A-986 (6) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 17, 24. April 1998
S P E K T R U M LESERBRIEFE
aus. Eine derartige Studie wurde von uns initiiert.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Michael Ludwig, Dr. med. Wolfgang Küpker, Prof. Dr. med. Klaus Died- rich, Klinik für Frauenheil- kunde und Geburtshilfe, Me- dizinische Universität Lü- beck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Gefängnis
Zu dem Beitrag „Famulatur im Ge- fängniskrankenhaus: ,Knast-Medizin‘
ist besser als ihr Ruf“ von Udo Künzel in Heft 8/1998:
Zweifel an der Gleichbehandlung
. . . Befremdend wirkt die Mitteilung, daß psychiatri- sche Patienten im Kranken- hausbereich auf einer Station gemeinsam mit somatischen Patienten behandelt werden.
Will die „Knast-Medizin“
besser sein als ihr Ruf, müs- sen die Versorgungsstandards dem angeglichen werden, was
„draußen“ Standard ist. Hier ist vor allem zu berücksichti- gen, daß es in der Gesetzesbe- gründung zur Psychiatrie- Personalverordnung (Psych- PV) heißt: „Im Rahmen des ärztlich verantworteten Be- handlungsplanes benötigen alle Patienten in unterschied- lichem Umfang diagnostische und therapeutische Angebo- te, insbesondere ärztliche Diagnostik und Therapie, Krankenpflege, Psychothera- pie, Soziotherapie, Ergothe- rapie und Physiotherapie.“
In der Gesetzesbegründung wurde darauf verwiesen, daß die in der Psych-PV vorge- nommene Typisierung von Behandlungsbereichen dem derzeitigen Stand psychiatri- scher Kenntnis und dem ge- wachsenen Sprachgebrauch entspricht; hier kann von ei- nem breiten Konsens der in der Psychiatrie verantwort- lich praktisch und wissen- schaftlich Tätigen ausgegan- gen werden. Bei den im Text genannten, im Gefängnis- krankenhaus eingesetzten Berufsgruppen (Fehlen von
Ergotherapeuten) und be- schriebenen Räumlichkeiten (nicht genannte Räume für Bewegungstherapie) muß be- zweifelt werden, daß psychia- trische Patienten hier einen der Allgemeinen Psychiatrie außerhalb des Justizvollzuges vergleichbaren Behandlungs- standard erfahren.
Im Justizvollzug dürften zur Zeit besonders gesicherte Hafträume („Bunker“) zur vorübergehenden Unterbrin- gung heftig agierender oder hochgradig gereizt-aggressi- ver Gefangener, etwa zur Verhütung einer Selbstverlet- zung, unvermeidlich sein.
Sollte der Bericht so verstan- den werden müssen, daß im Gefängniskrankenhaus „see- lisch und verhaltensauffällige Gefangene“ in „besonders gesicherten Hafträumen“ vi- deoüberwacht untergebracht werden, ist dies (auch) unter ethischen Gesichtspunkten dringend zu überdenken, da diese Isolierung gerade bei seelisch Kranken den ge- botenen menschlich-pflegeri- schen, also einfühlsam anneh- menden, zeitintensiven Um- gang durch eine Quasi-Straf- maßnahme unter degradie- rend-entwürdigenden Um- ständen ersetzt.
Prof. Dr. Norbert Konrad, In- stitut für Forensische Psych- iatrie, Limonenstraße 27, 12203 Berlin
Praxismarketing
Zu dem Varia-Beitrag „Ratschlag:
Mehr Mut zum Marketing“ von Frank Bantle in Heft 7/1998:
Vertrauensverhältnis bleibt auf der Strecke
. . . Betriebswirtschaftli- che Berater nehmen sich der Arztpraxen an und trimmen sie auf Prinzipien, wie sie im freien Handel üblich sind . . . Hierbei wird der Arzt zum
„Leistungsanbieter“ und der Patient zum „Kunden“. Die bisherigen Maßstäbe ärztli- chen Handelns, wie sie in dem Prinzip „Salus aegroti suprema lex“ zum Ausdruck kommen, werden an die Seite nanzmitteln. Dabei wird über-
sehen:
! Die USA sind nicht Deutschland.
