Archiv "„Vermögensbilanz“ der Krankenkassen: Die kurze Leine des Gesetzgebers und die Beitragssatzkonsequenzen" (18.09.1985)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Frankreich: Ärztliche Ausbildung

Am Ende eines Praktikums erhal- ten die externes eine elf Punkte umfassende Beurteilung. Bewer- tet werden unter anderem medizi- nisches Wissen, wissenschaft- liches Interesse, Pflichtgefühl, Disziplin, Pünktlichkeit, Kontakt und Umgang mit Patienten und Pflegepersonal und kollegiale Zu- sammenarbeit. Der externe ist Schüler und Assistent zugleich.

Daher läuft er nie Gefahr, ein stö- rendes Element zu sein oder als solches empfunden zu werden.

Patienten und Ärzte an bundes- deutschen Universitätskliniken müssen Studenten geradezu als Störfaktoren empfinden, da Stu- denten hierzulande funktionslos fragend in ständig wachsender Zahl im Raume stehen. An der Universität Tübingen stieg die Zahl der im Fachbereich klinische Medizin eingeschriebenen Stu- denten von 1284 im Winterseme- ster 1977/78 auf 1927 im Winterse- mester 1984/85.

I

Spezialist? Praktischer Arzt?

Ein concours entscheidet!

Schon vor Abschluß des Studiums müssen die externes entscheiden, ob sie Fach- oder praktischer Arzt werden wollen. Der Zugang zur Facharztweiterbildung erfolgt wieder über einen concours, der in der Mitte des vierten klinischen Jahres stattfindet. Es handelt sich dabei um eine schriftliche Prü- fung, die einmal jährlich stattfin- det und nur einmal wiederholt werden kann. Denn Weiterbil- dungsstellen für Fachärzte sind knapp, und nur die Universitäten dürfen Fachärzte weiterbilden.

Für den gesamten Südwesten Frankreichs (9 Departements) gibt es pro Jahr 71 medizinische, 36 chirurgische, 14 psychiatrische und 19 Ausbildungsstellen für theoretische Medizin. Für den Großraum Paris mit etwa 8 Millio- nen Einwohnern sind es 157 medi- zinische, 79 chirurgische, 30 psychiatrische und 40 theore- tisch-medizinische Stellen. Medi- zinisch heißt hier alle konservati- ven Fachgebiete, also Innere Me-

dizin mit Teilgebieten, Neurolo- gie, Pädiatrie usw., chirurgisch heißt alle operativen Fächer, also Chirurgie mit Teilgebieten, Urolo- gie, HNO usw. Weil nur wenige Stellen zur Verfügung stehen, will der concours gut vorbereitet sein.

Die meisten Bewerber beginnen mit der Vorbereitung Ende des zweiten klinischen Jahres. Die Prüfungsbesten können sich die Stellen ihrer Wahl aussuchen, die schlechteren müssen nehmen, was übrigbleibt. Wer sich zweimal nicht plazieren konnte, kann in Frankreich nicht Facharzt werden.

Diese Art der Selektion von Fach- arztanwärtern ist schon lange Zeit heftig umstritten. Während in der Bundesrepublik über die Kriterien zur Zulassung zum Studium über- haupt gestritten wird, erhitzen sich in Frankreich die Gemüter gegen Ende des Studiums, wenn es um die Zulassung zur Facharzt- weiterbildung geht. Viele Ärzte und Studenten sehen wohl zu Recht nicht ein, warum eine rein schriftliche Prüfung darüber ent- scheiden soll. Sie fordern eine Einbeziehung der während des Studiums von den Abteilungslei- tern erstellten Praktikumsbeurtei- lungen. Doch trotz massiver Pro- teste hat sich hier seit 1970 nichts geändert.

Viele Studenten nehmen von vornherein nicht am Facharztcon- cours teil und wählen die Weiter- bildung zum praktischen Arzt. Bis 1984 genügte im Anschluß an das Studium ein einjähriges klini- sches Praktikum als Assistenzarzt und die Vorlage einer thäse (wis- senschaftliche Arbeit), um das Doktordiplom für Medizin zu er- halten und damit das Recht, sich niederzulassen. Neuerdings ist das Praktikum auf zwei Jahre ver- längert worden, und es kann erst nach Absolvierung einer zusätz- lichen Abschlußprüfung am Ende des Studiums angetreten werden, die alle klinischen Fächer umfaßt (certificat de synthäse clinique et thörapeutique). Das Praktikum enthält vier stages ä sechs Mona- te, wobei ein stage bei einem nie-

dergelassenen Arzt stattfinden sollte. Die Verlängerung dieses Weiterbildungsabschnittes erfolg- te, um die Ärzte besser auf ihre Tätigkeit als gönöralist (Praktiker) vorzubereiten. Ob dieses Ziel er- reicht wird, bleibt abzuwarten, denn es mangelt gerade an nie- dergelassenen Ärzten, die bereit sind, junge Kollegen in ihrer Pra- xis weiterzubilden.

