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angzeitstudien haben gezeigt, dass circa 90 Prozent aller Leberzirrho- sepatienten im Verlauf ihrer Er- krankung Ösophagusvarizen ausbilden (7). Dabei kommt es bei 25 bis 30 Pro- zent der Fälle insbesondere innerhalbdes ersten Jahres nach Diagnosestel- lung zu einer Blutung (15, 41), die im- mer noch mit einer Letalität von 25 bis 30 Prozent verbunden ist. Dennoch ver- sterben nur etwa 20 bis 30 Prozent aller Leberzirrhosepatienten an den Folgen einer Varizenblutung.
Primärprävention der Varizenblutung
Die Wahrscheinlichkeit einer Ösopha- gusvarizenblutung hängt von der Schwere der Lebererkrankung, der Größe der Varizen und dem Vorhan- densein dünnwandiger Varizen, er- kennbar an so genannten „red spots“, ab. Während das Risiko einer Ösopha- gusvarizenblutung innerhalb eines Jah-
res für einen Zirrhosepatienten des Sta- diums C mit großen Ösophagusvarizen und „red spots“ bei 76 Prozent liegt, wird es für Child-A-Patienten mit klei- nen Varizen ohne „red spots“ mit sechs Prozent angegeben (41).
Die Therapie mit ß-Blockern hat sich für die prophylaktische Therapie von Leberzirrhosepatienten und Öso- phagusvarizen bewährt (9, 39). Die Er- gebnisse einer prophylaktischen Skle- rosierungstherapie schwanken erheb- lich innerhalb der publizierten Studi- en. In einer Metaanalyse (13) profitier- ten ausschließlich die mit Polidocanol behandelten Patienten mit einer Le- berzirrhose des Stadiums Child C. Mit der Ligaturtherapie steht jedoch ein deutlich risikoärmeres und effektiver- es endoskopische Verfahren für die Behandlung von Ösophagusvarizen zur Verfügung (Abbildung)(17). Blu- tungen, Strikturen, Perforationen und Mediastinitiden, die häufig nach Skle- rotherapie beschrieben wurden, wer- den nach der Ligaturtherapie nur noch sehr selten beobachtet. Die Blutungs- häufigkeit und blutungsbedingte Leta- lität konnten in ersten Studien durch die prophylaktische Ligatur verglichen mit unbehandelten Patienten gesenkt werden (20, 30). Eine von Sarin und Mitarbeitern veröffentlichte Studie zeigt erstmalig, dass das Blutungsrisi-
Endoskopische Therapie bei variköser
gastrointestinaler Blutung
Stefan Jäckle
1Frank Thonke
2Heiner Greten
3Nib Soehendra
2Zusammenfassung
Die Applikation von Ligaturen ist das sicherste und effektivste Verfahren für die Therapie blu- tender Ösophagusvarizen. Im Fall einer massiven Ösophagusvarizen- oder Fundusvarizenblutung wird jedoch durch Injektion von N-Butyl(2)- Cyanacrylat die höchste Blutstillungs- und ge- ringste Rezidivblutungsrate erzielt. Nach jeder Varizenblutung muss wegen der hohen Rezidiv- blutungswahrscheinlichkeit eine konsequente endoskopische Varizentherapie erfolgen. We- gen der niedrigeren Komplikationsrate emp- fiehlt sich statt einer Sklerosierungstherapie zunächst eine Ligaturtherapie. Um spätere Rezi- divblutungen zu verhindern, sollten nach erfolg- reicher Ligaturtherapie kleine Restvarizen durch Injektion von Polidocanol sklerosiert werden.
Die Ligaturtherapie könnte sich künftig auch für die Primärprävention von blutungsgefährdeten Ösophagusvarizen etablieren, wenn die Überle- genheit der Ligaturtherapie verglichen mit der ß- Blocker-Therapie in weiteren Studien belegt werden kann.
Schlüsselwörter: gastrointestinale Blutung, En- doskopie, Ösophagusvarize, Varizenblutung, Ligatur, Sklerosierungstherapie, Cyanacrylat.
Summary
Endoscopic Therapy in Variceal Gastroin- testinal Bleeding
Ligation has been demonstrated to be the most effective treatment modality for bleeding varices with the lowest rate of complications. Yet, in case of massive bleeding from esophageal or gastric varices injection of N-butyl(2)-cyanacrylate has been shown to be the treatment with the highest potential to control bleeding and with the least rebleeding rate. Once bleeding occurs varices have to be treated by endoscopic methods because of the high rebleeding rate. Ligation has been demonstrated to be superior to sclerothera- py in terms of complication rates. However, after elimination of large varices with ligation, smaller varices might be treated with sclerotherapy with polidocanol subsequently to avoid early recur- rence of varices. Ligation will become the prefer- ential treatment in primary prophylaxis of high risk varices as well, if further studies can confirm a benefit compared to ß-blocker treatment.
