Daß Hormone gleichzeitig Tu- mormarker bei endokrinen Neopla- sien sind, ist ärztliches Allgemein- wissen. Wesentlich für die Onkolo- gie ist jedoch die Kenntnis der para- neoplastischen Hormonproduktion durch nicht endokrine Tumoren. Die Hormonbestimmung dient dann als Tumormarker. Beispiele sind die PTHrP-Produktion durch Bronchi- alkarzinome und andere solide Tu- moren mit dem Resultat der Erzeu- gung einer Tumorhyperkalziämie, ACTH-, MSH-, selten CRH-Pro- duktion durch Bronchialkarzinome, GH-/GRH-Produktion durch Pank- reastumoren mit paraneoplastischer Induktion einer Akromegalie, ADH-Produktion mit der Folge der Entstehung eines inappropriaten ADH-Syndroms durch Bronchial-, Duodenal-, Pankreas-Karzinome und Thymome, Produktion in- sulinähnlicher Wachstumsfaktoren (IGF I und II) mit Induktion von Hypoglykämien. Neben diesen häu- figeren Formen gibt es natürlich Ra- ritäten, die der Experte herausarbei- ten muß.
Eine besondere Bedeutung für die Struma maligna hat die Bestim- mung von Kalcitonin und CEA beim C-Zell-Karzinom, die Bestimmung des Thyreoglobulins (TG) postope- rativ beim follikulären beziehungs- weise papillären Schilddrüsen-(Thy- reozyten-)Karzinom. In der Ver- laufskontrolle sind die Meßwerte unerläßlich für das Staging und eventuelle Interventionen.
Die Kenntnis, daß CEA auch Marker eines C-Zell-Karzinoms sein kann, ist für die Gastroenterologie unerläßlich – in diesem Sinne müßte in Tabelle 1 der Arbeit von Wolter et al. in der Spalte des CEA unter
„kolorektales Karzinom, Mamma- karzinom“ noch eingefügt werden:
„C-Zell-Karzinom“. Da dieser Zu- satz leider immer wieder vergessen wird, gehen Patienten mit C-Zell- Karzinom nicht selten lange ga-
stroenterologisch-diagnostische We- ge, die letztendlich überflüssig sind, wenn rechtzeitig an die Möglichkeit des C-Zell-Karzinoms gedacht wird (1). Bei der Tabelle „Tumormarker bei Thoraxtumoren“ sind die oben erwähnten Hormone (ACTH) zu er-
gänzen, sofern der entsprechende Tumor paraneoplastisch endokrin aktiv ist.
Literatur
1. Frank-Raue K, Buhr H, Raue F, Grauer A, Pouw F, Ziegler R: Chronische Diarrhoe und CEA-Erhöhung. Tumordiagnostik und Therapie 1993; 14: 252–254.
Prof. Dr. med. Reinhard Ziegler Priv.-Doz. Dr. med. Peter Nawroth Abteilung Innere Medizin I (Endokrinologie und Stoffwechsel) Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik
Bergheimer Straße 58 69115 Heidelberg
Enttäuschend ist die Empfeh- lung des Artikels über die humora- len Tumormarker, der doch so viel- versprechend begonnen hatte: „. . . dabei sollten die negativen Folgen eines undifferenzierten Einsatzes“
(übrigens nicht nur bei Vorsorge und Screening-Untersuchungen) „. . . nicht unterschätzt werden“, und spä- ter heißt es absolut richtig: „Die Durchführung eines Tumormarker- tests ist grundsätzlich nur dann sinn- voll, wenn aus dem Ergebnis der Tu- mormarkerbestimmung Konsequen- zen für die weitere Behandlung des Patienten gezogen werden.“ Hätten die Autoren doch diesen Satz bei der Abfassung der folgenden beiden Sei- ten ihres Aufsatzes beherzigt. Scha- de, es folgt viel Wissen, was den Ein- druck erweckt, die Bestimmung der Tumormarker sei wichtig. Der hand- feste Anfang endet in der wenig kon- kreten Schlußfolgerung, man solle aufschreiben, wann was zu tun ist . . . Dazu wäre dieser Aufsatz nicht nötig gewesen. Es wäre doch wissen- schaftlich viel zünftiger gewesen, die Aussage von Kievit (2) zu widerle- gen, in der behauptet wird, daß die Bestimmung von CEA in der Nach- sorge des Kolonkarzinoms keinen Wert habe.
