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ach einer amerikani- schen Studie sind 60 von 100 Hausärzten nicht bereit, ihren Patientin- nen eine Mammographie zu empfehlen. Eine Umfrage in einer deutschen Universitäts- klinik ergab: Ein Viertel der zur Mammographie überwie- senen Frauen in der Alters- gruppe unter 40 Jahren fürch- ten sich vor den Folgen der Strahlenexposition (1). Unter den 88 Millionen Röntgen- untersuchungen, die jährlich in Westdeutschland durchge- führt werden, hat die Mam- mographie aber einen nur marginalen Anteil. Am häu- figsten wird das Skelett ge- röntgt (21 Prozent). Es folgen die Zähne mit 19 und der Thorax mit 18 Prozent. Wir- belsäule und Schädel haben einen Anteil von je zehn Pro- zent, Becken und Hüfte von zusammen sechs Prozent.Über die Hälfte aller Röntgenuntersuchungen (56 Prozent) werden von nieder- gelassenen Ärzten durchge- führt. Es folgen die Zahnärz- te in Praxis und Klinik mit 23, die Krankenhäuser mit 19 Prozent, und den Rest teilen sich die Gesundheitsämter.
Wie sind diese Zahlen im internationalen Vergleich zu werten ? „Weltmeister" im Röntgen sind die Japaner; je- der Einwohner wird im stati- stischen Mittel zweimal im Jahr geröntgt. Mit 140 Rönt- genuntersuchungen auf 100
Einwohner nimmt Deutsch- land-West Platz zwei in der Weltrangliste ein. Es folgen die USA mit 120, Dänemark mit 98 und Großbritannien mit 63 Röntgenuntersuchun- gen pro 100 Einwohner.
Um das hypothetische Ri- siko der Strahlenexposition abzuschätzen, wurde die „Ef- fektiv-Dosis" in die Strahlen- biologie eingeführt. Sie ist ein Maß für das gesamte Risiko (Schadenserwartungswert), das der Patient durch ionisie- rende Strahlen eingeht, gleichgültig, ob er einer Ganz- oder Teilkörperbe- strahlung ausgesetzt ist. Aku- te, schwerwiegende Gewebs- läsionen können weder durch die natürliche Strahlenexpo- sition noch durch die Rönt- gendiagnostik und Nuklear- medizin ausgelöst werden.
Dazu sind die applizierten Dosen zu gering. Lediglich bei langen Durchleuchtungs- zeiten, wie sie während kom- plizierten operativen Eingrif- fen erforderlich sind, kann es zu einem strahlenbedingten akuten Hauterythem kom- men. Somit reduziert sich das Risiko auf einen strahlen- induziertes Karzinom. Solide Tumoren werden 20 bis 30 Jahre nach Exposition kli- nisch manifest. Eine Leukä- mie entsteht jedoch etwa 10 bis 15 Jahre früher.
Für die Exposition mit ho- hen Strahlendosen liegen va- lide Daten aus epidemiologi-
schen Studien vor. Signifikant und somit statistisch nach- weisbar wird das Karzinomri- siko ab einer Effektivdosis von 0,2 Sievert. Wenn 100 Menschen mit solch einer ex- trem hohen Strahlendosis ex- poniert werden, müssen zwei von ihnen damit rechnen, an den Folgen dieses Tumors zu versterben (9, 10, 11).
Für sehr kleine Strahlen- dosen, denen der Mensch durch die natürliche oder dia- gnostische Strahlenexposition ausgesetzt ist, ist man auf Modellrechnungen angewie- sen. Der Grund: Es gibt kein Studiendesign zur epidemi- ologischen Ermittlung der Wirkung von Niedrig- strahlung im Organismus. Al- le Risikobetrachtungen sind somit hypothetischer Na- tur (2).
Die neuen Risikoangaben der Internationalen Strahlen- schutz-Kommission (ICRP) unterscheiden erstmals zwi- schen letaler und nicht-letaler Krebsinduktion. Wenn 100 Menschen mit einer Effektiv- Dosis von einem Sievert ex- poniert werden, müssen fünf von ihnen als Folge mit einer letalen Krebsmanifestation rechnen. Das hypothetische Risiko, an einem kurablen, al- so nicht-letalen Tumor zu er- kranken, wird mit 1 Prozent pro Sievert angege- ben (5, 6, 7, 8).
