DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die Versorgung Krebskranker bedarf einer intensiven Mitarbeit der Haus- ärzte. Steigende Patientenzahlen, Zunahme kurativer Operationen, intensi- vere Strahlen- oder Chemotherapie, aber auch ermutigende Forschungser- gebnisse lassen auf eine künftige Ausweitung kooperativer Möglichkeiten schließen. Bei der Betreuung von Tumorpatienten ergibt sich für den Haus- arzt ein weites Feld der Mitwirkung: Stomaversorgung, Ernährungsfra- gen, Schmerzbehandlung, Interimsbegleitung nach Strahlen- oder Chemo- therapie. Die bisherige psychosoziale Nachsorge reicht nicht mehr aus.
ie Möglichkeiten haus- ärztlicher Mitbehand- lung von Tumorkran- ken haben zugenom- men. Unsere Perspek- tive erkennt Hilfestellungen in Füh- rung, Behandlung und Überwa- chung, die je nach Ausbildung und Engagement weit in die Peripherie reichen können. Die Meinung von Oeser, daß Onkologie kein selbstän- diges Fachgebiet wird, möchte ich präzisieren: „Onkologie ist kein Fach — aber es gibt in jedem Fach Onkologie".
Die optimale Versorgung Krebskranker ist dann gesichert, wenn Allgemeinarzt, Gebietsarzt und spezialisierte klinische Einrich- tung eng zusammenarbeiten. Onko- logische Arbeitskreise haben zur besseren Ausschöpfung therapeuti- scher Chancen beigetragen. Ihre in- terdisziplinäre Zusammensetzung hilft auch dem niedergelassenen Arzt bei Problempatienten. Dem betreuenden Hausarzt muß es aber vorbehalten sein, in Absprache mit Patient und Familie den vorgeschla- genen Weg zu beschreiten oder es sein zu lassen, besonders dann, wenn die Grenze psychischer und physischer Belastbarkeit erreicht ist oder die beabsichtigte Therapie die Zumutbarkeitsgrenze zu überschrei- ten droht.
Krebsnachsorge heißt nach Ott:
Behandlungserfolge sichern, Fol- geerkrankungen verhüten, beseiti- gen oder mildern. Der Hausarzt soll- te anstreben: Verlängerung der Le- benszeit, Vermehrung der Überle- bensrate bei Verbesserung der Le- bensqualität, wobei letztere das Pri- mat hat.
Den umfangreichen hausärzt- lichen Gelegenheiten zur Mitarbeit (Tab. 2) wird das Wort "Nachsor- ge" nicht mehr gerecht, weswegen ich schon mehrfach vorgeschlagen habe, den Begriff „Mitsorge" einzu- führen, was unter den Punkten 3 und 4 verdeutlicht wird.
Alle im folgenden näher ausge- führten Nachsorge-Maßnahmen sind in Form einer Kurzübersicht in der Tabelle zusammengefaßt.
1. Psychische Betreuung
Primär ist die Krebserkrankung somatisch. Erst in zweiter Linie lei- det mit der Progression die Psyche.
Aufklärende Gespräche müssen da- her behutsam geführt werden. Der
Professor Dr. med. Hans Isele, Lehrbeauf- tragter für Allgemeinmedizin an der Rup- recht-Karls-Universität Heidelberg
Hausarzt muß am besten wissen, wie groß er seine Schritte setzen darf.
Von bestimmten Ausnahmen abge- sehen, muß Aufklärung zum Ver- ständnis nachgehender Therapien sein, denn die Patienten sind durch Umgebungserkrankungen infor- miert. Diese Gesprächsführung soll- te weder dem Psychologen noch dem Seelsorger überlassen werden.
Mangels direkter Bezugsperson in einer Klinik und der Gefahr multila- teraler Erfahrungen der Teammit- glieder einer Station und dem Schichtwechsel ist der Patient oft verunsichert. Hinzu kommt noch, daß das jüngere Medizinal- und Pfle- gepersonal zwar in Psychologie un- terwiesen ist, dieser Unterricht aber nicht bei allen genießbare Früchte getragen hat.
In jeder Phase des Krankheits- ablaufs muß hausärztliche Richt- schnur sein: Mut machen, gut zu- sprechen und Hoffnung geben.
