Auch die Ergebnisse der Heidel- berger Arbeitsgruppe zeigen ein- drucksvoll die niedrige Hospitalleta- lität nicht rupturierter Aorten- aneurysmen an deutschen gefäßchir- urgischen Zentren.
Die Hospitalletalität bei asym- ptomatischen Aortenaneurysmen bei unter 70jährigen von nahe null Pro- zent in der Heidelberger Arbeitsgrup- pe muß als indirekter Hinweis auf ei- ne extreme Selektion von Niedrigrisi- ko-Patienten gewertet werden.
Auch scheint eine Leckagerate von null Prozent nach endovaskulärer Aortenrekonstruktion schwer nach- vollziehbar, da bei mindestens sieben Prozent der Träger von endovaskulär rekonstruierten Aneurysmen eine Perfusion des Aneurysmasackes über Seitenäste (A. mesenterica inferior, Lumbalarterien) stattfindet und diese Leckagen völlig unabhängig vom Pro- thesensystem und vom Implantations- modus sind (2, 3).
Unerklärlich scheint uns die Feststellung von Allenberg und Mit- arbeitern, daß in Heidelberg eine Steigerung der Operationsfrequenz aufgrund budgetärer Restriktionen nicht gelungen sei. Auch die Be- hauptung, daß onkologisch tätige Ärzte aus sozio-ökonomischen Grün- den vor der Therapie erst die Pro- gression von einem T1- zu einem T2- oder T3-Tumor abwarten, erscheint uns unter ethischen und auch finan- ziellen Aspekten nicht nachvollzieh- bar.
In der Nürnberger Klinik ist uns kein Patient bekannt, der mit einem operationswürdigen Aorten- aneurysma oder einem T1-Tumor aus budgetären Gründen abgewiesen wurde.
Bezüglich der Literaturhinweise, die in Form einer Tabelle präsentiert werden, ist anzumerken, daß teilweise
falsche Zahlen bezüglich der Sterb- lichkeit publiziert wurden.
Glücklicherweise liegt in der Nürnberger Arbeitsgruppe nicht die von Allenberg und Mitarbeitern an- gegebene „Mortalität“ (gemeint ist wohl Letalität) von acht Prozent vor,
sondern eine Letalität von 0,5 Pro- zent (beachte: Unterschied Mor- talität/Letalität [4]). Lediglich ein Aneurysmaträger starb im Jahre 1995 perioperativ nach Implantation einer Bifurkationsprothese aufgrund eines Implantationsfehlers.
Zusammenfassend ist darauf hin- zuweisen, daß an deutschen gefäßchir- urgischen Zentren eine konventionel- le Aortenrekonstruktion mit einem perioperativen Risiko (Letalität) von unter fünf Prozent, eine endovaskulä- re Aortenrekonstruktion mit einem Risiko von unter ein Prozent und eine Konversion nach fehlgeschlagener en- dovaskulärer Rekonstruktion eben- falls mit einem Risiko von unter fünf Prozent möglich sind.
Wie alle minimal invasiven Ver- fahren der letzten 20 Jahre (endosko- pische Cholezystektomie, arthrosko- pische Meniskusentfernung, endo- skopische Perforansvenendissektion) wird sich auch die endovaskuläre Aortenrekonstruktion etablieren und nach Verbesserung der Implantati- onstechniken und Prothesensysteme einen festen Platz in der Aortenchir- urgie einnehmen.
Zur adäquaten Fortentwicklung der Methode sind seriöse, die eige- nen Komplikationen offen darlegen- de Publikationen ebenso notwendig
wie eine Weiterentwicklung der in- terventionellen und operativen Kor- rekturmöglichkeiten nach endovas- kulärer Aortenrekonstruktion.
Literatur
1. Cappeler W, Hinz M, Lauterjung L: Das in- frarenale Aortenaneurysma – 10-Jahres- Verlauf nach Ausschaltungsoperation mit Kostenanalyse. Der Chirurg 1996; 67:
697–702.
2. Heilberger P, Schunn C, Ritter W, Weber S, Raithel D: Postoperative color flow duplex scanning in aortic endografting. J Endovasc Surg 1997; 4: 262–271.
3. Heilberger P, Ritter W, Schunn C, Gabriel P, Raithel D: Ergebnisse und Komplikationen nach endovaskulärer Rekonstruktion von Aortenaneurysmen. Zentralbl Chir 1997;
122: 762–769.