In der Risikoabschätzung der JCRP bleibt das Alter der Exponierten unberücksich- tigt. Das mag für die natürli- che Strahlenexposition durchaus sinnvoll sein, nicht jedoch für die Röntgendia- gnostik. Da jeder zweite Pa- tient, der sich einer Rönt- genuntersuchung unterzieht, älter als 65 Jahre ist, wird er wegen der langen Latenzzeit einen strahleninduzierten so- liden Tumor nicht mehr erle- ben. Bei älteren Patienten ge- hen somit die letale und nicht-letale Schadensein- trittswahrscheinlichkeit gegen Null (3).
Basierend auf der neuen Risikoabschätzung der JCRP und unter Berücksichtigung des Alters der Patienten, müßte einer von 250 000 Pa- TECHNIK IN DER MEDIZIN
Strahlenrisiko der Röntgendiagnostik
Bei niedrigen Dosen ist die Bewertung
hypothetischer Natur
Am Vorabend ihres 100. Geburtstages ist die Röntgendiagnostik unter Beschuß geraten. Mitteilungen, daß bis zu 20 000 Bundes- bürger Jahr für Jahr an Strahlenfolgen versterben, verunsichern die Bevölkerung nachhaltig. Verantwortungslose Panikmache oder realistische Abschätzung — wie hoch ist das Risiko, an einem strahleninduzierten Karzinom zu versterben, ausgelöst durch eine röntgenologische oder nuklearmedizinische Untersuchung?
A-1312 (72) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994
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tienten, die sich einer Thorax- untersuchung am Raster- wandstativ in zwei Ebenen unterziehen, an einem strah- leninduzierten Tumor ver- sterben. Da in Deutschland- West jährlich 16 Millionen Thorax-Untersuchungen durchgeführt werden, sind das 64 letale Krebsinduktio- nen pro Jahr.
Ob sich die Zahl der Tho- raxuntersuchungen reduzie- ren läßt, ist strittig. Rund 58 Prozent aller stationär inter- nistisch behandelten Patien- ten zeigen einen patholo- gisch-anatomischen Röntgen- befund in den Thoraxorga- nen. So mancher Intensivpa- tient erhält während seines stationären Aufenthalts bis zu 20 Thoraxuntersuchungen.
Im statistischen Mittel wird je- der Intensivpatient einmal am Tag geröntgt, was von Inten- sivmedizinern als unerläßlich
erachtet wird. Jeder dritte Bundesbürger, der sich einer arbeitsmedizinischen Vorsor- geuntersuchung unterzieht, wird zum Thoraxröntgen ge- schickt. Laut einer Statistik der Berufsgenossenschaften aus dem Jahre 1990 entfielen fast 600 000 der insgesamt 2,4 Millionen Untersuchungen auf das Röntgen der Thorax- organe. Mit rund 150 000 jährlichen Untersuchungen steht in der Statistik der Be- rufsgenossenschaften die Tu- berkulose-Früherkennung an zweiter Stelle. Ungezielte Thoraxdurchleuchtungen werden auch beim Personal im Gesundheitsdienst, insbe- sondere in den Krankenhäu- sern, durchgeführt. Sinnvoll wird nach Ansicht von Ar- beitsmedizinern die Lungen- aufnahme lediglich bei ge- fährdeten Personenkreisen wie Pathologen, Angestellten
in Tuberkulosestationen und mikrobiologischen Laborato- rien sowie in Altersheimen.
Mammographie Unter 10 000 Frauen, die sich einer Mammographie unterziehen, müßte ohne Al- tersberücksichtigung eine da- mit rechnen, in der Folge an einem strahleninduzierten Mammakarzinom zu verster- ben. Jedoch zeigt die Indukti- on des Brusttumors eine deutliche Altersabhängigkeit.
Hier nimmt die strahlenindu- zierte Krebsmortalität bei äl- teren Frauen deutlich ab, was für die Risikoabschätzung im Rahmen der Mammographie berücksichtigt werden muß.
Unter einer Million Frau- en in der Altersgruppe um die 40 Jahre erkranken 115 im Jahr an einem Mamma-
karzinom. Würden sie sich alle einer Mammographie unter- ziehen, erhöhte sich ihr Risiko um fünf Fälle. In der Alters- gruppe um die 50 Jahre ist das natürliche Brustkrebsrisiko höher: 195 Fälle auf eine Milli- on Frauen jährlich. Dafür nimmt das Strahlenrisiko ab, denn die Brust der älteren Frau ist nicht mehr so strahlen- empfindlich. Hier würde eine Mammographie das Risiko, an einem durch Röntgen- strahlen hervorgerufenen Brusttumor zu erkranken, um zwei Fälle auf eine Million Untersuchungen erhöhen.
