er dritte Deutsche Kongreß für Radioonkologie, Strah- lenbiologie und Medizinische Physik fand vom 15. bis 18. November 1997 unter der Leitung von Prof. F.
Kamprad in Leipzig statt. Über 1 800 Ärzte, Physiker, Strahlenbiologen, Medizinisch-technische Radiologie- Assistent/innen und Pflegekräfte in der Onkologie nahmen daran teil. Es wurden neben den Fortschritten der klinischen Forschung auch die neue- sten Entwicklungen im physikalisch- technischen Bereich und in der strah- len- und molekularbiologischen Grundlagenforschung dargestellt. Ei- nige Themen sollen auszugsweise vor- gestellt werden.
Therapie des Rektumkarzinoms
Das fortgeschrittene Rektumkar- zinom stellt mit einer Lokalrezidiv- rate von bis zu 30 Prozent eine beson- dere Herausforderung an die Radio- onkologie dar. Mittlerweile besteht internationaler Konsens darüber, daß durch eine postoperative adjuvante Strahlen-Chemotherapie die Lokalre- zidivrate gesenkt und die Prognose verbessert wird. Einen neuen Ansatz in der adjuvanten Therapie des Rek- tumkarzinoms stellt die kombinierte Immun- plus Radio-Chemotherapie dar, die derzeit in einer multizentri- schen Phase-I-Studie an den Univer- sitäten Rostock, Erlangen und Halle validiert wird. Dabei wird zusätzlich zu einer herkömmlichen Strahlen- Chemotherapie (mit 5-FU) ein mono- klonaler Antikörper (17/1A) einge- setzt. Dieser richtet sich gegen das tu- morassoziierte Oberflächenantigen 17/1A auf kolorektalen Karzinomzel- len. In einer früheren Studie (aller- dings ohne Bestrahlung) war nach ad- juvanter Therapie mit diesem Anti- körper eine Reduktion der Mortalität bei kolorektalen Tumoren um 30 Pro-
zent beschrieben worden. Es soll nun untersucht werden, ob die zusätzliche Gabe von 17/1A die Therapie-Ergeb- nisse der postoperativen Radio-Che- motherapie noch weiter verbessern kann. Eine Phase-I-Studie an 15 Pati- enten zeigte die gute Verträglichkeit der Kombinationsbehandlung, eine endgültige Beurteilung ihrer Effekti- vität ist derzeit noch nicht möglich (Fietkau, Rostock), wird jedoch durch oben genannte Studie erwartet.
Daten aus neuerer Zeit weisen darauf hin, daß sich durch eine prä- operative Radio-Chemotherapie noch bessere Ergebnisse erzielen lassen als durch die postoperative Behandlung.
In einem neuen, zeitlich verkürzten Protokoll wird eine sogenannte Hy- perfraktionierung eingesetzt, das heißt es werden täglich zwei Fraktio- nen mit jeweils 1,6 Gy appliziert, die Gesamtdosis beträgt 32 Gy; die Be- handlungszeit ist somit deutlich kür- zer als bei herkömmlichen Fraktionie- rungsschemata und erlaubt eine frühere Operation, die dann bereits fünf Tage nach Bestrahlungsende durchgeführt wird; simultan zu dieser Strahlentherapie erfolgt eine Chemo- therapie (5-FU und Leucovorin). In einer Pilotstudie (18 Patienten) er- wies sich die Therapie bislang als gut verträglich (Trog, Jena).
Auch in der Rezidivsituation ist eine Radio-Chemotherapie oft noch sinnvoll. In einem 61 Patienten umfas- senden Kollektiv konnten bei 19 primär inoperablen Lokalrezidiven durch eine präoperative Bestrahlung in 13 Fällen eine R0-Resektabilität und eine Fünfjahresüberlebensrate von 38 Prozent erreicht werden. Patienten, die nach einer Lokalrezidiv-Operation radio-chemotherapiert wurden, wie- sen eine Fünfjahresüberlebensrate von 26 Prozent auf, nach ausschließli- cher Radio-Chemotherapie betrug die Fünfjahresüberlebensrate immerhin noch 17 Prozent (Rödel, Erlangen- Nürnberg).
