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ie Manifestation eines ersten epi- leptischen Anfalls wirft einige Fra- gen auf, die nur bei einer präzisen Klassifikation korrekt beantwortet wer- den können. Nicht selten führt die zu oberflächliche Beurteilung zu einer Fehl- einschätzung der Genese und Prognose eines solchen Anfalls. Da sich daraus je- doch Konsequenzen für die Beratung des Patienten ergeben, sollen die diagno- stischen und terminologischen Aspekte nachfolgend dargestellt werden.Nach einem ersten epileptischen An- fall stellen sich die folgenden Fragen:
❃Erlitt der Patient einen Gelegen- heitsanfall oder einen (un)provozierten epileptischen Anfall?
❃Ergeben sich Hinweise darauf, dass der Patient bereits an einer Epilepsie lei- det?
❃Welche Ursache hatte der Anfall, und wie ist seine Rezidivprognose?
❃Bedarf der Patient einer antikonvul- siven Therapie?
❃Welche sozialmedizinischen Konse- quenzen ergeben sich?
In der Beurteilung des ersten epilep- tischen Anfalls sind grundsätzlich der Anfallstyp, die sich daraus meist ablei- tende Ätiologie, die Akuität der Grund- erkrankung und die Relevanz von Pro-
vokationsfaktoren zu berücksichtigen.
Die Einschätzung der Rezidivneigung muss auch zwischen Grand Mal und kleinen epileptischen Anfällen wie Ab- sencen, myoklonisch-impulsiven Anfäl- len und fokalen Anfällen unterschei- den. Provozierte oder unprovozierte Grand Mal (nicht Gelegenheitsanfälle) weisen eine oft lange Latenz bis zur Zweitmanifestation auf, sodass die me- dikamentöse Therapie als Anfallspro- phylaxe meist nicht sofort erfolgt (4).
Anders ist dies bei den kleinen Anfäl- len, die sozusagen immer den Beginn ei- ner Epilepsie anzeigen sodass eine so- fortige Therapie empfohlen wird. Aus- nahme ist die Manifestation fokaler An- fälle im Rahmen akuter Erkrankungen, die als Gelegenheitsanfälle klassifiziert werden (16).
Anfallstyp und Ätiologie
Die Manifestation eines ersten fokalen Anfalls oder sekundär generalisierten Grand Mal zwingt zur Annahme einer
symptomatischen Ursache. Die dia- gnostischen Schritte ergeben sich aus den zusätzlichen Befunden (zum Bei- spiel Fieber, Parese), vorbestehenden Erkrankungen und dem Alter des Pa- tienten. Diese Diagnostik setzt voraus, dass der Anfall als fokal oder fokal ein- geleitet klassifiziert wurde. Hinweise darauf sind eine Aura (Eigenanam- nese), eine fokale Initialsymptomatik (Eigen- und Fremdanamnese), die Ma- nifestation aus dem Schlaf sowie ein Herdbefund im Elektroenzephalo- gramm (EEG). Im Falle eines Grand Mal ist zu berücksichtigen, dass 50 Pro- zent der Auren eines sekundär genera- lisierten Grand Mal vom Patienten nicht erinnert werden (15). Unprovo- ziert auftretende fokal eingeleitete Anfälle begründen meist die Diagnose einer Epilepsie, wobei im Falle eines Grand Mal die Rezidivquote innerhalb der folgenden zwei Jahre nur 50 Pro- zent beträgt, sodass meist zunächst keine antikonvulsive Therapie begon- nen wird (9). Eine ähnlich günstige Verlaufsprognose darf man aber bei fokal bleibenden unprovoziert aufge- tretenen Anfällen nicht annehmen, so- dass eine Therapie begonnen werden sollte.
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Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 20½½18. Mai 2001 AA1331
Der erste epileptische
Anfall im Erwachsenenalter
Zusammenfassung
Die Schlüsse, die man aus einem ersten epilepti- schen Anfall ziehen kann, sind vielfältig. Han- delte es sich um einen Gelegenheitsanfall, so ist das Risiko eines erneuten Anfalls bei Meiden der Provokationsfaktoren (zum Beispiel Schlafman- gel, Fieber, prokonvulsive Medikation) gering.
Ein Gelegenheitsanfall ist ein provozierter An- fall bei Menschen, die nicht an Epilepsie leiden.