Dabei ist die Reduktion der Mammakarzinom-Mortalität durch die mammographische Vorsorgeuntersuchung nicht berücksichtigt (1).
Mit deutlich höheren Ef- fektiv-Dosen und somit ei- nem erheblich höheren Krebsrisiko muß der Patient
Zusammensetzung Salbe : 100 g enthalt.:
Arnica D3 1,5 g; Calendula 0, Hamamelis 0 jeweils 0,45 g; Echinacea angustifolia 0, Echinacea purpurea 0, Chamomilla 0 jeweils 0,15 g; Symphytum D4, Bellis perennis 0 jeweils 0,1g; Hypericum D6, Millefolium 0 jeweils 0,09 g; Aconitum D1, Belladonna D1 jeweils 0,05 g; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,04 g; Hepar sulfuris D6 0,025 g. Salbengrundlage: wasserhaltige hydrophile Salbe DAB 9, konserviert mit 12 ,5 Vol.-°/0 Ethanol. Anwendungsgebiete:
Verletzungen jeder Art (Sport, Unfall) wie Verstauchungen, Verrenkungen, Prellungen, Blut- und Gelenkergüsse, Knochenbrüche, usw., entzündliche und mit Entzündungen verbundene degenerative Prozesse an den verschiedenen Organen und Geweben. (z. B.
Parodontitiden, Zahnfleischtaschen- eiterungen, Parodontosen), auch am Stütz- und Bewegungsapparat (Sehnen- scheiden- und Schleimbeutelentzündungen, Tennisarm) Arthrosen der Hüft-, Knie- und kleinen Gelenke.
Gegenanzeigen: Arnikaüberempfindlichkeit.
Nebenwirkungen: Bei Anwendung von Traumeel S-Salbe können in seltenen Fällen allergische Hautreaktionen auftreten.
Wechselwirkungen mit anderen Mitteln:
Nicht bekannt. Dosierungsanleitung und Art der Anwendung Salbe: Morgens und abends, bei Bedarf auch öfters auf die betroffenen Stellen auftragen (auch auf Schürfwunden) ggf. auch Salbenverband.
Hinweis: Eine großflächige Anwendung von Traumeel S- Salbe ist zu vermeiden.
Darreichungsform und Packungsgrößen:
Salbe: Tuben mit 50 g (N 1) DM 10,01, mit 100 g (N 2) DM 18,06 (Stand:
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Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994 (73) A-1313
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rechnen, wenn eine röntgen- computertomographische Untersuchung (CT) ansteht.
Das hypothetische Risiko, an einem strahleninduzierten Tumor zu versterben, liegt bei einem Spätfall auf 20 000 CT- Schädeluntersuchungen. Bei den CT-Thorax- und CT-Ab- domen-Untersuchungen muß mit einem letalen Ausgang auf 2 500 Expositionen ge- rechnet werden.
Schätzungsweise eine Mil- lion CT-Untersuchungen be-
treffen den Schädel, eine hal- be Million CT-Untersuchun- gen entfallen auf das Abdo- men und eine fünftel Million auf den Hals-Thoraxbereich.
Somit müßten jährlich rund 50 Bundesbürger an den Fol- gen einer CT-Schädel-Unter- suchung und 260 an den Fol- gen einer CT-Untersuchung des Abdomen- und Thorax- bereichs versterben. Mit einer doppelt so hohen Dosis und somit doppelt so hohem Risi- ko wie beim Thorax- und Ab-
domen-CT wartet die kon- ventionelle Angiographie auf.
Insbesondere bei langen Durchleuchtungszeiten wäh- rend einer Operation können sehr hohe Dosen appliziert werden.
Moderne Technik, geringere Dosis Die Fortschritte in der Röntgentechnik haben zu ei- ner erheblichen Dosisreduk- tion geführt. Insbesondere durch die Entwicklung von Verstärkerfolien, die Einfüh- rung der Bildverstärkertech- nik und neuerdings durch di- gitale Systeme konnte die Strahlenbelastung erheblich verringert werden. So wurde der Strahlendosisbedarf für eine Lungenaufnahme durch die Einführung neuer, dop- pelt beschichteter Filme im Jahre 1920 um die Hälfte re- duziert. Auf 10 Prozent der ursprünglichen Dosis redu- zierten dann Film-Foliensy- steme in den fünfziger Jahren die Strahlenexposition einer Lungenaufnahme. Weitere Entwicklungen wie Hart- strahlentechnik und Spezial- folien schafften es, nur noch mit zwei Prozent der Ur- sprungsdosis auszukommen.