Strahlentherapie des Prostatakarzinoms
Die Therapie des Prostatakarzi- noms wird zwischen Urologen und Radioonkologen mitunter kontrovers diskutiert. Die deutschen Strah- lentherapeuten schlossen sich den Empfehlungen des internationalen Standardwerkes der Onkologie (de- Vita) an, in dem – auch unter Berück- sichtigung neuer Daten – darauf hin- gewiesen wird, daß jeder Patient von Radioonkologen und Urologen über beide Therapiemöglichkeiten infor- miert und beraten werden sollte, da die Ergebnisse der Strahlentherapie denen der Operation gleichwertig sind.
Einen Beitrag, nicht nur die Wirksamkeit der Strahlentherapie beim Prostatakarzinom zu steigern, sondern auch deren Nebenwirkungen entscheidend zu vermindern, lieferte in den letzten Jahren vor allem die Entwicklung der dreidimensionalen Bestrahlungsplanung und der konfor- mierenden, das heißt der Organkon- tur individuell angepaßten Bestrah- lungstechnik. Einen vielversprechen- den Ansatz, Patienten mit Prosta- takarzinom durch dreidimensionale Bestrahlung effektiver und gleichzei- tig nebenwirkungsärmer zu behan- deln, stellt die kombinierte Hormon- und Strahlentherapie dar: Eine Studie der Universitätsklinik rechts der Isar (München) zeigte, daß durch eine drei- bis viermonatige Androgen- blockade vor Radiatio in 80 Prozent der Patienten das Prostatavolumen verkleinert werden konnte und damit eine schonendere (weil kleinvolumi- ge) Strahlentherapie möglich wurde (Feldmann, München).
Einen weiteren interessanten Therapieansatz stellt die Kombinati- on einer externen Bestrahlung mit ei- ner interstitiellen Brachytherapie dar.
Dabei werden Plastikkatheter vor- übergehend direkt in die Prostata ein- gebracht und mit einer Strahlenquelle beladen, die nach entsprechender Be- strahlungsplanung eine Kurzdistanz- strahlung abgibt. Damit werden hohe Dosen im Tumor bei niedriger Bela- stung der Umgebung erzielt. In einer Untersuchung der Charité (Berlin) wurden 158 Prostatakarzinom-Patien- ten mit einer solchen Kombinations- A-1104
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Fortschritte in der Strahlentherapie
Mehr Effizienz und weniger Nebenwirkungen
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bestrahlung behandelt. Obwohl es sich überwiegend um T3-Tumore han- delte, lag zwei Jahre nach Ende der Strahlentherapie die Rate negativer Biopsien bei 74 Prozent, nur in 11 Pro- zent fand sich ein PSA-Rezidiv (Din- ges, Berlin).
Strahlenbiologen erforschen prädiktive Parameter
Um Therapieentscheidungen zu erleichtern und zu individualisieren, erscheint es wünschenswert, anhand von prädiktiven Parametern den zu erwartenden Therapieerfolg nähe- rungsweise voraussagen zu können.
Die Suche nach solchen Parametern ist Gegenstand intensiver Forschung der Strahlenbiologie. So wurde bei- spielsweise an der Universität Frei- burg eine Untersuchung durchge- führt, die klären sollte, ob Zytokera- tin-positive (CK19) Tumorzellen im peripheren Blut mit der Tumoraus- dehnung (und einer möglichen Meta- stasierung) korrelieren. Bei 56 Patien- ten mit Kopf-Hals-Tumoren wurde ei- ne Analyse auf CK19-Zellen durchge- führt. Dabei zeigte sich, daß bei kom- plett resezierten Tumoren CK-19-Zel- len nur in 33 Prozent nachweisbar wa- ren, während sie nach inkompletter Resektion in 64 Prozent gefunden wurden. Die Autoren schließen dar- aus, daß der Nachweis CK19-positiver Zellen mit der Tumorlast korreliert und somit einen sensitiven Test zur Kontrolle des Therapieerfolges bezie- hungsweise zur Rezidiv-Früherken- nung darstellen könnte (Pajonk, Frei- burg).
