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as Gesundheitswesen steckt in der Krise – so tief, daß inzwi- schen das „soziale Element“in diesem Staat mehr und mehr in Frage gestellt wird. Die an- haltende Diskussion um den Wirt- schaftsstandort Deutschland und die jahrelange Kostendämpfungspolitik münden nun offenbar in eine Rich- tungsentscheidung: Rationierung von Leistungen oder mehr Selbstbeteili- gung durch die Versicherten?
Auch die Kassenärzte müssen sich nach Auffassung von Dr. Winfried Schorre an dieser Diskussion beteili- gen. Die Chancen, gerade jetzt ent- scheidend an der Gestaltung des künf- tigen Gesundheitswesens mitzuwir- ken, hält der KBV-Vorsitzende für sehr gut, denn parteipolitisch herrsche ein Patt, und die Krankenkassen seien im Wettbewerb untereinander zerstrit- ten. Die Kardinalfrage sei: „Wie muß dieses System gestaltet werden, um den Anforderungen an eine qualitativ hochstehende Versorgung in Zukunft gerecht zu werden?“ Gedankliche Ta- bus, forderte Schorre vor der Vertre- terversammlung, dürfe es in diesem Zusammenhang nicht mehr geben.
So stelle sich die Frage, ob die Ärzteschaft „ihre bisherige vornehme Zurückhaltung“ bei der Überprüfung des Leistungskatalogs der gesetzli- chen Krankenversicherung beibehal- ten könne. Müsse ferner unter allen Umständen am Sachleistungsprinzip für das gesamte GKV-Leistungsspek-
trum festgehalten werden? wollte Schorre von den mehr als hundert Delegierten wissen. Könne nicht beispielsweise die Mehrfachinan- spruchnahme von Fachärzten mit der Möglichkeit zur Kostenerstattung verbunden werden? Der KBV-Vorsit- zende plädierte für die Beteiligung der Ärzte an der politischen Diskussi- on über Gestaltungsleistungen der Krankenkassen im Sinne von Pflicht- und Satzungsleistungen. Dies sei ein sinnvoller Einstieg in die Flexibilisie- rung des Leistungsangebots einer so- lidarisch finanzierten Krankenversi- cherung, der nur begrenzte Mittel zur Verfügung stünden.
Eigene Probleme endlich überwinden Müßten die Kassenärzte nicht schließlich die eigenen Strukturen so gestalten, daß sie eine Mitverantwor- tung für die Gesamtausgabenentwick- lung der medizinischen Versorgung übernehmen könnten? Dies, daran ließ Dr. Schorre keinen Zweifel, setze die Geschlossenheit der Ärzteschaft voraus. Die eigenen Probleme müß- ten endlich überwunden werden. Da- zu zählen in erster Linie die anhalten- de Honorardiskussion und die Re- greßdrohungen im Zusammenhang mit den Arzneimittelbudgets.
Die Einführung der Praxisbud- gets zum 1. Juli 1997 sei beschlossene
Sache, betonte der KBV-Vorsitzende.
Mit diesem Konzept sei zwar nicht der
„Stein der Weisen“ gefunden worden, immerhin würden damit aber wirksa- me Regelungen zur Mengenbegren- zung und damit auch zur Stabilisie- rung des Punktwertes erreicht. Schor- re ist davon überzeugt, „daß im näch- sten Jahr damit eine Beruhigung an der innerärztlichen Honorarfront“
eintreten wird. Zugleich werde damit – bei entsprechender gesetzlicher Grundlage – die Möglichkeit eröffnet,
„daß wir uns zum Beispiel auch über andere Honorierungs-Modellversu- che klar darüber werden, was denn nun tatsächlich in Zukunft tragfähig ist“.
Gescheitert ist allerdings der Ver- such, mit einer breitangelegten Um- frage detaillierte Angaben zur Kosten- struktur der Arztpraxen zu erhalten.
