Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Splenoportographle
Die Möglichkeit den Pfortaderkreis- lauf auch beim Menschen röntgeno- logisch darzustellen (Abeatici und Campi 1951), war ein entscheiden- des Stimulans für eine bessere Dia- gnostik der Oberbaucherkrankun- gen und ein Fortschritt für die Chir- urgie. Der Internist war plötzlich in der Lage, Zusammenhänge zwi- schen Leber- und Milzgröße zu in- terpretieren, Auswirkungen von Le- berschäden auf die Umgebung zu erkennen, der Chirurg, über die Be- schaffenheit und Funktion des Pfortaderkreislaufes besser infor- miert, kam in die Lage, neue thera- peutische Methoden zu entwickeln und technisch auch schwierigere Verfahren erfolgreich anzugehen.
Wir führen seit 1954 ausschließlich die laparoskopische Splenoporto- graphie durch. Nur diese Technik gestattet ein kontrolliertes, dynami- sches und damit praktisch risikofrei- es Vorgehen; völlig unbehindertes Atmen während der gesamten Un- tersuchung, beliebiger Lagewechsel des Probanden, direkte visuelle Kontrolle, zeitlich unbeschränkte Beobachtung, Beanspruchung aller Milzsegmente, Wiederholung des Eingriffes im gleichen Arbeitsgang.
Unmittelbar an die Splenoportogra- phie angeschlossene weitere dia- gnostische Verfahren sind möglich.
Die Zahl der Komplikationen ist au- ßerordentlich gering.
Die Indikation kann, eine subtile Technik vorausgesetzt, weit gestellt werden. Absolute Kontraindikation:
frische Infarktsituation, nicht beein- flußbare Atemnot und motorische Unruhe, extreme Blutungsneigung — Quick unter 20 Prozent.
Vorteile: frühzeitige Trendbestim- mung des Hepatitisablaufes (multi- ple, entzündlich bedingte Gefäßab- brüche mit intra- und extrahepati- scher Thrombosenbildung ver- schlechtern die Prognose); bei Spei- cherungsvorgängen in der Leber, zum Beispiel Siderophilie und Le- berzellverfettung kann mittels der laparoskopischen Splenoportogra- phie eine Strömungsverlangsa- mung, kenntlich am sekunden- bis minutenlangen Zurückbleiben des Kontrastmittels in den tiefer gelege- nen Gefäßabschnitten (positiver in- tra- und extrahepatischer orthostati- scher Effekt), zu einem Zeitpunkt er- kannt werden, in dem biochemische und klinische Parameter, die einen Hinweis für ein solches Krankheits- geschehen geben könnten, noch fehlen.
Uncharakteristische Beschwerden wie Völle- und Druckgefühl im Ober- bauchraum sind damit oft zwang- los zu erklären.
Lage, Form, Durchmesser und Durchgängigkeit der Milzvene, des Pfortaderstammes und der klein- kalibrigen Portalgefäße sind sicher zu bestimmen, eine für den Chirur- gen wertvolle Information. Milzve- nenthrombosen, Verschlüsse der Pfortader, Umgehungskreisläufe, Stromumkehr mit zentrifugalen Re- fluxen in die Vena coronaria, Venae mesentericae, Venae pancreaticae, Verdrängung der Gefäße durch grö- ßere Pankreaszysten und als Sym- ptom der portalen Hypertension, der spontane splenorenale Shunt (über- wiegend links, aber auch rechts), ar- teriovenöse Anastomosen, das Cru- veilhier-von-Baumgarten-Syndrom (offene Vena umbilicalis) sind außer-
Die Splenoportographie er- laubt, mit anderen Methoden schlecht diagnostizierbare, krankhafte Vorgänge des Pfortaderkreislaufes transpa- rent zu machen. Die Segment- technik ist das feinfühligste und derzeit diagnostisch dif- ferenzierteste radiologische Verfahren, mit dem alle Kreis- laufsysteme der Leber — die Vena portae, Vena hepatica und die Arteria hepatica — auch die Gallenwege und Lymphbahnen hämodyna- misch aktiv und somit sehr ge- nau untersucht werden können.
ordentlich nützliche diagnostische, vor allem aber prognostische Hin- weise für den weiteren Verlauf chro- nischer Lebererkrankungen.
