durchgeführt, um zwischen den Nu- kleotiden in den Granula, die durch Thrombin freigesetzt werden, und dem zytosolischen Anteil (wird nicht sezerniert) zu differenzieren.
Dieses aufwendige Verfahren läßt sich mit Hilfe der Dinukleotide stark vereinfachen. Ihre Bedeutung für die Diagnostik liegt darin, daß sie ausschließlich in den dichten Granu- la der Plättchen vorkommen. Sie sind weder im Zytosol der Plättchen noch in anderen Blutzellen nach- weisbar. Dies erlaubt es, die Diagno- se eines Thrombozytenspeicherde- fektes mit Hilfe nur eines Arbeits- schrittes zu stellen: der Bestimmung von Ap3A oder Ap4A in einer nicht weiter zu behandelnden Vollblutpro- be. Es soll noch angefügt werden, daß auch die Differenzierung zwi- schen Speicher- und Freisetzungsde- fekten mit dieser Methode sehr leicht möglich ist.
Literatur
I. Palmer, R. M. J.; Ferrige, A. G.; Moncada, S.: Nitric oxide release accounts for the bio- logical activity of endothelium-derived rela- xing factor, Nature 327 (1987) 524-526 2. Burnstock. G.; Brown, C. M.: An introduc-
tion to purinergic receptors, In: Burnstock, G. (ed.) Purinergic Receptors. Chapman and Hall, London and New York 1981, pp.
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3. Gomperts, B. D.: Manipulation of the cyto- solic composition of mast cells: a study of early events in stimulus-secretion coupling, In: Dean, R. T.; Stahl, P. (eds.) Secretory Processes. Butterworths London 1984, pp.
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4. Louie, S.; Kim, B. K.; Zamecnik, P.: Diade- nosine 5 ',5 m-P 1 ,P4-tetraphosphate, a poten- tial antithrombotic agent, Thromb. Res. 49 (1988) 557-565
5. Lüthje, J.; Baringer, J.; Ogilvie, A.: Highly efficient induction of human platelet aggre- gation in heparinized platelet-rich plasma by diadenosine triphosphate (Ap 3A), Thromb. Haemost. 54 (1985) 469-471 6. Cameron, D. J.: Inhibition of neutrophil-
mediated cytotoxicity by exogenous adenosi- ne 5 '-triphosphate, Clin. Immunol. Immu- nopathol. 37 (1985) 230-235
7. Lüthje, J.; Schomburg, A.; Ogilvie, A.: De- monstration of a novel ecto-enzyme on hu-
man erythrocytes, capable of degrading ADP and of inhibiting ADP-induced plate- let aggregation, Eur. J. Biochem. 175 (1988) 285-289
Eine umfassende Literaturübersicht über dieses Gebiet findet der interessierte Leser in den bei- den folgenden Arbeiten:
8. Lüthje, J.: Origin, metabolism and function of extracellular adenine nucleotides in the blood. Klin. Wochenschr. 67 (1989) 317-327 9. Lüthje, J.: Extracellular adenine com-
pounds, red blood cells and haemostasis:
facts and hypotheses. Blut 59 (1989) 367-374
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. habil.
Jürgen Lüthje
Institut für Biochemie Medizinische Fakultät
der Universität Erlangen-Nürnberg Fahrstraße 17 • 8520 Erlangen
Geriatrie-Konsultations-Team ist wirkungslos
Die Auswirkung einer geriatri- schen Konsultation untersuchten die Autoren in einem kontrollierten Kli- nikversuch bei 178 älteren Männern (75 Jahre und älter), die zur medizi- nischen, operativen oder psychiatri- schen (ausgenommen intensivmedi- zinischen) Behandlung in den Kran- kenhaus überwiesen wurden.
Die 88 Patienten der Interven- tionsgruppe wurden multidimensio- nal bewertet durch ein interdis- ziplinäres Geriatrie-Konsultations- Team, das sich aus einem Fakultäts- Geriatriker, einem Geriatrie-Mitar- beiter, einer in Geriatrie ausgebilde- ten Schwester und einem in Geria- trie ausgebildeten Sozialarbeiter zu- sammensetzte. Die Ergebnisse die- ser Bewertung einschließlich der Problemidentifikation und Empfeh- lungen wurden an die behandelnden Ärzte weitergegeben. 90 Kontroll- personen erhielten lediglich die ge- wohnte Versorgung.