Der Rücklauf der Fragebogen, räumte der KBV-Vorsitzende ein, sei viel zu gering, um zu brauchbaren Ergebnis- ses zu führen. Schorre: „Die Erhebung wird eingestellt, denn es hat keinen Sinn, Millionen für eine Aktion auszu- geben, gegen die ein geschlossener Wi- derstand organisiert wird.“
Gleichwohl bleiben die den Pra- xisbudgets zugrundeliegenden Be- triebskosten umstritten. So bezweifelt Dr. Manfred Richter-Reichhelm, De- legierter der KV-Berlin, daß die KBV mit ihren Zahlen richtigliegt. Richter- Reichhelm erhielt Gelegenheit, seine Bedenken der Vertreterversammlung A-3383
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Rück- und Ausblick nach vierjähriger Amtszeit
Kassenärzte wollen sich von Budgetfesseln befreien
Die ambulante Versorgung steht vor einem Wendepunkt: Auf der einen Seite lasten die unbefriedigende Honorarsituation und die Regreßdrohungen der Krankenkassen beim Arznei- mittelbudget auf den Kassenärzten; andererseits eröffnet das 2. GKV-Neuordnungsgesetz Chancen für mehr Gestaltungs- spielraum. Auf der letzten KBV-Vertreterversammlung in dieser Amtsperiode wurde dieses Spannungsfeld deutlich.
Während Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer mit Lob
und Zuspruch für die Niedergelassenen nicht sparte, zog
Dr. Winfried Schorre eine eher gemischte Bilanz über die
zurückliegenden vier Jahre. Es sei die mit Abstand schwierig-
ste Phase der kassenärztlichen Selbstverwaltung gewesen,
meinte der KBV-Vorsitzende. Eine der vordringlichsten Forde-
rungen für die Zukunft: „Das Arzneimittelbudget muß weg!“
ausführlich darzustellen. Da weder die Delegierten noch die Mitarbeiter der Honorarabteilung der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung an Ort und Stelle auf die umfangreiche Analyse des Berliner Urologen eingehen konn- ten, wird sich ein Arbeitskreis aus ver- schiedenen Experten mit der Kritik von Richter-Reichhelm befassen.
Mehr noch als die Honorardis- kussion treibt die Kassenärzte gegen- wärtig das Dilemma um die Arznei- mittelbudgets um. Dr. Schorre sprach von einer unzumutbaren Situation, in die das Gesetz die Ärzte gebracht ha- be. In den ersten drei Quartalen dieses Jahres sind die Ausgaben für Arznei- mittel in den alten Bundesländern um 8,7 Prozent und in den neuen Ländern um 10,8 Prozent gestiegen. Im selben Zeitraum verzeichneten die Kranken- kassen hingegen lediglich einen Ein- nahmenzuwachs von 1,3 Prozent.
Man könne die Kassenärzte nicht einfach ohne Rücksicht auf die ausga- bensteigernden Rahmenbedingungen mit einem faktisch eingefrorenen Arz- neimittelbudget allein lassen, kritisier- te der KBV-Vorsitzende. Dies um so mehr, als die Ausgangsbudgets bereits falsch berechnet, eigentlich sogar
„ausgewürfelt“ worden seien. Überse- hen werde auch, so Schorre weiter, daß die Arzneimittelausgaben in 1995 im- mer noch unter denen des Jahres 1992 lagen. Die Krankenkassen hätten seit Beginn der Budgetierung Jahr für Jahr drei Milliarden DM eingespart.
Die Budgets müssen weg
Wenn heute dennoch Budget- überschreitungen drohen, dann des- halb, weil wesentliche Anpassungskri- terien für die Weiterentwicklung der Budgets fehlten. Das Notprogramm der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung und die Massenproteste der Ärz- te gegen die Regreßdrohungen der Krankenkassen hätten schließlich Be- wegung in die Situation gebracht. Es gibt Verhandlungen mit den Kranken- kassen zur nachträglichen Anhebung der Budgets. Unter den gegebenen Umständen könne dennoch nur gefor- dert werden: Das Budget muß weg!
Die KBV fordert statt dessen die Einführung von „medizinisch begrün-
deten Richtgrößen“. Das heißt: Bei ei- ner Überschreitung der Richtgrößen würde überprüft, ob die Mehraufwen- dungen medizinisch begründet seien.
Treffe dies zu, führe eine Überschrei- tung nicht zum Regreß. Damit würde das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen verlagert. Praktikabel seien die Richtgrößen aber auch nur dann, wenn die Krankenkassen beizei-
ten arztbezogene Verordnungsdaten lieferten. Zusätzlich, fordert Dr.
