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ie gastrointestinale Blutung ist ei- ne lebensbedrohliche Komplikati- on verschiedener Grunderkran- kungen, die immer noch mit einer Leta- lität von über zehn Prozent einhergeht (24).Prognose bei
nichtvariköser Blutung
Die Prognose verschlechtert sich mit zu- nehmendem Alter, im Fall des Vorlie- gens eines hämorrhagischen Schocks, zusätzlicher Erkrankungen und dem Nachweis einer aktiven Blutung bezie- hungsweise den endoskopischen Stig- mata einer gerade durchgemachten Blu- tung (25). Die chirurgische Blutstillung geht insbesondere bei älteren Patienten oder Begleiterkrankungen mit einem erheblichen Operationsrisiko einher. In zwei Metaanalysen konnte gezeigt wer- den, dass die endoskopische Therapie einer gastrointestinalen Blutung zu ei- ner Reduktion der Letalität führt (9, 27). Die häufigste Ursache oberer ga- strointestinaler Blutungen sind peptisch bedingte Ulzera und Erosionen (Tabel- le)(11).
Die Letalität einer ulkusbedingten Blutung stieg in einer in Deutschland durchgeführten multizentrischen Stu- die im Fall einer Rezidivblutung von 11 Prozent auf 33 Prozent (11), wobei die Größe eines Ulkus über 2 cm zu ei- ner weiteren Verschlechterung der Pro- gnose führt (2). Sowohl der Nachweis eines sichtbaren Gefäßstumpfes als auch eines adhärenten Koagels prädis-
ponieren zu einer Rezidivblutung (14).
Daher ist insbesondere bei Risikopati- enten die Entfernung eines Koagels und im Falle des Nachweises eines sichtbaren Gefäßes eine prophylakti- sche endoskopische Therapie ratsam (18). Die hohe Variabilität in der Beur- teilung eines sichtbaren Gefäßes selbst durch Experten deutet jedoch auf die Schwierigkeiten einer exakten Risiko- abschätzung hin (15).
Nach erfolgreicher endoskopischer Therapie einer ulkusbedingten Blutung empfiehlt sich eine erneute Endoskopie nur bei klinischem Verdacht auf eine Rezidivblutung. Routinemäßig durch- geführte Kontrollendoskopien führen zu keiner Prognoseverbesserung (19).
Rezidivblutungen aus Ulzera sollten primär endoskopisch therapiert wer- den, da die endoskopische Blutstillung verglichen mit der chirurgischen Thera- pie mit einer niedrigeren Komplikati- onsrate einhergeht (16). Eine primär chirurgische Therapie ist vor allem an-
Endoskopische Therapie bei nichtvariköser
gastrointestinaler Blutung
Stefan Jäckle
1Frank Thonke
2Heiner Greten
3Nib Soehendra
2Zusammenfassung
Die endoskopische Blutstillung verbessert die Prognose einer gastrointestinalen Blutung. Für die Therapie nichtvariköser Blutungen setzen sich zunehmend gewebeschonende Verfahren durch. Die submuköse Injektion einer verdünn- ten Adrenalinlösung ermöglicht die initiale Blutstillung und Identifikation des blutenden Gefäßes. Spritzende arterielle Blutungen und sichtbare Gefäße sollten bevorzugt durch Klipps behandelt werden. Die Bedeutung von Fibrinklebern und der Argonplasmakoagulati- on für die Therapie der gastrointestinalen Blu- tung bedarf einer Klärung in künftigen Studi- en.
Schlüsselwörter: gastrointestinale Blutung, En- doskopie, Ulkus, Ulkusblutung, Unterspritzung, Klipp
Summary
Endoscopic Therapy in Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding
Mortality from gastrointestinal hemorrhage can be reduced by endoscopic treatment. Non- variceal bleeding should preferably be treated by mechanical methods that avoid risk of per- foration. Injection of diluted epinephrine is effective in initial control of bleeding thus en- ables identification of bleeding vessel. The use of hemoclips achieves long lasting hemostasis and should therefore be the method of choice for spurting arterial bleeds and nonbleeding visible vessels. The role of fibrin glue and argon plasma coagulation in the management of non- variceal gastrointestinal bleeding needs to be defined yet.
Key words: gastrointestinal bleeding, endosco- py, ulcer, ulcer bleeding, injection therapy, clip
1Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Stefan Jäckle) des Krankenhauses Sankt Adolf-Stift, Reinbek
2Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie (Direktor: Prof.
