Archiv "Vertragswerkstatt der KBV: Lauter gute Konzepte, aber wenige Abnehmer" (02.04.2010)

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2. April 2010

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VERTRAGSWERKSTATT DER KBV

Lauter gute Konzepte, aber wenige Abnehmer

Seit dem Jahr 2005 entwickeln KBV, KVen und Berufsverbände Zusatzverträge für bestimmte Versorgungsprobleme. Die

Inhalte werden gelobt, aber die Nachfrage der Kassen ist schwach.

Denn sie müssen mehr denn je aufs Geld achten.

S

ind die bisherigen Konzepte aus der Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) eine Erfolgsgeschich- te? Einer Antwort weicht deren Vor- stand Dr. med. Carl-Heinz Müller am 29. März bei der Präsentation zweier neuer Angebote geschickt aus. „Die Verträge können die Qua- lität der ambulanten Versorgung deutlich verbessern“, sagt Müller.

Dann hebt er die vorgesehene enge Kooperation zwischen Leistungser- bringern, also zum Beispiel Ärzten, Psychologischen Psychotherapeu- ten und Pflegenden sowie den Pa- tienten hervor. Gleichzeitig weist der KBV-Vorstand auf die klaren Strukturen hin: „Innerhalb der Ver- träge wird nach definierten Quali- tätsstandards, Qualifikationsvorga- ben sowie medizinischen Leitlinien gearbeitet.“

Im Rahmen der am 29. März be- ginnenden, dreitägigen KBV-Messe

„Versorgungsinnovation 2010“ prä- sentierten Müller und andere gleich zwei neue Konzepte der Vertrags- werkstatt: eines für Patienten mit ausgeprägter chronisch-obstrukti- ver Lungenerkrankung und eines für Menschen mit Blutgerinnungs- störungen.

Ob die Krankenkassen diese Blaupausen aufgreifen und Verträge schließen? Jetzt gehe es darum, mit den Krankenkassen zu verhandeln, sagt Müller. „Dies gestaltet sich allerdings schwierig, da die Kassen aufgrund des Gesundheitsfonds eng kalkulieren müssen.“

Dass die Konzepte aus der Ver- tragswerkstatt den Krankenkassen einfach zu vermitteln sein würden, hat wohl keiner angenommen, als

sie im April 2005 startete. „Das Hauptziel ist die Optimierung der Patientenversorgung“, hieß es da- mals. Die Idee bestand darin, auf- bauend auf dem Kollektivvertrag besondere Lösungen für besondere Versorgungsprobleme zu entwickeln. Dafür gründeten KBV und die KVen die Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung, die Verträge aushandeln sollte, vor allem solche nach § 73 c SGB V.

Doch mit dem Konzept waren auch übergeordnete Ziele verbun- den. KBV und KV wollten belegen, dass sie ebenfalls Ideengeber im ge- wünschten Vertragswettbewerb sein könnten, wenn man sie denn ließe.

Zudem hoffte man, so für besonders qualifizierte Ärzte und Psychologi- sche Psychotherapeuten zusätzli- ches Honorar auszuhandeln.

Mittlerweile hat die AG Ver- tragskoordination ein Dutzend Konzepte entwickelt (siehe Kas- ten), angefangen von chronischen Wunden über HIV/Aids bis zu geriatrischer Rehabilitation. Obwohl sie gelobt werden, zögern die Kran- kenkassen aus finanziellen Grün- den mit Abschlüssen.

Mühevoller Quantensprung Wie mühsam das Geschäft ist, zeigt der ADHS-Vertrag zwischen KBV, KV Baden-Württemberg und Ver- tragsarbeitsgemeinschaft der Be- triebskrankenkassen in Baden- Württemberg. Er wurde vor einem Jahr abgeschlossen, um vom Auf- merksamkeitsdefizit- und Hyperak- tivitätssyndrom (AHDS) betroffene Kinder und Jugendliche zielgerich- tet zu diagnostizieren und zu thera- pieren. Beteiligt waren die Berufs-

verbände der Kinder- und Jugend- ärzte beziehungsweise Kinder- und Jugendpsychiater sowie die Deut- sche PsychotherapeutenVereini- gung (DPtV).