I

Seit 1980: 25 Prozent Studienplätze weniger Zieht man Bilanz, so sticht folgen- des ins Auge: Frankreich hat die Zahl der Medizinstudienplätze seit 1980 um 25 Prozent reduziert, und wahrscheinlich wird ein wei- terer Abbau von Studienplätzen erfolgen. Die französische Medizi- nerausbildung ist stark leistungs- orientiert. Während des klini- schen Studiums steht die prakti- sche Ausbildung im Vordergrund.

Für die Weiterbildung zum Fach- arzt bestehen empfindliche Zulas- sungsbeschränkungen. Die Wei- terbildung zum gönöralist wurde um ein Jahr verlängert, so daß die Ausbildung zum niederlassungs- berechtigten praktischen Arzt in Frankreich derzeit insgesamt acht Jahre dauert.

Quellen (denen das gesamte Zahlenma- terial des Artikels entnommen wurde):

Guide Thäraplix des ätudes mödicales, Annäe universitaire 1984/85, Band 1-4;

Guide Thäraplix des ätudes madicales, Annäe universitaire 1984/1985, Bor- deaux; Guide Thäraplix des ätudes mä- dicales, Annäe universitaire 1981/82, Band 1-4; Guide Thäraplix des ätudes mädicales, Annäe universitaire 1981/82, Bordeaux; Namens- und Vorlesungsver- zeichnis der Universität Tübingen, Som- mersemester 1985 und Sommerseme- ster 1978.

Privatdozent Dr. med. Dipl.-biochem.

Hans Moeller, Oberarzt der Universitäts- kinderklinik Tübingen, danke ich für die Durchsicht des Manuskripts.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Rolf Stingel Auf dem Rain 6

7460 Balingen-Frommern 2710 (28) Heft 38 vom 18. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

Die kurze Leine des Gesetzgebers und die Beitragssatz- Wolfgang

^Simon

Konsequenzen

Die Betriebsmittelreserven und Rücklagen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Form von liquiden Mitteln, mit- tel- und langfristigen Kapitalanlagen (Wertpapiere u. a.) sind seit Inkrafttreten des „Gesetzes über die Verwaltung der Mit- tel der Träger der Krankenversicherung" zum 1. Januar 1980 rapide .abgeschmolzen. Wies die amtliche „Vermögensbi- lanz" der Krankenversicherung zum Jahresende 1982 noch die stolze Summe von 7,66 Milliarden DM Betriebsmittelreser- ven aus, so dürfte das Liquiditätsvolumen der Krankenkassen inzwischen weniger als die Hälfte dieser Summe betragen.

Die Folge: Weil den Krankenkassen die Milliardenbeträge ge- schwunden sind und die Vermögensüberschüsse sowie Bar- mittel nur noch höchstens eineinhalb Monatsausgaben der nahezu ausschließlich umlagefinanzierten Leistungsausga- ben decken, können sie die Beitragssätze nicht mehr langfri- stig stabil halten. Das Oszillieren der Beitragssätze und wieder- holte „Anpassungen" sind — trotz der jährlich dynamisierten Beitragsbemessungsgrenze — längst an der Tagesordnung.

„Vermögensbilanz"

der Krankenkassen

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

THEMEN DER ZEIT

D

ie Finanzwirtschaft der ge- setzlichen Krankenkassen (GKV) ist zum 1. Januar 1980 durch das „Gesetz über die Ver- waltung der Mittel der Träger der Krankenversicherung" (KVMG) vom 15. Dezember 1979 auf eine völlig neue rechtliche Grundlage gestellt worden. Ziel der Novelle war es, die Kapital- und Reserve- bildung der Krankenkassen abzu- schmelzen und gleichzeitig die Li- quidität für ein Haushaltsjahr (—

Kalenderjahr) zu sichern. Um dies zu erreichen, gliedert das Gesetz das Vermögen der Krankenversi- cherung in drei Vermögensteile, nämlich in:

> Betriebsmittel,

> Rücklage und

> Verwaltungsvermögen.

