Archiv "Kollektiver Systemausstieg: Er kommt, er kommt nicht, er . . ." (22.02.2008)

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lle Vorredner hatten ihm ihre Solidarität bekundet. Als er kurz vor zwölf Uhr als nächster Re- ferent angekündigt wurde, brandete der Beifall auf. Sogar eine bayeri- sche Fahne wurde geschwenkt, um Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller im Hörsaal A der Medizinischen Hoch- schule Hannover zu empfangen. Un- ter jenen Niedergelassenen, die in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Wurzel ihrer Probleme sehen, ist der Vorsitzende des Baye- rischen Hausärzteverbands (BHÄV) zum Star avanciert, spätestens seit er offen den Systemausstieg betreibt.

Als Gastredner des „3. Ärztetags der Basis“ am 9. Februar in Hannover erfüllte er die Erwartungen. „In die- sem System finanzieren wir unsere eigene Ausbeutung“, rief der frühere Vorstand der Kassenärztlichen Verei- nigung Bayerns den 350 Zuhörern zu. Er erinnerte an die Protestver- sammlung vom 30. Januar in Nürn- berg (DÄ, Heft 6/2008) mit mehr als 7 000 Teilnehmern, die den System- ausstieg der bayerischen Hausärzte über das „Korbmodell“ einleiten sollte. „Wir müssen die Amerikani- sierung unseres Gesundheitswesens verhindern, aus dem KV-Zwangs- system aussteigen und den Politikern die rote Karte zeigen.“ Kämpferische Töne, die die meisten Anwesenden zu stehenden Ovationen animierten, bei anderen rührte sich keine Hand zum Beifall.

Nicht nur Hausärzte, auch viele niedergelassene Fachärzte seien be- geistert von der Dynamik, die der Protest angenommen habe, hatte Martin Grauduszus, Präsident der Freien Ärzteschaft, zuvor gesagt. Von der Zulassungsrückgabe bayerischer Hausärzte erwartet er „einen Domi- noeffekt, der nicht mehr aufzuhalten ist“. Notwendig sei ein direktes Ver- tragsverhältnis zwischen Arzt und Patient. Warum, so fragte Grauduszus

rhetorisch, solle in Deutschland nicht gehen, was in anderen Ländern funk- tioniere. Die Frage nach dem Erfolg eines Systemausstiegs hält Graudus- zus für falsch gestellt. „Es stellt sich doch die Frage, ob wir es uns leisten können, im System zu bleiben.“

Markige Töne sind das eine, kon- krete Pläne und ihre Realisierung das

andere. Ja, man sei dabei, in Regio- nen außerhalb Bayerns durch Korb- modelle eine kollektive Zulassungs- rückgabe vorzubereiten, sagte Grau- duszus. Er räumte allerdings ein, dass eine Veranstaltung im November 2006 in Köln keine konkreten Kon- sequenzen hatte. Besser geeignet als Nordrhein mit seinen Ballungsge- bieten, in denen ausgestiegene Ärz- te leicht durch Kollegen an Kliniken oder solche aus dem nahen Ausland ersetzt werden könnten, sei beispiels- weise Niedersachsen. Dort ist bei vielen Vertragsärzten die Empörung über drohende Arzneimittelregresse groß. Und was wird aus dem Vorstoß in Bayern? Noch nicht entschieden ist im BHÄV, ob die Körbe am Ende des ersten Quartals geschlossen wer- den oder noch länger offen bleiben.

Anders als am Rednerpult äußerte sich Hoppenthaller in Hannover vor der Presse sehr vorsichtig: Er sei sich noch nicht sicher, dass die erforderli- chen 70 Prozent Zustimmung für die Zulassungsrückgabe erreicht wür- den. „Die Angst steckt den Kollegen in den Knochen.“ Sie erhielten

„Drohbriefe“ von den Kassen und

der KV. Zudem sei es psychologisch nicht einfach, aus einem System aus- zusteigen, wenn man nie ein anderes kennengelernt habe. Deshalb hat der BHÄV seine Strategie verändert.