„Der Vertrag ist ein Quanten- sprung in der Verbesserung der Ver- sorgung“, lobt der teilnehmende Kinderarzt Dr. med. Matthias Gelb das Konzept. Es sieht Teams aus Kinderärzten, Kinderpsychiatern und Psychotherapeuten und die Einbindung anderer Fachleute vor, zum Beispiel Ergotherapeuten. Ge- wiss sei die Teilnahme an bestimmte Qualifikationsnachweise und Standards geknüpft, erläutert Gelb.

„Aber aus meiner Sicht bedeutet der mit dem Vertrag verbundene Mehraufwand für die meisten Kol- leginnen und Kollegen, die sich seit Jahren mit ADHS auseinanderset- zen, keine große Umstellung.“ End- lich sei es aber möglich, eine eini- germaßen adäquate Honorierung zu erhalten.

Auch Dieter Best, Bundesvorsit- zender des DPtV, lobt den Vertrag:

„Vom Fachlichen her betrachtet sagt jeder, der sich auskennt, dass das ein hervorragendes Konzept ist.“ Die Arbeit der Vertragswerk-

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statt findet er insgesamt gut: „Die Mitarbeiter dort gehen sehr sorgfäl- tig vor und loten die Chancen für Verträge aus.“

Dennoch, sagt Best, brauche man einen langen Atem. Nicht alle Regionen in Baden-Württemberg profitierten schon von dem Angebot.

Nach Angaben der KV haben sich mittlerweile 170 Ärzte und Psycho- logische Psychotherapeuten in 36 Teams sowie knapp 1 000 Versi- cherte eingeschrieben. Vor allem an der Beteiligung von Psychologi- schen Psychotherapeuten und Kin- der- und Jugendpsychiatern man - gele es stellenweise noch, findet Kinderarzt Gelb.

Das ist nicht das einzige Pro- blem. In Baden-Württemberg hatte man Interesse an dem Konzept, weil dort relativ viele Kinder bei den Betriebskrankenkassen versi- chert sind. Doch die Weiterführung des Vertrags ist nicht sicher, und die Kassen anderswo halten sich mit einem Abschluss auch zurück.

Der Hauptgrund, sagen alle, sei das Geld. Für Versicherte mit der Diagnose ADHS bekommen die Krankenkassen rund 1 300 Euro aus dem morbiditätsorientierten Risi- kostrukturausgleich. Bis zu 1 200 Euro dürfen im Rahmen des Ver-

trags ausgegeben werden. Doch möglicherweise zählt ADHS im nächsten Jahr bereits nicht mehr zu den 80 Diagnosen, die im Morbi- RSA besonders berücksichtigt werden – und dann?

Die KBV kennt das Problem.

„Solange für eine Krankenkasse nicht klar ist, ob sie für eine bestimmte Erkrankung Geld aus dem Morbi-RSA bekommt, ist sie sehr zurückhaltend mit Vertragsab- schlüssen“, meint KBV-Dezernent Dr. med. Bernhard Gibis (siehe auch „Drei Fragen an . . .“). Zuge- spitzt heißt das: Angebote wie das ADHS-Konzept sind mittel- oder langfristig angelegt – aber nach der Logik des Systems müssen sie sich in kürzester Zeit rechnen.

Auch andere Konzepte aus der Vertragswerkstatt haben es deshalb schwer, sich zu behaupten, wie Dr.

med. Burkhard John weiß. Der Vor- standsvorsitzende der KV Sachsen- Anhalt verweist auf die Region Schönebeck, wo die KV ein Mo- dellprojekt zur Rehabilitation älte- rer Menschen organisiert. Es ist das Vorbild für das Konzept der Vertragswerkstatt zur ambulanten geriatrischen Komplexbehandlung.