Die Splenoportographie ist wohl zur Zeit die einzige Methode, mit der segmentverschiedene Vorgänge Lind Stadienabläufe einer Hepatitis diagnostiziert werden können (zum Beispiel überwiegend chronische Entzündung im ventralen, bereits fortgeschrittener bindegewebiger Umbau im dorsalen Segment); biop- tisch sind nämlich sowohl rechts wie auch links große Teile des kranialen und fast das gesamte dorsale Seg- ment der Leber nicht zu erreichen.
Folgerichtig können auch Untersu- chungen, die auf ein Segment be- schränkt bleiben, hierüber keine Auskunft geben.
Die „stehende" Blutsäule bei fortge- schrittenen Zirrhosen mit bis zu neun Minuten und länger zurück- bleibenden Kontrastmittelresten im milznahen Raum, im Stamm der Vena mesenterica superior, gele- gentlich auch im proximalen Pfort- aderabschnitt, sind als Vorstadium einer intravitalen Thrombenbildung mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen anzusehen. Das ist neuerdings von besonderer Bedeu- tung, weil mittels der Fibrinolyse
(Streptase-Heparin-Marcumar-Be- handlung) eine Rekanalisierung be-
Splenoportographie
und Segmentangiographie der Leber
Leo Wannagat
reits verschlossener beziehungswei- se eine bessere Drainage noch teil- weise offener Umgehungskreisläufe möglich ist.
Abbildung 1 zeigt eine ausgebildete Zirrhose mit portaler Hypertension, Stromumkehr und massiver Varizen- bildung (Stadium 3), im kranialen Segment ein Leberadenom; Abbil- dung 2 das Zurückbleiben des Kon- trastmittels (25 sec lang) in den un- gewöhnlich massiv ausgebildeten und gestauten ösophagusvarizen;
mittels des Splenoportogramms konnte die Diagnose — primäres Le- berkarzinom auf der Basis einer fort- geschrittenen Zirrhose (Abbildung 3) — gestellt werden. Charakteri- stisch die zur Umgebung scharf ab- gesetzte, knotenförmige Einstül-
pung der Pfortader, die Einengung des Stammes der Vena coronaria im proximalen Anteil und die Struktur- losigkeit, Gefäß- und Blutleere der Leber im kranialen und in großen Teilen des ventralen Segmentes.
In der Kapillarphase (Abbildung 4) ist das Kontrastmittel dementspre- chend nur noch im mittleren und dorsobasalen Anteil des rechten Le- berlappens, hingegen nicht mehr in den kraniolateralen Sektoren zu se- hen. Diese sind bereits infolge fort- geschrittener Krebsausdehnung weitgehend ohne Pfortaderblut.
Solche Befunde sind heute deshalb von Bedeutung, weil im Falle eines Pfortaderhochdruckes eine entla- stende portokavale beziehungswei- se splenorenale Anastomose den
Druck weitgehend normalisieren und damit die Prognose entschei- dend bessern kann.
Überschreitet der Pfortaderdruck den kritischen Wert von 27 mm Hg und besteht eine Stromumkehr, dann ist unseres Erachtens sogar die Indikation für einen prophylakti- schen Shunt gegeben, das heißt Operation auch ohne vorausgegan- gene Blutung. Der zweite Fall ist eine Herausforderung an die Chirur- gen. Die früh gestellte Diagnose ei- nes primären Leberkarzinoms sollte öfters als bislang zu einer totalen Lappenresektion durch operations- freudige Chirurgen führen. Auch sollten Leberadenome (Abbildung 1), die als Präkanzerose zu werten sind, vermehrt reseziert werden. Es ist zu erwarten, daß damit der schicksalhafte Ablauf solcher Leber- erkrankungen im positiven Sinne korrigiert werden kann.
