DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
TAGUNGSBERICHT Klinische Prüfung
Selbstbehandlung,
Selbstmedikation Selbstbedienung?
Wie vertraulich werden die Da- ten der Versuchsperson behan- delt und wie werden die Daten ge- schützt?
Die Begutachtung eines Ver- suchsprotokolls führt oft dazu, daß die Ethik-Kommission Ände- rungen oder Erweiterungen des Versuchsprotokolls zum Schutz der Versuchsperson empfiehlt oder gar fordert. Empfehlung und Forderung haben jedoch keine rechtliche Grundlage. Die Forde- rung ist aber eine Gültigkeitsbe- dingung für das Gutachten der Ethik-Kommission. Die Empfeh- lung ist keine Gültigkeitsbedin- gung für das Ethik-Gutachten, soll jedoch den Auftraggeber auf sei- ne moralische Verantwortung hin- weisen und ihn in Freiheit und Verantwortung zur Änderung oder Erweiterung des Versuchsplanes anregen. Bestimmte Forderungen als Gültigkeitsbedingung für ein Ethik-Gutachten können zwangs- läufig zu Interessenskonflikten zwischen der Ethik-Kommission und dem Auftraggeber führen. Um diese Interessenskonflikte zu mi- nimieren, sollte bereits im Vorfeld eine gegenseitige Anhörung zu möglichen kritischen Punkten im Versuchsprotokoll stattfinden. Es ist jedoch nicht Aufgabe der Ethik-Kommission, „schlechte"
oder „unfertige" Studienprotokol- le im redaktionellen Sinne zu überarbeiten, um sie dann als po- sitiv begutachten zu können. Es soll andererseits auch nicht Sinn und Aufgabe einer Ethik-Kommis- sion sein, ein Studienprotokoll le- diglich mit einem positiven oder negativen Bescheid zurückzu- schicken. Der kritische Kommen- tar mit Forderungen und Empfeh- lungen ist die konstruktive Arbeit der Ethik-Kommission.
Dr. med. Dr. rer. nat.
Hans-Peter Graf, Freiburg*)
*) Der Verfasser ist Vorsitzender der
„Freiburger Ethik-Kommission". Ein Literaturverzeichnis kann bei ihm an- gefordert werden (Tiroler Weg 30, 7800 Freiburg).
Selbstbehandlung
Die Medizin ist mit der Selbstbe- handlung, die ihre vielfältigen Wurzeln zurück zur Volksheilkun- de verfolgen kann und deshalb ei- ne große Tradition hat, immer zu Rande gekommen. Ja, der Arzt wird, selbstverständlich nach Maßgabe der individuellen Eig- nung, seine Patienten, insbeson- dere dann, wenn sie chronisch krank sind, zur Selbstbehandlung anleiten. Wer will die Wohltat und den Segen von Wadenwickeln beim Fieber in Frage stellen, die keiner je besser gemacht hat als die eigene Mutter? Oder möchte jemand bestreiten, daß der Diabe- tiker nicht in der Lage sei, sich über Jahre und Jahrzehnte mit In- sulin zu versorgen?
Schon hier ist ein Medikament im Spiel, und wir müßten die Selbst- behandlung jetzt schon auf „The- rapie unter Anleitung" erweitern.
Selbstbehandlung, das umfaßt eben auch alle jene Anweisungen, die ein Patient zu befolgen hat, wenn er die durch eine Krankheit verursachten Leiden verhindern oder wenigstens minimieren möchte. Aus England kommt die frohe Botschaft, daß offensicht- lich auch bei Patienten, die dialy- seabhängig sind, die sehr an- spruchsvollen Handlungen für ei- ne Heimdialyse delegiert werden können. Mit welchem Erfolg, das muß allerdings die künftige Beur- teilung dieses Versuchs erweisen.
Eignung für die Selbstbehand- lung, das umfaßt natürlich auch die intelektuelle Leistungsfähig- keit und die davon abhängige Ein- sicht in die biologischen und me- dizinischen Zusammenhänge. Bei der Selbstbehandlung mit Medi- kamenten stoßen wir alsbald an eine Grenze, die vom Anspruch
eines „intelligenten Umgangs"
mit Arzneistoffen gezogen wird:
sie ist um so enger zu ziehen, je wirksamer der Stoff ist und je grö- ßer sein Gefährdungspotential.
