei Penicillinüberempfindlichkeit mögliche Kreuzallergie beachten.

Vorsicht bei Patienten, die zuvor eine anaphylaktische Reaktion auf Penicillin entwickelt haben. ELO- BACT-Filmtabletten sind für Kinder unter 5 Jahren nicht geeignet. Des­

halb sollte für diese Altersgruppe ELOBACT-Trockensaft verwendet werden. Keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern unter 3 Monaten. Strenge Indikationsstel­

lung in Schwangerschaft und Still­

zeit. Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Bauchbeschwerden und Durchfall (etwas häufiger nach Einnahme höherer Tagesdosen);

wie auch bei anderen Antibiotika Berichte über pseudomembra­

nöse Colitis. Allergische Hautreak­

tionen, Juckreiz, Arzneimittelfieber, Serumkrankheit, Überempfindlich­

keilsreaktionen bis hin zum ana­

phylaktischen Schock. Wie auch bei anderen Cephalosporinen, ver­

einzelt Fälle von Erythema multl- forme, Stevens-Johnson-Syn- drom und toxisch epidermale Nekrolyse. Aufgrund des Gehaltes an Methyl-4 hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat (Para­

benen) in ELOBACT 125/250/

500 Filmtabletten bei entspre­

chend veranlagten Patienten ebenfalls Überempfindlichkeits­

reaktionen möglich. Veränderun­

gen der Leukozytenzahl (z. B. Eosi­

nophilie, Leukopenie, Neutrope- nie). Kopfschmerzen, Schwindel.

Vorübergehender Anstieg von Transaminasen (SGOT,SGPT) und LDH. Entzündung der Mund- und Scheidenschleimhaut (teilweise verursacht durch Candida-Super­

infektionen). Darreichungsfor­

men: ELOBACT 125:12 Filmtablet­

ten (NI) DM44,78;24Fllmtabletten (N2) DM 77,24; Klinikpackungen.

ELOBACT 250: 12 Filmtabletten (NI) DM 74,92; 24 Filmtabletten (N2) DM 127,95; Klinikpackungen.

ELOBACT 500: 12 Filmtabletten (NI) DM 124,12; 24 Filmtabletten (N2) DM 217,59; Klinikpackungen.

ELOBACT-Trockensaft: 50 ml Flasche DM 42,82; 100 ml Flasche DM 73,54; 200 ml Flasche DM 135,40; mit Granulat zur Herstel­

lung von Suspension; Klinikpak- kungen; AVP incl. 14% MwSt.

(Stand: August 1991) CaSCan GmbH & Co. KG 6200 Wiesbaden

2^

licM

PRAXIS-ANTIBIOTIKUM

Stillen

Sojakost ist nicht allergen­

ärmer als Kuh­

milch

»Immunologi­

scher Streß«

durch die aller- gene Kuh­

milch?

benmal häufiger eine Neurodermitis als bei Brustkindern (16). Im Gegensatz hierzu fanden Golding et al. (1982) vermehrt Neurodermitis bei gestillten Kindern (15). An dieser Studie wurde allerdings Kritik geäußert, da Eltern aus höheren sozialen Schichten mit atopischer Ei­

genanamnese aufgrund ärztlicher Beratung vermehrt Brustmilch geben. In der Folge er­

höht sich bei positiver atopischer Familien­

anamnese auch das Neurodermitis-Risiko bei Brustmilchgestillten (18).

Brustmilchgabe bietet einen gewissen Schutz vor einer Nahrungsmittelsensibilisierung oder zögert sie hinaus. Für den Respirationstrakt ist ein Schutz vor allergischer Rhinitis und aller­

gischem Asthma bronchiale umstritten. So konnte Brustmilchgabe während der Birken­

pollenzeit eine Birkenpollensensibilisierung nicht verhindern. Dagegen schien Kuhmilch­

gabe einen protektiven Effekt zu haben. Erklä­

rungsmodell hierfür ist der »immunologische Streß« durch die allergene Kuhmilch, die so viele reaginische Antikörper bindet, daß keine mehr verfügbar sind (37).

Abbildung 1 faßt die Einflüsse zusammen, die mütterliche Kost und Säuglingsernährung

über die genetische Disposition hinaus auf die Entwicklung einer Neurodermitis haben.

Milchfreie Säuglingsnahrung

Als Fertigkost werden u. a. Sojaprodukte emp­

fohlen. Sojakost ist jedoch nicht allergenärmer als Kuhmilch (10): Kinder, die eine Kuhmilch­

intoleranz haben, weisen zu einem Drittel eine Sensibilisierung durch Sojaproteine auf (20, 39). Nach Caseinhydrolysat waren die Hämag- glutin-Antikörpertiter auf Milch- oder Sojapro­

dukte niedriger als bei Kindern, die Milch- oder Sojaprodukte erhalten hatten. Ob jedoch nied­

rige Antikörpertiter einen Schutz gewährlei­

sten, ist fraglich (10).

Hochallergene Nahrungsmittel

Nahrungsmittel, die den Hautzustand ver­

schlechtern, wirken über metabolische und im­

munologische Mechanismen oder stellen ein Epiphänomen dar. Da sich die Neurodermitis in ca. drei Viertel der Fälle innerhalb des er­

sten Lebensjahres entwickelt, könnten frühe Lebensbedingungen einen starken Einfluß ha­

ben (1). Es ist denkbar, daß ein atopisch dispo­

nierter Organismus über Nahrungsmittelaller-

Verzehr hochallergener Nahrungsmittel in Schwangerschaft/Stillzeit

Frühe Kuhmilchgabe, Sojakost, Hydrolysate etc.

Gabe fester Nahrungsmittel vor dem 6. Monat

»Atopische Muttermilchgabe«

- mit hohem Allergengehalt - mit Mangel an y-Linolensäure

Herabgesetzter Schleimhautschutz der Darmbarriere Erhöhte Durchgängigkeit für feste Nahrungsmittel Veränderte Darmflora

Atopische Familienanamnese

Neurodermitis Rhinitis allergica

Asthma bronchiale allergicum Nahrungsmittelsensibilisierung

Mütterliche Kost/

Säuglingsernährung

Atopische Erkrankungen Genetische Disposition

Magen-Darm-T rakt Schleimhäute

.Abbildung 1: EinfluB der mütterlicben Kost und der Säuglingsernäbrung auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen (Erläuterungen im Text)