Key words: gastrointestinal bleeding, endo- scopy, esophageal varices, variceal bleeding, ligation, sclerotherapy, cyanacrylate
1Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Stefan Jäckle) des Krankenhauses Sankt Adolf-Stift, Reinbek
2Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie (Direktor: Prof.
Dr. med. Nib Soehendra) des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf, Hamburg
3Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof.
Dr. med. Heiner Greten) des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf, Hamburg
Therapie einer blutenden Fundusvarize (a) durch Injektion von Histoacryl (b)
a b
ko durch die Ligaturtherapie vergli- chen mit der ß-Blocker-Therapie ef- fektiver vermindert werden kann (32).
In dieser Studie kam es jedoch zu kei- ner signifikanten Reduktion der Ge- samtletalität und der blutungsbeding- ten Letalität. Darüber hinaus wurde in der mit ß-Blockern behandelten Grup- pe möglicherweise in Folge der vergli- chen mit anderen Studien niedrigeren Dosis eine hohe Blutungsrate beob- achtet.
Vorläufige Ergebnisse einer laufen- den Studie ergaben keinen Vorteil der Ligatur verglichen mit der ß-Blocker- Therapie (35). Eine derzeit in Deutsch- land durchgeführte multizentrische Stu- die wird möglicherweise zur Klärung des Stellenwerts einer prophylaktischen Varizentherapie beitragen. Die heutige Datenlage lässt noch keine eindeutige Empfehlung für eine prophylaktische Ligaturtherapie zu.
Therapie der akuten Varizenblutung
Die leichtgradige oder bereits während der Untersuchung spontan sistierende Ösophagusvarizenblutung lässt sich in der Regel problemlos durch die Liga- tur behandeln, die sich verglichen mit der Sklerosierungstherapie als überle- gen erwiesen hat. In einer 1995 publi- zierten Metaanalyse wurde nach der Li- gaturtherapie eine geringere Rezidiv- blutungsrate, Gesamtletalität und blu- tungsbedingte Letalität im Vergleich zur Sklerosierungstherapie festgestellt. Liga-
turbedingte Ösophagusstrikturen wur- den signifikant seltener beobachtet als nach Sklerotherapie (17). Zwischen- zeitlich durchgeführte Studien konnten die Ergebnisse dieser Metaanalyse be- stätigen (Tabelle 1)(16, 21, 22, 25). Für die Ligaturtherapie werden Blutstil- lungsraten von 86 Prozent (36), 89 Pro- zent (18), 94 Prozent (21, 22) bis 100 Prozent (16) angegeben. Als Alternati- ve zur Ligaturtherapie können Mini- loops (37) oder Hämoklipps (26) einge- setzt werden.
Im Fall einer massiven Ösophagus- varizenblutung sind die Einschrän- kung der Sicht durch den Zylinderauf- satz des Multiligaturapparats und die ebenfalls hierdurch eingeschränkten Möglichkeiten Blut abzusaugen und zu spülen jedoch so gravierend, dass sich
in diesen Fällen die Blutstillung durch N-Butyl(2)-Cyanacrylat (Histoacryl, Braun Melsungen, Deutschland bezie- hungsweise Glubran, GEM, Italien) anbietet (Abbildung) (4). Glubran ist für die Indikation der endoskopischen Behandlung von Varizen der Speise- röhre, des Magens und Zwölffinger- darms EU-CE-zertifiziert. Der in wäss- riger Form intravasal injizierte Gewe- bekleber N-Butyl(2)-Cyanacrylat här- tet bei Berührung mit Blut innerhalb weniger Sekunden komplett aus, so dass eine sichere Obliteration der blu- tenden Varize erreicht wird. Um das Risiko einer Embolie zu minimieren, sollten pro Injektion nur 0,5 ml des N-Butyl(2)-Cyanacrylat-Gemisches (0,5 ml N-Butyl(2)-Cyanacrylat: 0,8 ml Lipiodol) injiziert werden, wobei im Fall sehr großer Varizen zum Teil meh- rere Injektionen erforderlich sind, um eine komplette Obliteration zu errei- chen. Voraussetzung für das Gelingen der Obliteration durch N-Butyl(2)- Cyanacrylat ist die strikt intravasale Injektion. In Zweifelsfällen kann die intravasale Lage der Injektionsnadel durch vorherige Injektion von destil- liertem Wasser geprüft werden. Die Mischung des Gewebeklebers N-Bu- tyl(2)-Cyanacrylat mit Lipiodol er- leichtert die Injektion, vergleichbare Ergebnisse durch die Injektion des un- verdünnten Gewebeklebers wurden jedoch berichtet (11). Durch den Ein- satz von N-Butyl(2)-Cyanacrylat ge- lingt es in 95 bis 100 Prozent aller Fäl- M E D I Z I N
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´ Tabelle 11C´
Therapie von blutenden Ösophagusvarizen oder Ösophagusvarizen nach einer durch- gemachten Blutung durch Ligatur oder Sklerosierungstherapie
Referenz Blutstillung Rezidivblutung Komplikationen
(Prozent) (Prozent) (Prozent)
L S L S L S
12 94 62 17 33 5 29
13 100 88 19 41 4 22
14 94 80 11 36 3 19
15 – – 26 50 10 36
16 86 77 36 48 2 22
17 89 89 26 44 24 56
L: Ligatur; S: Sklerotherapie.