„Intelligenter Umgang" mit Arz- neistoffen, das bedeutet nicht nur die Kenntnis der Wirkungen, die bei Bedarf und vor allem „gezielt"
eingesetzt werden sollen, son- dern eben auch die Kenntnis des- sen, was der Organismus mit ei- nem Arzneimittel machen kann, um seine Pharmakokinetik, d. h.
die Aufnahme und Verteilung im Organismus, seine Elimination, eventuell Interaktionen mit ande- ren Arzneistoffen, die interkur- rent, unter Umständen nicht ein- mal vom Arzt verordnet, einge- nommen werden und die metabo- lische und exkretorische Elimina- tion beeinträchtigen können. Bei einzelnen Individuen kommen noch genetische Faktoren hinzu, die ebenfalls Auswirkungen auf die Pharmakokinetik und die Pharmakodynamik haben können.
Die Sache ist schon so kompli- ziert, daß wir eigentlich einen sehr viel besser darauf vorbereiteten Arzt ausbilden müßten, um den
„intelligenten Einsatz" von Arz- neistoffen zu optimieren, zumal die Mediziner-Ausbildung hierzu- lande traditionell einen patholo- gisch-anatomischen bzw. diagno- stischen Schwerpunkt hat. Wie wenig wird indes ein Laie dieser Problematik gewachsen sein, zu-
Der Förderkreis der „Bad Nauheimer Gesprä- che" lud am 28. Januar 1984 zu einem Seminar über „Selbstmedikation". Auf dem Podium wurde das Thema von Arzten (Dr. E. Effer, Prof. Dr. H. Hamm, Prof. Dr. D. Henschler, Dr.
K.-H. Kimbel, Prof. Dr. F. Scheler, Prof. Dr. W.
Forth), einem Apotheker (Dr. Ch. Wehle), ei- nem Vertreter der pharmazeutischen Industrie (Dr. R. Ratscheck) und einem Vertreter des In- stituts für medizinische Statistik (H. H. Fischer) bestritten. Die Moderation lag in Händen von Prof. J. F. V. Deneke; der Gastgeber war der Präsident der Landesärztekammer Hessen, Dr.
W. Bechtoldt.
904 (40) Heft 12 vom 23. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
mal, wiederum traditionell, in un- serem Lande Vermittlungen von biologischen Kenntnissen über die Vorgänge im eigenen Körper sträflich vernachlässigt werden.
Selbstmedikation
Man wird deshalb aus ärztlicher Sicht der Selbstmedikation bei der Selbstbehandlung schon sehr viel zurückhaltender gegenüber- stehen. Die gelegentliche Einnah- me eines Arzneistoffs zur Behe- bung einer Befindlichkeitsstörung ist dabei selbstverständlich nicht lebensbedrohlich. Der Mensch, der eine gelegentliche Verstop- fung zu beheben hat, kann, wenn er mit den individuellen Purgativa seiner häuslichen Küche - etwa mittags Szegediner Gulasch und 2 Stunden später einen guten Kaf- fee in Richtung Mokka- wirklich nicht zu Rande kommen wird, zu einem synthetischen Laxans grei- fen. Wie gesagt, wenn dies gele- gentlich geschieht, ist dies nicht gefährlich. Wenn es allerdings chronisch passiert, dann ist die beachtliche Latte an unerwünsch- ten Wirkungen zu beachten, die anderenorts in dieser Zeitschrift schon einmal erörtert wurde (Heft 38, 2391-2396; 1979). Ähnliches läßt sich natürlich über die gele- gentliche Anwendung von Analge- tika, von Schlafmitteln oder Anti- histaminika, die in unseren Reise- apotheken gute Dienste tun, sa- gen.
Indes, wir müssen uns immer ver- gegenwärtigen, daß eine Selbst- medikation die unkontrollierte An- wendung oft sehr stark wirksamer Pharmaka ist, die vor allem dann von unerwünschten Folgen be- gleitet sein kann, wenn ein Pa- tient, der an einer schweren Grundkrankheit leidet, davon Ge- brauch macht, ohne seinen Arzt zu informieren. Hier sind vor al- lem jene Kranken anzusprechen, die an Herzkrankheiten leiden, chronisch Mittel zur Herabset- zung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes einnehmen, Diabetiker, Epileptiker, Rheumatiker, eben jene Patienten, die auf eine chro-
DEUTSCHESÄRZTEBLATT
~-
- - j l t ... . ( . ..Selbstmedikation: die Medikamenten- beschaffung in Zukunft nicht mehr aus der Apotheke (Foto), sondern im Super-
markt? Foto: Dziedzic
nische Arzneitherapie angewie- sen sind.
Es ist auch von den Apothekern eingeräumt worden, daß bei der besten Beratung, die in einer Apo- thekenoffizin mit Publikumsver- kehr natürlich nie den Stellenwert einer ärztlichen Beratung einneh- men kann, eine optimale Patien- tenführung nicht erzielt werden
kann. Ganz abgesehen davon, daß
es ein besonderes Vertrauensver- hältnis zwischen Arzt und Patien- ten gibt: in der Regel darf man da- von ausgehen, daß ein Patient nicht dazu neigt, seine gesamte Leidensgeschichte in einer Apo- theke mit Publikumsverkehr aus- zubreiten; auch hier gibt es aller- dings Verhaltensvarianten, die vom Intelligenzgrad der Ratsu- chenden abhängen.