Mit der Fragestellung, ob eine p53-Überexpression beim Mamma- karzinom von prognostischer Bedeu- tung ist, erfolgte in einer weiteren Studie an 612 Biopsaten von Brust- krebspatientinnen eine p53-Analyse.
Dabei zeigte sich eine hochsignifikan- te Korrelation zwischen einer Überexpression von p53 und dem re- zidivfreien Überleben. Auch hier scheint ein sensitiver prädiktiver Pa- rameter und damit eine mögliche Entscheidungshilfe für die Festle- gung adjuvanter Therapiemodalitä- ten gefunden zu sein (von der Haar, Düsseldorf).
Verkürzung der Therapie
Die Wahrscheinlichkeit, durch ei- ne Strahlentherapie langfristige Ne- benwirkungen zu verursachen, ist um so geringer, je niedriger die Einzeldo- sis liegt. Deshalb ist es in der kurati- ven Therapie selbstverständlich ge- worden, in niedrigen Einzeldosen zu bestrahlen und somit längere Behand- lungszeiten in Kauf zu nehmen. In der Palliativtherapie, das heißt, wenn ei- ne Heilung nicht möglich und die Le- benserwartung kurz ist, kann hinge- gen eine möglichst kurze Behand- lungszeit unter dem Aspekt der Le- bensqualität wünschenswert sein, zu- mal der Patient Langzeitnebenwir- kungen nicht mehr erlebt. Dies ist häufig bei Patienten mit Knochenme- tastasen der Fall. Unter diesem Aspekt wurde in einer prospektiv ran- domisierten Studie bei 51 Patienten mit schmerzhaften Skelettmetastasen die Effektivität einer Einzeitbestrah- lung mit 8 Gy mit der einer „her- kömmlichen“ fraktionierten Strah- lentherapie mit 35 bis 36 Gy, in Einzel- dosen von 2,5 bis 3 Gy verglichen.
Die Einzeitbestrahlung zeigte dabei die gleiche Effizienz ohne erhöhte Nebenwirkungen (Kortmann, Tübin- gen). Ebenfalls unter dem Aspekt der Therapiezeitverkürzung wurde bei fortgeschrittenem nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom (N = 134) ein Palliativprotokoll (30 bis 40 Gy in Einzeldosen von 3 Gy) mit konventio- nellen Fraktionierungsschemata (40 bis 60 Gy in Einzeldosen von 1,8 Gy) verglichen. Die medianen Überle- benszeiten lagen zwischen 17 und 20 Monaten und unterschieden sich nicht signifikant; auch hier zeigten sich keine erhöhten Nebenwirkungen (Döker, Düsseldorf).
Ein ähnliches Ergebnis erbrachte ein Protokoll, bei dem täglich 5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 25 Gy – in nur fünf Tagen – appliziert wurden.
Während Patienten in gutem klini- schen Zustand nach einer höheren, in konventioneller Fraktionierung appli- zierten Gesamtdosis bessere Überle- benszeiten aufwiesen, ergab sich bei Patienten in schlechtem Allgemeinzu- stand kein Unterschied der Behand- lungsergebnisse im Vergleich zur kon- ventionellen Fraktionierung; auch die Toxizität war nicht vermehrt. Für sol-
che Patienten stellt das Kurzzeitproto- koll somit einen – vor allem zeitlichen – Gewinn dar (Appold, Dresden).
Aderhautmetastasen
Ein Tumorbefall der Aderhaut ist zwar eine seltene, im Einzelfall für den betroffenen Patienten jedoch mit ei- ner gravierenden Einschränkung der Lebensqualität verbundene Kompli- kation mancher maligner Erkrankun- gen (am häufigsten des Mammakarzi- noms). In einer prospektiven Studie wurden 27 Patienten mit einer Ader- hautmetastasierung an 36 Augen be- strahlt. In 71 Prozent kam es zu einer signifikanten Visusverbesserung, eine sonografisch verifizierte komplette Remission trat bei 40 Prozent auf, eine Teilremission bei 24 Prozent. Nur bei zwei Patienten kam es im Verlauf zu einem Lokalrezidiv (Wiegel, Berlin).
