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eit wenigen Wochen ist auch in Deutschland ei- ne retardierte Form des Opioid-Agonisten Oxycodon (Oxygesic®) erhältlich. Diese Substanz biete im Vergleich zu Morphin bei der Behand- lung starker und stärkster Schmerzen einige Vorteile und könne in Zukunft zu ei- nem neuen Standard in der Schmerztherapie werden, wie Dr. Melvin Charles Gitlin (New Orleans, USA) auf der Einführungspressekonferenz der Firma Mundipharma in Berlin darstellte.Als Vorteile der neuen Substanz, die in den USA seit 1996 erfolgreich eingesetzt wird, nannte Gitlin die Phar- makokinetik und Pharmako- dynamik, das günstigere Ne- benwirkungsprofil und die fehlende soziale Stigmatisie- rung als „Morphin-Behandel- ter“. Die Retardzubereitung von Oxycodon, das zweimal so potent wie Morphin sei, zeige ein biphasisches Resorptions- muster mit schnellem Wir- kungseintritt und einer zwölf- stündigen kontinuierlichen Wirkdauer. Die Bioverfügbar- keit nach oraler Aufnahme liege mit 60 bis 87 Prozent deutlich höher als bei Mor- phin, was die Titration der Dosis erleichtere. Stabilere Plasmaspiegel, enge Korrela- tion zwischen Plasmaspiegel und analgetischer Wirkung sowie das Fehlen wirksa- mer Metaboliten machten die
Therapie mit Oxycodon im Vergleich zu Morphin vorher- sagbarer und damit sicherer – auch bei älteren Patienten und Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz.
Analgetikatherapie auf Stufe II und III Oxycodon zeige die typi- schen Opioidnebenwirkun- gen; zentralnervöse exzitato- rische Effekte und Juckreiz seien jedoch geringer ausge- prägt. Oxycodon könne in un- terschiedlicher Dosierung so- wohl in Stufe II (schwache Opioide) als auch in Stufe III (starke Opioide) des WHO- Schemas zur Schmerzbe- handlung eingesetzt werden, wodurch sich ein Wechsel des Medikaments bei Zunahme der Schmerzen vermeiden lasse.
Von seinen Erfahrungen bei Patienten mit nicht-tumor- bedingten Schmerzen berich- tete Dr. Neil Irick (Indiana- polis, USA). In einer kontrol- lierten Studie erhielten 250 Patienten mit chronischen Schmerzen, zum Beispiel bei Osteoporose, Arthrose oder
postzosterischer Neuralgie, ei- ne kontinuierliche Dauerthe- rapie mit Oxygesic®. Bei ei- nem Großteil der Patienten konnte durch die Opioidthe- rapie eine deutliche Schmerz- reduktion bei guter Verträg- lichkeit erreicht werden.
Die Gefahr einer Sucht- entwicklung spiele bei Aus- schluß von Patienten mit Suchtproblemen in der Ana- mnese und kontrollierter Ab- gabe so gut wie keine Rol- le. Bei der Behandlung von Tumorschmerzen habe sich die Therapie mit langwir- kenden retardierten Opioid- präparaten heute weitgehend durchgesetzt, sagte Prof. Ste- phen Paul Long (Richmond, Virginia).
Hier stelle die Retardzu- bereitung von Oxycodon auf- grund der guten Wirksamkeit und des Sicherheitsprofils ei- ne sinnvolle Alternative zur Behandlung mit Morphin dar.
Wegen des fehlenden Ceiling- Effekts könne Oxycodon ent- sprechend der Schmerzinten- sität auftitriert werden und sei so in allen Phasen der Krebserkrankung sicher ein- setzbar. Maria Weiß
A-2781 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 44, 30. Oktober 1998 (61)
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
A
uch 50 Jahre nach der er- sten, spektakulären An- wendung sind die wissen- schaftlichen „Geheimnisse“um die vielfältigen Wirkungen des Kortisons noch nicht rest- los gelüftet. Bei chronischen Erkrankungen beispielsweise ist noch keineswegs endgültig geklärt, bei welchem Mini- malwert tatsächlich das „Ende der Fahnenstange“ – die nied- rigste wirksame Erhaltungs- dosis – liegt.