Der Stellenwert des Apothekers in unserem System der medizini- schen Versorgung soll nicht ge- mindert werden: er soll selbstver- ständlich mit seinem Rat zur Ver- fügung stehen, wenn der Patient eine Frage hat. Die Ärzte sehen es auch in der Zwischenzeit gelasse- ner, wenn in der Apotheke oder im Handelshof ein Blutdruckgerät
Selbstbehandlung ...
aufgestellt wird: sie freuen sich über jeden früh entdeckten Hy- pertoniker, weil er damit eine grö- Bere Chance für eine lebensver- längernde Therapie hat. Er wird sowieso zur Einstellung dieser Therapie einer eingehenden Dia- gnostik unterworfen, bei der lege artis die Blutdruckmessung, in Zu- kunft vielleicht sogar auch die rund um die Uhr, durchgeführt
wird, um die zirkadianen Schwan-
kungen mit einzubeziehen, die die Diagnostik, vielleicht, noch si- cherer machen. Die Kunst des Apothekers wird es sein zu erken- nen, wann seine Beratung in die dringende Empfehlung überge- hen muß, einen Arzt aufzusuchen. Er braucht wie sein Stiefbruder, der Arzt, selbstverständlich auch eine intime Kenntnis des Gefähr- dungspotentials durch Arznei- stoffe.
Ich will jetzt nicht wieder auf das fatale Schlagwort von der Arznei- mittelsicherheit zurückkommen; sie wird vielleicht asymptotisch zu erreichen sein, wenn vor allem die Ärzte, aber auch die Apotheker und die Patienten zu einem "intel- ligenten Umgang" mit Arzneistof- fen erzogen sein werden.
~ Ich meine, wir müssen auch
mit dem Vorurteil aufräumen, daß
alles, was die Natur produziert, ungiftig sei. Einer der Referenten hat nachdrücklich darauf hinge- wiesen, daß die stärksten Gifte im- mer noch Naturstoffe sind. Dies wird besonders sinnfällig, wenn man die potentielle karzinogene und mutagene Wirkung beispiels- weise von Arzneiwirkstoffen pflanzlicher Herkunft betrachtet: sie ist für die Pyrrolizidin-Aikalo- ide von Senecio, Tussilago, Sym- phytum und Heliotropium im Ames-Test nachgewiesen. Die Ari- stolochia-Säure wurde aus den- selben Gründen sogar aus ho- möopathischen Arzneistoffen ver- bannt.
Man darf davon ausgehen, daß Arzneimittelzulassungen nach dem gegenwärtig gültigen AMG, seien es nun synthetische Arznei- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 12 vom 23. März 1984 (45) 905
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Selbstbehandlung ...
stoffe oder Phytopharmaka, im- mer auch einer toxikologischen Untersuchung unterworfen wer- den, die sich selbstverständlich nach der beanspruchten Indika- tion und der daraus abgeleiteten Anwendungsart richten wird. Da Arzneistoffe selbst dann, wenn sie für die Selbstmedikation zugäng- lich sind, nach diesem AMG regi- striert und zugelassen werden, ist die Befürchtung, daß es zu einer Zulassung ohne toxikologische Untersuchung kommt, wohl nicht gerechtfertigt. Außerdem wird die Anwendung des Chemikalienge- setzes sicherstellen, daß wir über alle chemischen Typen in unserer Umwelt, vor allem über die, mit denen unser Körper in Berührung kommt, toxikologische Daten ver- fügbar haben werden.
..,.. Die Uhr für die Nachregistrie- rung tickt übrigens, und man wird vor allem dort, wo Phytopharmaka vertrieben werden sollen, darauf hinweisen müssen, daß der Nach- weis der toxikologischen Unbe- denklichkeit zeitraubend ist.
