Deutsches Ärzteblatt
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4. September 2009 A 1755S T A T U S
Verhalten auf die Zulassung als Ver- tragsarzt zu verzichten.
(2) Verzichten Vertragsärzte in ei- nem mit anderen Vertragsärzten auf- einander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt und kommt es aus die- sem Grund zur Feststellung der Auf- sichtsbehörde nach § 72 a Abs. 1, kann eine erneute Zulassung frühes- tens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.
(3) Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkas- se die Vergütung mit befreiender Wir- kung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Kran- kenkasse ist auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der Gebührenord- nung für Ärzte (GOÄ) oder der Ge- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Ab- weichende Vereinbarungen sind nichtig.
Auf den ersten Blick erscheint vor allem die Regelung aus Absatz (3) für
„systemmüde“ Ärzte verlockend.
Konsultiert ein Kassenpatient einen aus dem KV-System ausgestiegenen Arzt, besteht ein Vergütungsanspruch in Höhe des 1,0-fachen GOÄ-Satzes.
Die niedersächsischen Kieferortho- päden mussten dennoch erfahren, dass ein Systemausstieg mit erhebli- chen Härten verbunden sein kann. ► Auch eine teilstationäre psychiatrische Tagesklinik
hat einen Anspruch nach § 118 Absatz 1 SGB V, an der ambulanten psychiatrischen Versorgung teilzunehmen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.
Den Anspruch auf eine Institutsermächtigung hatte der beklagte Berufungsausschuss zuvor ab- gewiesen: allein die Aufnahme in den Landes- krankenhausplan reiche nicht aus. Ein auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgeset- zes durch die Landesbehörde erteilter Feststel- lungsbescheid entfalte im Bereich der gesetzli- chen Krankenversicherung (GKV) keine Drittbin- dungswirkung. Das BSG entschied dagegen, dass die Tagesklinik die Voraussetzung für eine Er- mächtigung erfüllt.
Sie sei ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Absatz 1, und da sie als Krankenhaus für Psychia- trie mit 130 Tagesklinikplätzen in den Kranken- hausplan aufgenommen worden sei, zur teilstatio- nären Versorgung berechtigt. Aufgrund dieser Vorgaben sei sie zugleich ein psychiatrisches Kran- kenhaus im Sinne des § 118 Absatz 1 Satz 1.
Der Einordnung als Krankenhaus steht dem- nach auch nicht entgegen, dass eine ständige ärztliche Leitung, jederzeit verfügbares ärztliches Personal und die Möglichkeit von Unterbringung und Verpflegung gefordert werden.
Denn bei umfassender Auslegung des § 107 Absatz 1 ergibt sich nach Auffassung des BSG keine Ausgrenzung der nur teilstationär behan- delnden Einrichtungen aus dem Rechtsbegriff
„Krankenhaus“. Dies wäre nicht mit der systema- tischen Funktion des Paragrafen vereinbar und widerspräche seiner Entstehungsgeschichte und seinem Regelungsziel.
Schließlich wurde dieses Leistungsangebot der GKV entwickelt, um einen Bereich zwischen vollstationärer und ambulanter Versorgung zu schaffen. Dieser wurde vor allem für psychisch Kranke als wichtig angesehen. Zudem erfolgt aus dem landesrechtlich verliehenen Status eines Krankenhauses für Psychiatrie zugleich die Aner- kennung als psychiatrisches Krankenhaus gemäß
§ 118 Absatz 1 SGB V. (Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Januar 2009, Az.: B 6 KA 61/07 R) Be
RECHTSREPORT
Institutsambulanz: Anspruch auf Ermächtigung KOLLEKTIVER ZULASSUNGSVERZICHT
Ein Schritt ins Ungewisse
Ärzteverbände bringen als Waffe im Kampf gegen den Honorarverfall immer wieder den kollektiven Zulassungsverzicht ins Gespräch.
troffen. In diesem Fall muss die Auf- sichtsbehörde den Sicherstellungs- auftrag auf die Krankenkassen über- tragen (§ 72 a SGB V).