Eine neue Bestrahlungstechnik bei Aderhautmetastasen stellte Debus (Heidelberg) vor: Nach dreidimen- sionaler Bestrahlungsplanung erfolgt die sogenannte Konformationsstrah- lentherapie über fünf bis neun irre- gulär konfigurierte Bestrahlungsfel- der, die mittels winziger, elektronisch gesteuerter Bleilamellen im Strahler- kopf geformt werden. Dies ermöglicht eine größere Zielgenauigkeit und da- mit verminderte Nebenwirkungen.
Erste Ergebnisse sind ermutigend.
Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen
Das Interesse an der Strahlenthe- rapie nicht maligner Erkrankungen nimmt in jüngster Zeit wieder erheb- lich zu, so daß im Rahmen der DE- GRO eine eigene Arbeitsgemein- schaft „Gutartige Erkrankungen“ ge- gründet wurde. Für die AG stellte See- genschmiedt, Essen, eine bundesweite Erhebung über das Spektrum der In- dikationen zur Radiatio benigner Er- krankungen und die entsprechenden Patientenzahlen vor. Danach werden in Deutschland pro Jahr 16 000 Patien- ten wegen gutartiger Erkrankungen bestrahlt. Den größten Anteil bilden die degenerativen Erkrankungen des Skelettsystems (wie Insertionstendi- nosen, degenerativ-entzündliche Ge-
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(54) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 18, 1. Mai 1998 lenksveränderungen) mit mehr als
10 000 Patienten. Zunehmend wird die Strahlentherapie auch zur Prophy- laxe heterotoper Ossifikationen und bei der exsudativen Form der senilen Makuladegeneration eingesetzt.
Ein neues Indikationsgebiet bei der Bestrahlung gutartiger Erkran- kungen stellt die endovaskuläre Brachytherapie zur Prophylaxe von Gefäßrestenosierungen nach Dilatati- on dar. Während bei alleiniger perku- taner transluminaler Angioplastie (PTA) mit einer Restenosierungsrate von bis zu 50 Prozent zu rechnen ist, scheint diese durch eine Strahlenthe- rapie deutlich gesenkt werden zu kön- nen. In einer Pilotstudie an zehn Pati- enten trat nur bei zwei der bestrahlten eine klinisch relevante Restenosie- rung auf (Pokraja, Wien).
Strahlentherapie bei inkomplett resezierten Meningeomen effektiv
Einen Grenzbereich zwischen gut- und bösartigen Erkrankungen können Meningeome darstellen, die prinzipiell zu den benignen Neoplasi- en zu rechnen sind, mitunter jedoch zu maligner Entartung und aggressivem Wachstum neigen. Sind diese Tumo- ren aufgrund ihrer Lokalisation oder Ausdehnung nicht in sano operabel, kann eine postoperative Strahlenthe- rapie die Prognose deutlich verbes- sern. So konnte bei 41 Patienten mit einem klassischen (nicht malignen) Meningeom trotz Resttumor oder Re- zidivsituation in 90 Prozent eine lokale
Kontrolle erzielt werden, während die aggressiven oder malignen For- men (n = 12) deutlich schlechter ab- schnitten und nur eine mediane Über- lebenszeit von 22 Monaten aufwiesen (Curschmann, Bern).
PET etabliert sich zunehmend
Besonders in Situationen, in de- nen von der Exaktheit des Tumorsta- gings die weitere Therapieentschei- dung abhängt, gewinnt die PET zu- nehmend an Bedeutung. Ein Beispiel für unmittelbare Therapiekonsequen- zen stellte die Arbeitsgruppe aus Frankfurt vor: Bei 34 Patienten mit Rezidiv eines Kopf-Hals-Tumors wur- de vor einer Zweitbestrahlung präthe- rapeutisch eine PET durchgeführt.