Und mit der Erfindung des Li- nearbildverstärkers im Jahre 1985 sank der Dosisbedarf auf ein Prozent. Innerhalb von 85 Jahren konnte die Strahlen- exposition somit um 99 Pro- zent gesenkt werden.
Mit schätzungsweise drei Millionen jährlichen Untersu- chungen nimmt die Nuklear- medizin an der gesamten
Strahlendiagnostik in Deutschland-West teil. Das ist im Vergleich zu den 88 Millionen Röntgenuntersu- chungen wenig. überpropor- tional ist jedoch ihr Anteil an der gesamten medizinischen Strahlenexposition, fast 10 Prozent.
In der Nuklearmedizin, die mit offenen inkorporier- ten Radionukliden arbeitet, entspricht die Strahlen- exposition der mit Abstand am häufigsten durchgeführ- ten nuklearmedizinischen Untersuchung, der der Schilddrüse, knapp sieben konventionellen Thorax- Röntgenuntersuchungen.
Fast jede zweite nuklearmedi- zinische Untersuchung ist eine Schilddrüsen-Szintigraphie.
Das Skelett, mit einem Fünftel Objekt der zweithäu- figsten Untersuchung mit ei- nem Radiopharmakon, wird mit einer Effektiv-Dosis ex- poniert, die der der Angio- graphie entspricht. Und die Myokard-Szintigraphie, an dritter Stelle in der Häufig- keitsstatistik stehend, expo- niert den Patienten vergleich- bar mit einer Abdomen- oder Thorax-CT-Untersuchung.
Eine Studie aus der Schweiz belegt: Mit einem mittleren Alter von 60 Jahren sind es vorwiegend ältere Pa- tienten, die sich der Nuklear- medizin anvertrauen. Das meridiane Alter der Schwei- zer Bevölkerung liegt dage- gen bei 35 Jahren. Der Schweizer Risikoabschätzung zufolge, bei der das Alter und das Geschlecht der Patienten berücksichtigt wurde, liegt das errechnete Strahlenrisiko einer Skelett-Szintigraphie bei einer 18jährigen Frau et- wa doppelt so hoch wie der über alle Altersgruppen er- mittelte Wert. Bei einer 50jährigen Frau hingegen wird das Risiko um etwa die Hälfte verringert.
Natürliche Exposition
Wenn das Strahlenrisiko der medizinischen Diagnostik zur Debatte steht, verweisen A-1314 (74) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994
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Strahlenschützer bevorzugt auf einen Vergleich: Ein Flug von Frankfurt nach New York und zurück (Höhe von 12 km, Reisezeit 16 Stunden) exponiert den Passagier mit einer Effektivdosis, die einer Röntgenaufnahme der Lunge in einer Ebene entspricht.
Noch günstiger fällt der Vergleich mit der planaren Röntgen-Osteodensitometrie zur Bestimmung des Kno- chenmineralgehalts im Rah- men der Osteoporose-Dia- gnostik aus: 40mal darf sich der Patient untersuchen las- sen, erst dann hat er die glei- che Dosis akkumuliert wie auf einem einzigen Flug von Frankfurt nach New York.
Doch der Vergleich kann auch anders ausfallen. Die Effektiv-Dosis einer Compu- tertomographie des Abdo- mens entspricht 375 Flügen von Frankfurt nach New York. Rund 750 Flüge müßte der Patient absolvieren, um die Effektiv-Dosis einer einzi- gen Angiographie der Herz- kranzgefäße zu erhalten.
Überträgt man die Risiko- Modellberechnung der Inter- nationalen Strahlenschutz- kommission für Niedrigdosis- strahlung auf West-Deut- schland, müßten jährlich 7 200 Bundesbürger an den Folgen der natürlichen Strah- lenexposition versterben.
Hinzu kommen rund 2 300 durch die Röntgendiagnostik und nochmals 225 durch die Nuklearmedizin ausgelöste letale Karzinomfälle.
Schätzungsweise 170 000 West-Deutsche versterben jährlich am Krebsleiden. Dar- an hat die natürliche Strahlenexposition einen An- teil von 4,2 und die medizini- sche einen von 1,5 Prozent.