! In den USA baut sich vieles auf Sponsoring und er- richteten Stiftungen auf.
Demgegenüber ist das deutsche Stiftungsrecht und die Sponsorensituation derart ungünstig, daß die Situation in den USA niemals als Vor- lage und Beispiel verwendet werden kann.
Prof. Dr. med. Dr. phil. Sieg- fried Borelli, Biedersteiner Straße 29, 80802 München
Sterilitätsmedizin
Zu dem Leserbrief „Falsche Aussage“
von Dr. med. J. Windeler in Heft 8/1998, der sich auf den Beitrag „Im Spannungsfeld von Recht und Politik“
von Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. ha- bil. Wolfgang Würfel et al. in Heft 48/1997 bezog:
Unbelegte Schlußfolgerung
Herr Dr. Windeler stellt in seinem Leserbrief heraus, daß die Aussage über eine nicht erhöhte Fehlbildungs- rate von Kindern nach intra- zytoplasmatischer Sperma- tozoeninjektion (ICSI) zur Behandlung hochgradiger männlicher Sterilität unhalt- bar sei. Insbesondere kriti- siert er die von uns publizier- ten Daten der ESHRE Task Force on ICSI (Ludwig et al., 1996). Auch uns ist bewußt, daß diese Daten hinsichtlich des Fehlbildungsrisikos auf- grund der passiven und nicht standardisierten Datenerhe- bung nur unter Vorbehalt dis- kutiert werden können. Die Brüsseler Arbeitsgruppe um Prof. van Steirteghem, die Herr Windeler ebenfalls zi- tiert, stellte hingegen in zahl- reichen Publikationen Daten vor, die aus einer prospekti- ven, standardisierten Unter- suchung von nach ICSI konzi- pierten und geborenen Kin- dern resultieren. Aus diesen Daten zieht er die in keiner dieser Arbeiten belegte Schlußfolgerung, daß „die
Mißbildungsrate erhöht ist“.
Die von ihm als unabhängige Publikation zitierte Arbeit im British Medical Journal ana- lysierte die Brüsseler Daten anhand eines in Australien standardisierten Fehlbil- dungskatalogs und kam auf eine Fehlbildungsrate von zir- ka sieben Prozent – woraus die Autoren den Schluß gezo- gen haben, daß die Fehlbil- dungsrate nach ICSI höher sei.
Tatsächlich muß man sich bewußt sein, daß in einem ak- tiven Fehlbildungsregister – um ein solches handelt es sich bei den Brüsseler Daten – die Fehlbildungsrate bekannter- maßen zwischen sieben und acht Prozent liegt (Queißer- Luft und Spranger, Kinder- arzt, 1997). Jeder Vergleich eines solchen qualitativ hoch- wertigen und standardisier- ten Registers mit den mangel- haften Daten einer Perinatal- erhebung oder jedweder an- deren großen passiven Bevöl- kerungsstatistik muß zwangs- läufig eine Erhöhung der Fehlbildungsrate ergeben – nicht weil sie existiert, son- dern weil beispielsweise in der Perinatalerhebung nur ein Bruchteil aller Fehlbil- dungen erfaßt wird.
Richtig wird daher von Herrn Dr. Windeler festge- stellt, daß „Probleme beim Vergleich von Registerdaten [aufgrund von] Unterschie- de[n] in der Erfassungsinten- sität, der Definition von Miß- bildungen und deren Schwe- regraden“ bestehen. Fraglich nur, warum dann in derart unkritischer Weise gefolgert wird, daß „die Aussage, daß ,die Fehlbildungsrate . . . si- cher nicht erhöht ist‘, zur Zeit sicher falsch ist“.
Die Frage, warum denn überhaupt die Fehlbildungs- rate erhöht sein sollte, wurde bisher noch von keinem be- antwortet! Richtiger müßte es wohl heißen: es existiert momentan kein Hinweis dar- auf, daß die Fehlbildungsrate nach ICSI erhöht ist – der endgültige Beweis, der nur durch eine prospektive, kon- trollierte Studie geführt wer- den kann, steht jedoch noch
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S P E K T R U M LESERBRIEFE
bund nach wie vor derjenige mit der größten Anzahl von Mitarbeitern im Bereich For- schung und klinische Ent- wicklung.