Neben allgemeinen Provokationsfaktoren kann auch eine akute zerebrale Erkrankung einen sol- chen Anfall auslösen. Als provozierte Anfälle werden epileptische Anfälle bezeichnet, die bei Menschen mit Epilepsie oder Disposition zu Epi- lepsie im Rahmen der genannten Provokations- umstände auftreten. Dabei ist ein Anfallsrezidiv auch bei Meiden der Provokation nicht ganz auszuschließen, da diese Patienten auch zur Ma- nifestation unprovozierter Anfälle neigen. Tritt unprovoziert ein erster epileptischer Anfall auf, dann ist anzunehmen, dass der Patient an einer
beginnenden Epilepsie leidet. Allein für einen Grand Mal ist die Rezidivrate der nächsten Jahre nur 50 Prozent, sodass nicht immer sofort eine prophylaktische Therapie begonnen wird. Zu beachten ist, dass nicht immer derjenige epilep- tische Anfall, der den Patienten erstmals zu ei- ner ärztlichen Untersuchung führt, der erste An- fall ist. Eine genaue Anamnese ist notwendig, um die Diagnose einer bereits bestehenden Epi- lepsie nicht zu versäumen.
Schlüsselwörter: Epilepsie, Gelegenheitsanfall, Pharmakotherapie, Grand Mal
Summary
First Epileptic Seizure in Adults
From a first epileptic seizure various conclusions may be drawn. It may be a provoked or an un- provoked seizure in a patient with or without epilepsy or it can also represent a reactive syn-
drome. Seizure precipitants may be sleep depri- vation, alcohol abuse, discontinuation of anti- convulsive drugs and use of proconvulsive drugs. In case of a reactive syndrome seizures will not recur if the respective trigger is avoided.
If electroencephalographic (EEG) investigations show abnormal results these may be generalized or focal epileptic discharges. Generalized EEG discharges usually indicate an idiopathic etiology of a seizure. Usually prophylactic anti- convulsant treatment is recommended in such patients even if the first seizure was provoked. In case of focal discharges the etiology of seizures usually is symptomatic. Treatment recommenda- tions depend on seizure type and its etiology.
The first seizure which leads the patient to con- sult a physician may not be the first seizure this patient has had. In this case prophylactic anti- epileptic treatment is usually recommended.
Key words: epilepsy, reactive syndrome, phar- macotherapy, grand mal
Klinik und Poliklinik für Epileptologie (Direktor: Prof. Dr.
med. Christian E. Elger) der Rheinischen Friedrich-Wil- helms-Universität, Bonn
Jürgen Bauer
Generalisierten Anfällen (Absence, myoklonisch-impulsiver Anfall, primär generalisierter Grand Mal) liegt übli- cherweise eine idiopathische Epilepsie zugrunde. Hinweise darauf sind der Anfallstyp, die Manifestation nach dem Erwachen, gegebenenfalls eine familiäre Belastung und schließlich der Nachweis generalisierter Spike- Wave-Paroxysmen im EEG. Im Fall der Diagnostik generalisierter Anfälle
idiopathischer Genese kommt der EEG-Untersuchung eine große Be- deutung zu, da der Nachweis generali- sierter Spike-Wave-Paroxysmen die ätiologische Aussage einer geneti- schen Disposition zu Epilepsie bein- haltet, die durch keine andere Zu- satzuntersuchung belegt werden kann.
Die Ausbeute solcher EEG-Befunde ist in den Stunden postiktal sowie nach dem Erwachen deutlich höher als zu anderen interiktalen Phasen (2). Bei klinischen Hinweisen und unauffälli- gem Ruhe-Wach-EEG (mit Hyper- ventilation und Photostimulation) sollte ein Schlaf-EEG durchgeführt werden. Absencen und komplex-foka- le Anfälle (KPA) werden nicht selten verwechselt: Eine Absence ist kürzer (Dauer circa 20 sec), weist keine Aura auf und zeigt in der Manifestation häufig eine Bindung an die Aufwach- phase.
