Telefon: (02 21) 40 04-1
Fernschreiber: 8 882 308 daeb d Verlag und Anzeigenabteilung:
Dieselstraße 2, Postfach 40 04 40 5000 Köln 40 (Lövenich) Telefon: (0 22 34) 70 11-1 Fernschreiber: 8 89 168 daev d
DEUTSCHES
• ZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Ausblick auf 1991:
77 000 Kassenärzte in freier Praxis
Hochrechnung der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung zur Arztzahlentwicklung
„Ärzteschwemme: Zweckpropa- ganda oder Realität von morgen?"
— anknüpfend an die Überlegungen vor gut einem Jahr (s. DÄ 15/
1981), ist die Analyse zur künftigen Arztzahlentwicklung weitergeführt worden. Im Rahmen eines Informa- tionsgesprächs mit Journalisten der ärztlichen Fach- und Standes- presse in Berlin hat die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung die Ergeb- nisse einer Hochrechnung über die voraussichtliche Entwicklung der Zahl der niedergelassenen Kassen-/
Vertragsärzte bis zum Jahre 1991 vorgelegt. Die Berechnungen wur- den auf der Grundlage des EDV- technisch umgestellten Bundesarzt- registers der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung durchgeführt; sie basieren im wesentlichen auf einem Zeitreihenvergleich der Altersstruk- tur der Kassen-Nertragsärzte sowie den daraus resultierenden Zu- gangs- und Abgangsbewegungen in der Zeit von 1971 bis 1981 nach 7.nn- bzw. Fünfjahreperioden.
Bis 1991 werden voraussichtlich rund 77 000 Kassen-/Vertrags- ärzte in der ambulanten kassenärztlichen Versorgung tätig sein.
Damit würde sich der Zuwachs von 10 000 Ärzten der letzten zehn Jahre — 1971 bis 1981 — auf dann 20 000 verdoppeln.
Ein Blick zunächst auf das Jahr 1981. In diesem Jahr hat sich der Bestand an Kassen-Nertragsärzten um 1,9 Prozent erhöht. Das sind 1080 Ärzte mehr als 1980. Dieser aus den Beständen zum 31. 12. 1980 und zum 31. 12. 1981 erkennbare Netto-Zuwachs resultiert aus einer Zugangs- und Abgangsbewegung. Im Laufe des Jahres 1981 sind tatsächlich 3000 Ärzte neu in die ambulante kassenärztliche Versorgung eingetreten. Gleichzeitig sind 1920 Ärzte ausgeschieden. Damit verbleiben 1080 Kassen-/Vertrags- ärzte netto mehr (Darstellung 3).
Zweierlei ist hierbei zu beachten: Der Abgang hängt mit der Altersstruktur der niedergelassenen Kassen-/Vertragsärzte zu- sammen. Aus ihr lassen sich bei einem Vergleich über längere Perioden hin Ausscheidequoten ermitteln, die eine relativ gesi- cherte Aussage zumindest über die in näherer Zukunft zu erwar- tenden Abgänge erlauben. Für die Entwicklung des Zugangs hingegen sind exogene Faktoren maßgeblich, Faktoi-en also, die nicht unmittelbar aus der Struktur der ambulanten kassenärztli- chen Versorgung ableitbar sind; das heißt über die künftige Entwicklung der Brutto-Zugänge ist keine vergleichbar gesi- cherte Voraussage möglich wie für die Abgänge.
Um dennoch diesen Aspekt mit einbeziehen zu können, operiert
die Hochrechnung für die Brutto-Zugänge mit der Annahme, daß
sich die Zuwachsraten aus dem Zeitraum von 1976 bis 1981 in
den folgenden beiden Fünfjahrezyklen 1981 bis 1986 und 1986
bis 1991 in etwa gleichbleibend fortsetzen werden.
Ä 90- Alter 88- 86 84- 82- 807 78- 76j 74- 72:
70- 68 66:
64:
62=
60 58=
56
= 54- 52:
507, 487 46- 44- 42- 407 387 36=
347 32- 30 28
26 Anzahl
3000 1000 2000
Darstellung 1: Altersstruktur der Kassen-Nertragsärzte - schwarz: zum 31. 12. 1971; blau: zum 31. 12. 1976; grün: zum 31. 12. 1981. Die Linien weisen auf die Altersverschiebungen im Fünfjahrezyklus hin
Arztzahlentwicklung
Betrachtet man den Bestand der Kassen-Nertragsärzte zum Stich- tag je Jahrgang, so erhält man die in Darstellung 1 wiedergegebene charakteristische Altersstruktur.
