se verfügen, akkumuliert. Eine ver- läßlich gute Akutversorgung des Patienten mit kürzlich stattgefun- denem Schlaganfall innerhalb der biologisch vorgegebenen Zeitfenster von drei bis sechs Stunden durch nie- dergelassene Neurologen im Konsi- liardienst, wie Herr Kollege Schmid vorschlägt, halten wir für ausge- schlossen.
Zudem dürfte vielen internisti- schen Chefärzten und Kardiologen nicht bekannt sein, daß metaanaly- tisch betrachtet des Nutzen-Risiko- Verhältnis der Fibrinolyse-Therapie beim Schlaganfall schon jetzt, trotz der wenigen Studien, günstiger aus- fällt als beim Herzinfarkt (Fibrinoly- tic Therapy Trialists’ [FTT] Collabo- rative Group 1994).
Von neurologischer Seite wurde bisher jedenfalls noch nie ein Inter- nist daran gehindert, die Schlagan- fall-Patienten kompetent zu versor- gen. Das Stroke-Unit-Konzept der DGN sieht ausdrücklich vor, Interni- sten, insbesondere Kardiologen, in die Akutversorgung der Schlagan- fall-Patienten mit einzubeziehen und den Patienten, sofern internistische Grundkrankheiten im Vordergrund stehen, nach der Akuttherapie von internistischen Kollegen weiterbe- handeln zu lassen.
Die Aufgabe der niedergelasse- nen Ärzteschaft (Allgemeinmedizi- ner, Neurologen, Internisten) sehen wir vorrangig in der konsequenten und flächendeckenden Nachsorge im Sinne einer durchgreifenden Sekun- därprävention. Nach unserer Erfah- rung bestehen hier noch außeror- dentlich große Versorgungsmängel.
Eine Lieblingsidee einiger inter- nistischer Chefärzte ist auch die Ein- führung der Telemedizin in die Ver- sorgung des Schlaganfalles, wobei Neurologen am anderen Ende der Leitung wieder in die antiquierte Rolle des Konsiliarius zurückge- drängt werden, während die unmit- telbare Versorgung der Patienten das Primat der Internisten bleibt. Es wird zu prüfen sein, inwieweit diese Technologie in bestimmten Regio- nen für bestimmte Zwecke hilfreich sein kann. Eine Regelung, bei der solche Konsiltätigkeit lediglich eine Alibifunktion hat, ohne daß die sich daraus ergebenden Konsequenzen
auch definitiv realisiert werden, wür- de nur die bisher unbefriedigende Behandlung der akuten Insultpati- enten wieder perpetuieren. Hier sind in der Tat eindeutige Kriterienkata- loge zu erarbeiten.
Selbstverständlich ist die Stroke Unit als einzelne Einrichtung noch kein Patentrezept, um das End- ergebnis der Schlaganfall-Patienten zu verbessern. Erst ihre zentrale Rolle innerhalb eines Versorgungs- netzwerkes bedingt ihre Effizienz.
Dieses Netzwerk sieht eine kontinu- ierliche, phasengerechte und straffe Versorgung der Insult-Patienten vor, von der Akutaufnahme über die Stroke Unit, bei Bedarf unter Einbe- ziehung der Intensivstation oder der Neurochirurgie, über die Allgemein- stationen neurologischer oder inter- nistischer Provenienz bis hin zu sta- tionären oder neuerdings vermehrt genutzten, ambulanten Rehabilitati- ons- oder Pflegeeinrichtungen. Alle Argumente, die die Stroke Unit hier- von gedanklich loslösen, können da- her nicht überzeugen (siehe Beitrag des Kollegen Habscheid). Eine prä- stationäre Selektionierung der Pati- enten, wie von Herrn Kollegen Hab- scheid vorgeworfen wird, ist nicht vorgesehen.
Die Kommission 1.06 „Stroke Unit und akute Schlaganfallbehand- lung“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, deren Vorsitzender der Erstautor des kritisierten Beitra- ges ist, ist zur Zeit dabei, eine Wei- terentwicklung des Stroke-Unit- Konzeptes zu entwerfen, um auch strukturell schwächere Regionen be- reits jetzt flächendeckend zu versor- gen. Die dort zu schaffenden „loka- len Stroke Units“, deren Anforde- rungen an die Struktur- und Prozeß- qualität noch zu definieren sind, wer- den mit den übergeordneten „regio- nalen Stroke Units“, von denen bis- her etwa 40 in der Bundesrepublik Deutschland realisiert wurden oder unmittelbar vor der Inbetriebnahme stehen, vertikal streng vernetzt sein.
Unter bestimmten Voraussetzungen können diese lokalen Stroke Units auch in Internistischen Abteilungen betrieben werden. Insgesamt ent- steht dadurch in der gesamten Bun- desrepublik Deutschland eine mo- derne Variante des „Managed Care“
der Schlaganfall-Patienten, bei der sogar die Quadratur des Kreises ge- lingen könnte, nämlich mehr Qua- lität trotz gesenkter Fallkosten.
Literatur
1. The European Ad Hoc Consensus Group:
Optimizing intensive care in stroke: a european perspective. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 113–128.
2. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group: Indications for fibri- nolytic therapy in suspected acute myocar- dial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1 000 patients. Lancet 1994; 343: 311–322.
Prof. Dr. med. Erich B. Ringelstein Klinik und Poliklinik für Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
Prof. Dr. med. Otto Busse Neurologische Klinik Klinikum Minden Friedrichstraße 17 32427 Minden/Westfalen
A-2918
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(74) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 45, 12. November 1999
Eine kontrollierte Multicenterstu- die untersuchte verschiedene Dosie- rungen des Thrombozytenaggregati- onshemmers Acetylsalicylsäure (ASS) nach Karotis-Thrombendarteriekto- mie. Bei 2 849 Patienten wurden orale ASS-Dosierungen verglichen; End- punkte der Studie waren Ereignisse wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Tod.
Überraschenderweise schnitten die höheren Dosierungen (650 und 1 000 mg Tagesdosis) sowohl in der kurz- als auch mittelfristigen Nachbeobachtung signifikant schlechter ab als die niedri- geren Dosierungen (81 und 300 mg), so daß die geübte Praxis der niedrig- dosierten Thrombozytenaggregations- hemmung weiter zu empfehlen ist. acc Taylor DW et al.: Low-dose and high- dose acetylsalicylic acid for patients un- dergoing carotid endarterectomy: a ran- domized controlled trial. Lancet 1999;
353: 2179–2184.
Prof. Taylor, Department of Clinical Epi- demiology and Biostatistics, Mc Master University, Hamilton, Ontario L8N 3Z5, Kanada.