„Wir wollen nicht mehr pro Regie- rungsbezirk entscheiden, sondern nur noch in ganz Bayern aussteigen“, kündigte Hoppenthaller an. Per

„Rundfax“ wurde am 12. Februar die neue Marschroute ausgegeben:

„Wenn in jedem Regierungsbezirk mehr als 70 Prozent der Hausärzte ausgestiegen sind, dann ist der Aus- stieg perfekt. Dann haben die Kassen keine andere Möglichkeit, als mit uns sofort Verträge abzuschließen, um die Versorgung aufrechtzuerhalten.“

Mit der letzteren Feststellung steht der BHÄV ziemlich allein da. Denn die Folgen eines kollektiven Ver- KOLLEKTIVER SYSTEMAUSSTIEG

Er kommt, er kommt nicht, er . . .

Für seine Pläne zur kollektiven Zulassungsrückgabe findet der Bayerische Hausärzteverband lebhafte Zustimmung bei der Freien Ärzteschaft. Dabei gerät die Rechtslage leicht aus dem Blick.

Foto:Rainer Dröge

Hofft auf einen Dominoeffekt aus Bayern:

Martin Grauduszus, Freie Ärzteschaft.

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zichts auf die Zulassung als Arzt oder Zahnarzt sind im Sozialgesetzbuch V explizit geregelt. Darauf stützt der Vorstand der KV Bayerns seine ein- dringliche Warnung, die Hausärzte sollten nicht ihre wirtschaftliche Exis- tenz aufs Spiel setzen: Mit Ärzten, die kollektiv die Zulassung zurückgege- ben haben, dürfen die Kassen dem Gesetz zufolge keine Selektiv- und Integrationsverträge schließen. Wenn mehr als 50 Prozent der Vertragsärz- te in einem Zulassungsbezirk auf ih- re Zulassung verzichtet haben und die Aufsichtsbehörde festgestellt hat, dass die Versorgung nicht mehr si- chergestellt ist, geht der Sicherstel- lungsauftrag an die Kassen über. Das hat zwei Konsequenzen: Den Kassen ist es untersagt, mit diesen Ärzten Verträge abzuschließen. Außerdem können die früheren Vertragsärzte eine erneute Zulassung frühestens nach sechs Jahren erhalten.

Ein Urteil und die Folgen Ausdrücklich geregelt ist in § 13 Absatz 2 SGB V, dass die Inan- spruchnahme von Ärzten, die kol- lektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben, im Wege der Kostenerstattung ausgeschlossen ist. Davon gibt es nur zwei Ausnahmen, wie das Bundes- sozialgericht (BSG) am 27. Juni 2007 am Beispiel niedersächsischer Kie- ferorthopäden entschieden hat: die Notfallbehandlung und das System- versagen, wenn eine unaufschiebba- re Leistung nicht in der gebotenen Zeit erbracht werden kann.

Zum BSG-Urteil sagt Hoppen- thaller, der Fall sei nicht vergleichbar, weil sich nur 30 Prozent der Kiefer- chirurgen an dem Ausstieg beteiligt hätten. Die bayerischen Hausärzte müssten sich um ihr Honorar keine Sorgen machen. „Die Patienten wer- den sich von den Kassen nicht sagen lassen, zu welchem Hausarzt sie gehen dürfen.“ Von der Deutschen Apotheker- und Ärztebank habe man es schriftlich, dass die Rückgabe der Kassenzulassung für sich genommen keinen Grund darstelle, Kredite zu kündigen. Gleichwohl rät Hoppen- thaller den Kolleginnen und Kolle- gen, mit ihrer Bank zu sprechen. Und er appelliert an sie: „Habt einfach nur Mut und zeigt Zivilcourage.“ I Heinz Stüwe

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orbei sind die Zeiten, in denen man sich in der Öffentlichkeit mit größter Selbstverständlichkeit eine Zigarette anzünden konnte.

Das Nichtraucherschutzgesetz sieht Rauchverbote in öffentlichen Räu- men, im Nah- und Fernverkehr und in Sport- und Kultureinrichtungen vor. Inzwischen haben fast alle Bun- desländer außerdem Rauchverbote für die Gastronomie erlassen.

Ein Rauchverbot ist der wirk- samste Schutz vor den gesundheitli- chen Schäden des Tabakkonsums, denn wenn nicht geraucht werden darf, schaden weder Raucher sich selbst noch werden andere durch den gefährlichen Nebenstromrauch geschädigt. Allerdings berücksichti- gen Rauchverbote nicht die Schwie- rigkeiten der Mehrzahl der Betroffe- nen, den Tabakkonsum einzustellen.