Selbstbedienung
Es leuchtet ein, daß die Sachver- ständigen angesichts des Gefähr- dungspotentials bei der Selbst- medikation immer zurückhaltend sind. Sie waren aus diesem Grun- de überrascht, das Ausmaß zu se-
hen, mit dem in der Bundesrepu-
blik Selbstmedikation getrieben wird: in den USA sind es 35 Pro- zent des Apothekenumsatzes, in Großbritannien 25 Prozent, in Ja- pan 15 Prozent, in Frankreich 7 Prozent, in Spanien und Italien 4 bzw. 5 Prozent: die Bundesrepu- blik Deutschland steht mit 18 Pro- zent in der oberen Reihe der Län- der. Den Zahlen für die Bundesre- publik liegen die Erhebungen zu- grunde, die im 2. und 3. Quartal 1983 durchgeführt wurden. Im Vergleich zum gleichen Zeitraum des Vorjahres ergab sich übrigens eine Zunahme der Selbstmedika- tion um etwa 13 Prozent. Diese Zunahme erstreckt sich tatsäch- lich auf das, was der Patient ei- genverantwortlich erworben hat,
und nicht etwa auf Verschreibun- gen des Arztes, die der Patient in- folge des Stichtages der Einfüh- rung der Negativliste selbst be- zahlen müßte. Dieser Stichtag lag gerade zwischen dem Vergleichs- zeitraum 1982 und 1983, und in dessen Konsequenz verweigerten die Versicherungen die Erstattung bestimmter Arzneistoffe zur Re- gulierung banaler Beschwerden. Das letztere trifft insbesondere für Hustenmittel, Analgetika bei Erkältungskrankheiten, Laxantien und Mittel gegen Reisekrankhei- ten zu; in diesen Bereichen sind · jedenfalls die Zunahmen für die zwar verschriebenen, aber selbst bezahlten Arzneimittel am stärk- sten ausgeprägt.
Die Zusammenhänge zwischen Erstattungsfähigkeit und Selbst- medikation sind indes nicht so ge- radlinig, wie man aus diesen An- gaben entnehmen möchte. Si- cherlich spielt auch die Struktur einer Medizinalversorgung eine Rolle. Es ist nicht verwunderlich, daß in den großen Ländern wie in den USA oder Kanada die selbst- verantwortliche Medikation der Laien eine sehr viel größere Rolle spielt als hierzulande. Man muß sich eben vergegenwärtigen, daß in diesen Ländern der nächste Arzt meilenweit entfernt sein kann und schon unter diesem Gesichts- punkt auch zur Selbsterhaltung die Anwendung selbst lebensret- tender Arzneistoffe ganz anders gesehen wird als hierzulande. Au- ßerdem regt das Versicherungssy- stem dort erst gar nicht dazu an, immer erst zum Arzt zu gehen. Die Tatsache, daß in unseren euro- päischen Nachbarländern die Selbstmedikation eine vergleichs- weise geringe Rolle spielt, ist le- diglich der Ausdruck dafür, daß die Erstattungsfähigkeit auch ei- genverantwortlich erworbener Arzneistoffe dort anders, nämlich großzügiger, gehandhabt wird. Für diese Zusammenhänge bieten im übrigen die Statistiken aus den skandinavischen Ländern gute Anhaltspunkte.
906 ( 46) Heft 12 vom 23. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Auch die Quellen für Arzneistoffe, aus denen die Selbstmedikation befriedigt wird, scheinen einem Wandel unterworfen zu sein.
Wenn noch bislang das Auftau- chen der Reste aus Großmutters Apotheke, die im übrigen landauf, landab offenbar gut gefüllt zu sein scheint, im Vordergrund stand, nehmen die Verkaufsstellen au- ßerhalb der Apotheke, an der Haustür, auf den Jahrmärkten, im Kaufhaus und in Großhandelsket- ten bemerkenswerte Umfänge an. Nur, in einem waren sich alle Sachverständigen einig: Selbst- bedienung mit Arzneistoffen kann nicht als einer der Beiträge be- trachtet werden, mit dem das Pro- blem der Kostendämpfung ange- gangen werden kann. Der Admini- stration muß klar sein, daß Nega- tivlisten und Freigabe für die Selbstmedikation mit Gefahren verbunden sind, die zumindest den Verkauf an sachverständiges Personal knüpfen müßten, näm- lich an die Apotheker.
Der Selbstbedienung sind alle Be- teiligten entgegengetreten. Indes gibt es daneben Formen der Selbstmedikation, die aufmerk- sam zu verfolgen sind. Da gibt es die Eitern, die ihren Kindern Che- mikalien in Tabletten-, Pillen-, Dragee- und Saftform verabrei- chen, um die schulische Lei- stungsfähigkeit zu steigern, ange- sichtsdes Wettbewerbdrucks und der infolge mangelnder Bildung offenkundigen Inkompetenz wohl leicht verständlich, indes ange- sichtsder Zielgruppe unmündiger Kinder, denen auf diesem Wege auch noch vorexerziert wird, daß für jede Schwierigkeit eine Pille vorhanden ist, eine Entwicklung, die uns nachdenklich stimmen sollte. Eine andere Variante ist der beim Arzt erscheinende "Hilfesu- chende", der ihm gewissermaßen diktiert, was er verschrieben ha- ben möchte. Diese Verhaltenswei- se trifft man allerdings nach aller Erfahrung bei einem wirklich lei- denden Menschen nicht an.
Prof. Dr. med.
Wolfgang Forth, München