Dr. med. Nib Soehendra) des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf, Hamburg
3Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof.
Dr. med. Heiner Greten) des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf, Hamburg
Instrumentarium für die endoskopische The- rapie einer oberen gastrointestinalen Blu- tung
Endoskope und Zubehör:
❃Operationsendoskop
❃Endoskop mit 6 mm Arbeitskanal
❃2 Absaugpumpen
❃Wasserpumpe Instrumente:
❃Sklerosierungsnadeln
❃Histoacrylinjektionsnadeln
❃Klipps mit mehreren Applikatoren
❃Argonplasmakoagulation
❃Multiligatursets
❃Endoloops mit Applikatoren Medikamente:
❃Adrenalin 1: 20 000
❃Histoacryl: Lipiodol (0,5ml:0,8ml)
❃Einprozentiges Polidocanol
❃Gegebenenfalls Fibrinkleber Textkasten
gebracht bei massiven Blutungen aus tiefen und großen Ulzera, endosko- pisch nicht zugänglichen Lokalisatio- nen oder bei Beteiligung großer Gefäße wie beispielsweise aortoduodenalen Fi- steln oder Arrosionen der Arteria ga- stroduodenalis.
Die in diesen Fällen notfallmäßig durchzuführende chirurgische Thera- pie darf nicht durch frustrane endosko- pische Interventionsversuche verzögert werden.
Vorgehen bei akuter gastrointestinaler Blutung
Im Fall einer massiven Blutung muss ei- ne begleitende anästhesiologische be- ziehungsweise intensivmedizinische Be- treuung gewährleistet sein. Hauptrisi- ko der oberen gastrointestinalen Blu- tung bleibt neben dem hämorrhagi- schen Schock die mit einer hohen Le- talität einhergehende Aspirationspneu- monie.
Es ist daher in jedem Einzelfall zu prüfen, ob insbesondere im Fall einer bereits eingeschränkten Bewusstseins- lage und geplanter Sedierung eine endotracheale Intubation vor der En- doskopie erfolgen muss. Da die Mehr- zahl aller gastrointestinalen Blutungen oberhalb des Treitzschen Bandes loka- lisiert ist, empfiehlt sich bei allen Fällen einer Hämatemesis, einer Melaena oder relevanten Hämatochezie zu- nächst eine Ösophagogastroduodeno- skopie. Diese sollte durch einen inter- ventionell erfahrenen Endoskopiker und ebenfalls erfahrenes Assistenzper- sonal erfolgen.
Ein therapeutischen Endoskop mit einem Arbeitskanal von mindestens 3,7 mm und zusätzlichem Spülkanal muss zur Verfügung stehen. Die Reinigung der Schleimhautoberfläche durch einen härteren und gezielteren Wasserstrahl, der nur durch einen separaten dünne- ren Spülkanal erzeugt werden kann, ist effektiver als die Spülung durch den großlumigen Arbeitskanal eines Ope- rationsendoskops. Größere Blut-, Koa- gelmengen und Speisereste können idealerweise mit einem großlumigen Endoskop, das über einen Arbeitskanal von 6 mm verfügt, entfernt werden.
Durch den Einsatz dieses Endoskops
kann die Zeit der endoskopischen In- tervention deutlich verkürzt werden (12).
Die komplette Entleerung des Ma- gens ist notwendig, um Blutungsquellen sicher zu identifizieren und im Fall ei- ner erneuten Hämatemesis sicher Re- zidivblutungen diagnostizieren zu kön- nen (29). Das zur Blutstillung erfor- derliche Instrumentarium muss dem Endoskopiker und der Assistenz be- stens vertraut sein und sollte sich auf wenige bewährte Methoden beschrän- ken. Exemplarisch werden in der Tabel- le die von den Autoren überwiegend eingesetzten Instrumente erwähnt. N- Butyl(2)-Cyanacrylat (Histoacryl, Braun Melsungen beziehungsweise Glubran, GEM, Italien) hat sich für die Therapie schwerer Ösophagusvarizenblutungen
und für die Therapie von Magen- und Duodenalvarizen bewährt. Für die Be- handlung einer weniger massiven Öso- phagusvarizenblutung sollte einprozen- tiges Polidocanol mit entsprechenden Sklerosierungsnadeln und Multiligatur- sets für die Ligaturtherapie verfügbar sein.