Manchmal ist Schweigen besser, be- sonders bei älteren alleinstehenden, gebrechlichen Patienten, bei wel-
Betreuung von Tumorpatienten
Vor allem
der Hausarzt ist gefordert
Hans Isele
A-2170 (30) Dt. Arztebl. 84, Heft 33, 13. August 1987
Tabelle: Nachsorgemaßnahmen bei Tumorpatienten — Überblick
Ziele der onkologischen 1 interdisziplinären Zusammenarbeit:
—Verlängerung der Lebenszeit
—Vermehrung der Überlebensrate
—Verbesserung der Lebensqualität
Aufgaben der Nachsorge: 2 1. Psychische Betreuung
2. Soziale Betreuung 3. Allgemeine Maßnahmen 4. Spezielle Maßnahmen 5. Dokumentation
• Psychische Betreuung: 3
—Rücksprache mit der Klinik
—Gespräch mit dem Patienten
—Information der Familie
—Psychotherapie
—Betreuung des Sterbenden
O
Soziale Betreuung: 4—Information der Sozialstation
—Hinweis auf gesetzliche Hilfen
—Rehabilitationsmaßnahmen
—Anlaufstellen für Sozialhilfe
—Selbsthilfegruppen
—Überwachung der Hauspflege
Anlaufstellen für Sozialhilfen: 5
—Krankenkassen
—Sozialamt
—Versorgungsamt
—Rentenversicherung
—karitative Verbände
Nachsorge-Untersuchungstermine: 6 Postoperativ: nach 6 Wochen 1. und 2. Jahr: vierteljährlich 3. bis 5. Jahr: halbjährlich ab dem 5. Jahr: jährlich bei Verdachts- Intervallver-
befund: kürzung
• Allgemeine Maßnahmen:
— Kontrolluntersuchungen
—Ernährungsberatung
—Roborierende Therapie
—Schmerzbekämpfung
Onkologische Überwachung: 8
—Gewichtskontrolle
—Inspektion
—Palpation
—Kontrolle Blutsenkung
—Kontrolle Hämoglobin 7
Astronautenkost: 9
—Biosorbin MTC
—citrotene
—edarene
—meritene - precitene
Schmerzursachen bei Krebs: 11
—Infektion
—Obstruktion
—Infiltration
—Kompression
—Metabolisierung
—iatrogen
—unklare Ätiologie
Therapie bei Inappetenz: 10 1. 0,5 mg Prednison pro kg
jeden 2. Tag
2. Megagrisevit® 3 x wöchentlich 3. Deca-Durabolin® 25-50 mg
jede 3. Woche 4. Antihistaminica 5. Antidepressiva
(z. B. Stangyl® Tropfen) 6. Aperitifs
Schmerzmittel-Wirksamkeit 12
— peripher: Salicylsäure, Para- cetamol, Metamizol
— antiphlogistisch: Phenylbutazon Indometacin, Diclofenac
— zentral: Codein, Tramadol, Tilidin, Pentazocin, Morphin
Psychopharmaka-
Schmerztherapie: 13
Vorteile:
— Einsparung von Schmerzmitteln
— Potenzierung von deren Wirksamkeit
— Depressionsbehandlung
—Minderung der Suchtgefahr
Karzinomschmerz-
Stufentherapie: 14
1. Analgetica
2. Analgetica + Neurolepticum 3. Analgetica + Neurolepticum
+ Antidepressivum 4. Morphin + Neurolepticum chen keinerlei therapeutische Kon-
sequenzen gezogen werden und nicht abzusehen ist, ob der Patient an oder mit seinem Karzinom stirbt.
2. Soziale Betreuung
Häusliche Pflege erfordert Ge- spräche mit Angehörigen und der Sozialstation. Deren Mitarbeiter können eine große Hilfe sein. Es ist tröstlich zu wissen, daß diese wenig- stens tagsüber von montags bis frei- tags habhaft sind.
Über Möglichkeiten sozialge- setzlicher Hilfen berät das Sozial- amt. Die Notwendigkeit eines An- schlußheilverfahrens muß geprüft werden. Den Patienten zieht es zu- nächst zu seiner Familie zurück.
Dort ist auch die Genesung eine in- tensivere. Bei Alleinstehenden ist das Heilverfahren zweckmäßiger.
Erstrebenswert wäre ein dreiwöchi- ger Genesungsurlaub mit einem Fa- milienangehörigen, oft billiger und effektiver als eine Kur.