Die Intervention- und Kontroll- gruppe war zu Beginn vergleichbar.
Die Hauptvariable des Ergebnisses wurde zum Index für die Unabhän- gigkeit bei Aktivitäten im täglichen Leben (AtL) (Katz). 39 Prozent der gesamten Studienpopulation waren bei Einlieferung funktional unab- hängig, 27 Prozent bedurften Hilfe bei eine bis 3 AtL, 22 Prozent bei vier sechs AtL, und zwölf Prozent waren vollständig abhängig. Viele Patienten blieben unverändert von der Aufnahme bis zur Entlassung:
Interventionsgruppe 38 Prozent, Kontrollgruppe 39 Prozent. In der Interventionsgruppe verbesserten sich 34 Prozent und verschlechterten sich 28 Prozent, in der Kontrollgrup- pe 26 Prozent beziehungsweise 36 Prozent. Obwohl diese Veränderun- gen einen Trend hinsichtlich einer Verbesserung in der Interventions- gruppe reflektierten, waren die Er- gebnisse statistisch nicht signifikant.
So kommen die Autoren zu der Schlußfolgerung, daß ungefähr 60 Prozent der hospitalisierten alten Patienten einen gewissen Grad an
Funktionsschwäche und ein Drittel eine schwere Funktionsschwäche aufweisen. Diese Patienten haben ein Risiko für eine weitere Ver- schlechterung während des Kran- kenhausaufenthaltes. Ein Geriatrie- Konsultations-Team konnte den Grad der funktionalen Verschlechte- rung nicht verändern. Somit sollten — so die Autoren — geriatrische Abtei- lungen oder Konsultations-Teams zusätzlich direkte präventive oder re- storative Leistungen anbieten, wenn eine Verbesserung möglich ist. Lng
McVey, L. J. et al: Effect of a Geriatric Consultation Team on Functional Status of Elderly Hospitalized Patients. Ann. Int.
Med. 110 (1989)
Dr. Harvey Jay Cohen, Veterans Adminis- tration Medical Center, 508 Fulton Street, Durham, NC 27705, USA.
A-932 (46) Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
AKTUELLE MEDIZIN
Otto Braun-Falco
und Michael Landthaler
Die operative Behandlung des primären malignen Melanoms der Haut ist weltweit als Therapie der Wahl anerkannt. Bei einer Tumordicke bis zu 0,75 mm scheint ein Sicherheitsabstand von 1 bis 2 cm ausreichend, bei einer Tumordicke von mehr als 0,75 mm empfehlen wir weiterhin einen Sicherheitsabstand von 3 cm. Zusätzliche Therapiemaßnahmen wie elektive Lymphknofendissektion, hypertherme Extremitätenperfu- sion und systemische adjuvante Immun- oder Chemotherapie werden nicht routinemäßig durchgeführt. Wichtigste Maßnahme zur Verbesse- rung der Prognose der Patienten mit malignem Melanom der Haut ist die Früherkennung.
Das maligne Melanom der Haut
eltweit ist eine Zu- nahme maligner Melanome der Haut zu verzeichnen, und auch in Deutsch- land steigen die Zahlen der jähr- lichen Neuerkrankungen deutlich.
an. So betrug die Inzidenz in Mün- chen im Jahr 1988 etwa 14 Neuer- krankungen pro 100 000 Einwohner (9). Es ist deshalb nicht verwunder- lich, daß auch die Frage nach einer optimalen Behandlung des primären malignen Melanoms der Haut immer wieder aufgeworfen wird. Weltweit ist die operative Entfernung des Pri- märtumors als Methode der Wahl
Zur Frage des
primären Vorgehens
Da selbst von erfahrenen Der- matologen nur etwa 85 Prozent der malignen Melanome an der Haut und sichtbaren Schleimhäuten kli- nisch sicher diagnostiziert werden können (3), unterscheidet sich das Vorgehen bei Patienten mit klinisch sicherer Melanomdiagnose von dem bei Patienten, bei denen die Diagno- se klinisch nicht sicher gestellt wer- den kann.
