Die akuten Durchfallerkrankungen gehören im Säuglings- und Kleinkin- desalter zu den häufigsten Störun- gen, wegen derer eine ärztliche Be- handlung erforderlich wird. Dyspep- sie — eine vornehmlich für das erste Lebensjahr reservierte Bezeichnung Enteritis, das englische „diar- rhea", und akute Durchfallerkran- kung können weitgehend als Syn- onyma verwendet werden.
Während den chronischen oder chronisch rezidivierenden Durchfall- erkrankungen häufiger konstitutio- nelle Faktoren — Dyspepsia e consti- tutione der alten Pädiater; z. B. Mu- koviszidose, Zöliakie, IgA-Mangel, Disaccharidase-Mangel, Kuhmilch- intoleranz — oder seltener Fehler- nährung (Dyspepsia e alimentatio- ne) zugrunde liegen, handelt es sich bei den akuten Dyspepsien fast im- mer um infektiöse Erkrankungen.
Verschiedene Viren — zum Beispiel Rota-Viren — und diverse Bakterien, wie enteropathogene Coli-Bakte- rien, Salmonellen, Shigellen, Sta- phylokokken und Campylobakter, kommen als Erreger in Frage.
Manchmal spielen auch präformier- te Toxine dieser Bakterien eine Rolle.
Kleine Kinder und insbesondere Säuglinge sind sehr empfindlich ge- gen Wasser- und Elektrolytverluste.
Sie müssen deshalb in der akuten Phase des Krankheitsverlaufs gut überwacht werden, und Störungen im Flüssigkeits- und Salzhaushalt bedürfen einer baldigen Korrektur.
Schwere Durchfälle führen sonst schnell zur Dehydratation und zum Krankheitsbild der Prätoxikose und Toxikose. Dabei handelt es sich um lebensbedrohliche Störungen, die mit ihrer in der Tat an Intoxikationen erinnernden Symptomatik (Exsikko- se, schrilles Schreien, Somnolenz, Koma, Krämpfe) stets eine sofortige Krankenhauseinweisung erforder- lich machen.
In der Regel handelt es sich aber bei den akuten Enteritiden um gutarti- ge, kurzdauernde Erkrankungen, die spontan heilen und die lediglich ei- ner diätetischen Behandlung bedür- fen. In seltenen Fällen kann auch die Gabe von Antibiotika indiziert sein, während Stopf- und Quellmittel im- mer entbehrlich sind.
Indikation zur antibiotischen Behandlung
Die Gabe von Antibiotika kann erwo- gen werden bei Infektionen mit ente- ropathogenen Coli-Stämmen, Sal- monellen und Shigellen. Die Indika- tionen sind in der Tabelle 1 zusam- mengefaßt.
Dazu ist zu bemerken, daß die Coli- Dyspepsien in den letzten Jahren viel von ihrem Schrecken verloren haben und in den Kinderkliniken auch nicht mehr so häufig beobach- tet werden. Mitunter wird die Dia- gnose erst gestellt, wenn die Erkran- kung bereits im Abklingen ist. Aus diesen Gründen kann zumeist eine
Bei Kindern reicht im Fall aku- ter Durchfallerkrankungen in aller Regel eine diätetische Behandlung aus. Nur selten wird die Gabe von Antibiotika erforderlich, so bei Infektio- nen mit Salmonella typhi, Sal- monella paratyphi A und B und mit Shigellen, oder gele- gentlich einmal bei sehr jun- gen Säuglingen oder abwehr- geschwächten, gefährdeten Patienten. Die Medikation von Oxychinolinderivaten, Stopf- und Quellmitteln sowie von Antiperistaltika sollte unter- bleiben, da sie weitgehend un- wirksam und mitunter auch bedenklich ist.
antibiotische Behandlung unterblei- ben. Über die Wirksamkeit der anti- biotischen Therapie bei Coli-Dys- pepsien gibt es keine kontrollierten Studien, aber die klinische Erfah- rung zeigt, daß die Krankheitsdauer durch eine adäquate medikamentö- se Behandlung verkürzt wird (8, 12*).
Bei den Salmonellosen ist eine anti- biotische Behandlung routinemäßig nur bei Infektionen mit Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A und B und Salmonella choleraesuis indi- ziert. Bei den übrigen Salmonello- sen ist sie im Regelfall nicht nur überflüssig, da Antibiotika den Ab- lauf nicht modifizieren (3, 7, 12);
sondern es muß darüber hinaus be- achtet werden, daß Antibiotika die Dauer der Salmonellen-Ausschei- dung verlängern (6, 9, 12).
