Alkoholkranken in Deutschland aus (1), so ergibt sich bei der Annahme einer Prävalenzrate von 15 Prozent (3), dass 300 000 bis 600 000 alkoholkranke Pati- enten epileptische Krampfanfälle erlei- den – und dies ausschließlich im Erwach- senenalter. Da sich sowohl die Diagno- stik als auch die Therapie alkoholassozi- ierter epileptischer Anfälle ganz erheb- lich von der epileptischer Anfälle ande- rer Genese unterscheidet, sollte man den Autor ermutigen, diesbezüglich einige präzisierende Ausführungen zu machen.
Literatur
1. Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.):
Jahrbuch Sucht 2001. Geestacht: Neuland Verlag 2000.
2. Soyka M, Lutz W, Kauert G, Schwarz A: Epileptic seizures and alcohol withdrawal: Significance of additional use (and misuse) of drugs and electroencephalographic find- ings. J Epilepsy 1989; 2: 109–113.
3. Soyka M: Optimierte Arzneimitteltherapie: Alkoholab- hängigkeit. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1999.
Prof. Dr. med. Michael Soyka
Psychiatrische Klinik der Universität München Nußbaumstraße 7, 80336 München
Psychogene Anfälle
Wenn ein Patient sich wegen eines ersten
„Anfalls“ an einen Arzt, meist seinen Hausarzt, wendet, ist es wichtig, nicht nur zwischen einer beginnenden Epilepsie im engeren Sinne und einem Gelegen- heitsanfall zu unterscheiden, sondern beispielsweise auch an eine Synkope oder einen tetanischen Anfall nach Hy- perventilation zu denken, vor allem aber differenzialdiagnostisch sofort zwischen organischer oder nichtorganischer Ursa- che abzuwägen (2, 3, 4). Daher ist es not- wendig, eine ausführliche Eigen- und Fremdanamnese zu erheben, durch die eine möglichst anschauliche Beschrei- bung des Anfalls und auch der vorange- henden Situation erlangt werden sollte (Beziehung zu und Konflikte mit anwe- senden Personen, weitere äußere Um- stände und die Einstellung des Patienten zu diesen, eventuelle Einnahme von Drogen/Alkohol, Schlafdefizit, weitere Erkrankungen). Für einen psychogenen,
„hysterischen“ Anfall in der Art eines Grand Mal sprechen eher (im Unter- schied zu einem epileptischen Anfall im weiteren Sinne) sexuell symbolische oder bizarre Bewegungen, Schreie wäh- rend des Anfalls (statt nur Initialschrei),
die Anwesenheit von „Publikum“, das Fehlen von postiktalem Schlaf oder Ver- wirrtheit, fehlende Inkontinenz, Biss- wunden fehlend oder in den Lippen oder in der Zungenmitte (statt Bisswunden la- teral in der Zunge und/oder der Wangen- schleimhaut), fehlende Verletzungen be- ziehungsweise Vorhandensein von ver- letzungsabwehrenden Bewegungen, das Erinnern des Grand-Mal-artigen Anfalls (statt Bewusstlosigkeit ohne Erinnerung (1, 2, 4). Sollte ein Arzt bei dem Anfall zugegen gewesen sein, sprechen für ei- nen pseudoepileptischen Anfall die Un- tersuchung abwehrende Bewegungen, zum Beispiel Augen-Zukneifen bei der Pupillenprüfung, normale Pupillenreak- tion auf Licht, fehlender positiver Ba- binski-Reflex und normales iktales (so- wie interiktales) EEG ohne für eine Epi- lepsie typische Potenziale. Eine Vielzahl von Symptomen kann durch verschiede- ne fokale Anfälle bedingt sein, nach ei- nem einfachen fokalen Anfall (also ohne Bewusstseinsbeeinträchtigung) könnte der Patient beispielsweise über Kribbeln, Angst oder Muskelzuckungen klagen.
Doch können ganz ähnliche Beschwer- den auch psychisch bedingt sein, etwa durch eine Hyperventilationstetanie.