Komplikationen sind bei der laparo- skopischen Technik (n = rund 4000) außerordentlich selten. Wir hatten keinen Todesfall, keine Milzruptur, zweimal wurde die Milz folgenlos durchstoßen, in 1,7 Prozent trat ein subkapsuläres Hämatom auf, in
Abbildung 1: W. B., 60 Jahre, Splenoportogramm. Hepatitische Zirrhose, zentrifugale Refluxe in die Vena coronaria bis in die öso- phagealen Zweige - Stase 3, por- tale Hypertension (transhepatisch gemessener Pfortaderdruck 28,3 mm Hg - Normalwert 10-15 mm Hg). Im Bereich des kranialen Segmentes (Pfeile) etwa mandari- nengroße Zone (Adenom) mit we- nig Portalblut und schwalbenne- sterähnlich auseinandergedräng- ten Gefäßen in der näheren Um- gebung, a,-Fetoprotein negativ.
Histologisch: Leberzirrhose (Bin- degewebsgehalt 35 Prozent) mit starker Progredienz und geringer Regenerationspotenz (Dr.
Schwalbach)`)
*) Chefarzt der Elektronenmikroskopi- schen Abteilung in der Stoffwech- selklinik
Abbildung 2: Der gleiche Fall.
Aufnahme 20 sec nach Injektions- beginn.
Kapillarphase. In den Osophagus- varizen noch erhebliche Mengen des Kontrastmittels
Leberdiagnostik
etwa 30 Prozent kam es zur sichtba- ren Hämatombildung, insbesondere dann, wenn das Kontrastmittel in ei- ner Sitzung mehrere Male in das gleiche Segment gegeben worden ist (letztere sind Bestandteil der Me- thode, da paravasal injiziert wird).
Nachblutungen, die eine chirurgi- sche Intervention erforderlich mach- ten, sahen wir einmal, zweimal war eine Transfusion notwendig. Zu ei- ner Bilhämie (Eindringen von Galle in die Blutbahn) mit symptomati- schem Ikterus kam es einmal.
Retrograde Splenoportographie Fehlt die Milz, so kann das Kontrast- mittel in bestimmten Fällen transhe- patisch, stromwidrig, das heißt von rechts nach links über einen Pfort- aderast injiziert werden; es gelingt so, retrograd den Portalstamm, die Milzvene, gelegentlich auch einen Umgehungskreislauf darzustellen (Wannagat 1974). Voraussetzung für eine solche Technik ist eine portale Hypertension mit Stromumkehr; die Linkslage ist eine unterstützende Maßnahme (n = 103).
Die bedeutendste Weiterentwick- lung der Splenoportographie ist
Abbildung 3: W. M., 61 Jahre, Spienoportogramm. Histologisch bestätigtes primäres Leberkarzi- nom auf dem Boden einer Leber- zirrhose (Professor Altmann, Würzburg). Portale Hypertension, ösophagusvarizen Stadium 2, As- zites. Über taubeneigroße Eindel- lung des Portalstammes im intra- hepatischen Anteil, Einengung der Vena coronaria in unmittelba- rer Nähe der Vena portae. Große Teile der Leber, insbesondere das kraniale und ventrale sowie die angrenzenden Partien des margi- nalen und dorsalen Segmentes sind praktisch ohne Portalblut.
Die Gefäße hiluswärts verdrängt, Stauungsmilz
Kapillarphase.