Dabei ergab sich in 47 Prozent ein vorher durch herkömmliche bildge- bende Verfahren nicht diagnostizier- ter, zusätzlicher Lymphknotenbefall, der eine entsprechende Erweiterung des Bestrahlungsfeldes zur Folge hat- te (Rahn, Frankfurt). Um dem wach- senden Interesse an diesem Thema Rechnung zu tragen, wird die PET Schwerpunktthema beim vierten Ra- dioonkologiekongreß 1998 in Nürn- berg sein.
Priv.-Doz. Dr. med.
Marie-Luise Sautter-Bihl Direktorin der Klinik für Strahlentherapie
Städtisches Klinikum Karlsruhe Postfach 62 80
76042 Karlsruhe
KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Vor 100 Jahren, am 16. November 1898, hat Ernst Wertheim in Wien zum ersten Mal eine Patientin mit Zervix- Karzinom operiert. Seither wurde die ausgedehnte Hysterektomie viele tau- send Male durchgeführt und die Ope- rationsmethode modifiziert respektive erweitert. Die vorliegende Studie be- richtet über mehr als 500 nach Wert- heim-Meigs behandelte Frauen, ihre Prognose und die Überlebensrate. Er-
folgte die Operation „in-sano“, er- krankten nur 16,4 Prozent an einem Rezidiv, im Vergleich zu 46,7 Prozent, wenn die Radikalität der W-M-Opera- tion nicht gewährleistet war. Dies do- kumentiert auch der Zeitraum bis zur Rezidivdiagnose. Bei der „in-sano- Gruppe“ dauerte es 2,8 Jahre, bis das Rezidiv nachgewiesen werden konnte, während es im Mittel nur 1,8 Jahre wa- ren, wenn die Patientinnen zum „non-
in-sano-Kollektiv“ gehörten. Mit p = 0,0085 errechnete sich die statistische Signifikanz. Ein wenig beachteter Pro- gnosefaktor ist die Hämangiosis carci- nomatosa. Rezidive und Fernmetasta- sen traten bei Frauen mit Tumorzell- embolien in den Gefäßen mit 48 Pro- zent dreimal so häufig auf wie bei Hämangiosis-negativen Patientinnen.
Die Parameter Hämangiosis und Lymphangiosis carcinomatosa wurden einer bivariaten Analyse unterzogen.
Bei negativen Faktoren überlebten die Frauen rund 16 Jahre die Wert- heim-Meigs-Operation. War einer der beiden Parameter positiv, sank die Überlebenszeit um zwei Jahre. Wurde eine Hämangiosis und Lymphangiosis nachgewiesen, errechnete sich eine Überlebenszeit von weniger als zehn Jahren. Seit der Einführung von Krebsfrüherkennungsprogrammen ha- ben die invasiven Zervixkarzinome in Deutschland um nahezu die Hälfte abgenommen! Die für den Freistaat Bayern analysierte „standardized mor- tality ratio“ (SMR) weist aber im Zeit- raum von fünf Jahren einen Anstieg von 79 auf 83 Prozent auf. Die radikale Hysterektomie nach Wertheim wird weiterhin die entscheidende therapeu- tische Maßnahme darstellen. ptr Paterok EM: Das Rezidiv des Zervixkar- zinoms. Untersuchungen der Univer- sitäts-Frauenklinik seit 1975. Gyn Prax 1998; 22: 87–100.
Prof. Dr. E. M. Paterok, Universitäts- Frauenklinik, 91054 Erlangen.
Erfolgreiche Behandlung des Gebärmutter- halskrebses durch Wertheim-Operation
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im me- dizinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kongreß- berichte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik
„Diskussion“ zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie in- nerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Re- daktion eingehen und bei einem Um- fang von höchstens zwei Schreibma- schinenseiten (30 Zeilen mit je 60 An- schlägen) wissenschaftlich begründe- te Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten. – Für Leserbriefe zu ande- ren Beiträgen gelten keine besonde- ren Regelungen (siehe regelmäßige
Hinweise). DÄ/MWR