4. Pschyrembel W: Klinisches Wörterbuch.
254. Auflage, 1982.
Dr. med. P. Heilberger Prof. Dr. med. D. Raithel Klinik für Gefäßchirurgie Klinikum Nürnberg Süd Breslauer Straße 201 90471 Nürnberg
Zu allererst soll mit Nachdruck unterstrichen werden, daß die Ope- ration des infrarenalen Aortenan- eurysmas heute einen standardisier- ten Eingriff darstellt, der mit einer erfreulich geringen MM-Rate (im in- ternationalen Schrifttum gebräuchli- cher Terminus für Morbidität und Mortalität) einhergeht. Die äußerst geringe Mortalitätsrate der elekti- ven Aneurysmachirurgie bei unter 70jährigen Patienten ist jedoch nicht auf eine „extreme Selektion von Niedrigrisiko-Patienten“ zurückzu- führen, sondern das Ergebnis einer konsequenten Mit- und gegebenen- falls auch Vorbehandlung konkomi- tierender Erkrankungen. So erfolgt beispielsweise bei sechs bis acht Pro- zent aller Patienten vor der Aneurys- ma-Operation eine rekanalisierende A-1540
M E D I Z I N
(56) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 24, 12. Juni 1998
DISKUSSION
Stand der Chirurgie des
infrarenalen Aortenaneurysmas
Prävalenz und Versorgungssituation Falsche Zahlen
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Jens-R. Allenberg, Dr. med. Friedrich Kallinowski und Dr. med. Hardy Schumacher in Heft 43/1997
Schlußwort
Therapie der begleitenden korona- ren Herzkrankheit mittels PTCA oder Koronar-Bypass. Weiterhin werden schwere prärenale Durchblu- tungsstörungen durch simultane Nie- renarterienrekonstruktionen in 10 bis 15 Prozent mitbehandelt. Als Ausschlußkriterium für eine elektive Operation eines infrarenalen Aor- tenaneurysmas mit nach heutigen Kriterien akzeptierter Indikation be- steht sinnvollerweise eine einge- schränkte Lebenserwartung von we- niger als drei Jahren (zum Beispiel bei Patienten mit inkurablem Tumor- leiden).
Seit Erstellung unseres Artikels ist nunmehr ein Jahr verstrichen, und erfreulicherweise haben einige Zentren ihre bisherige publikatori- sche Zurückhaltung aufgegeben und Frühergebnisse nach endovaskulärer Behandlung infrarenaler Aorten- aneurysmen in Form von Originalar- beiten, Abstracts und Vorträgen prä- sentiert. Die initial weltweit hohe Mortalitätsrate nahezu aller Arbeits- gruppen war zum Zeitpunkt der Zu- sammenstellung in unserer Publikati- on vornehmlich in Vorträgen und Ab- stracts, nur in geringer Zahl in Ori- ginalarbeiten niedergeschrieben. In der Zwischenzeit hat die Nürnberger Klinik im Zentralblatt für Chirurgie eine Originalarbeit zu diesem Thema publiziert (1). Entgegen der von uns inkorrekterweise angegebenen Mor- talität von acht Prozent wird in dieser Arbeit von einer erfreulich niedrigen Sterberate von 0,7 Prozent (1/137 Pa- tienten) berichtet. Ganz allgemein werden in neueren Arbeiten niedri- gere Sterberaten bei endovaskulärer Aneurysmaausschaltung angegeben, dies zeigt deutlich das Phänomen der
„Lernkurve“.
Trotz dieser bezüglich der Mor- talität günstigen Entwicklung hat sich die anfängliche Hoffnung auf ein deutlich besseres Ergebnis dieser speziell bei Hochrisikopatienten als weniger invasiv postulierten Operati- onstechnik bisher nicht überzeugend erfüllt. Das Verfahren ist komplikati- onsträchtig, und der Langzeitverlauf der ersten Endoprothesengeneration zeigt eine hohe Rate nicht exklu- dierter und damit potentiell ruptur- gefährdeter Aneurysmen. Es muß nachdenklich stimmen, wenn sogar
die Erstbeschreiber der Methode über Aneurysmarupturen bei einlie- gender Endoprothese berichten. Das entscheidende Problem, das für alle Arbeitsgruppen gleichermaßen gilt, ist die hohe Inzidenz von häufig erst sekundär auftretenden Endolecka- gen und die damit nicht sicher erfolg- te Ausschaltung des Aneurysmas. In der aktuellen Literatur werden En- doleckageraten von durchschnittlich 20 Prozent (!) angegeben (1–7). Ent- täuschend ist auch für uns die Tatsa- che, daß trotz der extremen Zurück- haltung in der Indikationsstellung auch wir in einem Beobachtungszeit- raum von drei Monaten bis drei Jah- ren 4 von 35 Patienten (11 Prozent) mit sekundärer Endoleckage fanden, die einer weitergehenden Therapie bedurften. Primärleckagen haben wir unter Berücksichtigung der morpho- logischen Kriterien der Aneurysma- form und dem angiographischen Nachweis potentiell rückblutender Seitenäste bislang nicht verzeichnen müssen. Engmaschige Kontrollen sind unbedingt erforderlich, um rechtzeitig eine Erweiterung der Therapie entweder endovaskulär oder offen chirurgisch (Konversion) zu indizieren. Auch ohne Nachweis einer Endoleckage bei fehlendem
„Shrinking“ innerhalb von sechs Mo- naten muß von einem Fortbestehen der Rupturgefahr ausgegangen wer- den!