Die Grenzdosis, die in den 50er Jahren als 15 mg/die an- gesehen wurde, ist inzwischen auf Werte von 3 mg/die ge- fallen. Höchstwahrscheinlich seien aber auch niedrigere
Tagesdosen bei entsprechend kleinen Reduktionsschritten wirkungsvoll, erklärte Prof.
Hanns Kaiser (Augsburg) auf einer Pressekonferenz des Unternehmens Merck in Frankfurt/Main.
Trotz erheblicher Stim- mungsschwankungen in der Bevölkerung über die Jahre ist Kortison aus der Arz-
neimitteltherapie nicht mehr wegzudenken – obwohl mit den Hormonderivaten keine Krankheit geheilt werden kann. Die Kortisonangst ist überwiegend einem weniger emotionalen Umgang gewi- chen. Voraussetzung für ein tragfähiges Arzt-Patienten- Verhältnis sei jedoch die Schaffung einer Vertrauens-
Kortison
50 Jahre lang ein Multitalent
Oxycodon
Neuer Standard in
der Schmerztherapie
basis und die Einbindung des Patienten in die Therapie- kontrolle, betonte Kaiser.
Als Irrweg in der „Karrie- re“ bezeichnete Kaiser die Entwicklung immer stärkerer Produkte, in der Hoffnung, mit hochpotenten Präparaten – kurzfristig angewandt – die Nebenwirkungen zu mini- mieren. Bei den genomi- schen Wirkungen, die in der Akuttherapie genutzt wer- den, komme es vielmehr auf die kurze Halbwertszeit an.
Nichtgenomische Wirkungen sind nur bei Dosen von über 300 mg zu erzielen, da die ent- sprechenden Membranab- dichtungen erst nach Beset- zung aller Rezeptoren be- wirkt werden.
Zirkadianer Rhythmus
Die wichtigsten Fort- schritte in der Therapie be- ruhen laut Kaiser auf der Beachtung der zirkadianen Rhythmik, der hochdosierten Stoßtherapie in Akutphasen und der Low-dose-Therapie bei chronischen Erkrankun- gen. Eine definitive Redukti- on der Nebenwirkungen ist durch die Entwicklung topi- scher Formen gelungen.
In der Rheumatologie das potenteste antiinflammatori- sche Medikament, ist Korti- son unverzichtbar bei lebens- bedrohlichen Krankheitsma- nifestationen oder Komplika- tionen, wenn irreversible Or- ganschäden oder Funktions- verluste drohen, sowie bei akuten Schüben. Wie Dr.
Hans-Eckhard Langer (Meer- busch) darlegte, reduziert eine chronische Polyarthritis die Lebenserwartung um zehn Jahre; mutilierende Entwick- lungen gehören dank der heu- tigen Therapiemöglichkeiten allerdings der Vergangenheit an. Ob Kortison auch im Sinne der früheren „Basistherapie“
protektiv wirken kann, indem Gelenkerosionen verhindert oder die Gelenkzerstörung verlangsamt werden kann, bleibt noch zu klären.
In der Asthmatherapie hat das neue pathogenetische Verständnis international zu
neuen Therapierichtlinien ge- führt. Da die Erkrankung als eine chronisch entzündliche Veränderung der Atemwe- ge mit bronchialer Über- empfindlichkeit und variabler Bronchokonstriktion zu se- hen ist, stehen Kortikoide an erster Stelle bei allen Schwe- regraden. Der neue, noch in diesem Jahr zu erwartende Vier-Stufen-Plan sehe bei konstantem Befund in Stufe drei einen Übergang auf eine Low-dose-Therapie vor, er- läuterte Dr. Peter Kardos (Frankfurt/Main).
Kortikoide haben im Ge- gensatz zum Asthma bei chronisch obstruktiven Atem- wegserkrankungen (COPD) keinen gesicherten Platz.
Drei Viertel dieser Patienten reagieren nicht auf die Stero-
ide. Da in der Praxis Misch- bilder jedoch vorherrschen, schlug Kardos eine probatori- sche Therapie vor, um das Ansprechen zu klären: Stabi- le Patienten mit mittelschwe- rer oder schwerer irreversi- bler Obstruktion erhalten ad- ditiv über zwei Wochen 40 mg Prednisolon (etwa Decortin® H), dann erfolgt eine Lun- genfunktionsprüfung. Bei Nonrespondern setzt Kardos das Steroid ab, bei Respon- dern zielt er auf eine Erhal- tungstherapie, die allerdings nicht als etabliertes Ver- fahren angesehen wird.