Über das Versorgungsamt ist bei Bedarf der Schwerbehinderten- ausweis anzufordern. Mit Rentenan- trägen sollte man abwarten. Bei günstiger Prognose kann Zeitberen- tung die Phase längerer Chemo- oder Radiotherapie überbrücken.
Was fehlt, ist eine gesetzliche Rege- lung zur Möglichkeit einer Halbtags- arbeit. Bislang sind nur mündliche Absprachen mit der Krankenkasse gangbar.
3. Allgemeine Betreuung
Die Mitüberwachung und Durchführung der erforderlichen Kontrolluntersuchungen ist haus- ärztliche Aufgabe. Bestimmte Tu- morarten, wie zum Beispiel Mam- makarzinom oder Hypernephrom, müssen auch über das fünfte Jahr hinaus engmaschiger beobachtet werden. Das allgemeingültige Sche- ma beginnt nach Rezidiv- und Meta- stasentherapie von vorne. Zur onko- logischen Überwachung sind Inspek- tion, Palpation, Kontrolle der Lymphabflußwege und -drüsenre- gion nötig. Laborparameter und ap-
1
Dt. Ärztebl. 84, Heft 33, 13. August 1987 (33) A-2171
Tabelle: Nachsorgemaßnahmen bei Tumorpatienten (Fortsetzung)
Krebs-Schmerztherapie 15 bei Unruhe: Saroten
bei Angst: Tryptizol Stangyl bei Depressivität: Tofranil
Anafranil Ludiomil
Psychopharmaka + 16
Schmerztherapie:
Neuroleptika: Neurocil, Haldol Melleril, Truxal Taxilan, Atosil Anti- Tofranil, Anafranil depressiva: Ludiomil, Noveril
Stangyl, Saroten Tryptizol, Aponal
Leitschema zur 17
Krebs-Schmerztherapie:
1. Ursache abklären 2. primär kausale Therapie 3. Stufentherapie
4. Gabe im schmerzfreien Intervall 5. bei Klinikeinweisung: Medika-
mente und Einnahmeschema mit- geben
6. Mit Klinik telefonieren
Genauere Ausführungen 18 zur Krebs-Schmerztherapie:
und andere Themen siehe in:
—Aktuelle Onkologie Band 19:
Onkologie für den Hausarzt, Themen der Vor-, Nach- und Mitsorge, Zuckschwerdt-Verlag München
(;) Spezielle Maßnahmen: 19 Hausärztliche Mitarbeit bei:
1. Strahlentherapie 2. Chemotherapie 3. Laborüberwachung 4. Notfalltherapie
Nachsorge bei Bestrahlung: 20 im Thoraxbereich:
—Atemgymnastik (1-2 Jahre)
— Krankengymnastik (Schulter-Arm)
—Mukolytische Therapie
— Eiweiß- und vitaminreiche Kost
Nachsorge bei Bestrahlung: 21 Im Hals-Rachenbereich:
—Hautpflege
—Schleimhautpflege
—Mucolytische Therapie
—Künstlicher Speichel
Zytostatica-Therapie-Mitarbeit: 22 Voraussetzungen:
—Motivation des Patienten
—Kenntnisse der Zytostatika
—wöchentliche Kontrollmöglichkeit
—mittleres Labor
— Kontaktmöglichkeit mit Klinik
Zytostatische Therapie: 23 Früh-Toxizität:
—Anaphylaxie
—Schüttelfrost
—Übelkeit
—Erbrechen
—Mukositis
Zytostatische Therapie: 24 Spät-Toxizität:
—Panzytopenie
—Lungenfibrose
—Hepatotoxizität
—Neurotoxizität
—Nephrotoxizität
—Hautschädigung
—Alopezie
Laborüberwachung bei zytostatischer Therapie:
wöchentlich: Hämoglobin Leukozyten Thrombozyten
Dosisanpassung 26
bei zytostatischer Therapie:
Dosis Leukozyten Thrombozyten 100% über 4000 über 120 000
50% 2500-4000 60 000-120 000 0% unter 2500 unter 60 000 25
Bei paravenöser 28
Zytostatika-Applikation:
1. Hyalurondiase (Kinetin)
1 Amp. + 5 ml physiologische Kochsalzlösung
2. Heparin 5000 + 20 ml Kochsalzlö- sung (injizieren mit dünner Nadel in der betroffenen Region) 3. Eiswasserumschläge, Hochlagern
Halbjährliche 27
Laborkontrolle:
—Blutsenkung
—Großes Blutbild
—Leber: gamma-GT, LDH
—Niere: Kreatinin, Harnstoff
—Alkalische Phosphatase
parative Untersuchungen entnimmt man den mittlerweile überall einge- führten Nachsorgepässen.