Im Jahr 1971 waren zwei Maxima zu verzeichnen, nämlich bei den 51- und bei den 60jährigen Ärzten;
daneben zeigt sich bereits ein klei- neres Maximum bei den 36jähri- gen Ärzten. 1976, also fünf Jahre später, hat besonders der „Ju- gendberg" deutlich zugenommen;
die beiden übrigen Maxima sind um je fünf Jahre weitergewandert.
Der Altersgipfel, der 1971 bei den 60jährigen Ärzten lag und nun sein Maximum bei den 65jährigen hat, ist 1976 bereits deutlich abge- flacht.
Sinkende Abgänge:
abschmelzender Altersberg Nach der nächsten Fünfjahrepe- riode, also bis 1981, hat besonders der „Jugendberg" gegenüber 1976 noch einmal kräftig zuge- nommen. Sein Ausmaß - der Gip- fel liegt jetzt bei etwa 40 Jahren - hat sich gegenüber 1971 nahezu verdreifacht. Der „Altersberg" hin- gegen ist, wie nach der Alters- struktur 1976 zu erwarten stand, weitgehend abgeschmolzen. Der
„neue", recht zugespitzte Alters- berg liegt nunmehr bei den 61 jäh- rigen Ärzten.
Soweit also die Entwicklung der letzten zehn Jahre im Spiegel der Altersstruktur und der daraus re- sultierenden Zugangs- und Ab- gangsbewegungen der Kassen-1 Vertragsärzte. Projiziert man nun diese Altersstruktur unter den ge- nannten Voraussetzungen auf den nächsten Fünfjahrezyklus, so er- gibt sich für 1986 folgendes Bild:
Die Alterspyramide der Darstel- lung 2 zeigt deutlich, daß sich der
„Altersberg" 1986 entsprechend weiter abgebaut hat. Nur noch knapp 1600 Ärzte bilden den Gip- fel, der dann bei 66 Jahren liegen wird. Demgegenüber ist der „Ju- gendberg" sowohl vom Volumen als auch vom Gipfel her weiter an- gewachsen. Drei Spitzen bilden
hier den Gipfel, die kleinste bei den 37jährigen mit rund 2400 Ärz- ten, die nächsthöhere bei den 45jährigen mit ca. 3200 und die höchste bei den 43jährigen mit 3400 Ärzten.
Im übrigen ist davon auszugehen, daß in den Jahren 1981 bis 1986 rund 9000 Kassen-/Vertragsärzte per Saldo neu in die kassenärztli- che Versorgung eingetreten sein
werden. Der Bestand, bereinigt um die Abgänge in diesem Zeit- raum, dürfte dann bei in etwa glei- chem Brutto-Zuwachs wie in den Jahren 1976 bis 1981 bei 66 000 Ärzten liegen.
Entsprechend der Struktur in Dar- stellung 2 steht zu erwarten, daß auch die derzeit noch relativ ho- hen Abgänge deutlich zurückge- hen. Bei in etwa gleichbleibendem
1000 2000 90 Alter
88 86 84- 82- 80-_
78- 76- 74- 72:
70- 68- 66 64:
62:
60:
58- 56- 54- 52-1 50- 48- 46- 44:
42- 40-=
387 36:
34:
32- 307_
28
26 Anzahl
3000 4011111110ifflo■
Darstellung 2: Altersstruktur der Kassen-Nertragsärzte - grün: zum 31. 12.
1981; blau: zum 31. 12. 1986; rot: zum 31. 12. 1991. Die Linien weisen auf die Altersverschiebungen im Fünfjahrezyklus hin
Arztzahlentwicklung
Brutto-Zugang werden sich infol- gedessen die Netto-Zugänge an Kassen-/Vertragsärzten entspre- chend deutlich erhöhen.