Aber bei ständigen Myoklonien ist eine organische, insbesondere nichtepilepti- sche Ursache zu suchen. Myoklonien können (neben den essenziellen Myo- klonien) bei einer Vielzahl von Erkran- kungen als symptomatische Myoklonien auftreten, zum Beispiel bei toxischen, paraneoplastischen und anderen Enze- phalopathien, aber auch durch Prionen bei der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung.
Aber Myoklonien sowie Urin-Inkonti- nenz und Verletzungen sind auch bei Synkopen oft zu finden. Als besondere Schwierigkeit ist bei weiteren Anfällen jedoch zu berücksichtigen, dass bei ei- nem Patienten zu unterschiedlichen Zei- ten sowohl organisch als auch nichtorga- nisch bedingte Anfälle auftreten könn- ten: Etwa 5 bis 35 Prozent aller Anfalls- patienten haben zusätzlich oder aus- schließlich psychogene Anfälle.
Literatur
1. Hoffmann, SO, Hochapfel G: Neurosenlehre, psychothe- rapeutische und psychosomatische Medizin. 6. Auflage, Stuttgart: Schattauer-Verlag, 1999; 220–230.
2. Nowack N: Hinweis zur Unterscheidung von organisch und nichtorganisch bedingten Anfällen. Im Internet un- ter: http://www.Sozial-Psychiatrie.de
3. O`Brien MD: Medically unexplained neurological sym- ptoms – The risk of missing an organic disease is low.
BMJ 1989; 316: 564–565.
4. Uexküll, Th. v. (ed.): Psychosomatische Medizin. 5. Auf- lage München, Wien: Baltimor Urban & Schwarzenberg.
1998; 693–700, 1080–1085.
Prof. Dr. med. Nicolas Nowack Hochschule Magdeburg-Stendal Standort Stendal
Osterburger Straße 25, 39576 Stendal
Schlusswort
Die Publikation widmete sich der klassi- fikatorischen Einordnung eines einzel- nen Anfalls in den Kontext der Erkran- kung Epilepsie. Die Zuschriften kom- mentieren wesentliche darüber hinaus gehende Aspekte. Es ist bei Manifestati- on eines ersten Anfalls natürlich immer zu überprüfen, inwiefern eine akut thera- pienotwendige Grunderkrankung vor- liegt. Die weitere Diagnostik ergibt sich zwangsläufig aus Anamnese und Zusatz- befunden, worauf grundsätzlich hinge- wiesen wurde. Der Hinweis auf die Not- wendigkeit zwischen epileptischen und nichtepileptischen psychogenen Anfäl- len zu unterscheiden ist ein wichtiger Kommentar. Die Ausführungen widme- ten sich allerdings der Bewertung eines ersten epileptischen Anfalls und nicht der Differenzialdiagnose unklarer An- fallsereignisse. Die Angabe, dass Alko- hol Auslöser epileptischer Anfälle war, ist in der Anamnese von Menschen mit epileptischen Anfällen häufig anzutref- fen. In der Summe gewinnt man aller- dings den Eindruck, dass der Schlafent- zug, der nicht selten mit erhöhtem Alko- holkonsum einhergeht, der wesentliche- re Provokationsfaktor epileptischer An- fälle ist. Meist durch mittelbare Folgen einer Alkoholerkrankung kann sich eine Epilepsie entwickeln, die eine alkohol- unabhängige Manifestation der epilepti- schen Anfälle aufweist und auch nach Alkoholabstinenz persistiert (1).
Literatur
1. Bauer J: Alkohol, Epilepsien und epileptische Anfälle.
In: Hielscher H, Klieser H (eds.): Somatische Probleme des Alkoholismus aus neurologischer und psychiatri- scher Sicht. Lengerich: Papst Science Publicers 2001 (im Druck).
Prof. Dr. med. Jürgen Bauer Universitätsklinik für Epileptologie Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 44½½½½2. November 2001 AA2897