Die besondere Problematik des Krebskranken und seine psychische Belastung führen manchen Patien- ten zu den sogenannten Außensei- termethoden. Teilweise ist das den großen Zeitabständen zwischen den Untersuchungsgängen zuzuschrei- ben. Was geschieht in den Wochen dazwischen? Wer führt den Patien- ten? Fühlt er sich nicht allein gelas- sen? Wir Hausärzte müssen uns in diesen Phasen vermehrt mit unse- rem Patienten beschäftigen und au- ßer der psychischen Betreuung dann eine Alternativmethode anbieten, wenn wir danach gefragt werden.
Dies bedeutet engere Führungsmög- lichkeit, häufigeren Arztkontakt, öf- tere Überwachung; dies bietet dem Kranken verstärkte Sicherheit. Vor- aussetzung muß jedoch sein, daß die Schulmedizin das Primat hat und weitere Therapien nur zusätzliche sind. Wir verhindern damit das Ab- wandern zu irgendwelchen zweifel- haften Methoden und in manchen Fällen ein schamloses Ausnutzen von Notlagen und tun letztlich nur etwas, was mancher Kliniker dem Patienten hinter vorgehaltener Hand als Zusatztherapie empfiehlt.
Schmerzbekämpfung im Mittelpunkt
Für eine adäquate Ernährung muß gesorgt werden. Von der Ge- wichtserhaltung ist die Überlebens- zeit abhängig. Zu warnen ist vor den sogenannten „Krebsdiäten", die nach Senn alle „ethisch nicht ver- tretbar" sind. Proteinreiche Kost ist neben Vitaminzufuhr geboten, be- reitet aber wegen der krankheitsbe- dingten Aversion gegen hochkalori- sche Speisen und Fleisch zusätzliche Schwierigkeiten. Hilfreich kann
„Astronautenkost" (siehe Punkt 9 der Tabelle) und das von Brunner/
Nagel angebotene Rezept (siehe Punkt 10 der Tabelle) sein, das je- doch um die Ziffern 2 und 3 bei hor- monabhängigen Tumoren reduziert werden muß. Appetitsteigernde Me- dikamente (Mosegor, Nuran) kön- nen unter dem Vermerk „konsumie- A-2172 (34) Dt. Ärztebl. 84, Heft 33, 13. August 1987
stimmungsaufhellend angstdämpfend; sedierend aktivierend
Maproti- lin
Ludiomil
Clomipra- min
Anafranil Noveril = Dibenzepin Lofepra min
= Gamonil Mianserin
= Tolvin
Ami- tripty- lin
Laroxyl Saroten Tryptizol
Sinequan
Chlorpro- thixen
Taractan Truxal Thioridazin
= Melleril Trime-
primin
Stangyl Doxepin
= Aponal Melitra-
cen
Dixeran Trausabun
Noxiptylin
= Agedal Desi-
pramin
Norpra- min Perto- fran Serto- fren
Pro- tripty- lin
Maximed Triptyl Nomifensin
= Alival MAO-
Hem- mer
Nor- tripty- lin
Noritren Nortrilen Sensival
Abbildung 1: „Kielholz"-Schema: Wirkungsprofile der Psychopharmaka
rende Erkrankung" rezeptiert wer- den. Bei erniedrigtem FE-Spiegel ist Medikation nur dann gerechtfertigt, wenn eine erhöhte Eisenbindungs- kapazität vorliegt.
Sehr wichtig ist die Schmerzbe- kämpfung. Primär ist die Ursache abzuklären, um im Bedarfsfall eine kausale Therapie einzuleiten (siehe Punkt 11 der Tabelle). Entfällt dies, so beginnt man mit einem peripher wirksamen Mittel (Punkt 12 der Ta- belle). Antiphlogistische Wirkung erzielt man mit einem Antirheumati- kum. Erst in zweiter Linie greift man auf zentral wirkende Präparate zurück.