Schorre, müsse ein Beratungsrecht der KBV und der KVen gegenüber den Ärzten im Hinblick auf die Ver- ordnung von Arznei- und Heilmitteln gesetzlich verankert werden. Nur so ließen sich nämlich die ständigen juri- stischen Auseinandersetzungen mit der pharmazeutischen Industrie ver- hindern.
Vertragspartner oder Konkurrenten?
Schärfere Konflikte zeichnen sich für die Zukunft auch mit den Krankenkassen ab. So sieht Dr.
Schorre in dem von den Krankenkas- sen vorgelegten „Sparpaket“ einen klaren Konfrontationskurs gegen- über den Kassenärzten: „Sind das nun Vertragspartner oder Konkurren- ten?“ fragte der KBV-Vorsitzende unter dem Beifall der Delegierten.
Die Antworten der KBV:
c Die Rationalisierungsreserven in der ambulanten Versorgung sind ausgeschöpft.
c Der Begriff „notwendig“ (bezo- gen auf die Leistungserbringung) muß strenger als bisher ausgelegt werden.
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Engagierte Diskussion, aber keine Beschlüsse
Peter Sauermannbegrüßte zur 11. und letzten Sitzung der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) in dieser Amtsperiode unter anderem zahlreiche Politiker und Vertreter ärztli- cher Organisationen. Auch Repräsentanten „befreundeter Organisationen anderer Heilberufe“ hieß der Vorsitzende der Vertreterversammlung in Köln willkommen.
Winfried Schorreforderte unter dem Beifall der Delegierten: „Das Budget muß weg.“ Die Kassenärzte, so der Erste Vorsitzende der KBV, wollten statt dessen mehr Verantwortung für eine aktive effiziente Aus- gabensteuerung übernehmen. Schorre zog zugleich eine Bilanz der zurückliegenden vier Jahre – die „mit Abstand schwierigste Phase der kassenärztlichen Selbstverwaltung“ (dazu der Beitrag „Kassenärzte wol- len sich von Budgetfesseln befreien“).
Karsten Vilmarappellierte an die Geschlossenheit der Ärzte. „Nur wenn wir gemeinsam sektorüber- greifend unsere ärztliche Argumentation einbringen, können wir gehört werden. Ansonsten wird die Poli- tik entscheiden und das regeln, was sie für notwendig hält. Wir sollten uns auf große gemeinsame Ziele be- sinnen“, forderte der Präsident der Bundesärztekammer in seinem Grußwort an die Delegierten.
Horst Seehofersieht das Gesundheitswesen am Wendepunkt. Hinreichende Rationalisierungsreserven gebe es keine mehr, vielmehr stehe die gesetzliche Krankenversicherung am Rande der Rationierung, sag- te der Bundesgesundheitsminister. Um das Versorgungsniveau halten zu können, müsse mehr Geld ins Sy- stem (dazu der Beitrag „Seehofer: Nein zu Kassenplänen“).
Die Delegiertennutzten die Gelegenheit, um dem Bundesgesundheitsminister die aktuellen Probleme der Kassenärzte darzulegen. Schwerpunkt der engagiert geführten Diskussion war das Arznei- und Heil- mittelbudget. Heftige Kritik richtete sich auch gegen das Sparprogramm der Krankenkassen.
Beschlüssekonnten am Ende des langen, rund neunstündigen Sitzungstages nicht mehr getroffen wer- den – die bis dahin vorliegenden knapp zwei Dutzend Anträge konnten zu fortgeschrittener Stunde wegen
Beschlußunfähigkeit nicht mehr abgestimmt werden. Kli
Rationierung oder Weiterentwicklung? Dr. Winfried Schorre sieht durchaus Chancen für einen größeren Gestaltungsspielraum in der ambulanten Versorgung.
c Das Gesundheitswesen braucht mehr Geld, um sein Versorgungsni- veau halten zu können.
c Die Kassenärzte fordern eine angemessene Vergütung und bieten dafür die Qualität der auf das Notwen- dige konzentrierten
Leistungen.