Bei den Shigellosen ist, im Gegen- satz zu den Erfahrungen bei den Sal- monellosen, eine antibiotische Be- handlung gut wirksam.
Zumeist wird auch bei leichter ver- laufenden Fällen eine Chemothera pie empfohlen (7). Manche amerika- nische Autoren (3, 12) richten sich allerdings auch bei den Shigellosen nach der Schwere des Verlaufes. i>
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis
Therapie
der akuten Durchfallerkrankungen von Kindern
Karl Ernst von Mühlendahl
Aus dem Kinderhospital Osnabrück
(Chefarzt: Privatdozent Dr. med. Karl Ernst von Mühlendahl)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 21 vom 22. Mai 1980 1389
Akute Durchfallerkrankungen
Tabelle 1: Indikationen zur Gabe von Antibiotika bei akuten Durch- fallerkrankungen von Kindern
ln der Regel indiziert ist die Antibiotikabehandlung bei Infektionen mit
~ Salmonella typhi
~ Salmonella paratyphi A und B
~ Shigellen
ln der Regel nicht indiziert ist die Antibiotikabehandlung bei Infektio- nen mit
~ anderen als den oben genannten Salmonellen
~ enteropathogenen Kolibakterien Ausnahmen:
~ Infektionen bei Neugeborenen und sehr jungen Säuglingen
~ bei vorgeschädigten, in ihrer Abwehr geschwächten Patienten (Dystrophien, lmmunmangelsyndrome, immunsuppressive Behand- lung)
~ Bakteriämie, Zeichen der Absiedelung
Tabelle 2: Auswahl des Antibiotikums bei der Therapie von akuten Durchfallerkrankungen bei Kindern
Mittel der Mittel der Behandlungs-
ersten zweiten dauer
Wahl Wahl
Co Ii-Dyspepsie Colistin abhängig von
Ampicillin der Dauer der Polymyxin B Durchfälle Salmonellosen Ampicillin Chloram- 7-10 Tage
(Gastroenteritis) phenicol
Co-Trimoxazol
Shigellosen Ampicillin Chloram- 5-8 Tage
Co-Trimox- phenicol azol Tetrazykline
Anmerkung: Chloramphenicol ist gut wirksam, jedoch wegen seiner Toxizität nicht Mittel der ersten Wahl. Tetrazykline sollten wegen der Gefahr einer Gelbfärbung der Zähne nicht vor Vollendung des 6.
Lebensjahres gegeben werden.
Wahl des Antibiotikums
Die meisten enteropathogenen Co/i- Stämme sind Enterotoxinbildner.
Der vermehrte Wasser- und Salzver- lust in den Darm wird durch ihre Toxine bewirkt. Die Keime selbst fin- den sich im Darmlumen und können erfolgreich mit lokal wirkenden Anti- biotika therapiert werden.
Die Salmonellen dringen durch das Epithel der Darmschleimhaut, das dabei nur unwesentlich geschädigt wird, und werden dann in der Lami- na propria gefunden, die mit einer Entzündung reagiert. Im Gegensatz zur Salmonellen-Enteritis verlaufen die Infektionen durch Salmonella ty- phi, Salmonella paratyphi A und B sowie gelegentlich auch bei Salmo- nella choleraesuis typhös, also sep-
tikämisch, deshalb sind nur syste- misch wirksame Antibiotika indi- ziert.
Die Shigel/en befallen (vorwiegend im Endileum und im Kolon) die Epi- thelzellen, in denen sie sich vermeh-
ren, und die dabei zugrunde gehen;
in den tieferen Geweben werden kaum Keime gefunden. Aus dieser Tatsache erklärt sich auch die gerin- ge Tendenz zur Systeminvasion und zur Entstehung von septikämischen Verlaufsformen. Auch bei den Shi- gellosen sind Antibiotika mit syste- mischer Wirkung indiziert (3, 12).
Diese pathogenetischen Erkenntnis- se liegen der in der Tabelle 2 wieder- gegebenen Auswahl an Antibiotika für die einzelnen Indikationen zu- grunde. Die notwendigen Dosierun- gen sind Tabelle 3 zu entnehmen.