Kerngedanke ist, dass ein Hausarzt und ein geriatrischer Teamarzt zu-

sammenarbeiten und bei Bedarf weitere Experten wie Pflegekräfte oder Physiotherapeuten hinzuzie- hen.

„In der Region Schönebeck haben wir jetzt Vollversorgungsver- träge mit allen großen Krankenkas- sen“, berichtete John. „Allerdings auf Basis eines Integrationsvertrags nach § 140.“ Zwar existieren mittlerweile in einigen Regionen ähnli- che Verträge. Jedoch kann von einem durchschlagenden Erfolg nicht die Rede sein. „Es ist kein flächen- deckendes Angebot entstanden“, bedauert John. Das liege vor allem daran, dass die Kassen fürchteten, mit einem entsprechenden Angebot auch Bedarf zu schaffen.

Sesselhocker kosten nichts „Das Konzept zielt auf eine Perso- nengruppe, die sich jetzt nicht be- schwert und bei der nichts oder we- nig passiert. Nach einer schweren Erkrankung bleiben die Betroffenen meist zu Hause in ihrem Sessel sit- zen und schauen noch etwas fern – das war es dann.“ Durch eine Kom- plexbehandlung hätten sie die Chance, wieder die Wohnung zu verlassen und sich eher selbst zu versorgen. „Das sind aber nicht un- bedingt Ziele einer Krankenkasse“, stellt John fest.

Dass solche Patienten eine ab - gestimmte Versorgungsstruktur brauch ten, fänden auch die Kran- kenkassen. Allerdings fehle ihnen der Nachweis, dadurch auch die Kosten verringern zu können. „Man kann ableiten, dass es den Patienten hinterher besser geht, sie mobiler und weniger sturzgefährdet sind.

Aber ob dadurch die Krankenkasse Geld spart, ist noch nicht eindeutig gezeigt worden“, erläutert John.

Pro Vertragswerkstatt spricht auch Dr. med. Frank Bergmann, Vorsitzender des Berufsverbands Deutscher Nervenärzte (BVDN).

Für ihn liegt der Vorteil vor allem in der Zusammenarbeit mit den KVen.

So habe man „mehr Möglichkeiten, Konzepte auch in eine breite Ver- sorgung zu bekommen“. Bergmann war zusammen mit Vertretern der Berufsverbände Deutscher Neuro- logen und Deutscher Psychiater an den Vertragswerkstatt-Konzepten

Foto: iStockfoto

Die Vertragswerkstatt der KBV hat seit 2005 rund ein Dutzend Verträge entwickelt.

Warum greifen die Kassen nicht zu?

Antwort: Es lohnt sich für sie nach wie vor nicht, in kosten- intensive verbesserte Versor- gung zu investieren. Das Risi- ko erscheint ihnen zu groß, dass durch bestimmte Ange- bote Patienten mit hohen Risi- ken und Kosten angezogen werden.

Aber es heißt doch immer:

Langfristig rechnet sich gute Versorgung.

Antwort: Das ist kein Argument für Kassen, die insolvent werden können und die nicht wissen, wie viel Geld sie auf Dauer aus dem Risikostrukturausgleich bekommen. Dazu kommt, dass sich die Vorteile einer besseren Versorgung oft in anderen Berei- chen amortisieren. Und der Pa- tient kann jederzeit die Kasse wechseln. Die Wahrscheinlich- keit, dass eine Kasse etwas vom Erfolg einer ihrer Maßnahmen hat, ist erst einmal relativ gering.

Wie überzeugt man Kranken- kassen dann von der Ver- tragswerkstatt?