Wenn Rauchverbote eingeführt wer- den, muss dies mit konkreten Hilfs- maßnahmen einhergehen, die den Rauchern dabei helfen, das Rauchen aufzugeben und sich damit vor tabakbedingten Begleiterkrankun- gen und vorzeitiger Mortalität zu schützen.

Nachweislich werden die höchs- ten Effekte in der Tabakentwöhnung durch Entwöhnungshilfen erzielt, die verhaltenstherapeutische Inter- ventionen (Motivationsförderung, soziale Unterstützung, Schulung von Fertigkeiten im Umgang mit Versuchungssituationen) mit einer medikamentösen Therapie kombi- nieren (1). Dabei sind die Vorteile einer Tabakentwöhnung durch den Arzt offensichtlich: Die ärztliche Beratung ist niedrigschwellig, Ärzte sind örtlich und zeitlich gut erreich- bar, die Häufigkeit des Arztkontakts

unterscheidet sich schichtenspezi- fisch kaum – wodurch gerade auch Angehörige unterer sozialer Schich- ten, bei denen die Raucherprävalenz besonders hoch ist, gut erreicht wer- den können (2). Da der Kontakt zum Patienten in der Regel längerfristig ist, können geeignete Motivations- fenster für die Einleitung einer Entwöhnungsmaßnahme abgepasst werden. Zudem liegt ein enormer Vorteil darin, dass Arztbesuche im Kontext gesundheitlicher Probleme stattfinden, sich hierüber also für den Arzt ein begründeter Ge- sprächseinstieg zum Thema Rau- chen ergibt. Beim Arzt besteht außerdem die Möglichkeit, Patien- ten hinsichtlich ergänzender medi- kamentöser Therapien zu beraten, diese gegebenenfalls zu verschrei- ben und zu begleiten. Internationale Studien zeigen zudem, dass der ärzt- liche Rat zum Rauchstopp für den Patienten motivierend wirkt (3).

Bisheriger Hinderungsgrund:

zu zeitaufwendig

Ärztliche Tabakentwöhnung bietet also viele Vorteile und ist wissen- schaftlich belegt, findet aber noch nicht ausreichend statt. So zeigt bei- spielsweise die SNICAS-Studie (4), die mit mehr als 800 niedergelasse- nen Ärzten im gesamten Bundesge- biet und an mehr als 28 000 Patien- ten durchgeführt wurde, dass zwar 50 Prozent der teilnehmenden rau- chenden Patienten schon einmal von einem Arzt auf das Rauchen an- gesprochen wurden, jedoch ledig- lich bei zehn Prozent nach Auskunft der Patienten eine gezielte Tabak- entwöhnung durchgeführt wurde.

Allerdings sagten 90 Prozent der NICHTRAUCHEN

Ärztlicher Rat wirkt motivierend

Tabakentwöhnung durch Ärzte bietet viele Vorteile und

ist wissenschaftlich belegt – wird aber noch nicht

ausreichend angeboten. Das (Muster-)Curriculum der

Bundesärztekammer soll Abhilfe schaffen.

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Ärzte zu Studienbeginn, dass sie ei- ne Tabakentwöhnung für wichtig hielten. Als Hinderungsgründe für die praktische Durchführung gaben 47 Prozent der teilnehmenden Ärzte an, dass die Tabakentwöhnung letzt- lich zu zeitintensiv sei, 37 Prozent hielten sie für wenig effektiv und 33 Prozent bemängelten die schlechten Abrechnungsmöglichkeiten.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Untersuchung des Hei- delberger Zentrums für Alternsfor- schung. Neben den bereits genann- ten Hindernissen erwähnten hier 57 Prozent außerdem, dass es ihnen an einem adäquaten Training fehle (5).

Ausgehend von diesen Überle- gungen hat der Vorstand der Bun-

desärztekammer auf Vorschlag des Sucht- und Drogenausschusses im April 2005 eine Qualifikationsmaß- nahme für ärztliche Tabakentwöh- nung verabschiedet. Diese hat einen Umfang von 20 Stunden, von denen zwölf Stunden in einem Präsenzkurs und acht Stunden im Selbststudium zu absolvieren sind. Hinsichtlich der Umsetzung entschied sich die Bundesärztekammer für ein Blen- ded-Learning-Konzept, bei dem für das Selbststudium onlinegestützte Lernmodule bereitgestellt werden.