Müßig zu sagen, daß – abgese- hen von einigen wenigen Indikatio- nen – die klinische Konzequenz doch durch das Ergebnis der Bestimmung der Tumormarker nicht beeinflußt wird. Das wissen auch die Autoren des Artikels. Wir haben an drei Kli- niken – in Bremen, Oldenburg und Ulm – Fragebögen mit Szenarien verteilt, in welchen durch Multiple- choice-Antworten die Konsequen- zen bei Meßwerten der Tumormar- ker „im Normbereich“ (50 Prozent der Fragebögen) oder bei eindeutig erhöhten Werten (die anderen 50 Prozent der Fragebögen) genannt werden sollten. Im Spektrum der ge- wählten Konsequenzen haben wir zwischen den beiden Gruppen kei- nen Unterschied gesehen. Die Daten haben wir nicht publiziert, weil es wenig interessiert, wenn eben gar nichts unterm Strich hängenbleibt;
wir hatten kein Szenario mit erwar- tetem positivem Ergebnis (zum Bei- spiel Hodentumor) eingeschlossen.
Eigene Erfahrungen haben wohl noch eher die Chance zu über- zeugen als die Geschichten anderer.
So könnte man doch eine Umfrage A-1502
M E D I Z I N
(50) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997
DISKUSSION
Humorale Tumormarker
Tumormarker bei endokrinologischen Tumoren
Zu dem Beitrag von Dr. med. Christian Wolter Dr. med. habil. Peter Luppa Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Breul Prof. Dr. med. Ulrich Fink Priv.-Doz. Dr. med.
Axel-Rainer Hanauske Prof. Dr. med.
Heinz Wolfgang Präuer Dr. med. Andreas Sendler Dr. med. Dr. med. habil.
Olaf Wilhelm und
Prof. Dr. med. Dieter Neumeier in Heft 50/1996
Praxisorientierte
Indikationen
machen, in der nicht vorinformierte Experten angeben sollen, bei wel- chem Tumor oder in welcher Situati- on sie einen Tumormarker bestim- men würden, wenn es nur mehr eine einzige Indikation gäbe, in der die Marker bezahlt werden. Es ist vor- hersagbar, daß das Ergebnis homo- gen sein wird. In einer zweiten Frage könnte man die Nennung zweier In- dikationen und in einer dritten Fra- ge die Nennung von drei Indikatio- nen erbitten. Vielleicht wären dieses Experiment und die Beschreibung seines Ergebnisses wirkungsvoller als noch ein Artikel über den erwar- teten Nutzen der Tumormarker.
In einer Zeit spürbarer (gegeben hat es sie schon immer, nur spürbar war sie früher nicht) Ressourcen-Li- mitation quälen jeden Arzt die bei- den Fragen: „Was kann ich weglas- sen, ohne die Qualität der Versor- gung meiner Patienten zu beein- trächtigen?“ und „Welche Leistun- gen soll ich vermehrt/vermindert er- bringen, um wirtschaftlich selbst zu überleben und den größtmöglichen Nutzen für den Patienten bei stabilen Ausgaben zu erreichen?“
In einer Replik – auch wenn sie erst Monate später kommt – sollten plausible Antworten auf drei Fragen stehen: Was sind – außer den Hoden- tumoren – die wichtigsten praxisori- entierten Indikationen, bei welchen Tumormarker bestimmt werden soll- ten? Wo kann man bei diesen Indi- kationen über den Nutzen für die Patienten nachlesen? Weshalb wird eine der wenigen kritischen Arbei- ten zum Thema (1) nicht zitiert?
Literatur
1. Kievit J, van de Velde CJH: Utility and cost of carcinoembryonic antigen monitoring in colon cancer follow-up evaluation. A Mar- kov analysis. Cancer 1990; 65: 2580–2587.
Prof. Dr. med. Franz Porzsolt AG Klinische Ökonomik Klinikum der Universität Ulm 89070 Ulm
Die Anmerkungen der Herren Ziegler und Nawroth zur paraneo- plastischen Hormonproduktion stel-
len inhaltlich einen Extrakt der Empfehlungen der Deutschen Ge- sellschaft für Endokrinologie dar, dem wir uns inhaltlich anschließen können (4).