Die Behandlung einer nichtvarikö- sen Blutung erfordert verdünnte Adre- nalinlösung (zum Beispiel 1 : 20 000), entsprechende Injektionskatheter und Klipps. Das Instrumentarium beinhal- tet idealerweise auch die Argonplasma- koagulation, durch die beispielsweise die Blutstillung aus Angiodysplasien oder Hämangiomen erfolgen kann (Ta- belle).
Injektionstherapie
Die Injektionstherapie mit verdünn- tem Adrenalin (1 : 20 000) hat sich als effektives Verfahren durchgesetzt.
Die zusätzliche Injektion eines Skle- rosierungsmittels hat sich in mehre- ren Studien als unwirksam erwiesen (3, 5, 6, 17, 30). Aus diesem Grund kann der routinemäßige Einsatz eines Sklerosierungsmittels nicht empfoh- len werden. Thermische Verfahren führen zu Blutstillungsraten, die mit denen der Injektionstherapie vergleich- bar sind.
In einer Metaanalyse wurden ver- gleichbare Raten einer Rezidivblu- tung und einer Operationsnotwendig- keit gefunden. Die Komplikationsrate und die Letalität war jedoch in der durch die Injektionsthe- rapie behandelten Grup- pe geringer (21).
Die Ergänzung einer Injektionstherapie durch zusätzliche Applikation eines thermischen Ver- fahrens hat sich nicht ein- deutig als überlegen er- wiesen. Letalität, Rezidiv- blutungshäufigkeit und die Operationsfrequenz wa- ren in einer randomisier- ten Studie mit 270 Patien- ten vergleichbar.
Nur in der Subgruppe mit spritzender Blutung kam es nach der zusätzli- chen Applikation eines thermischen Verfahrens zu einer Verringerung der Häufigkeit von Rezidivblutungen und Operati- onsfrequenz. Allerdings traten in der mit der „heater probe“ behandelten Gruppe zwei Perforationen auf (7).
Falls in Einzelfällen die Blutstillung durch die Injektionstherapie und Klipps nicht möglich ist, sollte die Argonplasmakoagulation der Appli- kation zum Beispiel der „heater pro- be“ vorgezogen werden, da die Über- legenheit der Argonplasmakoagulati- on in ersten Studien demonstriert wur- de (8).
Für die initiale Blutstillung und Identifizierung der Blutungsquelle hat sich die Injektion einer verdünnten Adrenalinlösung bewährt.
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´ TabelleCC´
Ursachen der oberen gastrointestinalen Blutung
Ursachen Anteil (Prozent)
Ulcera duodeni 27
Ulcera ventriculi 24
Ösophagusvarizen 19
Erosionen 13
Refluxösophagitiden 10
Mallory-Weiss-Läsionen 7
Tumoren 3
Angiodysplasien 1
Nicht identifizierbar 6
aus: (5); zum Teil Mehrfachnennungen
Therapie durch Injektion von Fibrin und Thrombin
Die Injektionstherapie von Fibrin oder Thrombin zählt zu den nicht gewebede- struierenden Methoden, durch die die Ulkusheilung beschleunigt und die Effi- zienz der Blutstillung verbessert werden soll. In einer randomisierten europäi- schen Multizenterstudie wurden drei Therapiemodalitäten eines blutenden peptischen Ulkus verglichen: die einma- lige Injektionstherapie mit einprozenti- gem Polidocanol, die einmalige Injektion eines Fibrinklebers und die wiederholte Injektion des Fibrinklebers. Nach einma- liger Injektion beider Substanzen wur- den vergleichbare Ergebnisse erzielt.
Durch die wiederholte Injektion von Fi- brin konnte das Risiko einer Rezidiv- blutung gesenkt werden. Diese Thera- piemodalität wurde jedoch nicht mit wie- derholten Injektionen zum Beispiel von Polidocanol verglichen (26). In einer wei- teren prospektiven randomisierten Stu- die wurden nach Injektion eines Fibrin- klebers verglichen mit der Injektion von Adrenalin und hypertoner Kochsalzlö- sung keine signifikanten Unterschiede beobachtet (28). Nach Injektion von Thrombin und Adrenalin kam es in einer randomisierten Studie verglichen mit ei- ner alleinigen Injektion von Adrenalin zu einer signifikanten Reduktion der Re- zidivblutungsrate (13). Die publizierten Ergebnisse lassen noch keine generelle Empfehlung zum routinemäßigen Ein- satz von Fibrin beziehungsweise Throm- bin für die endoskopische Therapie der Ulkusblutung zu. Aufgrund der fehlen- den Gewebedestruktion handelt es sich jedoch um ein risikoarmes Verfahren, das möglicherweise das Repertoire der endoskopischen Injektionsmethoden er- weitern wird.