Das kraniale, die lateralen Partien des ventralen und Teile des marginalen Segmentes sind wie wegge- schmolzen und ohne
Kontrastmittel (Karzinombefall)
Abbildung 5: I. H., 52 Jahre, Splenoportogramm. Frühstadium eines Budd- Chiari-Syndroms nach zehnjähriger Einnahme von Ovulationshemmern. Seg- mentverschiedene Entwicklung einer Hepatitis. Im kranialen und ventralen Segment das Bild einer vorwiegend chronischen Hepatitis, im dorsalen Um- bauvorgänge im Sinne einer beginnenden Zirrhose. Der marginale Pfortader- ast 1. Ordnung thrombenbedingt verlegt. Sekundäre portale Kreislaufbeteili- gung (zentrifugaler Reflux in den Stamm der Vena mesenterica superior, im milznahen Raum kommt eine Vena gastrica brevis zur Darstellung). Histolo- gisch: Geringe herdförmige Mesenchymaktivierung mit geringgradiger perilo- bulärer und intralobulärer Fibrose. Eine sichere ätiologisch-pathogenetische Aussage ist nicht möglich (Professor Elster, Bayreuth)
zweifelsohne die Segmentangiogra- phie (Wannagat 1966). Hier werden nicht mehr das ganze Organ, viel- mehr einzelne Teile desselben (Seg- mente), diese aber sehr genau, un- tersucht. Eine gezeichnete Kanüle wird transhepatisch, unter Kontrolle des Auges, 5-7 Zentimeter tief in die Leber eingeführt. Sobald Blut aspi- riert werden kann, erfolgen Druck- messung, Kontrastmittelinjektion und Bilddokumentation. Die struktu- relle und funktionelle Beschaffen- heit der vaskulären und kanalikulä- ren Systeme der Leber (Segmentve- nographie, Segmentportographie, Segmentarteriographie, selektive Lymphographie) können mit einer Exaktheit, die nur bei direkten Me- thoden möglich ist, festgestellt und analysiert werden. Die Segmentan- giographie ist somit das subtilste und differenzierteste leberdiagnosti- sche Verfahren, das derzeit dem En- doskopiker zur Verfügung steht.
Die Druckwerte in der Leber, blutig gemessen, sind unabhängig von au- tonomen, sehr wahrscheinlich ner- val bedingten, die Untersuchung störenden Schwankungen, wie sie bei Pulpadruckmessungen in der Milz — in den einzelnen Segmenten (Wannagat 1977)— auftreten; Fehler- grenze unter einem mm Hg. Die Frühdiagnose eines Budd-Chiari- Syndroms und anderer intravitaler Thrombenbildungen hat ein neues Kapitel der Lebererkrankungen, nämlich der bislang vernachlässig- ten, weil nicht diagnostizierbaren in- trahepatischen Gefäßverschlüsse, aufgeschlagen.
Das hat praktische Bedeutung, weil auch fortgeschrittene, ältere Throm- bosen, sei es in den Lebervenen, sei es in den Portalgefäßen mit der oben bereits erwähnten Streptase-Hepa- rin-Marcumar-Behandlung so weit rekanalisiert und mobilisiert werden können, daß eine volle medizinische Rehabilitation erreicht wird.
Wir haben in den letzten Jahren alle (n = 8), zum Teil bereits dekompen- sierten Budd-Chiari-Probanden (As- zites, Caput medusae, ösophagus- varizen) erneut in den Arbeitsprozeß einreihen können. Das war vor drei
Aktuelle Medizin Leberdiagnostik
Jahren noch nicht möglich. Kein Problem ist dies bei beginnender Thrombosebildung. — In einer Zeit, in der der nutritive Wert der Arteria hepatica bestritten und geradezu die totale Sauerstoffversorgung der Le- ber durch das Portalblut über das Dünndarm- zum Leberepithel vertre- ten wird (Bauereisen 1976, Wiesba- dener Internistenkongreß), sind das Wissen über einen intakten Pfort- aderkreislauf und den Gradienten des Sauerstofftransportes zur Le- berzelle von eminenter Bedeutung.
Wir haben schon 1962 auf die un- günstige Prognose bei thrombenbe- dingten Gefäßabbrüchen in der Le- ber im Frühstadium der Hepatitis (akute und subakute Form) und der damit zusammenhängenden, zum Leberbefund diskrepanten Milzver- größerung hingewiesen. Dies haben neue licht- und elektronenmikrosko- pische Untersuchungen (Dr.