´ Tabelle 2 CC´
Ligaturtherapie von Ösophagusvarizen mit und ohne gleichzeitig durchgeführte Sklerosierungstherapie
Referenz 31 32 33 34
L L/S L L/S L L/S L L/S
Eradikation 92 88 60 71 64 54 81 86
(Prozent)
Sitzungen (n) 2,3 2,4 2,7 4,9 3,3 4,1 3,6 3,8
Komplikationen 2 6 10 29 20 65 29 34
(Prozent)
Rezidivblutungen 10 20 30 29 25 36 20 14
(Prozent)
Rezidivvarizen 24 26 – – 16 23 6 21
(Prozent)
L: Ligatur; L/S: Ligatur und simultane Sklerotherapie.
le, eine Ösophagusvarizenblutung zu stillen (14, 24, 40). Um die oftmals dro- hende Rezidivblutung zu verhindern, sollte neben der Obliteration der blu- tenden Varize eine konsequente Era- dikation der restlichen Varizen durch Ligatur und gegebenenfalls zusätzli- cher Sklerosierungstherapie (Grafik) erfolgen. Erst hierdurch kann das Blu- tungsrezidiv auf unter zehn Prozent in- nerhalb eines Jahres gesenkt werden (4). In einer randomisierten Studie wurde die N-Butyl(2)-Cyanacrylat- und die anschließende Polidocanol-In- jektion zur Behandlung akuter Öso- phagusvarizenblutungen mit einer al- leinigen Polidocanol-Injekti-
on verglichen. Die Blutungs- rezidivrate und Krankenhaus- letalität war signifikant nie- driger in der mit N-Butyl- (2)-Cyanacrylat behandelten Gruppe (14). Die Überlegen- heit der Therapie mit N-Bu- tyl(2)-Cyanacrylat und an- schließenden Sklerosierungs- therapie verglichen mit einer alleinigen Sklerosierungsthe- rapie mit Ethanolamin konnte in einer weiteren randomisier- ten Studie demonstriert wer- den (40). Die Therapie mit N- Butyl(2)-Cyanacrylat ist nicht risikolos und bedarf daher ei- ner strengen Indikationsstel- lung. Kasuistiken über Embo- lien in der Lunge, dem Gehirn und der Milz wurden publi- ziert (5). Während sich in mehreren Studien die N-Bu- tyl(2)-Cyanacrylat-Injektion verglichen mit der Sklerosie- rungstherapie für die Thera- pie der akuten Ösophagusva- rizenblutung als Überlegen erwiesen hat, erbrachte eine von Sung und Mitarbeitern durchgeführte Vergleichsstu- die einer Injektionstherapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat und Natriumtetradecylsulfat bei Patienten mit hepatozel- lulärem Karzinom keine signi- fikanten Unterschiede. Aller- dings konnte in der mit N-Bu- tyl(2)-Cyanacrylat behandel- ten Gruppe in 16 Prozent kei- ne initiale Blutstillung er-
reicht werden. Es kam bei 24 Pro- zent während des Krankenhausauf- enthalts und bei 28 Prozent innerhalb von 30 Tagen zu einer Rezidivblutung (38). Offensichtlich ist die N-Butyl(2)- Cyanacrylat-Therapie nicht mit den gleichen Erfolgen wie in anderen Zen- tren durchgeführt worden (14, 24, 40).
Aufgrund eigener Erfahrungen bei mehr als 500 Patienten halten die Auto- ren die Therapie mit N-Butyl(2)- Cyanacrylat bei schweren, durch andere Methoden nicht sicher stillbaren Blutun- gen für gerechtfertigt. Leichtere Öso- phagusvarizenblutungen sollten durch Ligatur behandelt werden.