Therapie mit Klipps
Klipps werden für eine Vielzahl von In- dikationen mit Erfolg eingesetzt (Ab- bildung) (10). Die Effektivität der Blutstillung durch Klipps konnte be- reits 1993 demonstriert werden: Bei 88 Patienten mit aktiver nichtvariköser Blutung gelang eine Blutstillung. Bei fünf Patienten trat eine Rezidivblutung auf, die wiederum durch Klippapplika-
tion gestillt werden konnte (1). Bei Pa- tienten mit schwerer gastrointestinaler Blutung aufgrund von Ulzera oder ei- ner Mallory-Weiss-Läsion, die zu einem hämorrhagischen Schock mit Intubati- onspflichtigkeit führte, konnte bei 100 Prozent eine Blutstillung durch Klipp- applikation erreicht werden (22). Die Blutstillung von Ulzera durch Klipps wurde 1999 mit der Injektion von hy- pertoner Kochsalzlösung und verdünn- tem Adrenalin innerhalb einer rando- misierten Studie verglichen. Die Blut- stillungsrate war höher in der mit Klipps behandelten Gruppe und die Rezidivblutungsrate, Notwendigkeit ei- ner Notfalloperation und Komplika- tionsrate war höher in der durch die Injektionsmethode behandelten Grup- pe, wenngleich möglicherweise auf-
grund der zu geringen Fallzahl keine signifikanten Unterschiede erzielt wur- den. Bei spritzenden Blutungen gelang eine Blutstillung mit Klipps bei 71,4 Prozent, durch die Injektionsmethode bei 50 Prozent (4). In einer retrospekti- ven Studie wurde die Klippapplikation mit der Injektionstherapie bei Patien- ten mit Ulcera duodeni verglichen. Die Rezidivblutungsrate und damit der Transfusionsbedarf war deutlich niedri- ger in der mit Klipps behandelten Gruppe (20). Auch die Blutung aus Dieulafoy-Läsionen lassen sich effektiv durch Klipps behandeln (30). In einer retrospektiven Studie konnten 25 von 26 Patienten erfolgreich durch Klipps therapiert werden. Bei keinem der Pa- tienten kam es zu einer Nachblutung.
Die Klippapplikation kann im Bereich der Bulbusspitze, der Kardia und proxi- maler Anteile der kleinen Magenkurva- tur erschwert oder aus technischen Gründen unmöglich sein. Ebenso ist die
Applikation innerhalb eines tiefen kallösen Ulkus häufig nicht möglich, da der Klipp hier kein Gewebe zu fassen bekommt und die Manipulation sogar die Gefahr mit sich bringen kann, eine Blutung zu induzieren oder zu verstär- ken. Die massive arterielle Blutung aus der Mitte eines tiefen kallösen Ulkus stellt deshalb auch heute noch eine Operationsindikation dar. Klipps er- wiesen sich als optimale Methode zur Stillung arterieller Blutungen bei zu- mindest teilweise intakter Schleimhaut- umgebung, wie zum Beispiel bei Dieu- lafoy-Läsionen (23), Mallory-Weiss-Lä- sionen, nach Polypektomien, Gefäß- stümpfen im Randbereich eines pepti- schen Ulkus und Divertikelblutungen.
Für diese Indikation sind in nächster Zukunft weitere randomisierte Studien
zu erwarten, um die Effizienz des Klippverfahrens mit anderen gängigen Methoden zu vergleichen. In Einzelfäl- len wurden andere mechanische Me- thoden wie die Applikation von Ligatu- ren oder Loops auch bei nichtvarikösen Blutungen mit Erfolg eingesetzt (31).
Die Klippapplikation ist das sicherste und effektivste endoskopische Verfah- ren um eine arterielle Blutung zu be- handeln und deshalb bevorzugt einzu- setzen, wenn dies technisch möglich ist.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A604–607 [Heft 10]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Jäckle Medizinische Klinik des Krankenhauses Sankt Adolf-Stift Hamburger Straße 41 21465 Reinbek M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 10½½9. März 2001 AA607
Blutstillung einer arteriellen Blutung aus einem peptischen Ulkus durch Klippapplikation:
(a) blutendes Gefäß und geöffneter Klipp, (b) auf das Gefäß applizierter Klipp