Durch das Blended Learning werden die Präsenzzeiten verkürzt,

zudem ermöglicht es zeit- und ort- unabhängiges Lernen. Die Vermitt- lung umfangreicher Propädeutik im Onlinekurs bringt die Teilnehmer zudem auf einen gemeinsamen Wissensstand, sodass der Präsenz- kurs intensiv für ein praktisches Training genutzt werden kann. Der evaluierte Blended-Learning-Kurs kann anschließend inklusive On- linelernmodulen auch von anderen Landesärztekammern übernommen und angeboten werden. Die Lernin- halte sind in Zusammenarbeit mit Experten in der Tabakentwöhnung erstellt worden. Dem verantwortli- chen Autorenteam gehören Prof.

Dr. med. Anil Batra, Universitäts- klinik Tübingen, Dr. Thomas He-

ring, Stellvertretender Vorsitzender des Bundesverbandes der Pneumo- logen, sowie Peter Arbter, Arzt für Allgemeinmedizin, Krefeld, an. Als Experte für Blended Learning ist Dr. Peter Lösche, Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung, an der konzeptio- nellen Entwicklung der Maßnahme beteiligt.

Die Qualifikation vermittelt Ärz- ten propädeutisches Faktenwissen zur Tabakproblematik im gesell- schaftlichen Kontext, zu gesund- heitlichen Folgen des Tabakkon- sums, zu Grundlagen der Tabakab-

hängigkeit sowie zu Methoden der Tabakentwöhnung. In einem Prä- senztraining wird Handlungskom- petenz für die Patientenansprache und Intervention erworben. Ein be- sonderer Schwerpunkt wird auf die Implementierung der Tabakentwöh- nung in Klinik und Praxis gelegt.

Denn um die Qualifikation Tabak- entwöhnung zu einem erfolgreichen Instrument bei der Eindämmung des Tabakkonsums werden zu lassen, muss nicht nur Wissen zur Tabak- entwöhnung vermittelt, sondern auch ihre praktische Anwendung im eigenen Arbeitskontext sicherge- stellt werden.

Die verstärkte Ansprache und Qualifizierung der Ärzteschaft für die Raucherberatung ist jedoch nur ein Baustein bei der Eindämmung des Tabakkonsums. Eine regelhafte intensive Beratungsleistung durch qualifizierte Ärzte erfordert aller- dings auch eine entsprechende Ver- gütung. Zudem sollte bei der Diag- nose einer Tabakabhängigkeit, die eine Krankheit nach der ICD-10 darstellt, die Behandlung mit evi- denzbasierten Mitteln in den Leis- tungskatalog der Krankenkassen aufgenommen werden. Dazu gehört auch eine Kostenerstattung der me- dikamentösen Therapie. I Karin Brösicke, Dr. Wilfried Kunstmann Bundesärztekammer

LITERATUR

1. Batra A, Schütz CG, Lindinger P: Tabakab- hängigkeit. In: Schmidt LG, Gastpar M, Fal- kai P, Gaebel W (Hrsg.): Evidenzbasierte Suchtmedizin. Behandlungsleitlinie Sub- stanzbezogene Störungen. Deutscher Ärzte- Verlag 2006; 91–142.

2. Statistisches Bundesamt 2006: Leben in Deutschland – Ergebnisse des Mikrozensus 2005; 64.

3. Silagy C, Stead LF: Physicians advice for smoking cessation (Cochrane Review). In:

The Cochrane Library, Issue 4/2002. Ox- ford: Update Software. Lancaster T, Stead LF 2004.

4. Hoch E, Mühlig S, Höfler M, Sonntag H, Pitt- row D, Wittchen HU: Raucherentwöhnung in der primärärztlichen Versorgung: Ziele, De- sign und Methoden der ,Smoking and Nico- tine Dependence Awarness and Screening (SNICAS)‘-Studie. In: Suchtmed 2004; 6(1):

47–51.

5. Twardella D, Brenner H: Lack of training as a central barrier to the promotion of smok- ing cessation: a survey among general practitioners in Germany. In: Eur J Public Health April 2005; 15: 140–5.

Foto:VISUM