"Darmdesinfizientien"
Wenn schon die Indikation zur Gabe von Antibiotika sehr eingeschränkt ist, und wenn dann zumeist auf sy- stemisch wirkende Mittel zurückge- griffen werden muß, so sind die viel- fach verwendeten Oxychinolinderi- vate als Darmdesinfizientien obso- let. Sie wirken nicht selektiv und können die physiologische Darmflo- ra mitschädigen, sie können zur Ent- wicklung von resistenten Bakterien-
stämmen Anlaß geben, und sie müs- sen als mögliche Ursachefür die be- sonders in Japan beobachtete sub- akute myelooptische Neuropathie (SMON) angesehen werden. Da ent- behrlich und möglicherweise nicht unschädlich, sollten sie aus dem Re- pertoire des Kinderarztes ganz ge- strichen werden.
Symptomatisch wirkende Substanzen (Adsorbentien, Quellmittel, Antiperistaltika) Aktivkohle (Carbo medicinalis) wird durch Verkohlung organischer Sub- stanzen gewonnen. Kohle ist nicht resorbierbar und nicht toxisch. Sie bindet zahlreiche Substanzen (Medi- kamente, Toxine, Flüssigkeiten) und hat einen obstipierenden Effekt. Die für Erwachsene bei Durchfällen empfohlene Einzeldosis ist 4 bis 8 Gramm. Für Kinder liegen keine Empfehlungen vor, 1 bis 2 Gramm dürfte eine adäquate Einzeldosis sein. Verläßliche Untersuchungen über den Einfluß von Kohlebehand- lung auf die Krankheitsdauer bei Durchfallerkrankungen liegen nicht vor.
Kaolin ist ein hydriertes Aluminium- silikat. Es ist ein Adsorbens mit ähn- licher Wirkung wie Kohle, das eben- falls nicht resorbierbar und unto- xisch ist. Bei Durchfallerkrankungen wird Kaolin unter der Vorstellung empfohlen, daß es Bakterien und Toxine binden könnte. Erwachsene bekommen zwischen 15 und 75 Gramm täglich, Kinder können 1 bis 2 Gramm Kaolin pro Kilogramm Kör- pergewicht am Tag einnehmen.
Pectin besteht aus methoxylierter Polygalacturonsäure, einem Kohlen- hydrat, das im Verhältnis 1 :20 Was- ser bindet und eine visköse, opales- zente, sauer reagierende kolloidale Lösung bildet. Im Haushalt findet es als Gelierungsmittel Verwendung.
Es ist in der Schale von Zitrusfrüch- ten, in rohen Äpfeln und in Karotten enthalten. Bei Gesunden wird Pectin nur in einem geringen Anteil im Stuhl wiedergefunden. Während Durchfallerkrankungen werden grö- ßere Mengen unverändert ausge-
Tabelle 3: Dosierung von Antibiotika bei der Behandlung akuter Durchfälle bei Kindern.
Tagesdosis Zahl der täglichen (mg/kg) Verabreichungen
Ampicillin 75-100 3-4
Chloramphenicol*) 50 3-4
Colistin 1D-20 3-4
Co-Trimoxazol
Trimethoprim 5
Sulfamethoxazol 25 2
Tetrazykline abhängig vom ver- wendeten Präparat
·) Chloramphenicoi-Dosis in den ersten beiden Lebenswochen: 25 mg/kgffag
Tabelle 4: Diätetische Behandlung unkomplizierter Durchfallerkran- kungen
..,.. Leichte Dyspepsien (keine Dehydratation, breiige Stühle)
[> Reduktion des Milchanteiles: Milch stärker verdünnen (mit Wasser
oder Elektrolytlösungen), etwa 7prozentig statt 14prozentig bei Pul- vermilchen
[> Oder Umsetzen auf Heilnahrung1)
[> Ersatz von 1 bis 2 Milchmahlzeiten durch fettarme Karottenbreie2)
oder Reisschleim3)
Behandlungsdauer 2 bis 3 Tage
..,.. Mittelschwere Dyspepsien (keine wesentliche Dehydratation, häu- figere breiige oder wäßrige Stühle)
[> 8- bis 12stündige Nahrungspause, während derer Tee-Ringer-Trau-
benzucker, Oralpädon oderein entsprechendes Elektrolytgemisch mit Glukose gegeben wird; 80 bis 100 ml Flüssigkeit/kg Körpergewicht in 12 Stunden
[> Danach Nahrungsaufbau mit Karottenbrei2), Karottensuppe3 ) oder
Reisschleim3) und verdünnter Milch oder Heilnahrung1), wobei nach 24 bis 48 Stunden die volle Nahrungsmenge als verdünnte Milch oder Heilnahrung gegeben werden kann. Nach weiteren 3 bis 4 Tagen kann in der Regel wieder mit der vorherigen Nahrung fortgefahren werden;
ein stufenweises Umsetzen ist dann nicht mehr erforderlich ..,.. Schwere Dyspepsien
[> bedürfen in der Regel stationärer Behandlung und parenteraler
Zufuhr von Wasser und Elektrolyten
1
) Aledin, Aponti Heilnahrung. Humana Heilnahrung, Milupa Heilnahrung
2
) Alete Karotten, Gerber Karotten, Glücksklee Karotten, Hipp Frühkarotten
3
) Trockenreisschleim "Bessau" instant, Trockenreisschleim "Bessau" Töpfer, Karotten- reisschleim "Bessau" instant
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 21
vom22.