Die Zuordnung des Anfallstyps als fokal oder primär generalisiert lässt bereits einige Rückschlüsse zu: Fokale oder fokal beginnende Anfälle haben in der Regel eine fassbare (das heißt symptomatische) Ursache. Ihr Rezidiv ist abhängig von Art, Lokalisation und
Reversibilität der Schädigung. Gene- ralisierte Anfälle verweisen hingegen darauf, dass bei dem Patienten eine genetische Disposition zu Epilepsie besteht, sodass nahezu immer davon auszugehen ist, dass der erste Anfall als Zeichen einer beginnenden Epi- lepsie zu werten ist: Typische Absen- cen oder myoklonisch-impulsive An- fälle treten nicht isoliert auf sondern begründen mit ihrer Manifestation die
Diagnose Epilepsie. Letzteres führt zwangsläufig zur Empfehlung einer medikamentösen Anfallsprophylaxe, die allenfalls auf Wunsch des Patien- ten zunächst nicht erfolgt. Nur bei der alleinigen Manifestation so genannter primär generalisierter Grand Mal als Ausdruck einer idiopathischen Epi- lepsie sieht man aufgrund des meist oligo-epileptischen Verlaufs nach dem ersten Grand Mal von dem Beginn ei- ner Therapie ab (4).
Provozierter versus unprovozierter Anfall
Bei der Erstmanifestation eines epi- leptischen Anfalls lassen sich nicht sel- ten Provokationsfaktoren erfragen.
Schlafmangel, Alkoholkonsum sowie beide Faktoren gemeinsam, Absetzen antikonvulsiver (zum Beispiel Benzo- diazepine) und Gabe prokonvulsiver (zum Beispiel Penicilline) Medika- mente sowie Fieber(anstieg) sind re- levante Auslösefaktoren. Gerade bei generalisierten Anfällen kommen sie zum Tragen, insbesondere der Schlaf- mangel. In einer Analyse der Umstän-
de der Manifestation eines ersten Grand Mal waren bei sekundär gene- ralisierten Grand Mal 16 Prozent der Anfälle durch plausible Provokations- faktoren bedingt, allerdings 60 Pro- zent der Grand Mal idiopathischer Genese (4).
Die Kopplung der Manifestation des ersten epileptischen Anfalls an Provokationsfaktoren darf nicht zur allzu unbedarften Schlussfolgerung verleiten, der provozierte epileptische Anfall sei in jedem Fall ein Gelegen- heitsanfall (7, 16).
Provozierter Anfall versus Gelegenheitsanfall
Ein Gelegenheitsanfall ist ein durch eine besondere Situation ausgelöster, nicht ein gelegentlich auftretender epileptischer Anfall (16). Im Gegen- satz zum provozierten Anfall be- schreibt dieser Begriff die Induktion einer erhöhten neuronalen kortikalen Exzitabilität durch äußere oder innere Faktoren, sodass ein epileptischer An- fall resultiert, ohne dass der Patient an einer Epilepsie leidet (7). Als Beispiel sei die Elektrokrampfbehandlung in der Psychiatrie genannt, bei der alle Behandelten einen Grand Mal erlei- den (der heutzutage durch Muskelre- laxation semiologisch kupiert wird).
Die Auslösung eines Anfalls ist also nur abhängig von der Reizstärke und kann grundsätzlich jeden Menschen betreffen.
Wesentlich ist dabei allerdings, dass bei Meiden der Provokation ein er- höhtes Risiko für die Manifestation ei- nes spontanen epileptischen Anfalls nicht anzunehmen ist. Die Konse- quenzen liegen auf der Hand: Eine an- tikonvulsive Therapie ist nicht indi- ziert, die Prognose ist bei Meiden ei- ner relevanten Provokation gut. Rele- vante anfallsauslösende Faktoren des allgemeinen Lebens sind Schlafman- gel, Alkoholkonsum, insbesondere
„durchzechte Nächte“, Absetzen anti- konvulsiver und Gabe prokonvulsiver Medikamente sowie Fieber(anstieg) (1, 5, 13). Wie bereits ausgeführt, kön- nen solche Faktoren die Manifestation epileptischer Anfälle im Rahmen ei- ner bestehenden oder beginnenden M E D I Z I N
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Elektroenzephalographische Diagnostik nach einem ersten epileptischen Anfall
Fokale Anfälle und sekundär generalisierte Generalisierte Anfälle (Absence, myoklonisch-
Grand Mal impulsive Anfälle, Grand Mal)