Vorteilhaft hat sich die Kombi- nation mit Psychopharmaka erwie- sen, welche als sogenanntes Stufen- schema empfohlen wird (Punkte 13 und 14 der Tabelle). Hier sei gleich- zeitig an die Therapie des Schmerz- Angst-Depressions-Circulus vitiosus erinnert. Welches Antidepressivum
bevorzugt wird, hängt vom psychi- schen Zustand des Patienten ab (Punkt 15 der Tabelle). Eine Unter- stützung erfährt man mit dem soge- nannten „Kielholz"-Schema (Ab- bildung 1). Insgesamt bieten sich mehrere Kombinationsmöglich- keiten an (Punkt 16 der Tabelle).
Immer sind zuvor aufklärende Ge- spräche mit dem Patienten zu führen des Inhalts, daß bis zur vollen Wirk- samkeit eine Durststrecke von 10 bis 14 Tagen überwunden werden muß und eine Unterbrechung eine neuer- liche Anlaufzeit benötigt.
Der Karzinomschmerz ist per- manent. Daraus ergibt sich, daß die Applikation ebenso permanent sein muß, das heißt sie muß vorgenom- men werden, bevor und nicht erst wenn der Schmerz eintritt. Dies muß im 4- bis 5-Stundenabstand gesche- hen, damit der Wirkspiegel immer im therapeutischen Bereich liegt (Abbildungen 2 und 3) (Punkte 17
und 18 der Tabelle). Mein praxiser- probter Vorschlag ist Novalgin® + Neurocil® oder Haldol® in der zwei- ten und Stangyl in der dritten Stufe.
Alles zusammen läßt sich in Tropfen geben. Eine zusätzliche Steigerung ergibt sich bei Bedarf im zweistünd- lichen Wechsel zwischen einem peri- pher und einem zentral wirksamen Medikament (zum Beispiel Tramal®
und Valoron® N).
Bei kurzfristigen Zwischenauf- enthalten in einer Klinik sollte der Hausarzt telefonischen Kontakt auf- nehmen, damit Stationsarzt und -schwester über das Schmerzmittel- applikationsprinzip für den Patien- ten informiert sind. Schriftliche An- weisungen und die verordneten Me- dikamente sind mitzugeben, da nicht jede Klinikapotheke über die bis- lang verordneten Präparate verfügt.
Der Hausarzt muß hier von der Kli- nik Entgegenkommen und Ver- ständnis erwarten.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 33, 13. August 1987 (37) A-2173
Endoskopische Kontrolluntersuchung:
Die Mukosa ist im Ulkusbereich reepithelialisiert, die Narbenfalten deutlich zurückgebildet.
Schematische Darstellung mit Blick auf Pylorus und Ringfalten.
Ein Ulkus-Patient, der in Ihre Praxis kommt, wünscht sich vor allem eines: Rasche Befreiung von seinen Schmerzen. Und je schneller Arzt und Arzneimittel ihm spürbare Linderung
verschaffen, desto positiver wird er die Therapie beurteilen.
Mit Zantic erfüllen Sie Ihrem Ulkus- patienten diesen Wunsch.
Innerhalb von 2-3 Tagen sind diese Patienten in der Regel schmerz- frei." Für die ärztliche Beurteilung eines Ulkustherapeutikums ist aber die endoskopisch dokumentierte Heilung ebenso wichtig wie die Schmerzbefreiung.
Auch hier zeigt sich die Wirkung von Zantic besonders eindrucksvoll.
In der Fachliteratur wird von endosko- pisch kontrollierten Heilungsraten von über 60% nach 12 Tagen und über 90% nach 24 Tagen berichtet. 2) So wird bei Zantic nicht nur der Patient die schnelle Wirkung verspüren - der Arzt kann diese Wirkung auch per Augenschein objektivieren und nach-
vollziehen.