Exophytische Tumoren mit kli- nisch sicherer Melanomdiagnose:
Bei diesen wird die Exzision in Voll- narkose oder Regionalanästhesie mit einem Resektionsabstand von 3 cm,
anerkannt (2). Kontrovers diskutiert werden aber immer noch die notwen- dige Radikalität des ersten Eingriffes sowie zusätzliche Therapiemaßnah- men, wie die elektive Lymphkno- tendissektion und die hypertherme Extremitätenperfusion (14).
Da in dieser Zeitschrift unlängst ein relativ aggressives Verfahren empfohlen wurde (8), das nicht un- widersprochen blieb, soll nachfol- gend das Vorgehen dargestellt wer- den, das im Rahmen des Tumorzen- trums München interdisziplinär er- arbeitet wurde (17) und sich auf die Erfahrungen von mehr als 3600 Pa- tienten stützt.
der Tiefe nach bis zur Muskelfaszie durchgeführt. Die Faszie selbst bleibt erhalten. Die Defektdeckung erfolgt je nach Lokalisation des Pri- märtumors durch einen primären Wundverschluß, über ein freies Transplantat oder eine Transposi- tionsplastik.
Melanomverdächtige exophyti- sche Tumoren: Diese werden in Vollnarkose oder unter Regional- anästhesie mit intraoperativer Kry- ostatschnitt-Untersuchung exzidiert.
Bestätigt diese Untersuchung die Dermatologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult.
Otto Braun-Falco) der Ludwig-Maximilians- Universität München
Verdachtsdiagnose malignes Mela- nom, so wird mit einem definitiven Resektionsabstand von 3 cm behan- delt.
Flache, nicht erhabene, mela- nomverdächtige Veränderungen: Sie können in Lokalanästhesie mit rau- tenförmiger Umspritzung, je nach Lokalisation der Bildung (zum Bei- spiel Gesicht), mit einem Sicher- heitsabstand von 1 bis 2 cm unter Vermeidung einer Infiltration des Tumors exzidiert werden. Zeigt sich histologisch ein malignes Melanom mit einer Tumordicke unter 0,75 mm, kann auf eine Nachexzision ver- zichtet werden.
Beträgt die Tumordicke mehr als 0,75 mm, wird mit einem 3 cm großen Resektionsabstand nachexzi- diert, da bei Unterschreiten dieses Abstandes mit dem vermehrten Auf- treten von Lokalrezidiven gerechnet werden muß (15). Dieses zweizeitige Vorgehen hat nach eigenen Untersu- chungen an 319 Patienten keinen ne- gativen Einfluß auf die Prognose (13).
Inzisionsbiopsien in maligne Melanome: Diese werden von uns abgelehnt, da eine Verschlechterung der Prognose der Patienten nicht si- cher ausgeschlossen werden kann.
Auch ist es möglich, daß bei der Inzi- sionsbiopsie repräsentative Areale des Tumors verfehlt und damit fal- sche prognostische Aussagen getrof- fen werden (13).
Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990 (49) A-933
A TD 0,75 mm (n = 1046)
• TD 0,76 mm - 1,5 mm (n = 902) TD 1,51 mm - 3,0 mm (n = 908) TD > 3,0 mm (n = 564)
0 100 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 -
12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monate Abbildung 1: Sterbekurven für Patienten mit malignem Melanom der Haut in Abhängig- keit von der Tumordicke
Zur Frage zusätzlicher Therapiemaßnahmen
Klinisch unauffällige Lymph- knoten: Eine immer noch kontrovers diskutierte Frage ist, ob sie im regio- nären Abflußgebiet prophylaktisch entfernt werden sollten. Ein Haupt- argument der Befürworter dieser Maßnahmen ist die Beobachtung, daß bei bis zu 20 Prozent der Patien- ten mit einer Tumordicke über 1,5 mm histologisch okkulte Lymphkno- tenmetastasen nachgewiesen werden können. In einer Zusammenstellung bekannter Studien kommen aber Balch (1) sowie Day et al. (6) zu dem Schluß, daß ein genereller Wert der elektiven Lymphknotendissektion bislang nicht zweifelsfrei gesichert ist. Möglicherweise profitieren allen- falls Untergruppen von Patienten, meist mit mittlerer Tumordicke, von diesem Eingriff. Da die prophylakti- sche Lymphknotendissektion auch Komplikationen und Nebenwirkun- gen wie Lymphödem, Lymphfisteln und Wundheilungsstörungen mit sich bringen kann, wird sie von uns nicht durchgeführt.