Mai1980
1391Akute Durchfallerkrankungen
schieden (5). Die vorübergehende Einnahme von 25 mg Pectin pro Ki- logramm Körpergewicht pro Tag wird für unbedenklich gehalten (13).
Antiperistaltikawerden ebenfalls zur symptomatischen Behandlung von Durchfallerkrankungen eingesetzt.
Man kann dafür Tinctura Opii (Er- wachsenendosis dreimal 10 Trop- fen, Kinderdosis täglich 2 Tropfen pro Lebensjahr) nehmen. Ähnlich, über eine Hemmung der autonomen Zentren in der Darmwand, wirkt Lo- peramid (Imodium), das bei Kindern unter 2 Jahren zu bedrohlichen Ileuszuständen geführt hat (1), und das deshalb für diese Altersgruppe auch vom Hersteller nicht empfoh- len wird.
Auch das Präparat Reasec, eine Kombination von Atropin mit einem Morphinderivat (Diphenoxylat) wird bei akuten Durchfällen verwendet.
Im englischen Schrifttum ist das Präparat wegen der zahlreichen ak- zidentellen Intoxikationen bei Kin- dern (dort heißt es Lomotil) bekannt (4). Dabei kommt es zunächst zur Ausprägung der anticholinergen Ef- fekte (Unruhe, Delirien, Mydriasis, Tachykardie, Gesichtsrötung, trok- kene Schleimhäute) und dann recht plötzlich zum Opiat-bedingten Atemstillstand und Koma. Auch in Deutschland sind solche Vergiftun- gen beobachtet worden.
Wirksamkeit der symptomatisch wirkenden Substanzen
Die Konsistenz und die Häufigkeit der Stühle wird durch symptoma- tisch wirkende Substanzen herabge- setzt. Dieser „kosmetische" Effekt kann bei Erwachsenen von erhebli- cher Bedeutung sein, fällt aber bei Kindern nicht so sehr ins Gewicht.
Eine kontrollierte Doppelblind-Stu- die bei 80 Kindern (11) zeigte, daß Kaolin, Pectin, Kaolin-Pectin und Di- phenoxylat-Atropin ohne Effekt auf den Wassergehalt und das Gewicht der Stühle blieben, woraus ge- schlossen wurde, daß „Kaolin-Pec- tin und Diphenoxylat-Atropin offen- bar nutzlos bei der Behandlung der
akuten, unspezifischen Diarrhöe bei Kindern" seien. Darüber, ob die Dauer von akuten Durchfallerkran- kungen durch symptomatisch wir- kende Medikamente verkürzt wer- den kann, sind keine Angaben aus der Literatur zu entnehmen.
Gegen die Gabe dieser Mittel spricht die Überlegung, daß ja zunächst der Wasser- und Elektrolytverlust in die erweiterten, ruhiggestellten Darm- schlingen weitergeht, und daß in dieser Situation eine wesentliche Möglichkeit klinischer Kontrolle (Re- gistrierung der Zahl der Stühle und von Änderungen im Körpergewicht) verlorengeht. Auch sind toxische Kolondilatationen bei Patienten mit Salmonellose und Shigellose nach Gabe symptomatisch wirkender Me- dikamente beobachtet worden. Bei Shigellosen wird die Dauer des Fie- bers und der Bakterienausschei- dung durch die Gabe von Diphen- oxylat-Atropin verlängert (2).
Zusammenfassend kann die Gabe von symptomatisch wirkenden Stopf- und Quellmitteln und von An- tiperistaltika bei Durchfallerkran- kungen kleiner Kinder als wahr- scheinlich unwirksam und mög- licherweise nicht ganz unbedenklich eingestuft werden.
Das Hauptziel der Therapie ist nicht das Formen von festen Stühlen oder das Hinauszögern der Defäkation, sondern es muß die Erhaltung der Homöostase des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes sein.