1) Giacosa, A et al.: Scand. I. Gastroen terol. 17 (Suppl. 72), 5.215-219 (1982)
2) Hüttemann_ W: Fortschr Med. 101, (4), 139-142 (1983)
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k n lit 300
Ulcus duodeni Ulcus ventriculi Reflux-Osophagitis
Ranitidin
^eisten Fällen besserten sich die Beschwerden unter fortge- etzter Behandlung. Seltene Erhöhungen der Plasmakreati- inwerte sind meist gering und normalisieren sich in der Pegel unter fortgesetzter Behandlung mit Zantic. Vorüber- rehende Veränderungen der Leberwerte können auftreten,
sjith unter fortgesetzter Behandlung oder nach Beendi- qng der Therapie zurückbilden. Seiten kann unter der 'ehandiung eine Hepatitis mit oder ohne Gelbsucht auf- -eten. Über Fälle von Gvnäkomastie sowie Libidoverlust nd ,Potenzstörungen wurde berichtet. Der kausale Zu- ammenhang zwischen der Anwendung von Zantic und die- en Störungen ließ sich bislang nicht nachweisen. Vereinzelt
✓urde über Verwirrtheitszustände unter der Behandlung erichtet, die überwiegend bei schwerkranken oder älteren
Patienten auftraten, sowie über Schleiersehen. Beide Er- scheinungen verschwanden nach Absetzen der Behandlung wieder In extrem seltenen Fällen ist über vermehrten Haarausfall berichtet worden. Akute Überemptindlicqketts- reaktionen (z. B. Anaphylaxie, Urtikaria, Quincke-Odem, Bronchialspasmus, Blutdruckabfall) sind sehr vereinzelt nach Zantic berichtet worden. Vereinzelt wurden unter der Behandlung mit Zantic Veränderungen des Blutbildes berichtet (reversible Thrombozytopenie bzw Leukozytope- nie, sehr seltene Fälle von Agranulozytose, Panzytopenie, manchmal mit Knochenmarkshypoplasie). Sehr seiten kam es zu einer Abnahme der Herzfrequenz.
Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Bisher sind
keine substanzspezifischen Wechselwirkungen mit anderen Mitteln bekannt. Hinweis: Bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, deren Resorption pH-abhängig ist - wie z.B.
Ketoconazol -, sollte die veränderte Resorption dieser Sub- stanzen beachtet werden. Handelsformen und Preise:
ZANTIC Filmtabletten: Packungen mit 20 Filmtabletten N1 DM 75,06, Packungen mit 50 Filmtabletten N2 DM 171,50, Packungen mit 100 Filmtabletten N3 DM 299,41, Anstalts- packungen. ZANTIC 300 Filmtabletten: Packungen mit 12 Filmtabletten N1 DM 76,79, Packungen mir 30 Film- tabletten DM 182,99, Packungen mit 50 Filmtabletten N2 DM 295,-. Anstaltspackungen.
Apoth.-Verkaufspreise inkl. 14% MwSt.
Stand Januar 1987
Glaxo
toxischer Bereich
therapeutischer Bereich unwirksamer Bereich
1
toxischer Bereich
therapeutischer Bereich
unwirksamer Bereich
0 Stunden 4 8 12 16 20 24
Abbildungen 2 und 3: Effektive/ungenügende Schmerztherapie
ungenügende Schmerztherapie
0 Stunden 4 8 12 16 20 24
1 effektive Schmerztherapie 1
I 4. Spezielle
Betreuungsmaßnahmen
Patienten unter einer ambulan- ten Radiotherapie müssen beson- ders auf eiweiß- und vitaminreiche Kost achten (Punkte 20 und 21 der Tabelle). Die Haut der Bestrah- lungsregion kann nach Abschluß der Bestrahlung mit milden Fettsalben behandelt werden. Zur Nachbe- handlung im Thorax-Schulter-Arm- Bereich gehört eine atemgymnasti- sche und mukolytische Therapie.
Nach Ablatio mammae dient die Krankengymnastik vor allem der Verhinderung von Narbenkontrak- turen. Die Bestrahlung im Gesichts- bereich macht eine intensive Schleimhautpflege bis hin zum Spei- chelersatz erforderlich.
Die zytostatische Therapie ist keine hausärztliche Aufgabe. Frei- lich kann in manchen Therapiepro- tokollen, die in Vierwochenabstän- den stationär gestartet werden, der Hausarzt zwischenzeitlich anfallen- de Injektionen vornehmen. Dies setzt jedoch die Kenntnis der we- sentlichen Zytostatika und deren Nebenwirkungen voraus (Punkt 22 der Tabelle). Zudem muß eine wö- chentliche Laborkontrolle sowie je- derzeitige Kontaktaufnahme mit dem verantwortlichen Onkologen gewährleistet sein.