Die einzelnen Vermögensteile sind entsprechend ihrer unter- schiedlichen Aufgabenstellung

vom Gesetzgeber genau definiert worden. Der Rahmen der gesetz- lich zulässigen Höhe ist darüber hinaus unter Berücksichtigung kassenspezifischer Besonder- heiten festgelegt worden.

Betriebsmittel

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen seit 1980 zur Bestreitung ihrer laufenden Ausgaben Be- triebsmittel in dem Umfang be- reithalten, der nach den Ausgabe- ansätzen im Haushaltsplan zur Leistung der gesetzlich oder durch die Satzung vorgesehenen Aufgaben, für die Krankheitsver- hütung sowie die Verwaltungsko- sten benötigt wird. Daneben kön- nen Betriebsmittel noch zur Auf- füllung der Rücklage und zur Bil- dung von Verwaltungsvermögen verwendet werden. Für andere Aufgaben dürfen die Betriebsmit- tel nicht eingesetzt werden.

Die zur Bestreitung der laufenden Ausgaben notwendigen Betriebs- mittel bilden die Krankenkassen im wesentlichen durch die laufen- den monatlichen Beitragseinnah- men. Um Liquiditätsschwankun- gen im Laufe eines Haushaltsjah- res auszugleichen und Finan- zierungsengpässe zu vermeiden,

ist es den Krankenkassen gestat- tet, daneben noch eine sogenann- te Betriebsmittelreserve bereitzu- halten.

Laufende monatliche Einnahmen und die Betriebsmittelreserve sol- len das Eineinhalbfache des nach dem Haushaltsplan auf einen Mo- nat entfallenden Betrages der Ausgaben nicht übersteigen.

Eine Mindesthöhe ist im Gegen- satz zur Obergrenze nicht vorge- schrieben; die Krankenkassen sind lediglich verpflichtet, Be- triebsmittel in der erforderlichen Höhe bereitzuhalten.

Aus der Verpflichtung, permanent zahlungsfähig zu sein, beschränkt sich die Möglichkeit der Anlage von Betriebsmitteln im allgemei- nen nur auf die Betriebsmittelre- serve. Da insbesondere sich im Laufe des Monats ergebende Li- quiditätsschwankungen mit der Betriebsmittelreserve ausgegli- chen werden sollen, werden die Krankenkassen nur kurzfristige Geldanlagen (etwa: Festgelder, Kündigungsgelder) wählen.

Rücklage

Um die Leistungsfähigkeit des Versicherungsträgers auch dann zu erhalten, wenn die Einnahme- und Ausgabeschwankungen nicht mehr durch den Einsatz der Be- triebsmittel ausgeglichen werden können, müssen die Krankenkas- sen eine Rücklage bilden.

Die Rücklage hat dabei die Aufga- be, die Beitragssatzstabilität für ein Kalenderjahr zu ermöglichen, Beitragssatzanpassungen wäh- rend eines Haushaltsjahres also zu vermeiden.

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 38 vom 18. September 1985 (31) 2711

Nach dem „Ge- setz über die Betriebsmittel der gesetzli- chen Kranken- versicherung"

sind die Kran- kenkassen ge- halten, eine Re- serve von unge- fähr einer hal- ben Monatsaus- gabe zu halten.

Noch zum Jah- resende 1982 wies die „Ver- mögensbilanz"

der GKV Be- triebsmittel in Höhe von insge- samt 7,6 Milliar- den DM aus Imu/EB

Saldo der gesetzlichen Krankenversicherung

Reineinnahmen minus Reinausgaben

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Finanzwirtschaft der Krankenkassen

Wegen der unterschiedlichen Kassenstrukturen, insbesondere der Kassengröße, des Mitglieder- kreises, bedarf es zur Erreichung dieses Ziels einer kassenindividu- ellen Rücklagenhöhe, die sich an den finanziellen Erfordernissen der einzelnen Krankenkasse orientiert.