Dafür wird man notfalls auf eine par- enterale Ernährung zurückgreifen müssen. In der Regel reicht jedoch eine diätetische Behandlung voll- ständig aus.
Grundzüge der diätetischen Behandlung
Wichtig ist vor allem die Aufrechter- haltung einer ausreichenden Flüs- sigkeits- und Salzzufuhr.
Die Gabe von elektrolytfreiem Tee genügt dafür nicht, sondern es müs- sen Salze und Glukose mit angebo- ten werden. Bewährt hat sich dabei
Tee-Ringer-Traubenzucker (2 Teile Tee, 1 Teil Ringer, 5 Prozent Gluko- se). Einfacher ist die Verordnung von Oralpädon; wirtschaftlicher aber ist es, ein entsprechendes Ge- misch zu rezeptieren (Recipe: Na- triumchlorid 1 -,75, Kaliumhydrogen- karbonat 2,0, Traubenzucker 50,0;
D. ad chartas, Menge für 1 I Tee).
Gleichzeitig sollte das Nahrungsan- gebot vermindertwerden. In der Re- gel werden vor allem die Fette redu- ziert, die im Darm bakteriell nicht zersetzt werden, unverändert im Stuhl erscheinen und somit Indika- tor für eine bestehende Malabsorp- tion sind.
Wichtiger ist wahrscheinlich die Ver- meidung der Gabe von Disacchari- den;zumindest nach mehrfach rezi- divierenden Dyspepsien kann es zu einem erworbenen Disaccharidase- Mangel kommen, der seinerseits bei Zufuhr von Rohr- oder Milchzucker die Diarrhöe aufrechterhalten kann (Wasserverlust durch osmotische Wirkung der unverdauten Disaccha- ride, Gärungsstühle). Wie bedeu- tend dieser Mechanismus bei akuten Dyspepsien werden kann, ist nicht klar.
Hypertone Zuckerlösungen müssen vermieden werden, Glukose soll in isotoner Konzentration, etwa fünf- prozentig, gegeben werden, weitere Kohlehydrate können in Form von Oligo- und Polysacchariden hinzu- gefügt werden, zum Beispiel als Reisschleim.
Diese Prinzipien — Modifikation der Kohlenhydrate und Reduktion der Fette — werden bei der Zusammen- setzung der Heilnahrungen(die zum Teil zudem Bananenbestandteile als obstipierende Elemente enthalten) berücksichtigt, deren Gabe in Deutschland vielerorts zur Routine der Dyspepsiebehandlung gehört.
Es gibt jedoch auch Pädiater, die der Meinung sind, es sei „in der Regel möglich und nützlich, den Nah- rungsaufbau mit einer guten Säug- lingsnahrung durchzuführen. Die vielen Heilnahrungen, die von der klassischen deutschen Pädiatrie für
Katastrophenmedizin und medizinische Versorgung im Zivilschutz
Bericht über Tagesordnungspunkt II des IV. Interdisziplinären Forums
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin" der Bundesärztekammer vom 23. bis zum 26. Januar 1980 in Köln*)
Leo Koslowski
Begriffe wie Katastrophenschutz oder gar Zivilschutz im Verteidi- gungsfall scheinen in der Bundesrepublik — ganz im Gegensatz etwa zu der Schweiz — mit Tabus belegt. Zwar gibt es Katastrophenschutz- gesetze in den Ländern — ein Gesundheitssicherstellungsgesetz für den Verteidigungsfall steht noch aus —, aber die Worte „Arzt" und
„Krankenhaus" kommen in diesen Gesetzen so gut wie nicht vor.
Dabei dürften gerade dem Arzt und dem Krankenhaus im Katastro- phenfall die schwersten Lasten aufgebürdet werden. Um den Arzt mit den im Katastrophenfall auf ihn zukommenden Notwendigkeiten und ebenso, um ihn mit den ihm zu Gebote stehenden Möglichkeiten vertraut zu machen, widmete das IV. Interdisziplinäre Forum der Bundesärztekammer einen Tagesordnungspunkt der „Katastrophen- medizin — . Vor allem wurde darüber diskutiert, was der Arzt und was die Ärzteschaft von sich aus tun können, um dem, was im Katastro- phenfall auf sie zukommen kann, nicht hilflos gegenüberzustehen.