Diese Positio- nen vertritt die Kas- senärztliche Bundes- vereinigung auch in der Diskussion um das 2. GKV-Neuord- nungsgesetz. Sie ge- steht zu, daß zusätz- liche Finanzmittel für die gesetzliche Kran- kenversicherung nicht zu einer weite- ren Belastung der Arbeitslöhne führen dürfen, und schlägt deshalb vor, daß die Finanzierung medizi- nisch nicht unbedingt notwendiger Leistun- gen (beispielsweise Kuren und Massa- gen) allein von der Versichertengemein-
schaft getragen werden sollte.
Die KBV will nicht länger akzep- tieren, daß die Ausgaben der ambulan- ten Versorgung sektoral budgetiert bleiben. Vielmehr müßten gesetzliche Regelungen geschaffen werden, die dem Prinzip „Das Geld folgt der Lei- stung“ Geltung verschaffen. Mit ande- ren Worten: Wenn immer mehr Lei- stungen aus dem stationären Bereich in der ambulanten Versorgung erbracht werden, dann muß
den Niedergelasse- nen dafür auch mehr Geld zur Verfügung gestellt werden. Geld, das im Krankenhaus eingespart wird.
Den eigentli- chen Ansatzpunkt für ein neu struktu- riertes Gesundheits- wesen sieht Dr. Win- fried Schorre aber bei den Gestaltungslei- stungen der Kran- kenkassen. Er for- dert die rechtlichen Grundlagen für die
Selbstverwaltung, um den Leistungs- anspruch der Versicherten beispiels- weise auf Heilmittel, Kuren, Rehabili- tationsleistungen und Fahrkosten über die Satzung der Krankenkassen modi- fizieren zu können. Dem Bundesaus-
schuß der Ärzte und Krankenkassen mißt Schorre in diesem Zusammen- hang eine hohe Bedeutung zu. Er solle künftig entscheiden können, welche Leistungen medizinisch notwendig sei- en. Alles andere wäre dann den Ge- staltungsleistungen der Kassen zuzu- ordnen und von den Versicherten al- lein zu finanzieren.
Im Hinblick auf die künftige Ho- norarverteilung in der ambulanten Versorgung wandte sich der KBV-Vorsit- zende eindeutig ge- gen eine gesetz- lich vorgeschriebene Trennung der Ver- gütungsanteile für Haus- und Fachärzte.
Statt dessen plädier- te Schorre für eine
„Kann-Bestimmung“, die der Selbstverwal- tung die Möglichkeit einräumt, getrennte Töpfe zu vereinbaren – oder es seinzulas- sen. Wie auch immer:
Die Kompetenz da-
für sollte auf der Bundesebene liegen, damit sich die „Zufälligkeit“ der jewei- ligen Stimmverhältnisse zwischen Haus- und Fachärzten in den KVen nicht zu Lasten der jeweils kleineren Gruppe auswirken könne.
Dem jetzigen KBV-Vorstand bleibt freilich nur noch wenig Zeit, sei- ne strukturellen Vorstellungen in die politische Diskussion einzubringen.
Mitte März kommenden Jahres tritt eine neue Vertreterversammlung zu- sammen, die einen neuen Vorstand zu wählen hat. So nutzte der amtierende KBV-Vorsitzende die Gelegenheit, ei- ne Bilanz über die vierjährige Arbeit zu ziehen. Dr. Schorre wies dabei auf die „Erblast des Gesundheitsstruktur- gesetzes“ hin, die in der Abarbeitung einer Vielzahl gesetzlicher Aufträge bestand. Die EBM-Reform sei dabei nur ein Bestandteil gewesen.
Die vier Jahre, ließ Dr. Schorre durchblicken, hätten angesichts der Aufgabenfülle nicht ausgereicht, um alle Probleme abschließend zu lösen.
Als unbestreitbar richtig habe sich je- doch die Abkehr von der Verweige- rungshaltung gegenüber der Politik herausgestellt. Die Kassenärzte seien in den vergangenen Jahren wieder zu akzeptierten Ansprechpartnern der Politik geworden. Dies sei eine Basis, auf der in Zukunft aufgebaut werden
könne. Josef Maus
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Im Dialog mit der Politik: KBV-Vorstand und Delegierte verfolgten aufmerksam die mehr als einstündige Rede des Bundesgesund- heitsministers. Horst Seehofer stellte sich anschließend der Diskussion. Fotos (8): Bernhard Eifrig, Köln
Souveräne Sitzungsleitung: der VV-Vorsit- zende, Sanitätsrat Peter Sauermann