Schwalbach — persönliche Mittei- lung) eindrucksvoll bestätigt.
Segmentvenographie
Die Kanüle liegt in einer Lebervene, wenn nach Kontrastmittelinjektion ein Schattenband zur Darstellung kommt, wenn die Druckwerte nied- rig sind und wenn ausgeprägte, atembedingte Druckschwankungen bestehen (Mitteldruck registrieren!).
Erhöhte Werte (normal 4-8 mm Hg) sprechen für eine posthepatische Blockbildung. Wert der Methode:
Frühdiagnose einer Pericarditis constrictiva (zentrifugale Refluxe bei deutlich erweiterten Leberve- nen), einer membranösen Obstruk- tion der Vena cava caudalis im hepa- tischen Segment — hier sind die Ek- tasie und Rückstauung schon we- gen der anlagebedingten und damit seit der frühen Kindheit bestehen- den Ablußhinderung enorm, die zen- trifugalen Refluxe besonders ausge- prägt, der Durchmesser der Leber- venen erreicht zwei Zentimeter und mehr; wandständige Thrombosen, zum Beispiel nach jahrelanger Ein- nahme von Ovulationshemmern bei vorgeschädigter Leber; krankhafte Vorgänge, die außerhalb der Leber- vene lokalisiert sind — herdförmige Veränderungen von bestimmter
Abbildung 6: Der gleiche Fall.
Segmentveno- gramm.
Verlangsamte intrahepatische Strömung, Einengung der mittleren Lebervene im herznahen Raum, zentrifugaler Reflux
Abbildung 7: Der gleiche Fall. 15 sec später.
Differenzierte Darstellung der Lebervenen- struktur im peripheren Abschnitt, verzögerte Entleerung. Eine Etage tiefer kommt es auf dem Wege einer veno-venösen Anastomose zur Darstellung einer zweiten Lebervene. Der transhepatisch gemessene Druck beträgt 18 mm Hg
(Normalwert 4-8 mm Hg)
Größenordnung — sind gut zu dia- gnostizieren.
Hierzu drei Abbildungen. Zunächst ein Splenoportogramm (Abbildung 5). Es zeigt eine bereits erheblich geschädigte Leber im kranialen und
ventralen Segment des rechten Lap- pens das Bild einer chronischen Entzündung, im dorsalen Segment bereits zu erwartende Umbauvor- gänge; Anzeichen einer Rückstau- ung mit zentrifugalem Reflux in den Stamm der Vena mesenterica supe-
Abbildung 8: W. B,, 46 Jahre, Splenoportogramm. Riesenmilz mit großräumi- gem, bandförmigem Kontrastmittelfleck. Mangelhafter Abtransport des Kon- trastmittels über eine großkalibrige (maximaler Durchmesser 2 Zentimeter), bogenförmige Milzvene in den Portalstamm. Die Lebergefäße sind nur schat- tenhaft dargestellt. Eine diagnostische Auswertung bis auf eine verlangsamte Strömung und Milzdekompensation ist nicht möglich. Histologisch: Voll aus- gebildete, deutlich fortschreitende, kleinknotige, bindegewebsreiche Leberzir- rhose (Professor Altmann, Würzburg)
rior. Im Segmentportogramm (Abbil- dungen 6 und 7) verlangsamte Strö- mungsgeschwindigkeit, thromboti- sche Lumeneinengung der mittleren Lebervene in Herznähe, das Kon- trastmittel flutet stromwidrig zur Pe- ripherie zurück; venovenöse Ana- stomosen (Abbildung 7) als Aus- druck einer Stase mit Druckerhö- hung.