Der Gesetzgeber hat den Selbst- verwaltungsorganen die Entschei- dungsbefugnis eingeräumt, inner- halb einer gesetzlich vorgegebe- nen Bandbreite eigenverantwort- lich die Rücklagenhöhe (= Rück- lage-Soll) in der Satzung festzule- gen. Der gesetzlich vorgegebene Rahmen für das Rücklage-Soll be- trägt mindestens die Hälfte, höch- stens aber das Einfache des nach dem Haushaltsplan auf den Monat entfallenden Betrages der Aus- gaben.

Ist — durch Liquiditätsschwierig- keiten aus vergangenen Haus- haltsjahren bedingt — die Rückla- ge angegriffen worden oder we- gen der im Haushaltsplan beding- ten Ausgabensteigerung das Rücklage-Soll nicht in satzungs- mäßiger Höhe vorhanden, so ist bis zum Erreichen des Sollbetra- ges die Auffüllung der Rücklage mit einem Betrag von mindestens einem Viertel des Rücklage-Solls, höchstens jedoch mit dem ausste- henden Differenzbetrag vorzuse- hen. Ist allein wegen dieser not-

wendig gewordenen Auffüllung der Rücklage eine Beitragssatzer- höhung erforderlich, so kann da- von abgesehen werden.

Die Rücklage ist so anzulegen, daß sie für den Zweck der Sicher- stellung der Leistungsfähigkeit verfügbar ist. Welche Möglich- keiten der Geldanlage den Kran- kenkassen im einzelnen zur Ver- fügung stehen, ist verbindlich ge- setzlich geregelt (§ 83 Sozialge- setzbuch — SGB — IV).

Gesamtrücklage

Durch eine Satzungsbestimmung können die Landesverbände vor- schreiben, daß ihre Mitgliedskas- sen einen bestimmten Teil ihrer Rücklage nicht selbst, sondern dem Verband zur Verwaltung als Gesamtrücklage zur Verfügung stellen. Damit sollen finanzielle Engpässe, die die einzelne Mit- gliedskasse durch die Inanspruch- nahme ihrer eigenen Rücklage nicht mehr abfangen kann, durch die Gewährung eines Darlehens aus dem Gesamtrücklage-Topf des Landesverbandes aufgefan- gen werden.

Die Satzung des Landesverban- des kann bestimmen, daß höch- stens dreiunddreißigeindrittel Prozent der Rücklage der Mit- gliedskassen abgeführt werden.

Die Gesamtrücklage stellt somit das letzte Mittel zur Sicherstel- lung der Beitragssatzstabilität für das Haushaltsjahr der Kranken- kasse dar. Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Gesamtrück- lage vorrangig vor dem von ihnen verwalteten Teil der Rücklage auf- zufüllen.

Die Landesverbände müssen die Gesamtrücklage so anlegen, daß die Auszahlung des Anteils sowie eine Darlehensgewährung an die Mitgliedskassen jederzeit möglich ist. Da die Gesamtrücklage jedoch nur als Ultima ratio der Liquidi- tätssicherung dienen soll, können die Verbände bei diesem Vermö- gensteil auch mittelfristige Geld- anlagen wählen.

Verwaltungsvermögen

Zur Erfüllung ihrer Aufgaben be- nötigen die Krankenkassen ein weiteres Verwaltungsvermögen.

Das Verwaltungsvermögen um- faßt im wesentlichen

I> die Vermögensanlagen, die der Verwaltung der Krankenkasse sowie der Führung ihrer betrieb-

lichen Einrichtungen zu dienen bestimmt sind (zum Beispiel:

Grundstücke, Gebäude, Einrich- tungsgegenstände),

I> die zur Anschaffung und Er- neuerung dieser Vermögensteile sowie für künftig zu zahlende Ver- sorgungsbezüge der Bedienste- ten und ihrer Hinterbliebenen be- reitgehaltenen Mittel.

Im Gegensatz zu anderen Vermö- gensteilen der Krankenkassen fehlt bei dem Verwaltungsvermö- gen eine betragsmäßige Begren- zung. Faktisch ergibt sich jedoch auch eine Begrenzung dadurch, daß das Verwaltungsvermögen nur solche Anlagen einbezieht, die zur Erfüllung der Aufgaben des Versicherungsträgers not- wendig sind. Vermögensteile, die nicht den Betriebsmitteln, der Rücklage und dem Verwaltungs- 2712 (32) Heft 38 vom 18. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