Sekundärprävention der Varizenblutung
Aufgrund der hohen Wahrscheinlich- keit einer Rezidivblutung nach durch- gemachter Ösophagusvarizenblutung ist eine präventive Therapie obligat.
Für die Sekundärprävention der Öso- phagusvarizenblutung ist nach derzei- tigem Kenntnisstand die endoskopi- sche Therapie der ausschließlichen ß-Blocker-Therapie überlegen (3, 17).
Aufgrund der geringeren Komplika- tionsrate und der geringeren Behand- lungsdauer hat sich hierfür die Liga- turtherapie gegenüber der alleinigen Sklerosierungstherapie durchgesetzt (Tabelle 1).
Da nach der alleinigen Ligaturthe- rapie Varizenrezidive rascher aufzu- treten scheinen als nach Sklerosie- rungstherapie (2, 42) wurde geprüft, ob die Kombination beider Verfahren Vorteile gegenüber der alleinigen Li- gaturtherapie bietet. Das raschere Wiederauftreten der Ösophagusvari- zen nach der Ligaturtherapie vergli- chen mit der Sklerosierungstherapie ist möglicherweise durch die Schwie- rigkeit kleine Restvarizen zu ligieren und durch die inadäquate Obliteration der Venae perforantes zu erklären (10).
Die simultane Kombination der Li- gatur mit der Sklerotherapie (Polido- canol, Tetradecyl) bietet aufgrund der publizierten Studien keinerlei Vortei- le gegenüber der alleinigen Ligatur- therapie.
Die Behandlungsdauer konnte nicht verkürzt und die Komplikationsrate nicht reduziert werden (Tabelle 2)(1, 12, 19, 29). Dagegen scheint jedoch die mit niedrig dosiertem einprozentigen Polidocanol durchgeführte Therapie der nach erfolgreicher Ligaturthe- rapie verbleibenden kleinen Restvari- zen mit einer sehr geringen Kompl- ikationsrate einherzugehen und zu einer relevanten Verzögerung des Wiederauftretens von Rezidivvarizen zu führen (23). Nach einer durch- gemachten Ösophagusvarizenblutung sollte zunächst eine Ligaturtherapie erfolgen. Eine komplette Varizenera- dikation kann durch eine anschließen- de Sklerosierungstherapie erreicht wer- den.
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Varizenblutung
Ösophagus
Histoacryl + Ligatur
Gegebenenfalls Histoacryl Gegebenenfalls
Ligatur (1 – 3 x)
Ligatur Histoacryl
Magen/Duodenum
Gegebenenfalls Sklerosierung
Erste Kontrolle nach drei Wochen
Nach vollständiger Eradikation weitere Kontrollen
im ersten Jahr alle drei Monate,
später alle sechs Monate
Nach vollständiger Eradikation Kontrollen nach
drei bis sechs Monaten Nach sieben Tagen
Geringradig/sistiert Massiv
Nach vier Tagen Nach vier Tagen Grafik
Empfohlene Vorgehensweise bei einer akuten Varizenblu- tung
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Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 10½½9. März 2001 AA611
Therapie von Magenvarizen
Blutungen aus Magenvarizen treten sel- tener auf als Blutungen aus Ösophagus- varizen, sind aber häufig massiv und mit einer hohen Letalität verbunden (31).
Die Effektivität der Therapie der Ma- genvarizen durch intravasale Injektion von N-Butyl(2)-Cyanacrylat (34) konn- te zwischenzeitlich durch mehrere Stu- dien validiert werden (14, 40). Vergli- chen mit der Sklerosierungstherapie durch Ethanolamine oleate kommt es nach der Obliteration der Magenvari- zen durch N-Butyl(2)-Cyanacrylat zu einer signifikant höheren initialen Blutstillungsrate und einer geringeren Letalität (27). Die intravasale Injektion von Thrombin (28) und die kombiniert para- und intravasale Injektion von hy- pertoner Glucoselösung (6) sowie abso- lutem Alkohol (33) wurden ebenfalls erprobt. Während durch die Sklerosie-
rungstherapie junktionaler Varizen mit absolutem Alkohol bei 94 Prozent eine Obliteration gelang, ist dies bei isolier- ten Fundusvarizen bei 41 Prozent mit einer Rezidivblutungshäufigkeit von 53 Prozent möglich (27). Aufgrund der zum Teil großen Ausdehnung der Ma- genvarizen muss deshalb vor einer Sklerosierungstherapie gewarnt wer- den, da die Blutstillung unsicher ist und die Gefahr von Nekrosen und einer massiven Blutung beziehungsweise Perforation besteht.