Die Zuwachsraten aus der Hoch- rechnung bis 1991 bestätigen dies: War 1981 das Gleichgewicht zwischen „Jugend-" und „Alters- berg" in etwa noch gewahrt, so dominiert jetzt eindeutig ein breit aufgetürmtes Jugendgebirge mit
einem Gipfel bei den 48jährigen.
Der 1986 zwar deutlich kleinere, aber immerhin noch ausgeprägte Altersberg ist 1991 lediglich noch als vergleichsweise flacher Aus- läufer mit einer Spitze bei den 71jährigen zu erkennen. Lag der Abgang zwischen 1981 und 1986 noch bei 1940 Ärzten, so sinkt er dann auf 1600 ab. Die Folge wird sein, daß der Netto-Zugang sich jährlich um rund 340 Ärzte erhöht.
Die Netto-Zugangsquote wird also schon allein dadurch steigen, daß jährlich weniger Kassen-/Vertrags- ärzte ihre Tätigkeit beenden. Bei einem Rückgang der jahresdurch- schnittlichen Ausscheidequote von 3,8 Prozent in 1976 bis 1981 auf 2,2 Prozent in den Jahren von 1986 bis 1991 ist nach der Hoch- rechnung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit einem An- steigen der Netto-Zuwachsrate von jetzt 2,2 Prozent auf dann 3,2 Prozent zu rechnen.
Netto-Zugang 1981 bis 1991:
20 000 Kassenärzte
In absoluten Zahlen ausgedrückt, stellt sich die voraussichtliche Entwicklung folgendermaßen dar (Darstellung 4): Waren in den ver- gangenen fünf Jahren noch insge- samt 10 400 Ärzte aus Altersgrün- den aus der ambulanten kassen- ärztlichen Versorgung ausge- schieden, so wird die Zahl der Ausscheidenden in den Jahren 1981 bis 1986 auf 9700 und in den Jahren 1986 bis 1991 auf ca. 8000 absinken. Dagegen ist unter Fort- schreibung der Zuwachsraten in diesen Zeiträumen mit Brutto-Zu- gängen von 18 500 und 19 300 zu rechnen. Insgesamt ergibt sich da- mit für die Zeit von 1981 bis 1991 ein Netto-Zugang von etwa 20 000 Kassen-/Vertragsärzten; im Jahre 1991 werden also rund 77 000 Kasse n-/Ve rt ragsä rzte zugelassen sein.
Aus diesen Berechnungen läßt sich folgender Trend klar ablesen:
Spätestens ab 1985 werden die Abgänge an Kassen-/Vertragsärz- ten deutlich zurückgehen; selbst bei gleichbleibenden Zugangsra- ten wie in den letzten fünf Jahren ist schon allein von daher mit dann erheblich höheren Nettozu- wachs-Quotienten zu rechnen.
Die Wahrscheinlichkeit allerdings, daß die Zugangsrate größer wird, ergibt sich aus den anhaltend ho- hen Studienanfängerzahlen im Fach Medizin mit der Folge, daß die Zahl der neu approbierten Ärz-
Darstellung 3: Ab- und Zugang an Kassen-Nertragsärzten im Jahre 1981
ABGANG 700
Anzahl
ilL
Ärzte
BRUTTO- ZUGANG 3 000
NETTO- ZUGANG 1 080 (+1,9%)
BRUTTO- ZUGANG 1 620
Summe Ärzte Gebietsärzte Praktische Ärzte
I
AllgemeinärzteI 111>
Arztgruppe Quelle: Statistik der KBV
3 000 —
2 000 —
1 000 — 1 920 ABGANG
NETTO- ZUGANG 920 (+3,0)
BRUTTO- ZUGANG 1 000
ABGANG 750
NETTO- ZUGANG 250 (+2,0%)
ABGANG NETTO-
1170 BRUTTO- ABGANG ZUGANG} 90
(-0,7%) 380
Darstellung 4: Hochrechnung der aufsummierten jahresdurch- schnittlichen Zu- und Abgänge bis 1991 unter der Annahme einer gleichen Entwicklung der Arztzahlenveränderung wie 1976 bis 1981
BRUTTO- ZUGANG 16 200
NETT, ZUGANG 5830
BRUTTO- ZUGANG 18 500
NETTO- ZUGANG
BRUTTO- ZUGANG 19 300
NETT, ZUGANG 300 Anzahl
Arzte 19 000 18 000 - 17 000 16 000 15 000 14 000 13 000 12 000 11 000 10 000 9 000 8 000 7 000 6000'
ABGANG 10 400
ABGANG 8560
1976 - 1981 1981 - 1986
Quelle, Statistik der RAU
1986 1991
Jahreszyklen ABGANG
9 700
Arztzahlentwicklung
te in den nächsten Jahren enorm ansteigen wird. Spätestens ab 1985 wird von den Universitäten eine Welle junger Ärzte auf unser Gesundheitssystem zurollen und davon ein nicht unerheblicher Teil auf die freie Praxis.