Dr. med. Dieter Götte, Medi- zinischer Direktor, Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, Königsteiner Straße 10, 65812 Bad Soden am Tau- nus
Kernkraftwerke
Zu der Meldung „Ärzte fordern Stille- gung von Kernkraftwerken“ in Heft 10/1998:
Spitzentechnologie
Als Ehemann einer Ärztin lese ich auch einige Artikel aus dem DÄ. Da fordern Ärz- te aus Schweinfurt die Stille- gung aller Kernkraftwerke in Deutschland, weil das Öko- Institut in Darmstadt „zu dem Ergebnis kommt, daß man unter bestimmten Randbe- dingungen davon ausgehen muß, daß bei einem Unfall (im KKW Grafenrheinfeld) mit ungünstigem Verlauf für die meisten Einwohner von Schweinfurt keine Überle- benschance besteht“.
Vielleicht sollten sich die Ärzte einmal intensiv ohne ideologische Vorbehalte mit den technischen Sicherheits- einrichtungen in deutschen Kernkraftwerken befassen, die führend auf der ganzen Welt sind.
Derzeit sind weltweit 427 Kernkraftwerke in Betrieb und weitere 46 Kernkraftwer- ke im Bau, neben Rußland und Ukraine auch in China, Indien und im Iran. Wir be- ziehen heute schon Strom aus Frankreich. Da macht es doch keinen Sinn, die weltweit be- sten und sichersten Reakto- ren abzuschalten.
Die deutsche Kernkraft- industrie, einschließlich Ca- stortransport und Endlage- rung, verfügt über Spitzen- technologien, die wir als Ex- portnation benötigen und auch weiterentwickeln müs- sen.
Dr. rer. nat. Ludwig Lindner, Emslandstraße 5, 45770 Marl
Krankenkassen
Zu der Grafik „Die Finanzen der Kran- kenkassen“ in Heft 9/1998:
Verzerrende Statistik
Die Abbildung zur Illu- stration der Ausgaben der Krankenkassen hat einen gra- vierenden Fehler: Da wird
„das Krankenhaus“ (das fi- nanziell für Pflegepersonal, Ärzte, den medizinisch-tech- nischen Dienst, den medi- zinischen Bedarf, Arznei- und Hilfsmittel aufzukommen hat) mit (wohl im ambulanten Bereich tätigem) „Arzt“,
„Arzneimittel“, „Heil- und Hilfsmittel“ usw. in eine Rei- he gestellt und verglichen.
Andererseits: Werden denn etwa die außerhalb des Kran- kenhauses verbrauchten Me- dikamente nicht im wesentli- chen vom niedergelassenen Arzt verschrieben und ihm angelastet? Ist es denn statt- haft, die Kosten für eine Bi- bliothek mit den Kosten für einzelne Bücher zu verglei- chen?
Dieser Art verzerrender Statistik haftet die Tendenz an, „das Krankenhaus“ mit allem, was dazugehört, als den Kostenfaktor schlecht- hin erscheinen zu lassen, wo- gegen sich jede einzeln aufge- führte Ausgabe außerhalb des Krankenhauses gering ausnimmt. Wer hat Interesse an solch suggestiver Grafik?
Man kann es unschwer erra- ten, von wem und gegen wen sie instrumentalisiert werden kann. Weniger willkürlich wäre eine gegliederte Ko- stendarstellung fürs Akut- krankenhaus – ambulante medizinische Versorgung – sonstige Ausgaben (präventi- ve Maßnahmen, Reha, Ku- ren etc.). Eine andere faire Möglichkeit wäre die Auf- schlüsselung der im Kran- kenhaus anfallenden Kosten (siehe Heft 37/1995) in ver- schiedene Personal- und Sachkosten, die mit ihren nicht stationären Pendants vergleichbar wären.