Bevorzugt werden sollten Verfahren, die zu einer sofortigen Obliteration der Varizen führen. Hierfür hat sich insbe- sondere die Therapie mit N-Butyl(2)- Cyanacrylat bewährt. Die Ligaturthe- rapie mit dem Endoloop (Olympus Optical Co., Hamburg) wurde ebenfalls zur Behandlung von Magenvarizen eingesetzt (8, 42). Trotz der in diesen Arbeiten guten Blutstillungsraten und
niedrigen Rezidivblutungsraten muss das methodenbedingte Risiko der Liga- tur ausgedehnter Fundusvarizen in wei- teren großen Untersuchungen über- prüft werden. Solange beide Methoden bislang nicht in randomisierten Studien verglichen wurden, ist aufgrund der weltweit guten Erfahrungen N-Bu- tyl(2)-Cyanacrylat für die Behandlung großer Magen- und Duodenalvarizen zu präferieren.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A608–611 [Heft 10]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Jäckle Medizinische Klinik des Krankenhauses Sankt Adolf-Stift Hamburger Straße 41 21465 Reinbek
Im Lancet wurden kürzlich Daten einer zehnjährigen (1989–1999) retrospekti- ven Untersuchung über die Cholezyst- ektomie in 51 kommunalen schottischen Krankenhäusern publiziert. Von beson- derem Interesse waren in diesem Jahr- zehnt des Wechselns von der konven- tionellen zu laparoskopischen Chole- zystektomie die Cholezystektomierate, die Krankenhausverweildauer sowie die postoperative Mortalität.
Im Beobachtungszeitraum stieg die Rate der Cholezystekomien um 20 Pro- zent, davon wurden am Ende (mit großer Streuung) 80 Prozent laparosko- pisch durchgeführt. Die Liegezeit sank von acht Tagen auf 2,9 Tage. Die post- operative Mortalität zeigte zwar fallen- de Tendenz, war jedoch nicht signifi- kant verringert. Wie bereits aus ande- ren Studien bekannt, sank die postope- rative Mortalität mit steigender Erfah- rung des Chirurgen mit der laparosko- pischen Methode.
Die Autoren sehen aufgrund dieser Daten derzeit eine kürzere Liegedauer als einzig greifbaren Fortschritt der lapa- roskopischen Cholezystektomie. Ob die beobachtete höhere Anzahl von Eingrif- fen berechtigt ist, bleibt ihrer Ansicht nach offen. Für die Zukunft erwarten sie mit zunehmender Erfahrung der Chirur- gen mit der neuen Methode einen weite- ren Rückgang der Liegedauer als auch der postoperativen Mortalität. acc McMahon AJ et al.: Impact of laparoscopic cholecystec- tomy: a population-based study. Lancet 2000; 356:
1632–1637.
Andrew McMahon, Dep. of Surgery, Stobhill Hospital, North Glasgow University Hospitals NHS Trust, Glasgow G21 3UW, Schottland.
Laparoskopische Cholezystektomie
Referiert
Die Behauptung, dass häufige Handy- Benutzung zu Hirntumoren führen könnte, wurde in Krankenhäusern in Phönix, Boston und Pittsburgh bei 782 Patienten untersucht, bei denen Hirn-
tumoren in den Jahren 1994 bis 1998 (489 Gliome, 197 Meningiome und 96 Akustikusneurinome) festgestellt wor- den waren. Als Kontrollen dienten 799 Patienten der gleichen Krankenhäuser.
Das relative Risiko bei mehr als 100 Stunden Handy-Nutzung lag für die Gliome bei 0,9, für die Meningiome bei 0,7, für Akustikusneurinome bei 1,4 und für alle Hirntumoren zusammen bei 1,0. Es ergab sich auch kein erhöh- tes Risiko bei den Personen, die täglich das Handy 60 oder mehr Minuten be- nutzten. Auch bezüglich der Seitenlo- kalisation der Hirntumoren und der Kopfseite, wo das Handy benutzt wur- de, ergaben sich keine Korrelationen.
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Hypothese, die häufi- ge Benutzung vom Handy könne Hirn- tumoren induzieren, nicht zutreffend sei, doch sei möglicherweise der Beob- achtungszeitraum noch zu kurz, um de- finitive Aussagen zu treffen. w
Inskip PD, Tarone R E, Hatch E E et al.: Cellular-tele- phone use and brain tumors. N Engl J Med 2001; 344:
79–86.
Dr. Inskip, Executive Plazas, Rm 7052, 6120 Executive Blvd., Rockride MD 20852, USA.
Handys und Hirntumoren
Referiert
