Archiv "Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 333. Sitzung am 20. August 2014 zur Empfehlung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 5 Satz 1 SGB V für

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Deutsches Ärzteblatt

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12. September 2014 A 1535 In seiner 333. Sitzung am 20. August 2014 hat der Bewertungs-

ausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Beschluss (Präsenzsitzung) zur Empfehlung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 5 Satz 1 SGB V für das Jahr 2015 mit Wirkung zum 31. August 2014 gefasst.

Die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem Beschluss sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.

Bekanntmachungen

Beschluss

des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 333. Sitzung am 20. August 2014 zur Empfehlung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs

nach § 87a Abs. 5 Satz 1 SGB V für das Jahr 2015

mit Wirkung zum 31. August 2014 1 Präambel

Gemäß § 87a Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 SGB V hat der Bewer- tungsausschuss jährlich bis spätestens zum 31. August Empfehlungen zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Be- handlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V zu beschließen.

Der vorliegende Beschluss des Bewertungsausschusses bestimmt das Verfahren zur Ermittlung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für das Jahr 2015 unter Berücksich- tigung der Ergebnisse der Beauftragung des Instituts des Bewertungsausschusses aus Nr. 4 des Beschlusses aus der 288. Sitzung des Bewertungsausschusses am 22. Okto- ber 2012 zur Empfehlung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungs- bedarfs nach § 87a Abs. 5 Satz 1 SGB V.

2 Nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbeding- ten Behandlungsbedarfs aufgrund eines überpropor- tionalen Anstiegs von Akuterkrankungen

2.1 Datengrundlage

Datengrundlage ist die vom Bewertungsausschuss gemäß Beschluss in seiner 273. Sitzung (schriftliche Beschluss- fassung), geändert durch den Beschluss in seiner 307. Sit- zung (schriftliche Beschlussfassung), erhobene Geburts- tagsstichprobe. Dabei wird die Datengrundlage grund-

sätzlich in der Abgrenzung zugrunde gelegt, wie sie für die Berechnung der morbiditätsbedingten Veränderungs- raten basierend auf den Jahren 2014 und 2015 festgelegt wird.

2.2 Diagnosebezogenes Klassifikationssystem

Die Ermittlung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für das Jahr 2015 setzt auf der Grundlage der zeitgleichen, unkompri- mierten Version z08a des Klassifikationssystems des Be- wertungsausschusses auf, die der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses gemäß Beschluss des Bewertungs- ausschusses in seiner 312. Sitzung am 14. August 2013 zur Empfehlung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbe- darfs nach § 87a Abs. 5 Satz 1 SGB V bis zum 30. No- vember 2014 freigeben soll. Diese Version des Klassi - fikationssystems wird an die Jahresversion 2015 der ICD- 10-GM angepasst, wobei darüber hinaus geprüft wird, welche Änderungen aus der medizinischen Anpassung des Klassifikationssystems für die Ermittlung der Verän- derungsraten zu berücksichtigen sind. Der Arbeitsaus- schuss des Bewertungsausschusses gibt die entsprechend angepasste Version des Klassifikationssystems bis zum 30. November 2015 frei.

Das so angepasste Klassifikationssystem wird durch das Institut des Bewertungsausschusses auf Basis der für das Jahr 2014 erhobenen Datengrundlagen mit periodenglei- cher Abgrenzung von Diagnosebezug (2014) und Leis- tungsbedarf (2014) in der Leistungsbedarfsabgrenzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung des Jahres 2014 kalibriert.

Durch die Kalibrierung gemäß dem mit dem Institut des Bewertungsausschusses abgestimmten Kalibrierungsal- gorithmus resultieren die Kosten- bzw. Relativgewichte der Risikokategorien für das zeitgleiche Modell der zeitgleichen Version des Klassifikationssystems, die die Grundlage zur Ermittlung des nicht vorhersehbaren An- stiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für das Jahr 2015 bilden.

Das Nähere zur Festlegung der technischen Einzelheiten des zeitgleichen Modells zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbeding- ten Behandlungsbedarfs beschließt der Bewertungsaus- schuss bis zum 30. November 2016.