Über früh- und spättoxische Zeichen (Punkte 23 und 24 der Ta- belle) müssen Arzt und Patient in- formiert sein. Schüttelfrost erfordert die unverzügliche Gabe eines Breit- bandantibiotikums, Venenschmerz antiphlebitische Prophylaxe, Anti- emetika und Neuroleptica bei Übel- keit und Erbrechen. Soor und Sto- matitiden verlangen sorgfältige Mundhygiene und perorale antimy- kotische Medikation.
Eine Beeinträchtigung der Im- munabwehr ist am Abfall der Leu- kozyten- und Thrombozytenzahlen abzulesen (Punkt 26 der Tabelle).
Sie gilt gleichzeitig als Maß der Wirksamkeit zytostatischer Thera- pie. Wöchentlich ist die Thrombo- und Leukozytenzahl zu überwachen (Punkt 25 der Tabelle). Eine speziel- le Nebenwirkung, die der Hausarzt beachten muß, ist die Urotoxizität der Phosphamidgruppe. Erhöhung
der Trinkmenge, ein Saluretikum und Mesna (zum Beispiel Mista- bronco®) als Antidot helfen ab. Die Neurotoxizität durch Vinca-Alkalo- ide betrifft besonders Diabetiker und Alkoholiker. Vorausgegangene Cisplatin-Therapien machen eine Kaliumkontrolle notwendig.
Versehentliche paravenöse In- jektionen müssen unverzüglich mit Unter- und Umspritzung von Hyalu- ronidase (Kinetin®) versorgt werden (Punkt 28 der Tabelle). Wesentliche
Interaktionen sind Blutzuckerabfall bei Gaben von Endoxan plus Sulfo- nylharnstoff. Zuweilen kommt es bei Chemotherapie infolge raschen Zellzerfalls zu einem Harnsäurean- stieg, weswegen Allopurinol 300 bis 600 mg zu geben und die Harnsäure zu kontrollieren ist.
Laborparameter zu den fälligen Nachsorgeterminen sind: BKS, Hb, gamma-GT, LDH (Punkt 27 der Ta- belle). Weitere Laboruntersuchun- gen, einschließlich der Tumormar- A-2176 (40) Dt. Äiztebl. 84, Heft 33, 13. August 1987
ker, sowie apparative Untersuchun- gen sind vom jeweiligen Primärtu- mor abhängig.
Beherrschung
von Notfallsituationen
Die hausärztliche Mitarbeit beinhaltet auch die Beherrschung von Notfallsituationen, die nach An- behandlung und bei erhaltener Le- bensqualität fast ausnahmslos statio- näre Einweisung nach sich ziehen.
Intrakranielle Drucksteigerung kann durch Kopfhochlagerung, 4 mg Dexamethason (zum Beispiel Forte- cortin®) und 40 mg Furosemid (zum Beispiel Lasix®) i. v. bis zum Ab- transport anbehandelt werden.
Querschnittslähmungen nach Wir- beldestruktionen oder epiduralen Metastasen bedürfen besonderer Lagerung. Fälle mit oberen Einfluß- stauungen bei ausgedehnten Bron- chus- oder Mediastinaltumoren sind umgehend einzuweisen.
Die sekundäre Hyperurikämie betrifft vor allem Leukämien und maligne Lymphome, aber auch rasch wachsende solide Tumoren.
Das Auftreten des Hyperkalz- ämiesyndroms hat Prodromalien, Adynamie, Unruhe, Depressivität, Desorientiertheit , Müdigkeit zur Folge. Im Verlauf kommen hinzu:
Erbrechen, Obstipation, Durst, Po- lyurie , Somnolenz. Primär sind Östrogene abzusetzen: Furosemid, Kalium, 40 m1/1 physiologische Kochsalzlösung + Glukose i. v. und Prednison bis zu 100 mg per os sind unter täglicher Reduzierung zu ge- ben. Neuerdings infundiert man 1 ml Calcitonin (Karil®, Sandoz) in 500 ml NaCl-Lösung innerhalb von drei Stunden.
