Eine Differenzierung zwischen einer Stressfraktur und einer im MRT sicht- baren Stressreaktion, wie von Herrn Dr. Vahlensieck vorgeschlagen, ist aus diagnostischer Sicht sicherlich sinnvoll.
Schwierig erscheint den Autoren dabei allerdings einerseits die Indikations- stellung zur MRT, da nicht alle sympto- matischen Stressreaktionen einer Kernspintomographie zugeführt wer- den können (Kosten-Nutzen-Relation) und andererseits die Abgrenzung der therapeutischen Konsequenz gegen- über einer Stressfraktur. Grundsätzlich ist die MRT als sehr sensibles Verfah- ren in der Diagnostik von Überla- stungsschäden einzustufen. Dennoch sollte nach Auffassung der Autoren die Differenzialindikation im Einzelfall überprüft werden, zumal ein Großteil der angesprochenen Beschwerden be- reits nach einer sorgfältigen klinischen Untersuchung einer effizienten Thera- pie zugeführt werden kann.
Die Anmerkung bezüglich der Ins- ertionstendopathien des Pes anserinus – und hier insbesondere der Hinweis auf eine Fehlinterpretation als Menis- kusschaden – kann bestätigt werden.
Vergleicht man allerdings die Häufig- keit dieser Insertionstendopathie mit den im Artikel dargestellten anderen Lokalisationen, ist festzustellen, dass diese weitaus seltener ist. Eine Be- rücksichtigung in der Differenzial- diagnostik ist jedoch selbstverständ- lich notwendig. Eine sportartspezifi- sche Beratung mit Anpassung der Belastung beziehungsweise Disziplin an die Beschwerdesymptomatik wird grundsätzlich unterstützt.
Aus wissenschaftlicher Sicht unge- klärt ist nach wie vor das Thema (neu- ro)muskulärer Dysbalancen, auf die Herr Dr. Otto in seinem Kommentar eingeht. Besonders im Rahmen retro- spektiver Analysen oder Querschnitt- untersuchungen wurde bereits mehr- fach auf das Vorliegen von Dysbalan- cen bei Laufsportlern hingewiesen.
Unklar bleibt allerdings, welche klini- sche Bedeutung diesen so genannten Dysbalancen beizumessen ist. Langfri- stige prospektive Längsschnittunter- suchungen, die pathologische und symptomatische Folgen bei Patienten mit Dysbalancen im Vergleich zu Pati- enten ohne Dysbalancen vergleichen,
liegen nach Kenntnis der Autoren nicht vor. Des Weiteren ist derzeit durchaus ungeklärt, was unter einer Dysbalance zu verstehen ist. Die Theorie der ursächlichen Beteiligung von Dysbalancen an verschiedenen Beschwerdezuständen setzt voraus, dass eine Balance reliabel und valide nachzuweisen ist und diese eben nicht zu Beschwerden führt. Der objektive Beleg hierfür ist derzeit nicht ab- schließend geführt.
Der Anmerkung von Herrn Dr. Ha- dry ist ohne Einschränkung zuzustim- men. Eine Blockierung des Iliosakral- gelenks mit konsekutiver muskulärer Beschwerdesymptomatik wird bei Laufsportlern häufig beobachtet. Eine manualtherapeutische klinische Un- tersuchung ist daher als Routinetech- nik sinnvoll.
Die von den Herren Dr. Pottmeyer, Hundt und Dr. Andreas empfohlene Berücksichtigung der Röntgentiefen- bestrahlung sollte nach Auffassung der Autoren auf den Einzelfall bei spezieller Indikation beschränkt blei- ben. Bei therapieresistenten Tendopa- thien als letzte Maßnahme werden in Einzelfällen zufriedenstellende Er- gebnisse beobachtet. Allerdings ist nicht ausgeschlossen, dass Vernarbun- gen und mögliche trophische Störun- gen im Falle eines folgenden operati- ven Vorgehens sowohl intra- wie auch postoperativ Komplikationen bedin- gen können.
Der Leserbrief von Prof. Ulmer un- terstützt im Wesentlichen die Bedeu- tung einer differenzierten Betrach- tung der sportlichen Belastung.
Selbstverständlich sind die Erkennt- nisse des Artikels nicht uneinge- schränkt als neu zu betrachten, den- noch kommt insbesondere den bela- stungsabhängigen Beschwerden und deren Behandlung eine steigende Be- deutung zu. Der Beitrag ist deshalb als – zu weiten Teilen – evidenzba- sierte und wissenschaftlich begründe- te Übersicht zur aktuellen Vorgehens- weise in der sportorthopädischen Pra- xis anzusehen.