Unsere Empfehlungen be- schränken sich demgegenüber be- wußt auf diejenigen Tumormarker im engeren Sinne, die hinsichtlich des Einsatzbereiches weniger gut be- schrieben sind und andererseits von der Nutzungsproblematik her – nicht nur an unserem Hause – eindeutig im Vordergrund stehen. Nicht berücksichtigt wurden von uns unter anderem die Indikationen für die
Bestimmung spezieller Hormon-/
Stoffwechselprodukte bei gastroin- testinalen Tumoren (zum Beispiel Karzinoid, Insulinom, Gastrinom, VIPom, Glukagonom, Somatostati- nom, MEN Typ 1), die Bestimmung von Tumormarkern bei Schilddrü- sentumoren sowie die Tumormar- kerbestimmungen in anderen Kör- perflüssigkeiten (zum Beispiel Aszi- tes, Pleura- und Perikarderguß).
Bezugnehmend auf den Beitrag von Herrn Porzsolt erscheint uns derzeit unter Kosten/Nutzen-Ge- sichtspunkten in der klinischen Rou- tine nur der Einsatz von AFP und hCG bei Hoden- beziehungsweise Keimzelltumoren, des PSA in der Diagnostik und Verlaufskontrolle des Prostatakarzinoms, des CA 125 beim Ovarialkarzinom sowie der Einsatz der NSE in der Diagnostik und Verlaufskontrolle des (kleinzel- ligen) Bronchialkarzinoms und bei bestimmten neuroendokrinen Tu- moren angezeigt. Bezüglich der Nut- zung des CEA bleibt festzuhalten, daß zumindest einzelne Patienten
mit solitären Lebermetastasen bei Zustand nach kolorektalem Karzi- nom von der CEA-Bestimmung im Rahmen der Nachsorge profitieren.
Die anderen humoralen Tumormar- ker sollten unseres Erachtens nur im Rahmen kontrollierter Studien ein- gesetzt werden. Andere Indikatio- nen für die oben aufgeführten Mar- ker sollten gleichfalls nur im Rah- men kontrollierter Studien erprobt werden.
Dieser Ansicht steht jedoch ei- ne Versorgungsrealität mit Fachge- sellschaften und Tumorzentren gegenüber, die Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsor- ge maligner Erkrankungen veröf- fentlichen, in denen auch die Nut- zung anderer Tumormarker bei teil- weise fragwürdigen Indikationen ge- fordert wird. Diese Empfehlungen sorgen in der Patientenversorgung für einen Handlungsdruck, dem sich der betreuende Arzt nicht ohne wei- teres entziehen kann. Vor diesem Hintergrund erscheint es durchaus sinnvoll, Basiswissen für den ratio- nellen Einsatz „gebräuchlicher“ Tu- mormarker bereitzustellen, denn da- durch lassen sich zumindest die Häu- figkeit grober Fehlgriffe und das Ausmaß der potentiellen Ressour- cenverschwendung bei der Anwen- dung dieser Labormeßgrößen ein- grenzen. Das Literaturverzeichnis im Sonderdruck unseres Artikels wurde gezielt im Hinblick auf diese Problematik zusammengestellt. Ei- nen guten Überblick geben die un- ten zitierten Literaturstellen (1), (2) und (3).
Literatur
1. Ammon A: Humorale Tumormarker. Ba- sel: Editiones Roche, 1990.
2. Bates SE: Clinical applications of serum tu- mor markers. Ann Intern Med 1991; 115:
623–638.
3. Wagener C, Hossfeld DK: Analytische und diagnostische Validität von Tumormarkern.
Onkologe 1996; 2: 278–286.
4. Ziegler R, Pickardt CR, Willig RP et al.:
Rationelle Diagnostik in der Endokrinolo- gie einschließlich Diabetologie und Stoff- wechsel. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993.
Dr. med. Christian Wolter Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie
Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 81675 München
A-1503
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997 (51) DISKUSSION
Schlußwort
Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrage der Herausgeber oder gemeinsam mit diesen erar- beitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
