Zu dem Beitrag
von Professor Hans Isele in Heft 33/1987
lichen Applikation einhergeht, und die Störung der Nachtruhe lassen sich so vermeiden.
® Mittlerweile liegt auch ein Stu- fenschema der WHO zur Schmerz- therapie bei Tumorpatienten vor (1). Danach erfolgt die Therapie mit Analgetika in drei Stufen:
1. Nicht-Opioid („peripherwirken- de Analgetika")
2. Nicht-Opioid + schwaches Opioid
3. Nicht-Opioid + starkes Opioid Auf jeder Stufe kann mit Adjuvan- tien (zum Beispiel Psychopharmaka) nach Indikation kombiniert werden.
Das Gebot der Stunde scheint uns zu sein,.dieses bewährte Schema bei allen Patienten frühzeitig und ef- fektiv einzusetzen. Die Veröffentli- chung weiterer alternativer Stufen- schemata oder „praxiserprobter Vorschläge" könnte dagegen zu all- gemeiner Verunsicherung führen.
Damit wäre gerade den Hausärzten, denen bei der Behandlung von Tu- morschmerzpatienten zweifelsohne eine Schlüsselrolle zukommt, sicher nicht gedient.
Literatur
Cancer Pain relief, World Health Organization, Geneva, 1986
Dr. Ingrid Bowdler Dr. Peter Pauly Universitätsklinik für Anästhesiologie Prittwitzstraße 43 7900 Ulm
Betreuung
von Tumorpatienten
Stufenschema der WHO
Obwohl wir eine Darstellung der Schmerztherapie bei Tumorpa- tienten im Deutschen Ärzteblatt sehr begrüßen, stehen wir doch nicht im Einklang mit allen von Prof. Isele dargelegten Konzepten.
C) Zweifelsohne haben die Psycho- pharmaka eine wichtige Stellung bei der Behandlung von Tumorschmer- zen. Sie sollten jedoch nicht schema- tisch im Rahmen eines Stufenplans eingesetzt werden, sondern zusätz- lich zu Analgetika bei spezifischen Indikationen: zum Beispiel zur Be- handlung einer reaktiven Depres- sion oder zur Schlafförderung.
Gegen die pauschale Anwen- dung von Psychopharmaka (insbe- sondere Neuroleptika) spricht, daß nach Ansetzen einer adäquaten an- algetischen Therapie die Indikation für Psychopharmaka häufig nicht mehr gegeben ist: Mit dem Ver- schwinden der Schmerzen kann der Patient wieder schlafen, seine Stim- mungslage normalisiert sich. Hier erscheint eine Dämpfung mit Neuro- leptika unsinnig! Der Einsatz von Neuroleptika zur Minderung der Suchtgefahr erscheint uns fragwür- dig.
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Unumstritten ist das Konzept der regelmäßigen Gabe von Analgetika nach Zeit (Schmerzprophylaxe).Kritisiert werden muß jedoch die Angabe eines fixen Dosisintervalls von vier bis fünf oder gar zwei (!) Stunden. Dies kann vermieden wer- den durch die Verwendung von langwirksamen oder retardierten Präparaten (zum Beispiel Voltaren retard®, Benortan®, Temgesic®, Morphin MSM wobei Dosisinter- valle von acht bis zwölf Stunden in der Regel ausreichen. Die häufige Erinnerung an die Grundkrankheit, die mit einer zwei- bis vierstünd-
Sicher sollten die Psychophar- maka einen gezielten Einsatz in der Tumorschmerztherapie haben. Ein Stufenplan ist auch nur ein Leitsche- ma nach dem man handeln kann und nicht muß. Es war daher nicht als ein Rundumschlag aufzufassen.
Die Anwendung eines fixen Do- sisintervalls hat sich mir in der Praxis sehr bewährt. Ich werde sowohl dar- an festhalten als es auch weiteremp- fehlen. Der Vorschlag einer zwei- stündlichen Applikation war, wie auch aus dem Text zu entnehmen, lediglich bei schwersten Schmerzzu- ständen und bis dato unzulänglicher analgetischer Therapie zu verstehen.
Er betraf in alternierendem Einsatz ein peripher und ein zentral wirksa- mes Medikament und entstammt ei- ner Schmerzambulanz.
Sicher gibt es zwischenzeitlich neuere, vielleicht auch bessere Stu- fenschemata. Aber auch das von Ih- nen vorgeschlagene erwähnt Psycho- pharmaka. Am Rande sei vermerkt:
Daß das zugrundeliegende Referat als Druckvorlage nur 16 Monate in der Redaktion lag. In der Zwischen- zeit war auch ich von Neuerungen und retardierten Opioiden unter- richtet worden.
Wie man nun im Einzelfall han- delt, sollte jedem selbst überlassen bleiben und sich nach dem jeweili- gen Krankheitsprozeß richten. Ent- scheidend scheint mir, daß immer diejenige Therapie als die Richtige bezeichnet werden kann, welche dem Patienten geholfen hat.
Professor Dr. med. Hans Isele Lehrbeauftragter
für Allgemeinmedizin Onkologischer Arbeitskreis Universität Heidelberg
Handschuhsheimer Landstraße 62 6900 Heidelberg 1
'Schlußwort
A-612 (72) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