Priv.-Doz. Dr. med. Frank Mayer Medizinische Klinik und Poliklinik Abteilung Sportmedizin Orthopädische Universitätsklinik Hölderlinstraße 11, 72074 Tübingen
M E D I Z I N
A
A2896 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 44½½½½2. November 2001
Computertomographie
Der Beitrag zeigt sehr genau alle Mög- lichkeiten der Diagnostik beim ersten epileptischen Anfall eines Erwachsenen auf, ist über weite Strecken aber für den Nichtepileptologen unverständlich. Un- verständlich ist auch, warum nicht auf die entscheidende diagnostische Maßnahme hingewiesen wird: die Computertomo- graphie! Nachdem etwa 20 Prozent der chronisch subduralen Hämatome und auch der intrakraniellen Tumoren, also zum Teil dringlich behandelbare Erkran- kungen des Gehirns, durch epileptische Anfälle auffallen, ist unbedingt der Hin- weis auf die bildgebende Diagnostik er- forderlich, um nicht behandelbare Er- krankungen unbehandelt zu lassen und damit lebensbedrohliche Zustände von Patienten zu riskieren.
Prof. Dr. med. Michael Schirmer Neurochirurgische Klinik Gotenstraße 1, 42653 Solingen
Anfälle bei Alkoholentzug
Bei dem interessanten Beitrag war ich überrascht über die nur ganz passage- re Erwähnung von Alkoholkonsum be- ziehungsweise -abhängigkeit als häufi- ge Ursache von epileptischen Anfällen im Erwachsenenalter. Nach verschie- denen Übersichten leiden zwischen 5 und 35 Prozent der Alkoholiker an fast ausschließlich generalisierten Anfällen, überwiegend aber nicht ausschließlich im Kontext des Alkoholentzugssyn- droms (2). Geht man von mindestens zwei, eventuell sogar vier Millionen
zu dem Beitrag
Der erste epileptische Anfall im
Erwachsenenalter
von
Prof. Dr. med. Jürgen Bauer in Heft 20/2001
DISKUSSION
Alkoholkranken in Deutschland aus (1), so ergibt sich bei der Annahme einer Prävalenzrate von 15 Prozent (3), dass 300 000 bis 600 000 alkoholkranke Pati- enten epileptische Krampfanfälle erlei- den – und dies ausschließlich im Erwach- senenalter. Da sich sowohl die Diagno- stik als auch die Therapie alkoholassozi- ierter epileptischer Anfälle ganz erheb- lich von der epileptischer Anfälle ande- rer Genese unterscheidet, sollte man den Autor ermutigen, diesbezüglich einige präzisierende Ausführungen zu machen.
Literatur
1. Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.):
Jahrbuch Sucht 2001. Geestacht: Neuland Verlag 2000.
2. Soyka M, Lutz W, Kauert G, Schwarz A: Epileptic seizures and alcohol withdrawal: Significance of additional use (and misuse) of drugs and electroencephalographic find- ings. J Epilepsy 1989; 2: 109–113.
3. Soyka M: Optimierte Arzneimitteltherapie: Alkoholab- hängigkeit. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1999.
Prof. Dr. med. Michael Soyka
Psychiatrische Klinik der Universität München Nußbaumstraße 7, 80336 München
Psychogene Anfälle
Wenn ein Patient sich wegen eines ersten
„Anfalls“ an einen Arzt, meist seinen Hausarzt, wendet, ist es wichtig, nicht nur zwischen einer beginnenden Epilepsie im engeren Sinne und einem Gelegen- heitsanfall zu unterscheiden, sondern beispielsweise auch an eine Synkope oder einen tetanischen Anfall nach Hy- perventilation zu denken, vor allem aber differenzialdiagnostisch sofort zwischen organischer oder nichtorganischer Ursa- che abzuwägen (2, 3, 4). Daher ist es not- wendig, eine ausführliche Eigen- und Fremdanamnese zu erheben, durch die eine möglichst anschauliche Beschrei- bung des Anfalls und auch der vorange- henden Situation erlangt werden sollte (Beziehung zu und Konflikte mit anwe- senden Personen, weitere äußere Um- stände und die Einstellung des Patienten zu diesen, eventuelle Einnahme von Drogen/Alkohol, Schlafdefizit, weitere Erkrankungen). Für einen psychogenen,
„hysterischen“ Anfall in der Art eines Grand Mal sprechen eher (im Unter- schied zu einem epileptischen Anfall im weiteren Sinne) sexuell symbolische oder bizarre Bewegungen, Schreie wäh- rend des Anfalls (statt nur Initialschrei),
die Anwesenheit von „Publikum“, das Fehlen von postiktalem Schlaf oder Ver- wirrtheit, fehlende Inkontinenz, Biss- wunden fehlend oder in den Lippen oder in der Zungenmitte (statt Bisswunden la- teral in der Zunge und/oder der Wangen- schleimhaut), fehlende Verletzungen be- ziehungsweise Vorhandensein von ver- letzungsabwehrenden Bewegungen, das Erinnern des Grand-Mal-artigen Anfalls (statt Bewusstlosigkeit ohne Erinnerung (1, 2, 4). Sollte ein Arzt bei dem Anfall zugegen gewesen sein, sprechen für ei- nen pseudoepileptischen Anfall die Un- tersuchung abwehrende Bewegungen, zum Beispiel Augen-Zukneifen bei der Pupillenprüfung, normale Pupillenreak- tion auf Licht, fehlender positiver Ba- binski-Reflex und normales iktales (so- wie interiktales) EEG ohne für eine Epi- lepsie typische Potenziale. Eine Vielzahl von Symptomen kann durch verschiede- ne fokale Anfälle bedingt sein, nach ei- nem einfachen fokalen Anfall (also ohne Bewusstseinsbeeinträchtigung) könnte der Patient beispielsweise über Kribbeln, Angst oder Muskelzuckungen klagen.