Geht man nämlich davon aus, daß bereits heute im Krankenhaus der jährliche Netto-Zugang bei 5,5 Prozent liegt, so ist unschwer ab- zusehen, daß künftig nicht mehr für alle neu approbierten Ärzte die Möglichkeit besteht, nach der Ausbildung sich zunächst einmal im Krankenhaus einer mehrjähri- gen Weiterbildung unter Anleitung und Aufsicht zu unterziehen, um danach erst eigenverantwortlich in eigener Praxis ärztlich tätig zu werden. Die Zahl der Studienab- gänger wird zukünftig deutlich über der Zahl der derzeit verfügba- ren Assistentenstellen in den Krankenhäusern liegen. Die An- nahme, daß infolge fehlender Assi- stentenstellen im Krankenhaus künftig ein beträchtlicher Anteil der neu approbierten Ärzte zwecks Ausübung ihres Berufs versuchen muß, sich unmittelbar nach der Approbation niederzu- lassen, ist keineswegs abwegig.
Es sei denn, durch Arbeitszeitver- kürzung und Schaffung neuer Planstellen im Krankenhaus wür- den neue Kapazitäten geschaffen.
Dies jedoch ist angesichts der ak- tuellen und mittelfristigen Finanz- lage in den öffentlichen Haushal- ten kaum zu erwarten.
Zunehmend: Strukturelle und qualitative Probleme Aus einer solchen Entwicklung werden zwangsläufig erhebliche strukturelle und qualitative Pro- bleme für die künftige ambulante kassenärztliche Versorgung resul- tieren, zumal durch die übergroße Zahl an Medizinstudenten die praktische Ausbildung an den Uni- versitäten in den letzten Jahren er- heblich gelitten hat. Die Folge ist, daß die neu approbierten Ärzte über keine hinreichende berufs- praktische Erfahrung verfügen.
Um so wichtiger ist es, daß die bereits 1978 in der Konzertierten Aktion vorgetragene Forderung der Kassenärztlichen Bundesver- einigung nach Einführung einer zweijährigen Eignungszeit im Krankenhaus und in freier Praxis vor der Niederlassung als Kassen- arzt als Übergangslösung endlich umgesetzt wird. Zur Sammlung der erforderlichen berufsprakti- schen Kenntnisse und Erfahrun- gen ist eine Mindestzeit sowohl für die Assistententätigkeit in der freien Praxis als auch im Kranken- haus vorzusehen. Derjenige Arzt, der sich als Kassenarzt niederlas- sen will, sollte zunächst einmal zwölf Monate im Krankenhaus ab- solviert haben; nur so kann er den Verbund zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sach- gerecht herstellen.
Allgemeinärzte/Praktiker:
Entwicklung gegenläufig
Problematisch für die Qualität der ambulanten kassenärztlichen Ver- sorgung wird sich aber auch eine andere Entwicklung auswirken, wie die Analyse zeigt. Sie betrifft das Verhältnis zwischen Allge- meinärzten und Praktischen Ärz- ten. Dieses wird sich sehr stark zu- ungunsten der Allgemeinärzte ent- wickeln, die infolge ihrer Überalte- rung im wesentlichen für den der- zeitigen Altersgipfel verantwort- lich sind. Bereits heute ist eine ho- he altersbedingte Abnahme der Zahl der Allgemeinärzte bei leider geringem Nachwuchs festzustel- len. Der Zugang in der Gruppe der Allgemein-/Praktischen Ärzte re- sultiert im wesentlichen aus einer stärkeren Zunahme der Zahl der Praktischen Ärzte.