5. Dokumentation
Die Dokumentation wird nach der UICC in der TNM-Formel aus- gedrückt und gewährt international eine Austausch- und Forschungs- möglichkeit. Sie ist überdies für alle mitbehandelnden Ärzte Bezugs- punkt für Therapieplanung, Progno- se, therapeutische Indikation und Information.
Schlußbetrachtung
Trotz erwünschter intensiver Mitarbeit denkt der Hausarzt in er- ster Linie an die Erhaltung der Le- bensqualität. Dazu gehören nicht le- bensverlängernde Maßnahmen bei erlöschender Lebensflamme. Er achtet auf den — meist unausgespro- chenen — Wunsch des Patienten, der einen qualvollen Tod nicht wünscht.
Der Hausarzt wird daher nicht zu je- nen gehören, die beweisen wollen, was die Medizin heute alles kann, wie lange man mit einem Schrittma- cher, einem Dauertropf, einem Be- atmungsgerät ein ausgelebtes Leben verlängern kann. Es zählen allein die notwendigen ärztlichen Hand- lungsweisen zur Linderung. Der Hausarzt wird daher Notwendiges vollziehen und Lebensverlängerndes unterlassen. Dabei ist er auf sich al- lein gestellt und die Entscheidung, welcher Apparat abgestellt wird, entfällt, da der häusliche Bereich solcher Geräte entbehrt.
In der Nachkriegszeit sind wir in allem über das Ziel hinausgeschos- sen. Die Redundanz macht sich be- merkbar und wird künftig manches zurechtrücken. Man denke an Freudsche Lehre, an psychothera- peutische Auswüchse, grundsätz- liche Aufklärung der Tumorpatien- ten, extreme Chemotherapie, Hemi- korporektomie und so weiter. In der Medizin befinden wir uns seit Jahren in der Gefahr, der Inhumanität des Sterbens Beistand zu leisten.
Das Angebot zur Mitbetreuung kann in Finalstadien manches besser machen. Die häusliche Betreuung Moribunder sollte wieder mehr in den Vordergrund gerückt und er- möglicht werden. Sie wird letztlich durch die in Jahrzehnten erwachse- ne Bindung geprägt.
Literatur im Sonderdruck, zu bezie- hen über den Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hans Isele Lehrbeauftragter
für Allgemeinmedizin Onkologischer Arbeitskreis Universität Heidelberg
Handschuhsheimer Landstraße 62 6900 Heidelberg 1
Inn=1311111
AIDS
In dem Editorial von Professor Gross „Stehen wir vor einer Chemo- therapie von AIDS?" , Heft 25/26 vom 20. Juni 1987, muß es sich am Schluß des ersten Absatzes von Kapi- tel 3 um 2,3 ,5-Trideoxyadenosin ana- log zu den wenige Zeilen vorher ge- nannten Nukleosiden Guanosin und Thymidin handeln. Die Kombination von Pyrimethamin und Sulfadoxin (letzter Abschnitt des Editorials) ist als Fansidar® im Handel. MWR
Das Metamizol-Problem
In dem Editorial, Heft 28/29 vom 10. Juli 1987, waren von der korrekten Verdünnung des Adrena- lins 1:1000 als Einzeldosen 2 bis 3 Mikrogramm angegeben worden.
Hier handelt es sich um eine Unter- dosierung. Die korrekte Dosierung beträgt 200 bis 300 Mikrogramm, das heißt von der Adrenalinlösung 1:1000 werden 0,2 bis 0,3 Milliliter injiziert. Eine Nachdosierung kann erforderlich werden. MWR
Transplantationen Immunologie
Diabetes mellitus
Zu dem Kongreßbericht Wiesbaden 1987 von Prof. Dr. med. Rudolf Gross in Heft 21/1987
In dem Kapitel „Diabetes melli- tus" ist im zweiten Absatz nach der Zwischenüberschrift „Kataboler Stoffwechsel" bei der Empfehlung für die Ernährung des Diabetikers ein Übertragungsfehler passiert, der zu unserem Bedauern unbemerkt blieb. Es muß richtig heißen:
„. . eine bedarfsgerechte, gleich- mäßige Ernährung, die 50 Prozent oder mehr Kohlenhydrate, 15 Pro- zent Eiweiß und 35 Prozent Fett ent- halten sollte."
Die Werte für Eiweiß und Fett waren verwechselt worden. MWR Dt. Ärztebl. 84, Heft 33, 13. August 1987 (41) A-2177