Bezeichnung Betrag in Bezeichnung DM

Betrag in DM Zahlungsmittel-

kredite

48 044 194 3 199 727 892

Barmittel und Gi- roguthaben

5 479 788 8 222 042 416 Kurzfristige Kre-

d ite Kurz- und mittel-

fristige Geldanla- gen

11 913 052 756 7 914 292 995 Kurzfristige Ver-

pflichtungen ins- gesamt

Forderungen ins- gesamt

30 550 313 6 731 096 351 Andere Verpflich-

tungen insgesamt Andere Geldanla-

gen insgesamt

104 069 274 125 640 832 Zeitliche Rech-

nungsabgren- zung

Zeitliche Rech- nungsabgren- zung

218 218 913 2 662 265 995 Verpflichtungen —

Verwaltungsver- mögen

Verwaltungsver- mögen insgesamt

130 859 196 526 437 927 Verpflichtungen

Sondervermögen insgesamt Sondervermögen

insgesamt (Lohn- fortzahlungs- gesetz)

Rücklage 5 103 934 710 Sonstige Aktiva 171 064 680 Sonstige Passiva 464 675 529

Betriebsmittel 7 660 659 610

Verwaltungsver-

mögen 2 444 576 347

Geldmittel zur An- schaffung und Er- neuerung von Verwaltungsver-

mögen 843 568 719

Überschuß der Aktiva des Aus- gleichs nach dem Lohnfortzah-

lu ngsgesetz 584 879 739

Summe 29 552 569 088 Summe 29 552 569 088

Vermögensbilanz der Krankenkassen zum Jahresende 1982 1 )

AKTIVA PASSIVA

1) Gesetzliche Krankenkassen; ohne das Vermögen der Kassenverbände (verkürzte, zusam- menfassende Darstellung).

Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung in: Bundesarbeitsblatt, Heft 11/1984, Seite 105

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Krankenkassen

vermögen zuzuordnen sind, darf die Krankenkasse nicht besitzen.

Beitragssatzgestaltung

Die Finanzwirtschaft der Kranken- kassen wurde mit dem Ziel neu geordnet, eine größtmögliche Beitragssatzstabilität für ein Haus- haltsjahr zu erreichen. Grundsätz- lich soll vermieden werden, Bei- tragssätze während eines Haus- haltsjahres zu verändern.

Vor der Neuregelung waren die Krankenkassen bestrebt, eine mehrjährige Beitragssatzstabilität sicherzustellen. Die relativ gerin- gen Geldreserven bewirken jetzt, daß die Krankenkassen die Stabi- lität der Beitragssätze nur für ein Jahr gewährleisten können.

Fehlentwicklungen im laufenden Haushaltsjahr, z. B. durch höhere Ausgabensteigerungen als im Haushaltsplan vorgesehen, wer- den somit stets zu Beitragssatz- veränderungen im künftigen Jahr führen, sofern nicht durch gesetz- geberische oder vertragliche Maßnahmen Einsparungen oder Ausgabensenkungen unterhalb der Einnahmenentwicklung im kommenden Haushaltsjahr er- reicht werden.

Die vor der Neuregelung von den Krankenkassen angestrebte Bei- tragssatzstabilität für längere Zeit als ein Kalenderjahr ist aufgege- ben worden. Zufällige, nicht vor- hersehbare Mehrausgaben kön- nen damit einerseits die Kranken- kassen zu Beitragssatzerhöhun- gen, andererseits den Gesetzge- ber und die Vertragspartner zu hektischer Betriebsamkeit zwin- gen, um eine einnahmeorientierte Ausgabenentwicklung zu errei- chen.

Die Beitragssatzentwicklungen der letzten Jahre lassen gewisse Zweifel aufkommen, ob die Ziel- gedanken des Gesetzes über die Verwaltung der Mittel der Träger der Krankenversicherung nicht letzten Endes vorschnelle und un-

überlegte Betriebsamkeiten aus- lösen, die den Blick für das Errei- chen langfristiger geeigneter soli- der Lösungen eher vernebeln als klären. Es sollte überlegt werden, ob die haushaltsrechtliche Be- trachtungsweise auf ein einziges Jahr nicht im Interesse einer mit- telfristigen Finanz- und damit

auch Beitragssatzplanung aufge- geben werden sollte.

Anschrift des Verfassers:

Wolfgang Simon c/o Bundesverband

der Betriebskrankenkassen Kronprinzenstraße 6 4300 Essen 1

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 38 vom 18. September 1985 (35) 2713