Segmentportographie
Die Kanüle liegt in einem Pfortader- ast, wenn das injizierte Kontrastmit- tel sich baumkronenähnlich verteilt und der gemessene Druck den in der Lebervene übersteigt (normal 8-15 mm Hg). Die transhepatische Druck- messung ist die derzeit exakteste
Methode für die Frühdiagnose der portalen Hypertension. Sie ist der Druckregistrierung im Milzparen- chym und in den Lebervenen mit Kathetertechnik weit überlegen. Die Bestimmung der Strömungsge- schwindigkeit mit dem intrahepati- schen Decholintest, der Nachweis von intrahepatischen Thrombenbil- dungen und damit eine perfekte Diagnose des Budd-Chiari-Syn- droms, auch bei totalem Verschluß der Lebervenen, sind nur mit der Segmentportographie möglich.
Im Versorgungsgebiet der Pfortader ist nämlich auf Segmentebene ein- drucksvoll die kräftige Rückstau- ung, die zunächst auf den intrahepa- tischen Raum beschränkt bleibt, zu erkennen.
Folge einer solchen hämodynami- schen Störung mit verlangsamter Strömung sind Thrombosen klein- kalibriger, später auch größerer Pfortaderäste mit dem hierfür cha- rakteristischen Rasier-Auslöschphä- nomen und Kahlschlag; wie mit ei- nem Messer wegrasiert, fehlen an einer oder auch an beiden Seiten eines größeren Pfortaderastes auf kleinerer oder größerer Fläche sämt- liche Nebenzweige. Ein solches Bild, das zunächst auf ein Subsegment beschränkt sein kann, ermöglicht die Diagnose eines Budd-Chiari- Syndroms schon zu einem Zeit- punkt, in dem mit anderen Metho- den nicht einmal der Verdacht für das Vorliegen solcher Veränderun- gen ausgesprochen werden kann.
Erst in der Endphase kommt es zu korkenzieherähnlichen Verformun- gen und Knäuelbildung mit Verle- gung auch der größerkalibrigen, noch offengebliebenen Pfortader- äste.
Mit gleicher Sicherheit können na- turgemäß entzündliche und narbige Verschlüsse bei der Hepatitis nach- gewiesen werden. Diesem Befund entsprechen bei der Laparoskopie bereits markroskopisch oft außeror- dentlich eindrucksvolle Bilder mit trichter- beziehungsweise dellenför- miger Einziehung der Leberoberflä- che im Segmentbereich als Aus- druck vorausgegangener trophi- scher Störungen mit Gewebs- schwund. Auch hierzu drei Abbil- dungen.
Das Splenoportogramm (Abbildung 8) zeigt eine große Milz an der Grenze der Dekompensation (Ewer- beck 1943). In dieser Situation ge- lingt es nicht mehr, durch eine Kon- trastmittelinjektion in die Milz die Lebergefäße übersichtlich darzu- stellen. Der Portalstamm verjüngt sich in der Leber — mehr zu vermu- ten als zu sehen — bogenförmig.
Im distalen Anteil sind nicht definier- bare Aufhellungen angedeutet. Die Pfortadergefäße stellen sich in der Peripherie nur schattenhaft dar.
Diagnostische Schlüsse sind nicht möglich.
Aktuelle Medizin
Leberdiagnostik
Ganz anders das Ergebnis der Seg- mentportographie (Abbildung 9).
Die Pfortadergefäße des marginalen Segmentes kommen übersichtlich, wenngleich verformt und knorrig (typisch für eine Zirrhose), aber na- hezu vollständig zur Darstellung. Im proximalen Abschnitt des Seg- mentastes erster Ordnung zum Teil wandständige, zum Teil mehr zen- tral liegende, unregelmäßige Aufhel- lungsfiguren, die thrombotischen Vorgängen entsprechen.