Antwort: Indem man konstrukti- ve Kassen findet, denen Versor- gung am Herzen liegt. Ein Bei- spiel ist der ADHS-Vertrag mit den Betriebskrankenkassen in Baden-Württemberg. Mit ver- schiedenen Ortskrankenkassen verhandeln wir derzeit über Rheuma-Verträge. Für sie haben wir ein Paket geschnürt: Rabatt- verträge, verbessertes Rheuma- management, besserer Zugang zur Versorgung. Die Arzneimittel sind sehr teuer. Da haben wir einen evidenzbasierten Stufenplan für die Verordnungen vorgelegt, der anerkannt ist, auch wenn er nicht jeder Pharmafirma gefällt.

3 FRAGEN AN . . .

Dr. med. Bernhard Gibis, KBV-Dezernent

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Ambulante geriatrische Komplexbehand- lung: Ältere Menschen mit eingeschränkten physischen und kognitiven Fähigkeiten sollen durch die Zusammenarbeit von Hausarzt und geriatrischem Teamarzt besser versorgt werden. Der Teamarzt ist verantwortlich für das geriatrische Assessment und koordi- niert die Behandlung durch Ergotherapeu- ten, Physiotherapeuten, Logopäden und Pflegekräfte. Das Konzept entstand in Ko- operation mit dem Sozialverband VdK Deutschland. Bisher wurden keine Verträge geschlossen. Allerdings diente das Konzept in Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vor- pommern als Vorlage für regionale Integrati- onsverträge.

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Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperakti- vitätssyndrom (ADHS): Zusammen mit den Berufsverbänden für Kinder- und Jugendpsy- chiatrie, Kinder- und Jugendärzte und der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung hat die KBV dieses Konzept erarbeitet.

ADHS-Teams, bestehend aus Ärzten und Psychotherapeuten, sollen sicherstellen, dass betroffene Kinder und Jugendliche qua- litätsgesichert diagnostiziert und therapiert werden. Im April 2009 haben die KV Baden- Württemberg und die dortigen Betriebskran- kenkassen die Verträge umgesetzt.

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Blutgerinnungsstörungen (Hämophilie):

Durch dieses Konzept soll nicht nur die wohnortnahe Versorgung von Patienten, son- dern auch deren Selbstbehandlung und das rechtzeitige Erkennen von Komplikationen verbessert werden. Der Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen hat die Verträ- ge zusammen mit der KBV erarbeitet.

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Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Gemeinsam mit dem Bundesver- band der Pneumologen hat die KBV ein Ver- sorgungskonzept entwickelt. Es richtet sich speziell an Patienten mit einem ausgepräg- ten Krankheitsbild, die eine Langzeitsauer- stofftherapie benötigen.

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Chronische Wunden: Das Konzept regelt die Versorgung von Patienten mit Ulcus cru- ris und Dekubitus. Dabei koordinieren Haus- und Fachärzte sowie Pflegedienste die Be- handlung der Grunderkrankung und eine zeitgemäße Wundversorgung. Die KV Bre- men setzte dieses Konzept 2009 erstmals mit Betriebskrankenkassen um.

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CT-gestützte interventionelle Schmerz- therapie: Patienten mit chronischen lumba- len Schmerzsyndromen kann je nach Indika- tion mit einer CT-gestützten Schmerztherapie geholfen werden. Dieses Versorgungskon- zept regelt den leitliniengerechten Zugang zu dieser Intervention und eine qualitätsgesi- cherte Behandlung.

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Darmkrebs: Mit diesem Vertragskonzept soll die ambulante Nachbehandlung von Patien- ten im Anschluss an die operative Entfernung eines kolorektalen Karzinoms verbessert werden. Dies wird durch Nachsorgeprogram- me gewährleistet, die eine stärkere Koopera- tion zwischen den Vertrags- und Kranken- hausärzten erfordern.

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Harninkontinenz: Harninkontinente Erwach- sene, vor allem in Wohn-, Alten- und Pflege- heimen, sollen mit Hilfe dieses Konzepts besser versorgt werden. An der Ausarbeitung waren neben der KBV die Berufsverbände der Urologen sowie der Frauenärzte beteiligt.