Auch die hypertherme Perfusion der Extremitäten bei Patienten mit Primärtumor an Armen und Beinen wird nicht routinemäßig vorgenom- men, da bislang keine Studien einen eindeutigen Vorteil erkennen lassen und die Nebenwirkungen teilweise erheblich sein können. Hauptindika- tionen für hypertherme Perfusion sind Lokalrezidive oder Transitmeta- stasen.
Lange Zeit wurde versucht, durch eine adjuvante Therapie die Er- folgsaussichten zu verbessern, das heißt nach operativ erreichter klini- scher Tumorfreiheit durch Immun- therapie oder Immunchemotherapie okkulte Mikrometastasen zu vernich- ten und so eine Progression des Tu- mors zu verhindern. In einer Zusam- menstellung vorliegender Studien kommt Karakousis 1986 allerdings zu dem Schluß, daß keine systemi- sche adjuvante Therapie bei Mela- nom-Patienten mit hohem Risiko im Vergleich zu ausschließlich chirur- gisch behandelten Kontrollgruppen zu einer signifikanten Verbesserung der Überlebenszeit oder der Rezi- divfrequenz führt (10). Eine eigene
Abbildung 2: Dermatoskopie eines junktio- nalen Nävuszellnävus: regelmäßiges Pig- mentnetz mit unscharfem Übergang zur Umgebung
Abbildung 3: Dermatoskopie eines initialen malignen Melanoms: verbreitertes Pigment- netz mit abruptem Übergang zur Umge- bung, schwarzen Pigmentverklumpungen und radiärer Streifung
Pilotstudie mit Interferon Gamma erbrachte ebenfalls keinen positiven Effekt (12). Eine adjuvante Therapie bei Patienten mit malignen Melano- men mit hohem Metastasierungsrisi- ko sollte derzeit deshalb nur im Rah- men von klinisch kontrollierten Stu- dien vorgenommen werden.
Zur Frage
der Nachsorge
Neben der primären Therapie ist aber auch die Nachsorge von Me- lanompatienten von besonderer Be- deutung. Einerseits um Progressio- nen möglichst frühzeitig zu erfassen, andererseits aber, um die Dokumen- tation der Krankheitsverläufe zu ge- währleisten. Eine alternierende Nach- sorge bei niedergelassenen Ärzten und der onkologischen Ambulanz der primär behandelnden Klinik hat sich als empfehlenswert erwiesen.
Der Vorteil dieses Vorgehens ist darin zu sehen, daß der Patient bei einer Progression der Tumorerkran- kung einen ihm bekannten An- sprechpartner in der Klinik hat und sich auch zum Wohle des Patienten eine integrierte Kooperation zwi- schen niedergelassenen Ärzten und Klinik entwickeln kann. Im Rahmen des Tumorzentrums München wer- den in den ersten drei Jahren viertel- jährliche körperliche Untersuchun- gen, zusätzlich bei Patienten mit ei- A-934 (50) Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990
Tabelle: ABCDE-Regel (nach 7) für die Verdachtsdiagnose „malignes Melanom"
Asymmetrie
Begrenzung: unregelmäßig mit Ausläufern Color: Farbe gesprenkelt, hell bis dunkel
Durchmesser: mehr als 5 mm
Erhabenheit: mehr als 1 mm
Sind vier Kriterien erfüllt, besteht Verdacht auf ein malignes Melanom.
ner Tumordicke über 3 mm, halbjähr- lich eine Röntgenuntersuchung des Thorax und eine Sonographie des Oberbauches durchgeführt. Nach Ab- lauf von drei Jahren wird auf halbjähr- liche Untersuchungstermine überge- gangen, und die apparativen Untersu- chungen werden nur noch einmal pro Jahr durchgeführt. Bei dünnen mali- gnen Melanomen mit einer Tumor- dicke von weniger als 0,75 mm kann auf apparative Nachuntersuchungen ganz verzichtet werden (10, 17).