Füllt man mit Überdruck (Abbildung 10), so stellt sich ein Doppelsegment (das marginale und kraniale) dar. Im Stammbereich des marginalen Seg- mentastes auf die Vena portae und die angrenzenden Anteile des kra- nialen Segmentes übergreifend eine unregelmäßige Wandbegrenzung, wolkenförmige Kontrastmittelvertei- lung, Kalibererweiterung und unre- gelmäßige Aufhellungsfiguren, also, wiederum die typischen Merkmale einer massiven intrahepatischen Thrombenbildung, in diesem Falle vom marginalen Segment ausge- hend. Überläßt man solche Proban- den, bei denen Befunde dieser Art bislang nicht zu diagnostizieren wa- ren (die indirekte Splenoportogra- phie nach selektiver Kontrastmittel- injektion in die Arteria lienalls gibt indifferente, weniger kontrastreiche und weniger scharf gezeichnete Bil- der als die direkte Splenoportogra- phie, die selektive Leberarteriogra- phie muß von der Natur der Sache her bei venösen Befunden vorbei- diagnostizieren) ihrem Schicksal, so weiten sich die Thrombosen aus, der Portalstamm wird zunehmend ein- geengt und sehr bald ganz ver- schlossen; die Dekompensation (As- zites, Varizenbildung und -blutun- gen) ist die Folge. Wenn man be- denkt, daß intravitale Thromben bei Hepatitiskranken (n = 1140) im ex- trahepatischen Raum in rund 12 Prozent (Wannagat 1962) nachzu- weisen sind und im gleichgearteten Krankengut intrahepatisch in einem weit höheren Prozentsatz auftreten, so wird man diesen heute therapeu- tisch beeinflußbaren krankhaften Vorgängen für die Prognose und den weiteren Verlauf der Hepatitis eine nicht hoch genug zu veran-
Abbildung 9: Der gleiche Fall.
Segment- portogramm.
Büschelförmig verformte Pfortadergefäße.
Der ventrale Ast ist thromben- bedingt verlegt, sehr
wahrscheinlich auch der laterale- marginale Zweig. In den zentralen Abschnitten des medialen- marginalen Seg- menthauptastes, nahe der Porta hepatis, unregelmäßige Aufhellungs- figuren, die intravitalen Thrombosen entsprechen.
Einige Lymphgefäße, die zur Wirbelsäule streben, stellen sich dar
schlagende Bedeutung beimessen müssen.
Mit gleicher Technik können Tumo- ren, Zysten, auch Echinokokkosen, sofern sie einen Durchmesser von drei Zentimeter und mehr erreichen, diagnostiziert werden. In der Kapil- larphase (5-8 und mehr Sekunden nach Injektionsbeginn) ist es röntge- nologisch möglich, eine intrahepati- sche Cholostase nachzuweisen. Es findet sich dann ein sogenanntes Retuschierungsphänomen, charak- terisiert durch einen wie mit einem Bleistift nachgezogenen dunklen Strich, in unmittelbarer Nähe des zentral liegenden Pfortaderastes.
Diese fadenförmige, meist unterbro- chene Aussparungszone, besonders deutlich sichtbar auf Subsegment- ebene, ist Ausdruck erweiterter kleinster und kleiner Gallengänge, die ein Ausdehnen des Kontrastmit- tels bis unmittelbar an den darge-
stellten Pfortaderast verhindern. Bei der extrahepatischen Cholostase sind die Bilder naturgemäß weit ein- drucksvoller. Die kontrastmittelfrei- en Zonen sind breit, bandförmig und von gleichem Durchmesser wie die oft monströs erweiterten Gallenwe- ge. Eine körnig-fleckige, scharf ab- gesetzte oder landkartenähnlich be- grenzte (normalerweise homogene) Kontrastmittelverteilung ist typisch für eine fortgeschrittene Zirrhose.
Die kontrastmittelfreien Stellen ent- sprechen kleineren und größeren Bindegewebsarealen. Knotige Ver- änderungen (Metastasen) stellen sich bei der Parenchymanfärbung als kontrastmittelarme, unregelmä- ßig begrenzte, meist rundliche Ge- bilde dar.