Ruhe-Wach-EEG (wenn möglich postiktal) Ruhe-Wach-EEG (wenn möglich postiktal) ggfs. wiederholen (3–6 x) ggfs. wiederholen (3–6 x) mit Ableitung 1–2 plus Hyperventilation (3 Minuten) Stunden nach Erwachen des Patienten
plus Hyperventilation (5 Minuten) Bei Verdacht auf temporalen Anfalls-plus Photostimulation
ursprung temporo-anteriore Elektroden oder Sphenoidalelektroden verwenden
Schlaf-EEG Schlaf-EEG, ggfs. Schlafentzugs-EEG
Mobiles 24-Stunden-Langzeit-EEG
Epilepsie ebenfalls bedingen. Man spricht dann von provozierten epilep- tischen Anfällen. Die terminologische Trennung bringt zum Ausdruck, dass nach provozierten epileptischen An- fällen das Manifestationsrisiko epilep- tischer Anfälle weiter besteht, da Pati- enten mit Epilepsie sowohl provozier- te wie unprovozierte Anfälle erleiden können (4). Die Abgrenzung zwischen Gelegenheitsanfall und provoziertem epileptischen Anfall basiert somit auf dem Ausschluss (soweit möglich) oder Nachweis einer zugrunde liegenden epileptogenen Funktionsstörung des Gehirns, beziehungsweise einer be- stehenden Epilepsie. Je häufiger es zu einem provozierten Anfallsrezidiv kommt, um so unwahrscheinlicher wird die Diagnose eines Gelegenheits- anfalls (4). Die entsprechende Dia- gnostik zum Nachweis einer Epilepsie (insbesondere mittels EEG) muss dann intensiviert werden (2).
Die durch die genannten allgemei- nen Provokationsfaktoren ausgelö- sten Anfälle (Gelegenheitsanfälle und provozierte Anfälle) manifestieren sich fast immer als Grand Mal (7).
Der Begriff des Gelegenheitsanfalls beinhaltet noch eine weitere Gruppe epileptischer Anfälle: Epileptische Anfälle, die sich bei akut exazer- bierenden primär oder sekundär das Gehirn involvierenden Erkrankungen manifestieren, werden ebenfalls als Gelegenheitsanfälle bezeichnet. Eine Aussage, ob sich im weiteren Verlauf auch nach Abklingen der akuten Erkrankung oder Beenden der pro- konvulsiven Medikation (zum Bei- spiel Enzephalitis, Hirninfarkt, Sinus- thrombose oder Stoffwechselstörung) eine Epilepsie mit unprovozierten Anfällen entwickelt, lässt sich dabei nicht machen. Dies hängt von der Reversibilität der Grunderkrankung ab.
Solche Gelegenheitsanfälle äußern sich nicht nur als Grand Mal sondern auch als fokale Anfälle. In der Akut- phase der Grunderkrankung können durchaus mehrere Gelegenheitsanfäl- le oder gar ein Status epilepticus auf- treten. Dies ist für Gelegenheitsanfäl- le durch allgemeine Auslösefaktoren eher unwahrscheinlich, sieht man vom Alkoholdelir ab.
Erster Anfall versus Epilepsie
Die Einschätzung, ob ein erster epi- leptischer Anfall bereits die Diagnose Epilepsie nach sich zieht, hängt von der Definitionsebene der Erkrankung Epilepsie ab. Im klinischen Gebrauch versteht man unter einer Epilepsie ei- ne Erkrankung, die mit der rezidivie- renden Manifestation meist unprovo- zierter epileptischer Anfälle einher- geht (7, 16). Diese Definition berück- sichtigt die Chronizität der Erkran- kung sowie die spontane Symptom- entstehung. Sie vernachlässigt aller- dings die Tatsache, dass der Erkran- kung Epilepsie eine chronische neuro- nale kortikale Funktionsstörung zu- grunde liegt, die als klinisch vorrangi- ges Symptom die Manifestation epi- leptischer Anfälle mit sich bringt. Ei- ne Epilepsie entsteht (mit Ausnahme der Induktion durch eine akut erwor- bene Läsion oder akut entstehende
Erkrankung) nicht ad hoc, vielmehr entwickelt sich die Exzitabilitätsstei- gerung der erkrankten Neurone kli- nisch unbemerkt, bis der betroffene Mensch durch die Manifestation eines Anfalls symptomatisch wird. Die Erst- manifestation eines epileptischen An- falls ist dabei das klinische Auftreten einer dem Patienten bereits innewoh- nenden Erkrankung oder Erkran- kungsdisposition. Dies berechtigt im Falle des Nachweises einer epilepto- genen Funktionsstörung bereits nach der Erstmanifestation eines unprovo- zierten aber auch provozierten Anfalls die Diagnose Epilepsie zu stellen.