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HIV/Aids: In Kooperation mit der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für niedergelassene Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter und der Deutschen Aids-Hilfe entstand ein Kon- zept, das die Versorgung in Schwerpunktpra- xen in allen Krankheitsstadien sicherstellen sollte. Die KBV hat zwar keine Verträge mit einer Kasse abschließen können. Das Kon- zept ist mittlerweile aber Teil des Kollektiv- vertrags.

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Neuropsychiatrische Versorgung: Dieses Konzept umfasst die ambulante Versorgung von Krankheitsbildern wie Depression, De- menz, Schizophrenie, Epilepsie, multiple Sklerose und Suchterkrankungen. Dabei wird sowohl die Akut- als auch die Langzeitbe- handlung in regionalen Netzwerken organisiert. Das Vertragskonzept entstand in Zu- sammenarbeit mit den Berufsverbänden der Deutschen Nervenärzte, Psychiater und Neu- rologen.

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Palliativversorgung: Dieses Konzept regelte die Aufgaben von Haus-, Fach- und Palliativ- ärzten bei der Versorgung von Patienten in der letzten Lebensphase. Mittlerweile ist es durch die gesetzlichen Vorgaben für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung überholt.

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Rheumatoide Arthritis: Ziel ist eine frühe und nachhaltige Behandlung von Patienten auf der Basis von Medikations- und Behand- lungspfaden, die von Teams aus Fachärzten und anderen Behandlern umgesetzt werden.

Das Versorgungskonzept erarbeitete die KBV zusammen mit dem Bundesverband Deutscher Rheumatologen. Derzeit verhandeln KVen und einzelne Kassen über die Umsetzung.

AUF EINEN BLICK: DIE VERTRAGSKONZEPTE DER KBV

zur neuropsychiatrischen Versor- gung beteiligt.

Die Erfahrungen mit den lange Zeit favorisierten Integrationsver- trägen waren nach seinen Worten ernüchternd. Regionale Selektiv- verträge sind demnach zu kleintei- lig. „Es kann nicht sein, dass wir für eine neurologische Indikation einen Vertrag mit der einen Kasse haben, für eine andere Indikation aber mit einer anderen Kasse, zusätzlich noch fünf Psychiatrie-Verträge, al- les mit unterschiedlicher Adminis- tration und Dokumentation. Das ist Wahnsinn“, stellt Bergmann fest.

Doch nach seinen Erfahrungen sind die Kassen leider auch an den

Verträgen zur neuropsychiatrischen Versorgung nicht sonderlich inter - essiert. „Sie sind nach ihren Erfah- rungen mit Hausarztverträgen nach

§ 73 b äußerst zurückhaltend ge- worden“, sagt Bergmann. „Die Kassen scheuen sich, große Verträ- ge mit flächendeckender Wirkung abzuschließen, weil sie das damit verbundene Risiko fürchten.“ Da- mit meint er die schlechte Kalku- lierbarkeit umfangreicher Vertrags- konzepte. Kassen würden lieber regionale Add-on-Projekte wählen, glaubt er: „Die sind leichter zu steu- ern, und wenn sie nicht das Erwar- tete einbringen, werden sie wieder abgeschafft.“

Ärgerlich ist das schon. „Denkt man an die Unterversorgung in der Psychiatrie, an die vielen Demenz- und Multiple-Sklerose-Patienten, die nicht ausreichend versorgt sind, wird das sicher mehr kosten“, stellt Bergmann mit Blick auf die an- spruchsvollen Konzepte der Ver- tragswerkstatt fest. „Wenn man das viele Jahre nachverfolgt und die Pflege- und indirekten Kosten mit einbezieht, kann man möglicher- weise zeigen, dass es billiger wird.

Aber nicht in den Zeiträumen, in denen ein solcher Vertrag evaluiert

wird.“ ■

Dr. Marc Meißner, Dr. Eva Richter-Kuhlmann, Sabine Rieser