2.3 Kennzeichnung und Vergütung

Folgende hierarchisierte Risikokategorien des Klassifika- tionssystems nach Nr. 2.2 können zusammen einen nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Be- handlungsbedarfs nach § 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V aufgrund eines überproportionalen Anstiegs von akuten Er- krankungen auslösen:

HCC-Nr. Bezeichnung

002 Sepsis/Schock

003 Entzündliche Erkrankungen des Zentral- nervensystems

004 Tuberkulose

005 Opportunistische Infektionen 006 Andere Infektionskrankheiten K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G

Mitteilungen

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

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A 1536 Deutsches Ärzteblatt

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12. September 2014 112 Pneumokokkenpneumonie, Empyem, Lun-

genabszess

113 Virale und nicht näher bezeichnete Pneu- monien, Pleuritis

115 Akute Bronchitis, Grippe

Der für jeden Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigungen zu ermittelnde nicht vorhersehbare und zusätzlich zu ver- gütende Anstieg des Behandlungsbedarfs aufgrund eines überproportionalen Anstiegs von Akuterkrankungen wird durch das Institut des Bewertungsausschusses mit den folgenden Berechnungsschritten ermittelt:

1. Der Anstieg der ausgewählten HCCs zusammen ergibt sich aus den durchschnittlichen Relativge- wichtssummen der ausgewählten HCCs je Versi- cherten des Jahres 2014 und den durchschnittlichen Relativgewichtssummen der ausgewählten HCCs je Versicherten des Jahres 2015 auf Basis der Relativgewichte des Jahres 2014.

2. Der Anstieg aller HCCs (inklusive der ausge- wählten HCCs) ergibt sich aus den durchschnittlichen Relativgewichtssummen aller HCCs je Versicherten des Jahres 2014 und den durchschnittlichen Relativgewichtssummen aller HCCs je Versicherten des Jahres 2015 auf Basis der Re- lativgewichte des Jahres 2014. Wenn der so berechnete Anstieg aller HCCs größer als oder gleich 0,1 Prozent ist, dann wird der so berechnete Anstieg mit dem Faktor 1,15 multipliziert.

Wenn der Anstieg kleiner als 0,1 Prozent ist, wird der berechnete Anstieg um 0,015 Prozentpunkte erhöht.

3. Übersteigt der in Nr. 1 ermittelte Prozentwert den in Nr. 2 ermittelten Prozentwert, so gilt die Diffe- renz der Prozentwerte aus Nr. 1 und Nr. 2 als nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbe- dingten Behandlungsbedarfs in Prozent.

4. Der nicht vorhersehbare Anstieg in Prozent, multipliziert mit der Kostengewichtssumme (Relativ- gewichtssummen multipliziert mit dem durchschnittlichen Leistungsbedarf in Punkten) der ausgewählten HCCs des Jahres 2014, ergibt den nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditäts - bedingten Behandlungsbedarfs aufgrund eines überproportionalen Anstiegs von Akuterkrankun- gen in Punkten.

2.4 Fristen

Das Institut des Bewertungsausschusses legt dem Bewer- tungsausschuss die Ergebnisse seiner Berechnungen zum nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs aufgrund eines überproportionalen Anstiegs von Akuterkrankungen bis zum 31. Juli 2017 vor.

Der Bewertungsausschuss wird bis zum 31. August 2017 über die Empfehlung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für das Jahr 2015 beschließen. Die Verfahren nach Nr. 4 sind zu beachten.

Die Partner der Gesamtverträge stellen den mit dem re- gionalen Punktwert gemäß § 87a Abs. 2 Satz 1 SGB V be-

werteten, zusätzlich zu vergütenden Behandlungsbedarf aufgrund eines nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbi- ditätsbedingten Behandlungsbedarfs fest und regeln das Nähere zu dessen zeitnaher Erstattung durch die Kran- kenkassen, spätestens im folgenden Abrechnungszeit- raum. Die Verfahren nach Nr. 4 sind zu beachten.