Bei adäquater Therapie, Dosierung und Beachtung von Begleitumständen sei ei- ne kortisoninduzierte Osteo- porose unzweifelhaft ver- meidbar, führte Prof. Johann Ringe (Leverkusen) aus. An- gesichts der multifaktoriellen Genese der Osteoporose und der unterschiedlichen Pati- entengruppen empfahl der Internist eine gezielte Ana- mnese, um bestehende Risi- kofaktoren für eine Osteo- porose abzuklären. Bei Hochdosis-Kortikoidbehand- lung ist eine Knochendichte- Bestimmung in halbjährigem Abstand nötig, bei anderen Formen reichen jährliche Kontrollen. Bei Prävention und Therapie setzt Ringe ne- ben der Gabe von Kalzium (1 000 bis 1 500 mg/die) und
Vitamin D auf körperliche Aktivität und Sturzprophy- laxe.
Bei nachgewiesenem Man- gel an Knochendichte emp- fahl der Experte antiresorp- tive Substanzen – Estrogene in der Postmenopause, Calcitonin und Bisphospho- nate. Bei stark erhöhtem Frakturrisiko oder manifester Osteoporose ist eine osteo- anabole Therapie in Form von Fluoridsalzen notwendig, wobei über Kortisonpatien- ten derzeit allerdings keine kontrollierten Studien vorlie- gen. Dr. Renate Leinmüller
Hepatitis-Fälle unter Therapie mit Tasmar® – Hoffmann-La Roche gibt be- kannt, daß dem Unterneh- men Berichte über sechs He- patitis-Fälle vorliegen, die in Zusammenhang mit der Ga- be von Tasmar® (Tolcapon) aufgetreten sein können. In zwei Fällen kam es zur sekun- dären Schädigung anderer Organe und letalem Aus- gang. Wahrscheinlich, so Roche, wurde in diesen Fäl- len das in der Fachinformati- on empfohlene Transamina- sen-Monitoring nicht durch- geführt.
Tasmar®wurde im August 1997 für die Zusatzbehand- lung von Morbus Parkinson zugelassen. Seit Marktein- führung wurden weltweit et- wa 60 000 Patienten behan- delt. Bereits vor der Zulas- sung wurde aus den klini- schen Prüfungen ein Fall von Diarrhö, verbunden mit Ikte- rus und nachfolgend letalem Ausgang, berichtet. Der Tod wurde auf mögliche kardiale Ursachen zurückgeführt.
Die aktuelle Fachinfor- mation weist darauf hin, daß in klinischen Studien Er- höhungen der ALT-(SGPT-) Werte bei 1,7 Prozent der Pa- tienten unter dreimal tägli- cher Gabe von 100 mg und bei 3,1 Prozent der Patienten unter dreimal täglicher Gabe von 200 mg Tasmar®festge- stellt worden sind.
Nach Abstimmung mit der Europäischen Gesundheits- behörde (EMEA) weist Hoff- man-La Roche nachdrücklich darauf hin, daß die empfohle- ne Standarddosierung drei- mal 100 mg pro Tag beträgt und daß die Überwachung der Leberfunktionswerte (Trans- aminasen) unter der Therapie mit Tasmar® von besonderer Bedeutung ist. Es wird emp- fohlen, die Leberfunktions- werte vor und 3, 6, 9, 12, 16, 20 und 24 Wochen nach Behand- lungsbeginn zu überprüfen.
Hat die ALT (SGPT) das Dreifache des oberen Grenz- wertes erreicht, muß die Be- handlung unverzüglich abge- brochen werden. zyl A-2782 (62) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 44, 30. Oktober 1998
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Übersicht über die wichtigsten Pathomechanismen der kortikoidinduzierten Osteoporose Abbildung: Merck
Osteoblasten und Vorläuferzellen NNR und Testes ( Androgene) Osteoklasten ( Aktivität) Parathyreoideae ( PTH-Sekretion)
Dünndarm ( Ca-Absorption)
Nieren ( Ca-Rückresorption)
Osteopenie/Osteoporose
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Gluco- corticoide
Calciummangel
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Knochenresorption
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Knochenformation
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K U R Z I N F O R M I E R T