Schlußfolgerungen
Nach den im Tumorzentrum München innerhalb der Projektgrup- pe Maligne Melanome gewonnenen Erfahrungen läßt sich mit diesem Behandlungs- und Nachsorgeschema bei Patienten mit malignem Mela- nom der Haut eine 5-Jahresüberle- bensrate von etwa 80 Prozent errei- chen (4). Die Überlebenschancen der Patienten hängen allerdings we- sentlich von der Tumordicke ab. Bei einer Tumordicke über 3 mm beträgt die 5-Jahresüberlebensrate nur noch etwa 50 Prozent. Dagegen beträgt die 5-Jahresüberlebensrate bei einer Tumordicke von weniger als 1,5 mm über 90 Prozent (Abbildung 1).
Die wichtigste Maßnahme zur Verbesserung der Prognose von Pa- tienten mit malignem Melanom der Haut ist deshalb die Früherkennung.
Unter der Schirmherrschaft der Deutschen Dermatologischen Ge- sellschaft und der Deutschen Krebs- hilfe wurde deshalb eine bundeswei- te Aufklärungskampagne initiiert, die die Früherkennung zum Ziel hat.
Einfache klinische Kriterien, die in.
der ABCDE-Regel zusammenge- stellt sind (7) (Tabelle 1), sollten es ermöglichen, melanomverdächtige Veränderungen rechtzeitig zu erken- nen und zu behandeln. Spezielle zu- sätzliche Untersuchungen wie die Dermatoskopie können in Zukunft aber die Treffsicherheit der klini- schen Diagnose erhöhen (Abbildun- gen 2 und 3) (5, 16).
Da die therapeutischen Bemü- hungen bei weiter fortgeschrittener Melanomerkrankung wenig aus- sichtsreich sind, ist angesichts der unerwartet stark ansteigenden Mor- bidität die Früherkennung des mali- gnen Melanoms eine verpflichtende ärztliche Aufgabe für die nächste Zukunft.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult.
Otto Braun-Falco
Dermatologische Klinik und Poliklinik der Universität Frauenlobstraße 9-11 8000 München 2
Sterbeort und Zahlungsweise
Zur Reduzierung der Kranken- hauskosten wurde 1983 in den USA im Rahmen des Medicare-Systems für die Älteren ein pauschales Be- zahlungssystem für die Krankenhäu- ser eingeführt. Während vorher tat- sächlich anfallende Kosten der Pa- tientenversorgung erstattet wurden, wird seitdem entsprechend der Dia- gnose und nach Art der Einrichtung ein fester Satz bezahlt (prospective payment system — PPS).
Die Autoren untersuchten in den USA altersspezifische Mortali- tätsdaten der Jahre 1981 bis 1985, um festzustellen, ob es nach Einfüh- rung des Vorauszahlungssystems Veränderungen des Sterbeortes gab.
Obwohl der Prozentsatz der Todes-
fälle 1981 und 1982 unverändert blieb, stieg dieser in den Pflegehei- men 1982 von 18,9 auf 21,5 Prozent im Jahr 1985. Der Anstieg der To- desfälle in den Pflegeheimen war 1983 und 1984 am höchsten, als 33 Staaten im Vergleich zu den Zeit- raum vor Einführung des PPS über der Erwartung liegende Anstiege aufwiesen. Diese Veränderungen waren von einer Abnahme des Pro- zentsatzes der Todesfälle in Kran- kenhäusern begleitet.
Diese Veränderungen innerhalb der Einrichtungen waren am stärk- sten im mittleren Westen des Lan- des, im Süden und Westen. Nur ganz geringe Veränderungen traten auf im Nordosten und in Staaten, die von dem PPS nicht betroffen waren.
Darüber hinaus wiesen die Staaten mit hoher Mitgliederzahl bei Kran- kenkassen und mit starker Verkür-
zung des durchschnittlichen Kran- kenhausaufenthaltes 1984 die größ- ten Verschiebungen der Sterbefälle innerhalb der Einrichtungen auf.
Das Medicare-PPS — so die Au- toren — resultiert in einen zuneh- menden Transfer von terminal kran- ken Menschen aus Krankenhäusern in Pflegeheime. Weitere Studien sind erforderlich zur Feststellung, ob ein derartiger Transfer medizinisch angemessen ist. Lng
Sager, M. A. et al.: Changes in the Loca- tion of Death after Passage of Medicare's Prospective Payment System, New Engl.
Journ. Med. 320 (1989) 433-439.
Dr. M. A. Sager, Dean Medical Center, 1313 Fish Hatchery Rd., Madison, WI 53715, USA.
A-936 (52) Dt. Ärzten 87, Heft 12, 22. März 1990