3 Nicht vorhersehbarer Anstieg des Behandlungsbe- darfs aufgrund von Ausnahmeereignissen

Ein nicht vorhersehbarer Anstieg des Behandlungsbe- darfs nach § 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V liegt auch vor, wenn Ausnahmeereignisse eintreten, insbesondere

● Pandemien, Epidemien und Endemien nach Feststel- lung durch das zuständige Gesundheitsamt, das Ro- bert-Koch-Institut oder die World Health Organization (WHO)

● Naturkatastrophen oder andere Großschadenereignis- se, bei denen Katastrophenalarm ausgelöst wurde.

Ärztliche Leistungen, die im Jahr 2015 im Zusammen- hang mit derartigen Ausnahmeereignissen erbracht werden und besonders zu kennzeichnen sind, gelten ohne weitere Feststellung als nicht vorhersehbarer Anstieg des Behandlungsbedarfs. Die Partner der Gesamtverträge regeln das Nähere zu deren zeitnaher Erstattung durch die Krankenkassen mit den Preisen der im Jahr 2015 jeweils gültigen Euro-Gebührenordnung. Die Verfahren nach Nr. 4 sind zu beachten.

3.1 Kennzeichnung und Vergütung

Ärztliche Leistungen, die für Versicherte aufgrund der unter Nr. 3 aufgeführten Ereignisse erforderlich werden, sind vom abrechnenden Arzt auf dem Behandlungsaus- weis gesondert zu kennzeichnen. Sofern der Bewertungs- ausschuss dazu Vorgaben für die Kennzeichnung der ab- rechnungsfähigen Leistungen beschließt, sind diese zu berücksichtigen.

3.2 Fristen

Die gemäß Nr. 3.1 gekennzeichneten Leistungen werden von den Krankenkassen nach Vorlage der entsprechenden Abrechnungen zeitnah, spätestens im folgenden Abrech- nungszeitraum von der jeweiligen Krankenkasse nach den Sätzen der Euro-Gebührenordnung vergütet. Die Ver- gütungen für den nicht vorhersehbaren Anstieg des Be- handlungsbedarfs sind Einmalzahlungen; sie sind nicht Bestandteil der Ausgangsbasis für die Weiterentwicklung der Gesamtvergütung im nachfolgenden Vertragszeit- raum. Die Verfahren nach Nr. 4 sind zu beachten.

4 Berücksichtigung gesonderter Festlegungen

Der Bewertungsausschuss und die Partner der Gesamt- verträge stellen sicher, dass es aufgrund der Empfehlun- gen in den Nrn. 2 und 3 zu keinen Doppelzahlungen bei der Gesamtvergütung für das Jahr 2015 und für die Folge- jahre kommt. Dies betrifft insbesondere die Verände- rungsfaktoren des vereinbarten Behandlungsbedarfs nach

§ 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 und 4 SGB V eines Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Außerdem sind die vom Institut des Bewertungsaus- schusses gemäß Nr. 4 des Beschlusses des Bewertungs-

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12. September 2014 A 1537 ausschusses aus seiner 288. Sitzung zu entwickelnden

Verfahren zur Vermeidung von Doppelzahlungen und zu einer Verrechnung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des Behandlungsbedarfs mit einer Unterschreitung des vereinbarten Anstiegs durch den tatsächlichen Anstieg des Leistungsbedarfs zu benutzen.

5 Verlängerung von Fristen aus den Beschlüssen des Be- wertungsausschusses in seiner 288. und 312. Sitzung Die in den Beschlüssen des Bewertungsausschusses zum nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs in seiner 288. und 312. Sitzung vereinbarten Beschlusstermine zur Festlegung der technischen Einzelheiten für die Berechnung des nicht vorhersehbaren Anstiegs werden für das Jahr 2013 (288. Sitzung des Bewertungsausschusses) auf den 31. März 2015 und für das Jahr 2014 (312. Sitzung des Bewertungsausschus- ses) auf den 30. November 2015 verlängert.