Gedroht haben die Ärzte mit der kollektiven Zulassungsrückgabe in den vergangenen Jahren schon häu- fig. Allerdings haben einzig die Kie- ferorthopäden in Niedersachsen die- sen Schritt bislang vollzogen – mit schwerwiegenden Konsequenzen.
Geregelt ist der kollektive Verzicht auf die Zulassung in § 95 b SGB V:
(1) Mit den Pflichten eines Ver- tragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinan- der abgestimmten Verfahren oder
E
s gilt das Prinzip der Vertrau- lichkeit. Die Verzichtserklärun- gen aller Ärzte einer Region werden zunächst in einem „Korb“ gesam- melt. Niemand kennt die Zahl und Namen derjenigen, die aus ihrer Kas- senärztlichen Vereinigung (KV) aus- steigen wollen. Über den Korb wacht ein Rechtsanwalt, Treuhänder oder Notar, der zur Verschwiegenheit ver- pflichtet ist. Das erschwert den KVen, Sanktionen zu verhängen. Ab einer bestimmten Quote (zum Bei- spiel 70 Prozent der Kassensitze ei- ner Region) wird dann in einer Voll- versammlung der Beschluss über den kollektiven Zulassungsverzicht ge-Foto: Ralf Brunner
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4. September 2009 Im Rahmen des niedersächsischen„Zahnärztestreiks“ im Jahr 2003 ga- ben 72 von 180 niedergelassenen Kieferorthopäden ihre vertragszahn- ärztliche Zulassung zurück. Nach dem Verzicht behandelten sie weiter- hin gesetzlich versicherte Patienten und stellten deren Kassen ihre Hono- rarforderungen nach dem einfachen GOZ-Satz in Rechnung. Die Kassen verweigerten die Bezahlung. Ärzte und Zahnärzte seien nach ihrem Aus- scheiden aus dem vertragszahnärztli- chen System nur noch in Notfällen zur Versorgung von Versicherten be- fugt. Die Zahnärzte klagten vor dem zuständigen Sozialgericht. Sowohl das Sozialgericht Hannover als auch das Landessozialgericht Niedersach- sen-Bremen wiesen die Klagen ab.
Am 27. Juni 2007 entschied das Bundessozialgericht (BSG) zu die- sem Sachverhalt (B 6 KA 37/06 R, B 6 KA 38/06 R und B 6 KA 39/06 R):
(Zahn-)Ärzten, die in einem aufei- nander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassungen verzichtet haben, steht kein Recht auf weiterhin unein- geschränkte Behandlung von Versi- cherten der gesetzlichen Krankenkas- sen zu. Nach Ansicht des Gerichts zeigen die gesetzlichen Vorschriften deutlich den Willen des Gesetzge- bers, (Zahn-)Ärzte nach einem kol-
lektiven Zulassungsverzicht nicht mehr an der Versorgung der Versi- cherten mitwirken zu lassen. Dies diene der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.
Nur wenn die Kassen die Versorgung mit unaufschiebbaren (zahn-)ärztli- chen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können („Systemversagen“), müssten sie die Kosten auch für außerhalb des Sys- tems erbrachte Leistungen überneh- men. Erst kürzlich stellte das BSG nochmals fest, dass Ärzte, die an ei- ner kollektiven Verzichtsaktion teil- genommen haben, frühestens nach sechs Jahren erneut zugelassen wer- den dürfen, wenn die Aufsichtsbehör- de in der Verzichtsaktion eine Ge- fährdung der Sicherstellung der Ver- sorgung erkannt hat (B 6 KA 14/08 R, B 6 KA 16/08 R, B 6 KA 18/08 R, Entscheidungen vom 17. Juni 2009).
Das BSG stellt also im Wesentli- chen auf das „Systemversagen“ ab.
Maßstäbe oder Vorgaben, wann da- von gesprochen werden kann, führt das Gericht nicht aus. Das entschei- dende Merkmal des Systemversa- gens dürfte in Städten und dicht be- siedelten Regionen jedoch kaum je- mals zur Geltung kommen.
