anamnese oder persistierende Risi- kofaktoren (zum Beispiel Malignom, nephrotisches Syndrom) müssen da- bei Berücksichtigung finden. Bei spontan aufgetretenen Phlebothrom- bosen in jüngerem Lebensalter (un- ter 40 Jahre) und bei familiärer Prä- disposition sollte eine laborchemisch faßbare Thrombophilie (Tabelle 4) ausgeschlossen werden. Deren Nachweis kann Anlaß für eine län- gerfristige Antikoagulation sein.
Zur Überwachung der oralen Antikoagulantientherapie werden in Deutschland die Einstufen-Throm- boplastinzeit nach Quick unter Be- nutzung verschiedener Thrombopla- stine und der Thrombotest nach Owren eingesetzt. Bedingt durch die unterschiedliche Empfindlichkeit der Thromboplastine gegenüber Coumarineffekten sind jedoch zum Teil erhebliche Abweichungen in der Intensität der Antikoagulation un- vermeidbar. In der Phase der stabi- len Antikoagulation mit Vitamin-K- Antagonisten sollte daher die Thera- piekontrolle und -steuerung anhand von INR-Werten (Tabelle 5) erfol- gen. Mit dem Ziel einer wirksamen Rezidivprophylaxe venöser Throm- boembolien bei möglichst geringem Blutungsrisiko sollte ein therapeu- tischer Bereich von INR 2,0 bis 3,0 angestrebt werden (2, 31, 40). Dies entspricht bei Verwendung eines Thromboplastins mit einem Emp- findlichkeitsfaktor von zum Beispiel 1,1 einem Quickwert-Bereich von 24 bis 38 Prozent. Die bisher übliche in- tensivere Antikoagulation (thera- peutischer Quickwert-Bereich 15 bis 25 Prozent) wird zunehmend verlas- sen.
5. Cavafilter
Die operative Blockade der V.
cava inferior durch Einsetzen eines Adams-DeWeese-Clips oder gar durch Cavaligatur ist heute weitge- hend zugunsten der transvenösen Schirmfilterinsertion aufgegeben worden. Dadurch konnte einerseits die Letalität des Eingriffs deutlich auf etwa 0,5 Prozent gesenkt werden;
andererseits wurde eine langfristige Durchgängigkeit zum Beispiel des Greenfield-Filters mit Aufrechter-
haltung des Vena-cava-Flusses in 95 Prozent der Fälle mitgeteilt (41).
Dies und die sich in jüngerer Zeit er- öffnende Möglichkeit der passageren Implantation rückholbarer Schirm- filter hat an einigen Zentren zu einer erweiterten Indikationsstellung ge- führt (41). Als allgemein akzeptierte Indikationen zur Filterinsertion gel- ten jedoch weiterhin: Q Vorliegen absoluter Kontraindikationen gegen Antikoagulantien bei Lungenembo- liepatienten mit noch nachweisbarer Phlebothrombose; Q Lungenembo- lien unter adäquater Antikoagula- tion.
Umstritten ist, ob auch bei gro- ßen, frei flottierenden Thromben zu- mindest bei kardiopulmonal vorge-
Kortison bei
Laugenverätzungen in der Speiseröhre ineffektiv
In allen Lehrbüchern wird emp- fohlen, zur Vermeidung einer Strik- turbildung bei akuter Säure- oder Laugenverätzung der Speiseröhre ei- ne mehrwöchige Therapie mit Korti- kosteroiden durchzuführen. Die Au- toren haben erstmals diese Maßnah- men in einer prospektiven Studie un- tersucht und während des Beobach- tungszeitraumes von 18 Jahren ins- gesamt 60 Kinder mit einem Durch- schnittsalter von zwei Jahren analy- siert. In randomisierter Reihenfolge erhielten die Kinder möglichst früh- zeitig 3 mg Prednisolon/kg Körperge- wicht/Tag i. v., später Prednison oral über drei Wochen. Alle Kinder wur- den innerhalb von 24 Stunden nach Laugenverätzung endoskopiert, bei mäßigen oder schweren Schleim- hautläsionen wurde wiederholt en- doskopiert, und es wurden Nach- untersuchungen mit Bariumsulfat durchgeführt. Bei 10 von 31 Kindern entwickelten sich Strikturen unter der Kortikoidmedikation, in gleicher Häufigkeit (11 von 29) war dies bei der Kontrollgruppe der Fall. Vier Kinder in der mit Steroiden behan-
schädigten Patienten prophylaktisch ein Schirmfilter implantiert werden soll. Bei ausgedehnten frischen Bein-/Beckenvenenthrombosen ist vor bestimmten dringlich indizierten Operationen (zum Beispiel Eingriffe am ZNS) die passagere Filterinserti- on zu erwägen.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Kienast Prof. Dr. med. Jürgen van de Loo Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster
delten Gruppe und sieben der Kon- trollgruppe mußten letztendlich ope- riert werden, wobei entweder ein Magenhochzug oder eine Kolonin- terposition nach Oesophagusresekti- on vorgenommen wurden. In allen Fällen, in denen es zur Ausbildung einer Striktur kam, lagen schwere Verätzungen der gesamten Zirkum- ferenz vor.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß der Einsatz von Kortiko- steroiden bei der akuten Laugenver- ätzung keine Vorteile bringt, und daß die Entwicklung therapiebedürf- tiger Strikturen lediglich mit dem Schweregrad der Laugenverätzung korreliert.
Andersen, K. D., T. M. Rouse, J. G. Ran- dolpf: A Controlled Trial of Corticostero- ids in Children with Corrosive Injury of the Esophagus. N. E. J. M. 323: 637-640, 1990.
Dr. Anderson, Department of Surgery, Children's National Medical Center, 111 Michigan Ave., N. W., Washington, DC 20010
Dt. Ärztebl. 88, Heft 16, 18. April 1991 (49) A-1353