Doch können ganz ähnliche Beschwer- den auch psychisch bedingt sein, etwa durch eine Hyperventilationstetanie.
Aber bei ständigen Myoklonien ist eine organische, insbesondere nichtepilepti- sche Ursache zu suchen. Myoklonien können (neben den essenziellen Myo- klonien) bei einer Vielzahl von Erkran- kungen als symptomatische Myoklonien auftreten, zum Beispiel bei toxischen, paraneoplastischen und anderen Enze- phalopathien, aber auch durch Prionen bei der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung.
Aber Myoklonien sowie Urin-Inkonti- nenz und Verletzungen sind auch bei Synkopen oft zu finden. Als besondere Schwierigkeit ist bei weiteren Anfällen jedoch zu berücksichtigen, dass bei ei- nem Patienten zu unterschiedlichen Zei- ten sowohl organisch als auch nichtorga- nisch bedingte Anfälle auftreten könn- ten: Etwa 5 bis 35 Prozent aller Anfalls- patienten haben zusätzlich oder aus- schließlich psychogene Anfälle.
Literatur
1. Hoffmann, SO, Hochapfel G: Neurosenlehre, psychothe- rapeutische und psychosomatische Medizin. 6. Auflage, Stuttgart: Schattauer-Verlag, 1999; 220–230.
2. Nowack N: Hinweis zur Unterscheidung von organisch und nichtorganisch bedingten Anfällen. Im Internet un- ter: http://www.Sozial-Psychiatrie.de
3. O`Brien MD: Medically unexplained neurological sym- ptoms – The risk of missing an organic disease is low.
BMJ 1989; 316: 564–565.
4. Uexküll, Th. v. (ed.): Psychosomatische Medizin. 5. Auf- lage München, Wien: Baltimor Urban & Schwarzenberg.
1998; 693–700, 1080–1085.
Prof. Dr. med. Nicolas Nowack Hochschule Magdeburg-Stendal Standort Stendal
Osterburger Straße 25, 39576 Stendal
Schlusswort
Die Publikation widmete sich der klassi- fikatorischen Einordnung eines einzel- nen Anfalls in den Kontext der Erkran- kung Epilepsie. Die Zuschriften kom- mentieren wesentliche darüber hinaus gehende Aspekte. Es ist bei Manifestati- on eines ersten Anfalls natürlich immer zu überprüfen, inwiefern eine akut thera- pienotwendige Grunderkrankung vor- liegt. Die weitere Diagnostik ergibt sich zwangsläufig aus Anamnese und Zusatz- befunden, worauf grundsätzlich hinge- wiesen wurde. Der Hinweis auf die Not- wendigkeit zwischen epileptischen und nichtepileptischen psychogenen Anfäl- len zu unterscheiden ist ein wichtiger Kommentar. Die Ausführungen widme- ten sich allerdings der Bewertung eines ersten epileptischen Anfalls und nicht der Differenzialdiagnose unklarer An- fallsereignisse. Die Angabe, dass Alko- hol Auslöser epileptischer Anfälle war, ist in der Anamnese von Menschen mit epileptischen Anfällen häufig anzutref- fen. In der Summe gewinnt man aller- dings den Eindruck, dass der Schlafent- zug, der nicht selten mit erhöhtem Alko- holkonsum einhergeht, der wesentliche- re Provokationsfaktor epileptischer An- fälle ist. Meist durch mittelbare Folgen einer Alkoholerkrankung kann sich eine Epilepsie entwickeln, die eine alkohol- unabhängige Manifestation der epilepti- schen Anfälle aufweist und auch nach Alkoholabstinenz persistiert (1).
Literatur
1. Bauer J: Alkohol, Epilepsien und epileptische Anfälle.
In: Hielscher H, Klieser H (eds.): Somatische Probleme des Alkoholismus aus neurologischer und psychiatri- scher Sicht. Lengerich: Papst Science Publicers 2001 (im Druck).
Prof. Dr. med. Jürgen Bauer Universitätsklinik für Epileptologie Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 44½½½½2. November 2001 AA2897