Aufgrund der klaren Vorgabe der Kasseler Richter beinhaltet ein kol-
lektiver Systemausstieg für die Ärzte nicht überschaubare und zuweilen existenzbedrohende Risiken: Tatsa- che ist zunächst, dass – entgegen der immer wieder vertretenen Auffas- sung – für Systemaussteiger weder ein Vergütungsanspruch gegen den Patienten noch gegen die Kassen be- steht. Ferner geht nach § 72 a Absatz 1 SGB V der Sicherstellungsauftrag auf die Kassen und deren Verbände über, wenn die KVen die Versorgung nicht mehr gewährleisten können.
Die Kassen müssen die fachärzt- lichen Leistungen für ihre Versi- cherten nicht durch die niedergelas- senen Ärzte erbringen lassen. Sie können stattdessen Verträge mit an- deren Krankenhausärzten oder Krankenhäusern schließen (§ 72 a SGB V Absatz 2 und 3). Notfalls können sie auch Einrichtungen mit Sitz im Ausland zur vertragsärztli- chen Versorgung ermächtigen oder eigene Einrichtungen wie Kassen- ambulanzen oder Medizinische Versorgungszentren errichten. Mit Ärzten, die in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abge- stimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet haben, dürfen die Kassen keine Verträge mehr vereinbaren. ■
RA Dr. med. Dr. jur. Reinhold Altendorfer
Die Abrechnung rhinochirurgischer Leistungen nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärz- te (GOÄ), hier insbesondere der Nasenmu- schelchirurgie, führt immer wieder zu Ausei- nandersetzungen zwischen Kostenträgern und Ärzten. So ist häufig strittig, ob eine schleim- hautschonende plastische Operation an der Nasenmuschel (zum Beispiel Turbinoplastik) zutreffend mit der Nr. 1438 GOÄ „Teilweise oder vollständige Abtragung einer Nasenmu- schel“ in Ansatz zu bringen ist oder ob diese Leistung eine Analogbewertung gemäß
§ 6 Absatz 2 GOÄ rechtfertigt.
Der Zentrale Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärzte- kammer, in dem als stimmberechtigte Mitglie- der neben der Bundesärztekammer das Bun- desministerium für Gesundheit, das Bundesmi-
nisterium des Innern (für die Beihilfe) und der Verband der privaten Krankenversicherungen vertreten sind, hat im Jahr 2004 auch Abrech- nungsempfehlungen für die Nasenmuschelchi- rurgie beschlossen und veröffentlicht (DÄ, Heft 25/2004).
Danach ist eine schleimhautschonende plastische Operation an der Nasenmuschel, wie zum Beispiel die Turbinoplastik oder der Eingriff nach der Legler´schen Operationsme- thode mit der Nr. 2382 GOÄ analog zu bewer- ten. Mit der Analogbewertung nach Nr. 2382 GOÄ sind alle an dieser Nasenmu- schel erforderlichen Maßnahmen an Schleim- haut, Weichteilen und gegebenenfalls knöcher- nen Anteilen der Nasenmuschel abgegolten.
Wird hingegen eine konventionelle teilweise oder vollständige Abtragung einer Nasenmu-
schel (Muschelteilresektion, Muschelkappung, Abtragung des hinteren Muschelendes bei Mu- schelhyperplasie) durchgeführt, so ist diese Leistung Nr. 1438 GOÄ zuzuordnen.
In den Fällen, in denen knöcherne Anteile der Muschel durch Muschelkappung beziehungs- weise Muschel(teil-)resektion entfernt werden (Turbinektomie), kann dies nicht als selbstständi- ge Osteotomie nach Nr. 2250 GOÄ „Keilförmige oder lineare Osteotomie eines kleinen Knochens (Finger-, Zehen-, Mittelhand-, Mittelfußknochen) oder Probeausmeißelung aus einem Knochen“
neben Nr. 1438 GOÄ berechnet werden.
Wer die Nasenmuschelchirurgie jetzt noch nach veralteten Empfehlungen, ohne Zugrun- delegung der zwischen den Kostenträgern und Ärzten konsentierten Beschlussfassung ab- rechnet, läuft Gefahr, dass seine Liquidation kritisiert und letztlich nicht anerkannt wird.
Dr. med. Tina Wiesener
GOÄ-RATGEBER
Nasenmuschelchirurgie abrechnen – aber wie?