Für die nächsten Jahre erwächst hieraus das Problem, wie sicher- gestellt werden kann, daß weiter- gebildete Allgemeinärzte in aus- reichender Zahl zur Verfügung stehen; diejenigen Ärzte also, die insbesondere für die primärärztli- che Versorgung zuständig sind.
Ein weiteres strukturelles Problem betrifft schließlich die kassenärzt-
Arztzahlentwicklung
liche Bedarfsplanung. Heute schon kommen auf einen nieder- gelassenen Arzt 1078 Einwohner.
Nach der Hochrechnung würden unter der Voraussetzung einer in etwa gleichbleibenden Bevölke- rungszahl im Jahre 1986 auf einen niedergelassenen Arzt 935 Ein- wohner entfallen, und 1991 hätte ein Arzt nur noch 800 Einwohner zu versorgen.
Damit stellt sich grundsätzlich die Frage nach dem Arztbedarf über- haupt. Zweifellos wird der Bedarf an medizinischen Leistungen, be- dingt durch den wachsenden An- teil älterer Menschen in unserer Bevölkerung und durch die höhe- re Lebenserwartung sowie infolge eines grundlegend gewandelten Morbiditätsspektrums, eines im- mer weiter gefaßten Gesundheits- begriffs und einer nach wie vor gegebenen Diskrepanz zwischen Gesundheitsanspruch und Ge- sundheitsverhalten sowie letztlich als Folge auch des medizinischen Fortschritts, künftig weiter stei- gen. Gleichzeitig sind damit aber auch die Fragen nach der Finan- zierbarkeit und der Belastbarkeit des Bürgers mit Sozialabgaben verknüpft.
Andererseits ist damit noch nicht die Frage beantwortet: Wieviel Ärzte braucht der Mensch? Eine Frage, zu der vor der Vertreterver- sammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 11. Mai 1982 in Münster der Erste Vorsit- zende der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung, Dr. Hans Wolf Muschallik in seinem Bericht zur Lage feststellte: „Tolstois Frage:
‚Wieviel Erde braucht der Mensch?' war relativ einfach zu beantworten — genug für sein Grab. Mit der Antwort auf die Fra- ge: Wieviel Ärzte braucht der Mensch? tun wir uns schon schwerer."
Dr. Thomas Stührenberg Dr. Wolfdieter Thust Kassenärztliche Bundesvereinigung Haedenkampstraße 3 5000 Köln 41
NACHRICHTEN
Rüge für Ausbildung in Kinderheilkunde
Die Ausbildung ist nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und des Kon- vents leitender Hochschullehrer im Fach Kinderheilkunde „in be- sorgniserregendem Maße unzurei- chend". Hauptursache sei das Mißverhältnis zwischen der Zahl der Medizinstudenten und der Ausbildungskapazität der Univer- sitäten. In einer Stellungnahme zur Studentenausbildung vertre- ten die Pädiater die Ansicht, daß ein ausreichender Ausbildungser- folg im Fach Kinderheilkunde nur zu erwarten ist, wenn ein Student während seines Studiums minde- stens 440 Minuten persönlich un- ter Anleitung Kinder untersucht.
Nach Mitteilung von Professor Dr.
Hermann Olbing, dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde,, ist die Stellung- nahme allen Landeskultusmini- stern zugeleitet worden, wobei mehrere Ministerien zustimmend geantwortet und zugesagt hätten, daß der Vorschlag Gegenstand der 41. Sitzung der Arbeitsgruppe
„Medizin" sein werde.
In der Stellungnahme der Kinder- ärzte wird unter Berücksichtigung der limitierenden Faktoren der Ausbildungskapazität eine detail-
lierte Rechnung für die Ausbil- dungskapazität eines Kinderkran- kenhauses aufgemacht. Limitie- rende Faktoren sind danach die Zahl der für die Lehre geeigneten Patienten und ihre Belastbarkeit.
Rund ein Fünftel der Patienten sei- en für eine Studentenuntersu- chung geeignet, heißt es. Pro Wo- che sollte ihnen eine solche Unter- suchung nicht länger als zweimal 60 Minuten zugemutet werden.
Bei dem 440-Minuten-Minimum Untersuchungszeit pro Student können nach Berechnung der Pädiater an einem Kinderkranken- haus mit 120 stationären Patienten dann maximal 169 Studenten je- des Jahr ausgebildet werden. ck