Die klinische Epilepsiedefinition, basierend auf rezidivierenden Anfäl- len, folgt pragmatischen Aspekten:
Die medikamentöse Behandlung ei- ner Epilepsie beeinflusst allein die Manifestationswahrscheinlichkeit epi- leptischer Anfälle, also des Haupt- symptoms der Epilepsie. Andere Di- M E D I Z I N
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´ Tabelle 21C´
Klassifikation und Konsequenzen des ersten epileptischen Anfalls
Erster Anfall Umstände der Manifestation Konsequenz
Grand Mal Unprovoziert Rezidivrate 30–50 Prozent in 2 Jahren, AED-Therapie nicht zwingend Grand Mal Provoziert Bei allgemeinen Provokationsfaktoren
und unauffälligen Zusatzbefunden (Gelegenheitsanfall), Therapie:
Meiden der Provokation
Bei akuter Erkrankung Prognose ab- hängig von Reversibilität der zerebralen Funktionsstörung (Gelegenheitsanfall), ggfs. passagere AED-Therapie Bei Hinweisen auf chronische Funktionsstörung in EEG und/oder MRT (provozierter epileptischer Anfall), Meiden der Provokation, AED-Therapie nicht zwingend
Fokaler Anfall Unprovoziert Meist Ausdruck einer sich etablierenden Epilepsie, AED-Therapie indiziert Fokaler Anfall Provoziert Bei akuter Erkrankung Prognose ab-
hängig von Reversibilität der zerebralen Funktionsstörung (Gelegenheitsanfall), ggfs. passagere AED-Therapie Absence oder Unprovoziert oder Ausdruck einer sich etablierenden myoklonisch-provoziert Epilepsie, AED-Therapie und Meiden
impulsiver der Provokation indiziert
Anfall AED, Antiepileptika
mensionen der Erkrankung, die sich aus der interiktal gesteigerten neuro- nalen Entladung ergeben (zum Bei- spiel mnestische oder endokrine Störungen) werden hingegen kaum beeinflusst. Somit könnte man den Standpunkt vertreten, die Erkrankung Epilepsie ist erst dann begrifflich zu fassen, wenn therapierbare Symptome rezidivieren.
Die Epilepsiediagnose hat aber noch eine diagnostische Ebene. In die- sem Beitrag wurde bislang angenom- men, dass der zur Diskussion stehende Anfall der erste epileptische Anfall des Patienten war. Nicht selten wird ein epileptischer Anfall, dem eine ärzt- liche Untersuchung folgt, vom Arzt fälschlicherweise als erster epilepti- scher Anfall angesehen. In fast schon klassischer Weise ist es ein erster Grand Mal der zur ärztlichen Untersu- chung führt. Selbst wenn ein solcher Anfall als epileptisch erkannt und nicht als „Synkope“ verkannt wird, werden zuvor bereits aufgetretene so genannte kleine epileptische Anfälle (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfälle oder fokale Anfälle) häufig diagnostisch nicht erfasst (3). Die si- chere Einordnung eines erstmals zur ärztlichen Untersuchung führenden epileptischen Anfalls als erstem Anfall oder erstem zur Untersuchung führen- den Anfall ist jedoch relevant: Bei Nachweis bereits früher manifest ge- wordener epileptischer Anfälle ist die Diagnose einer Epilepsie auch aus kli- nischer Sicht zu stellen und eine The- rapie zur Anfallsprophylaxe zu initiie- ren. Wesentlich ist es, den Patienten nach typischen Anfallssymptomen zu fragen. Häufig erleiden die Patienten Anfälle (Absencen, myoklonisch-im- pulsive Anfälle oder fokale Anfälle) ohne selbst um deren epileptische Ge- nese zu wissen und nicht selten wurden sie mit diesen unklar bleibenden Sym- ptomen bereits ärztlich untersucht.
Epigastrische Aura, Dejà-vu-Erleben, kurze Abwesenheit, morgendliche Armmyoklonien sind Symptome ver- kannter kleiner fokaler oder generali- sierter Anfälle. So überrascht es nicht, wenn beispielsweise die durchschnittli- che Dauer bis zur Diagnose eines Im- pulsiv Petit Mal zwischen 7 und 14 Jah- ren (8, 12, 14) variiert.