Inwieweit der Patient mit klei- nem Aneurysma von 3 bis 4 Zenti- metern Durchmesser statistisch ge- sehen von einer frühen Operation profitiert, ist bis zum heutigen Zeit- punkt nicht geklärt. In Analogie zur Onkologie ist es durchaus legitim, aufgrund der Dynamik kleiner Aneurysmen den Vergleich mit T1- Tumoren anzustellen. Natürlich wer- den auch in Heidelberg alle Tumor- patienten im Frühstadium einer dringlichen Operation zugeführt.
Die Behandlung kleiner Aneurys- men jedoch steht in den meisten Kli- niken entsprechend eingeschränkter finanzieller Mittel und Kapazitäten noch nicht zur Diskussion. Prospek- tive randomisierte Studien wären er- forderlich, um den Nutzen der Aus- schaltung kleiner Aneurysmen hin- sichtlich der Rupturgefährdung zu untersuchen.
Zusammenfassend können wir uns derzeit nicht der Aussage des Ver- fassers des Leserbriefes anschließen,
„daß an deutschen gefäßchirurgi- schen Zentren . . . eine endovaskuläre Aortenrekonstruktion mit einem Ri- siko von unter ein Prozent . . . möglich ist“, und meinen, daß dieses eher auch für die Zukunft die Ausnahme sein wird. Es ist wichtig festzuhalten, daß die offene und die endovaskuläre chirurgische Therapie des infrarena- len Aortenaneurysmas zur Zeit nicht vergleichbar nebeneinanderstehen, da bislang für den endovaskulären Behandlungsansatz äußerst strenge Selektionskriterien verfolgt werden müssen, während für die offene chir- urgische Rekonstruktion keine we- sentliche morphologische Einschrän- kung besteht. Dennoch wird bei Wei- terentwicklung bisheriger Techniken und nach Richtlinienerstellung zur Auswahl geeigneter Patienten die endovaskuläre Behandlungsmethode infrarenaler Aortenaneurysmen für die Zukunft ganz sicher einen Platz im Therapiekonzept der Aneurysma- chirurgie finden.
Literatur
1. Heilberger P, Ritter W, Schunn CH, Gabriel P, Raithel D: Ergebnisse und Komplikatio- nen nach endovaskulärer Rekonstruktion von Aortenaneurysmen. Zentralbl Chir 1997; 122: 762–769.
2. Gilling-Smith GL, Cuypers B, Buth J et al.:
The significance of endoleak after endovas- cular AAA repair: results of a large Euro- pean multicenter study. J Endovasc Surg 1998; 5: 1–12.
3. Parodi JC, Barone A, Piraino R, Schönholz C: Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: lessons learned. J Endo- vasc Surg 1997; 4: 102–110.
4. Blum U, Voshage G, Beyersdorf F et al.:
Two-center German experience with aortic endografting. J Endovasc Surg 1997; 4:
137–146.
5. May J, White GH, Yu W et al.: Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms:
strengths and weakness of various pro- theses observed in a 4,5 year experience.
J Endovasc Surg 1997; 4: 147–151.
6. Moore WS for the EVT Investigators: The EVT tube and bifurcated endograft sys- tems: technical considerations and clinical summary. J Endovasc Surg 1997; 4: 182–194.
7. Reese A, Wain MD, Michael L, Marin MD et al.: Endoleaks after endovascular graft treatment of aortic aneurysms: classifica- tion, risk factors, and outcome. J Vasc Surg 1998; 27: 69–80.
Prof. Dr. med. Jens-R. Allenberg Sektion Gefäßchirurgie
Chirurgische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg
A-1541
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 24, 12. Juni 1998 (57) DISKUSSION