Die Deutschen sind zwar risikofreudig, leben jedoch
nicht risikobewußt. Unter 200 starken Rauchern verstirbt jährlich einer an Lungen- oder Bronchialkrebs. Bei ho- hem Alkoholkonsum muß mit einem Todesfall unter 250 Trinkern im Jahr gerechnet werden. Auch regelmäßiges Motorradfahren ist gefähr- lich; je einer von 300 Fahrern verunfallt Jahr für Jahr töd- lich. Nicht zu unterschätzen ist auch das Risiko des Dra- chenfliegens: ein tödlicher Absturz unter 550 Drachen- fliegern pro Jahr (9).
Hoch ist auch das jährli- che Todesrisiko jener Bürger, die täglich mit dem Auto un- terwegs sind: einer unter 4 000; Fahrradfahren in der Stadt: einer unter 8 000 - was dem Risiko der natürli- chen Strahlenexposition ent- spricht. Selbst als Fußgänger ist der Bundesbürger im dich- ten Stadtverkehr nicht sicher.
Einer von 20 000 wird pro Jahr überfahren - das ent- spricht etwa dem Risiko durch die Strahlendiagnostik.
Dem einzelnen Patienten mögen diese Risiko-Schät- zungen, und seien sie noch so
Kurz informiert
Risperdal® - Das Phar- maunternehmen Janssen, Neuss, bietet seit Mitte April das neuartige Antipsychoti- kum Risperdal® (Risperidon) an, das bei chronisch schi- zophrenen Psychosen, ein- schließlich Exazerbationen, indiziert ist. Diese besonders gegen schizophrene Plus- Symptomatik hochwirksame Substanz einer neuen chemi- schen Stoffklasse habe, wie es in einer Fachinformation heißt, sehr wenige extrapyra- midal-motorische Nebenwir- kungen. Das Präparat gibt es
gering, wenig helfen. Ihn in- teressiert nicht das statisti- sche Risiko. Er will wissen, ob die Strahlenexposition ihn persönlich in Mitleidenschaft zieht. Doch das kann ihm nie- mand mit Ja oder Nein beant- worten. Claus Schwing Literatur:
(1) Schnarkowski, P.: Gold- mann, A.: Friedrich, J. M.:
Häussler, M. D.: Zeitler, H.:
Einstellung zum Mammogra- phie-Screening: Ergebnisse einer Patientenumfrage, Röntgenpraxis 46, 335-338 (1993)
(2) Frik, W.: Das Strahlenrisiko zwischen Fakten und Annah- men, Fortschr. Röntgenstr.
160, 4, 189-190 (1994) (3) Stender, H.-St.: Die unter-
lassene Röntgenuntersu- chung - Nutzen und Risiko- Vergleich, Akt. Radiol. 3, 135-139 (1993)
(4) Slovic, P.: Perception of Risk, Science, Vol. 236, 280-285 (17. April 1987) (5) Paretzke, H. G.: Risiko für
somatische Spätschäden durch ionisierende Strah- lung, Phys. Bl. 45, 16-24, Nr.
1 (1989)
(6) Muth, 1-1.: Die Entwicklung der Dosisgrenzwerte im Strahlenschutz, Röntgen- strahlen 47, 38-47 (1982)
als Filmtabletten mit 1 mg, 2 mg, 3 mg und 4 mg Wirksub-
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Allergie-Ratgeber - Das Unternehmen Dr. Mann Pharma, Berlin, seit Jahren führend mit den Vividrin®- Präparaten zur Heuschnup- fen-Therapie, bietet einen neuen Ratgeber für Allergie- Patienten an. Die Broschüre befaßt sich mit den Ursachen von Allergien und Therapie- möglichkeiten. Jeweils 25 der genannten Ratgeber sind in einem praktischen Aufsteller verpackt. Interessierte Ärz- tinnen und Ärzte erhalten den Ratgeber für ihre Patien-
(7) Jung, H.: Die Risiken der Röntgendiagnostik, Rönt- genstrahlen 66, 46-53 (1991) (8) Jung, H.: Biologische Strah- lenrisiken, Kontraste 1, 58-63 (1992)
(9) Lengenfelder, E.: Strahlen- wirkung - Strahlenrisiko, Ecomed 2. Auflage, 135 Sei- ten (1990
(10) Vogel, H.: Risiken der Röntgendiagnostik, Urban
& Schwarzenberg, 214 Sei- ten (1986)
(11) Vogel, H.: Qualitätssiche- rung in der Röntgendiagno- stik, Georg Thieme, 190 Seiten (1985)
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Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994 (75) A-1315
