A 1756 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 33|
19. August 2011PULMONAL-ARTERIELLE HYPERTONIE
Nicht heilbar, aber therapierbar
Endothelin-Rezeptor-Antagonisten können den Verlauf der PAH effektiv beeinflussen und zeigen erste positive Ergebnisse bei der Behandlung der chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie.
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on den ersten Symptomen der pulmonal-arteriellen Hyperto- nie (PAH) bis zu deren Diagnose vergingen immer noch mehr als zwei Jahre – Zeit, die für eine frühe Therapie sinnvoll genutzt werden könne, erklärte Priv.-Doz. Dr. med.Hanno Leuchte, München. In der EARLY-Studie (Lancet 2008; 371:
2093–2100) hat die Behandlung von Patienten im frühen Krank- heitsstadium NYHA-Klasse II mit Bosentan die Zeit bis zum klini- schen Progress gegenüber Placebo deutlich verzögert.
Grenzwertige Normoxämie Leuchte nannte verschiedene As- pekte, die auf eine PAH hindeuten können: fehlender Zusammenhang zwischen einer leichten lungen- funktionellen Einschränkung und einer signifikanten, möglicherweise progredienten Dyspnoe, Erhöhung natriuretischer Peptide oder grenz- wertige Normoxämie bei Hyper- ventilation in der Blutgasanalyse.
Die Therapie erfolgt auf Basis der Ergebnisse der 4. Weltkonfe- renz zur PAH im Jahr 2008 in Dana Point, USA, und deren praktische Umsetzung auf deutsche Verhält- nisse im Rahmen einer Konsensus- konferenz im Juni 2010. Prof. Dr.
med. Ralf Ewert, Greifswald, plä- dierte dafür, Patienten generell über ihre Erkrankung und die Notwen- digkeit, eine Schwangerschaft zu vermeiden, ausführlich zu unter- richten. Gemäß der Leitlinien soll- ten Patienten trotz ungenügender Datenlage geimpft, ein Eisenman- gel ausgeglichen und eine Hypox - ämie mit Sauerstoff versorgt werden.
Zu den Supportivmaßnahmen bei PAH gehören weiterhin die Behandlung psychischer Probleme und ein kontrolliertes körperliches Training. Der Kontakt zu regiona-
len Betroffenenverbänden kann bei der Bewältigung psychosozialer Probleme helfen.
Die Palette der spezifisch für die PAH zugelassenen Medikamente umfasst die Endothelin-Rezeptor- Antagonisten (zum Beispiel Bosen- tan, Tracleer®), Phosphodiesterase- 5-Hemmer (Sildenafil und Tadalafil) sowie die Prostanoide. Damit sei eine individuelle, sichere und effektive Therapie möglich, erklärte Ewert. Bei nur unzureichend wirksamer Mono- therapie bietet sich die Möglichkeit der Kombination mehrerer Substan- zen. Als günstigste Kombinations- partner haben sich Endothelin-Re- zeptor-Antagonisten und Phospho- diesterase-5-Hemmer herausgestellt.
Oft sehr spät oder überhaupt nicht erkannt werde die chronische thromboembolische pulmonale Hy- pertonie (CTEPH) als Ursache von Dyspnoe und eingeschränkter kör- perlicher Belastbarkeit, berichtete Priv.-Doz. Dr. med. Henrike Wil- kens, Homburg/Saar. Normalerwei- se wird das thrombotische Material nach einer Lungenembolie voll- ständig lysiert. Bei etwa fünf Pro- zent der Patienten werden jedoch die Emboli bindegewebig umge- baut mit der Folge, dass Pulmonal - arterien veröden.
Aufgrund des Druckanstiegs in den verbleibenden Lungenabschnit- ten entwickelt sich eine sekundä- re Mikrovaskulopathie, ähnlich der Pathophysiologie anderer Formen der pulmonalen Hypertonie. Als Risikofaktoren für das Auftreten einer CTEPH gelten unter anderem Zustand nach Splenektomie, be- stimmte Blutgruppenkonstellationen, chronisch-entzündliche Erkrankun- gen, myeloproliferatives Syndrom sowie der Nachweis von Lupus-An- tikoagulans beziehungsweise Anti- phospholipid-Antikörpern.
Therapie der Wahl bei dieser Er- krankung ist die pulmonale End - arteriektomie, sofern die Läsionen chirurgisch erreichbar sind. Eine spezifisch zugelassene Medikation gibt es Wilkens zufolge bisher nicht.
Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass Prostanoide, Endothelin-Re- zeptor-Antagonisten und Phospho- diesterase-5-Inhibitoren den Krank- heitsverlauf günstig beeinflussen.
Die bisher einzige randomisierte placebokontrollierte klinische Studie ist BENEFIT*, eine Untersuchung bei Patienten mit inoperabler CTEPH (J Am Coll Cardiol 2008; 52:
2127–34). Das Ergebnis nach 16 Wo- chen Behandlung mit Bosentan war ein signifikanter Abfall des pulmona- len Gefäßwiderstands, jedoch keine Veränderung der 6-Minuten-Gehstre- cke, der NYHA-Klasse oder der Zeit bis zur klinischen Verschlechterung.
Erhöhung der Transaminasen Hinweis: Bei etwa zehn Prozent der Patienten kommt es unter der Be- handlung mit Bosentan zu einer deut- lichen Erhöhung der Transaminasen- werte; auch erhöhte Bilirubinkonzen- trationen sind aufgetreten. Das Risi- ko eines Leberschadens steigt mit zu- nehmender Dosis und Therapiedauer, so dass regelmäßige Blutkontrollen notwendig sind. Nach Angabe der Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft untersucht die Europäische Arzneimittelbehörde EMA zurzeit, ob es sich bei der He- patotoxizität um einen Klassenef-
fekt handelt.
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Martin Bischoff
*BENEFIT = Bosentan Effects in inoperable Forms of chronIc thromboembolic pulmonary Hyperten- sion
Satellitensymposium State of the Art der P(A)H- Diagnostik und -therapie – Praxisrelevantes heute und morgen, veranstaltet von Actelion Pharmaceu- ticals Deutschland GmbH in Dresden anlässlich der 52. DGP-Jahrestagung