Dr. Oskar Jaeger, Deuten- bergring 17, 78056 VS- Schwenningen
geschoben. Der Leistungsan- bieter wird seinem Kunden aus seinem Arsenal alles an- bieten, was gut und teuer ist und sein Einkommen erhöht.
Der „Kunde“ ist nicht in der Lage, die angebotenen Lei- stungen auf ihren möglichen Nutzen – oder sogar Schaden – zu beurteilen. Es kann aber nicht ausbleiben, daß immer mehr „Patienten“ diesen Rol- lenwechsel des Arztes erken- nen, und das Vertrauensver- hältnis wird dann auf der Strecke bleiben . . .
Dr. med. Günter Haun, Ro- senstraße 6, 38667 Bad Harz- burg
Narkosen
Zu der Mitteilung der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzte- schaft „Sexuelle Phantasien bei kur- zen Eingriffen unter Narkose“ in Heft 12/1998:
Betrübtes
Anästhesistenherz
Aha, da unterstützt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft also die „bekannte Forderung“, daß bei kurzen Eingriffen in Narkose in jedem Fall eine dritte Person – und jetzt kommt’s –, zum Beispiel ei- ne Arzthelferin, Kranken- schwester oder Anästhesist, anwesend sein sollte. Ich bin mir völlig darüber im klaren, daß die Anästhesisten immer noch darum kämpfen müssen – in der Öffentlichkeit wie in- nerhalb des Kollegenkreises –, als Ärzte anerkannt zu werden. Wer von uns stolper- te nicht schon über so fein- sinnige Formulierungen wie:
„Anwesend waren zahlrei- che Ärzte und Anästhesi- sten . . .“ Daß wir Anästhesi- sten nun aber von den eige- nen Kollegen in einem Sinn- zusammenhang mit den Arzthelferinnen auf eine Stu- fe gestellt werden, damit dem Herrn Doktor nicht schmut- zige beziehungsweise lustvol- le Phantasien untergescho- ben werden, betrübt mein Anästhesistenherz jedoch gewaltig. Nichts gegen Arzt-
helferinnen, im Gegenteil!
Die Kolleginnen und Kolle- gen der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärz- te-(inklusive Anästhesisten-) schaft seien jedoch höflich daran erinnert, daß die Durchführung von Narkosen speziell hierfür ausgebilde- ten Ärzten, und zwar den Anästhesisten, obliegt. Das ist seit mehr als zwanzig Jah- ren so, und das ist gut so, wie der deutliche Rückgang der perioperativen Mortalität in- nerhalb der letzten 20 Jahre beweist. Es mag große und kleine Operationen geben, kleine und große Narkosen gibt es nicht! Ich möchte kein Gutachten mehr machen müssen, bei dem ein fach- fremder Kollege bei der Durchführung einer „klei- nen“ Narkose einen Patien- ten zu Schaden kommen ließ.
Da würde ihm nämlich auch keine Arzthelferin mehr aus der Patsche helfen können.
Priv.-Doz. Dr. med. Armin Rieger, D.E.A.A., Abteilung für Anästhesie und Intensiv- medizin, DRK-Krankenhaus Neuwied, Marktstraße 74, 56564 Neuwied
Forschung
Zu dem Beitrag „Zögerliche Pharma- industrie“ von Prof. Dr. med. Martin Wehling und Dr. med. Bernhard MW Schmidt in Heft 10/1998 und der dar- in gemachten Aussage: „Die Firma Hoechst Marion Roussel beispielsweise hat 1996 praktisch die gesamte klini- sche Forschung in die USA verlegt.“:
Größte Mitarbeiter- zahl in Frankfurt
Mit der Gründung von Hoechst Marion Roussel (HMR), einem Unternehmen mit Firmensitz in Frankfurt am Main, wurde in den USA ein Zentrum etabliert, von wo aus die Arzneimittelentwick- lung für HMR auf globaler Ebene gesteuert wird. Damit war keineswegs verbunden, daß die gesamte klinische Entwicklung von Hoechst in die USA verlegt wurde.
Der Standort Frankfurt ist im HMR-Unternehmensver-