Segmentarteriographie
Die Kanüle befindet sich in einem Ast der Arteria hepatica, wenn die
Abbildung 10: Der gleiche Fall. 20 sec nach Injektionsbeginn, Oberdrucktech- nik. In der Peripherie des kranialen und marginalen Segmentes gute Kontrast- mitteldarstellung der Pfortadergefäße, in den zentralen Partien wolkenförmige Struktur mit dazwischenliegenden Aufhellungsfiguren und wandständigen Aussparungen, die unscharf begrenzt sind. Der ventrale und der laterale- marginale Zweig fehlen. Auswertung: Ausgedehnte intrahepatische Throm- benbildungen, die vom medialen-marginalen Segmentast 1. Ordnung (proxi- maler Stammanteil) auf die benachbarten Gefäßabschnitte übergreifen. Der transhepatisch gemessene Pfortaderdruck beträgt 28-29 mm Hg (Normalwert 8-15 mm Hg)
Druckkurve pulssynchrone Aus- schläge aufweist, die Meßwerte um 70-90 mm/Hg liegen und das Kon- trastmittel zarte, geschlängelt ver- laufende Gefäße darstellt. Die Druckmessung in der Arteria hepati- ca hat als Hinweis für das der Leber zur Verfügung stehende Blutvolu- men nur einen begrenzten Wert. Die Prognose eines beim Pfortader- hochdruck vorgesehenen Shunts ist allerdings schlechter, wenn der arte-
rielle Druck .auf Segmentebene un- ter 50 mm Hg liegt. — Deformierun- gen und Einengungen der arteriel- len Zweige treten weit später auf als der venösen Äste, so daß der dia- gnostische Wert des Segmentpor- togramms eindeutig größer ist als der des Segmentarteriogramms. Im- merhin können auch durch Darstel- lung der Arterien Thrombosen grö- ßerkalibriger Gefäße nachgewiesen werden und deren Verdrängung bei
raumfordernden Prozessen von dia- gnostischer Bedeutung sein.
Selektive Lymphographie
Stellen sich bei wiederholten trans- hepatischen Kontrastmittelinjektio- nen einzelne oder gebündelt verlau- fende Lymphgefäße, gelegentlich
mit den dazugehörigen Lymphkno- ten einschließlich des gesamten Ductus thoracicus dar (bei vorge- schrittenen Zirrhosen in 20-25 Pro- zent), so ist dies ein Hinweis für eine portale Hypertension. Lymphgefäße drainieren das Lebergewebe. Sind sie offen und ist ihre Funktion erhal- ten, so ist, wenn überhaupt, eine spätere Aszitesbildung zu erwarten.
Zusammenfassung
Die hämodynamisch aktive Technik der Splenoportographie, die trans- hepatische retrograde Darstellung des portalen Kreislaufes, die Seg- mentangiographie und die blutigen Druckmessungen in den einzelnen Kreislaufsystemen der Leber haben der Hepatologie und der Endosko- pie bedeutsame Impulse vermittelt.
(Auszugsweise vorgetragen in Er- langen, 16. Einführungskurs in die gastroenterologische Endoskopie, Biopsie und Zytologie, Oktober 1976)
Literatur
Wannagat, L.: Die laparoskopische Splenopor- tographie, Klin. Wschr. 33 (1955) 750-758 — Das intrahepatische Spienoportogramm bei der Hepatitis, Med. Klinik 57 (1962) 853-857 — Die intravitale Thrombenbildung im Pfortadersy- stern und die Milzfunktion, 2. Weltkongreß f.
Gastroenterologie, München 1962. Karger Ver- lag, Basel, 448-453 — Die Segmentportogra- phie und die transhepatische Cholangiogra- phie mit laparoskopischer Technik, Verh. 72.
Tagg. dtsch. Ges. inn. Med. Bergmann Verlag, München 1966, 678-682 — Retrograde Spleno- portography, Acta Hepato-Gastroenterologica 21 (1974) 278-289 — Autonomy of Splenic Seg- ments, Thieme Verlag, Stuttgart 1977
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Leo Wannagat Leitender Arzt der Stoffwechselklinik
der Landesversicherungsanstalt Württemberg
6990 Bad Mergentheim