Vorbehalt:

Die Bekanntmachung erfolgt gemäß § 87 Abs. 6 SGB V unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministe-

rium für Gesundheit (BMG). □

In seiner 334. Sitzung am 27. August 2014 hat der Bewertungs- ausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Beschluss zu Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbi- ditätsstruktur nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V für das Jahr 2015 mit Wirkung zum 27. August 2014 gefasst.

Die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem Beschluss sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.

Bekanntmachungen

Beschluss

des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 334. Sitzung am 27. August 2014

zu Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V für das Jahr 2015

mit Wirkung zum 27. August 2014 Präambel

Gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB V beschließt der Bewer- tungsausschuss Empfehlungen zur Vereinbarung von Verände-

rungen der Morbiditätsstruktur nach § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Das Institut des Bewertungsausschusses hat für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Ver- änderungsraten für das Jahr 2015 errechnet auf Basis des Be- schlusses des Bewertungsausschusses über das zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten zu verwendende Klassifikationsmodell in seiner 332. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung).

1. Veränderungsrate auf der Grundlage der vertragsärzt - lichen Behandlungsdiagnosen nach § 87a Abs. 5 Satz 3 SGB V

Der Bewertungsausschuss empfiehlt folgende Veränderungs- raten für das Jahr 2015 auf der Grundlage der vertragsärzt - lichen Behandlungsdiagnosen je Bezirk einer Kassenärzt - lichen Vereinigung:

− Für den KV-Bezirk

Schleswig-Holstein in Höhe von 0,8436 %

− Für den KV-Bezirk Hamburg in Höhe von 0,0582 %

− Für den KV-Bezirk Bremen in Höhe von –0,1820 %

− Für den KV-Bezirk Niedersachsen in Höhe von 0,7083 %

− Für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe in Höhe von 0,7092 %

− Für den KV-Bezirk Nordrhein in Höhe von 0,5787 %

− Für den KV-Bezirk Hessen in Höhe von 0,0044 %

− Für den KV-Bezirk Rheinland-Pfalz in Höhe von 0,9252 %

− Für den KV-Bezirk Bayerns in Höhe von 0,2040 %

− Für den KV-Bezirk Berlin in Höhe von –0,1660 %

− Für den KV-Bezirk Saarland in Höhe von 0,0197 %

Mecklenburg-Vorpommern in Höhe von 1,5916 %

− Für den KV-Bezirk Brandenburg in Höhe von 1,3911 %

− Für den KV-Bezirk Sachsen-Anhalt in Höhe von 1,0339 %

− Für den KV-Bezirk Thüringen in Höhe von 1,6034 %

− Für den KV-Bezirk Sachsen in Höhe von 0,8719 % Die Empfehlung der diagnosebezogenen Veränderungsrate

für das Jahr 2015 für den KV-Bezirk Baden-Württemberg wird durch den Bewertungsausschuss aufgrund einer Daten- korrektur bis zum 30. September 2014 beschlossen.

2. Veränderungsrate auf der Grundlage demografischer Kriterien nach § 87a Abs. 5 Satz 3 SGB V

Der Bewertungsausschuss empfiehlt folgende Veränderungs- raten für das Jahr 2015 auf der Grundlage demografischer Kriterien je Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung:

Schleswig-Holstein in Höhe von 0,3751 %

− Für den KV-Bezirk Hamburg in Höhe von 0,0326 %

− Für den KV-Bezirk Bremen in Höhe von 0,1404 %

− Für den KV-Bezirk Niedersachsen in Höhe von 0,3517 %

− Für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe in Höhe von 0,3478 %

− Für den KV-Bezirk Nordrhein in Höhe von 0,2757 %

− Für den KV-Bezirk Hessen in Höhe von 0,2132 %

− Für den KV-Bezirk Rheinland-Pfalz in Höhe von 0,3507 %

Baden-Württemberg in Höhe von 0,2916 %

− Für den KV-Bezirk Bayerns in Höhe von 0,1909 %

− Für den KV-Bezirk Berlin in Höhe von 0,0988 %

− Für den KV-Bezirk Saarland in Höhe von 0,4722 %

Mecklenburg-Vorpommern in Höhe von 0,6165 %

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