Thema III. des IV. Interdisziplinären Forums für ärztliche Fortbildung der Bundesärztekammer behandelte Fragen des Katastrophenschutzes und der Katastrophenmedizin. Drei Gesichtspunkte schälten sich her- aus:
•
Gesetzliche Grundlagen des Kata- strophenschutzes(9
Organisatorische und technische VorbereitungenÄrztliche und gesundheitsmedizi- nische Aspekte.
Deutlich wurde, daß eine klare Tren- nung zwischen dem Verteidigungs- fall als der größten denkbaren Kata- strophe, der Friedenskatastrophe und dem großen Unfall aus ärztli- cher Sicht praktisch nicht möglich
ist. Rechtlich hingegen muß der Tat- sache Rechnung getragen werden, daß für den Verteidigungsfall, das heißt auch für die Zivilverteidigung beziehungsweise den zivilen Bevöl- kerungsschutz der Bund zuständig ist, für die Friedenskatastrophe hin- gegen die Länder zuständig sind.
Gesetzliche Grundlagen
Alle Länder der Bundesrepublik ha- ben Katastrophenschutzgesetze er- lassen, in denen Katastrophen- schutzbehörden benannt und Kata- strophenschutzpläne angeordnet werden. Die Worte „Arzt" und
*) Der Wortlaut der Referate und die Diskus- sion werden im Wortbericht über das IV.
Interdisziplinäre Forum veröffentlicht, der etwa Ende Mai im Deutschen Ärzte-Verlag erscheinen wird.
die Behandlung von Ernährungsstö- rungen eingeführt und benutzt wur- den, sind heute entbehrlich" (10).
Schließlich wird vielfach die Gabe von Pectinen—zum Beispiel in Form von Karottensuppe oder Apfeldiät — praktiziert und ist Bestandteil vieler Diätschemata. Dabei sollte bedacht werden, daß es bei sehr jungen Säuglingen zum sogenannten „Ka- rottenileus" kommen kann.
Abschließend seien die kurz disku- tierten therapeutischen Prinzipien in Tabelle 4 noch einmal zusammenge- faßt. In der Tabelle werden auch einige verwendbare Handelsproduk- te angegeben.
Literatur
(1) Bunjes, R.; v. Mühlendahl, K. E.; Krienke, E.
G.: Gefahr des Ileus durch das Antidiarrhoikum Loperamid, (Imodium), Pädiat. Prax. 20 (1978) 217-218 – (2) DuPont, H. L.; Hornick, R. B.:
Adverse effect of Lomotil therapy in shigel- losis, J. Amer. Med. Ass. 226 (1973) 1525-1528 – (3) Gellis, S. S.; Kagan, B. M.: Current Pediatri Therapy. 8. Aufl., W. B. Saunders Co., Philadel- phia (1978) – (4) Ginsburg, C. M.: Lomotil (Diphenoxylate and Atropin) intoxication, Am.
J. Dis. Child. 125 (1973) 241-242 – (5) Good- man, L. S.; Gilman, A.: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 5. Aufl., The Macmillan Co., London (1975) – (6) Kienitz, M.: in Bakte- rielle Infektionen im Kindesalter, Editiones Roche, Grenzach-Wyhlen (1975) 128 ff. – (7) Knothe, H.: in Bakterielle Infektionen im Kin- desalter, Editiones Roche, Grenzach-Wyhlen (1975) 118 ff. – (8) McCracken, G. H.; Eichen- wald, H. F.: Antimicrobial therapy in infants and children, II. Therapy of infections Condi- tions, J. Pediat. 93 (1978) 357-377 – (9) Neter, E.: in Rudolph, A. M., Pediatrics, 16. Aufl. Ap- pleton-Century-Crofts, New York (1977) —(10) Plenert, W.: Praktische pädiatrische Therapie, VEB Georg Thieme, Leipzig (1976) 86 – (11) Portnoy, B. L.; DuPont, H. L.; Pruitt, D.; Abdo, J. A.; Rodriguez, J. T.: Antidiarrheal agents in the treatment of acute diarrhea in children, J.
Amer. Med. Ass. 236 (1976) 844-846 – (12) Vaughan, V. C.; McKay, R. J.: Nelsons Text- book of Pediatrics, 10. Aufl., W. B. Saunders, Philadelphia (1975) (13) Wade, A.: Martindale, The Extra Pharmacopoeia, The Pharmaceuti- cal Press, London (1977) – (14) WHO, 19. Be- richt, No. 576 (1975)
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Karl Ernst von Mühlendahl Chefarzt des Kinderhospitals lburger Straße 187
4500 Osnabrück