Elektroenzephalographische Diagnostik
Der EEG-Diagnostik kommt eine große Bedeutung in der klassifikatori- schen Einordnung eines ersten epilep- tischen Anfalls zu. Das EEG ist eine funktionelle Diagnostik, deren Aus- beute auch vom Zeitpunkt der Unter- suchung abhängt (2). Die höchste Aussagekraft hat das iktale EEG. In- teriktale Befunde sind bis zu zwölf Stunden postiktal am aussagekräftig- sten (epilepsietypische Potenziale bei 50 Prozent der Patienten innerhalb von 24 Stunden postiktal, hingegen nur bei 34 Prozent nach einem Inter- vall von 24 Stunden) (10). Interiktale Ableitungen sollten sich auch am Zeitpunkt der Anfallsmanifestation orientieren (beispielsweise nach dem Erwachen, im Schlaf). Hyperventilati- on und Photostimulation tragen insbe- sondere zum Nachweis generalisierter Spike-Wave-Paroxysmen bei und soll- ten daher bei einem unauffälligen Ru- he-Wach-EEG erfolgen. Dem unauf- fälligen Ruhe-Wach- und Provokati- ons-EEG folgt ein Schlaf-EEG, wobei leichte Schlafstadien am ehesten zur Darstellung epilepsietypischer Poten- ziale führen (6). Die Ausbeute abnor- mer interiktaler Befunde im Ruhe- Wach-EEG lässt sich durch die wie- derholte Ableitung erhöhen, sodass bis zu vier EEG-Untersuchungen nach einem Anfall zur Befunderweiterung sinnvoll sind (Tabelle 1).
Schlussfolgerungen
Die Manifestation des ersten epilepti- schen Anfalls ist eine Aufforderung zur differenzierten diagnostischen Evaluation. Gerade wenn sich keine akute Erkrankung als Ursache nach- weisen lässt, gewinnt die Anfallsanam- nese eine große diagnostische und klassifikatorische Relevanz. Relevan- te klinische Schlussfolgerungen wer- den in der Tabelle 2 dargestellt. Die fehlerhafte Einordnung eines Anfalls als Gelegenheitsanfall kann bedeuten, dass eine antikonvulsive Therapie oder eine subtile Anamnese zur Eva- luation möglicher vorbestehender epi- leptischer Anfälle unterlassen wird.
Da sich Gelegenheitsanfälle bei Mei- den der Gelegenheit in der Regel nicht mehr ereignen, suggeriert man dem Patienten im Fall der Fehldiagno- se eine trügerische Sicherheit. Risiko- minderung bei gefährlichen Sportar- ten (besonders Wassersport) aber auch die unzureichende Beratung der Fahrtauglichkeit sind sozialmedizini- sche Konsequenzen einer solchen Fehlbeurteilung. Die Leitlinien zur Kraftfahreignung unterscheiden für die Beurteilung der Fahrtauglichkeit explizit zwischen Gelegenheitsanfäl- len und unprovozierten Anfällen. Die Fahrtauglichkeit wird dabei insbeson- dere für das Führen von Fahrzeugen der Gruppe zwei unterschiedlich beur- teilt. Während nach einem ersten epi- leptischen Anfall zu einer Fahrpause von zwei Jahren geraten wird, beträgt die Fahrpause nach einem Gelegen- heitsanfall nur sechs Monate (11).
Natürlich sollte die Diagnose Gele- genheitsanfall gestellt werden, wenn die Befundlage dies erlaubt. Gut ge- meinte Überinterpretationen ver- meintlicher Provokationsumstände sind dabei allerdings nicht hilfreich.
Schlafmangel sollte nicht allein eine Stunde Verkürzung des Schlafes be- deuten, um als relevanter Provokati- onsfaktor angesehen zu werden. Auch die Angabe von allgemeinem Stress reicht per se nicht als zwingender Pro- vokationsfaktor aus. Man muss hier- bei mit Augenmaß und Vernunft die berichteten Umstände der Anfallsma- nifestation abwägen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1331–1334 [Heft 20]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jürgen Bauer Universitätsklinik für Epileptologie Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
E-Mail: Juergen.Bauer@ukb.uni-bonn.de M E D I Z I N
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A1334 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 20½½18. Mai 2001
