13. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin
01.10.2018 – 31.12.2019
13. Qualitätsbericht
zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin
Berichtszeitraum 01.10.2018 – 31.12.2019 Kommission DMP Brustkrebs Berlin
unter Mitarbeit des MDK Berlin-Brandenburg e.V.
April 2021 Autoren:
Sonja Fiedler de Alvarado
Dr. med. habil. Karl-Heinz Treutner
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Kapitel
1
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 4
2. Disease-Management-Programm Brustkrebs 5
3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin 6
3.1 Strukturqualität 7
3.1.1 Teilnehmende Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer 7
3.1.2 Teilnahmevoraussetzungen der Brustzentren 10
3.1.3 Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärztinnen und
Vertragsärzte 11
3.1.4 Aufgaben der koordinierenden DMP-Ärztin bzw. des koordinierenden
DMP-Arztes 13
3.1.5 Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen 13
3.2 Prozessqualität 15
3.2.1 Qualitätsberichte 15
3.2.2 Feedbackberichte 15
3.2.3 Fortbildungsveranstaltungen für Ärztinnen und Ärzte 15 3.2.4 Hotline für Fragen teilnehmender Ärztinnen und Ärzte 16
3.2.5 Arztbezogenes Reminding 16
3.2.6 Versichertenbezogenes Reminding 16
4. Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität 17
5. Beschreibung des Patientenkollektivs 19
6. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin 22 6.1 Hoher Anteil von Patientinnen, bei denen das Ausmaß der Nebenwirkungen der
adjuvanten endokrinen Therapie regelmäßig erfragt wurde 22 6.2 Hoher Anteil von Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus, die eine
adjuvante endokrine Therapie fortgeführt haben 23
6.3 Hoher Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Therapie mit Aromataseinhibitoren und der Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer
Osteoporose, bei denen das Ergebnis einer zentralen DXA bekannt ist 26 6.4 Aufmerksamkeit hinsichtlich möglicher individueller Nebenwirkungen und
Spätfolgen der tumorspezifischen Therapie 28
6.5 Niedriger Anteil von Patientinnen mit einem symptomatischen Lymphödem des
Armes 29
6.6 Hoher Anteil von Patientinnen, die eine Empfehlung zu einem regelmäßigen
körperlichen Training erhalten 31
6.7 Hoher Anteil von Patientinnen mit BMI > 30, die eine Empfehlung zu einem
regelmäßigen körperlichen Training erhalten 32
6.8 Adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat- oder Denosumab-
Therapie bei Knochenmetastasen 33
6.9 Hoher Anteil von Patientinnen mit bioptischer Sicherung bei erstmaligem
Auftreten viszeraler Fernmetastasierung 35
7. Übersicht zur Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages 37
8. Ausblick 38
9. Abbildungsverzeichnis 39
10. Literaturverzeichnis 40
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Kapitel
1
1. Einleitung
Die gesetzlichen Krankenkassen im Land Berlin legen hiermit ihren 13. Qualitätsbericht für das Disease-Management-Programm (DMP) Brustkrebs Berlin vor. Dieser bezieht sich auf den Zeitraum vom 01.10.2018 bis 31.12.2019.
Durch das am 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz ist die Rege- lungskompetenz für die Inhalte und konkrete Ausgestaltung der DMP am 1. Januar 2012 vom Bundesministerium für Gesundheit vollständig auf den Gemeinsamen Bundesaus- schuss (G-BA) übergegangen. Der G-BA erlässt die Anforderungen an die DMP nun nach einer Anhörung der relevanten Verbände in Form von Richtlinien. Bereits der 10.
Qualitätsbericht basierte auf den darin festgelegten Kriterien.
Durch das Programm soll die Versorgungssituation von Patientinnen mit Brustkrebs in Berlin sektorenübergreifend verbessert werden. Rechtsgrundlage für die Einführung sol- cher strukturierter Behandlungsprogramme sind die Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) und die DMP-Richtlinie, in der Ziele, Anforderungen und medizinische Grundla- gen geregelt sind.
Die Datenauswertung basiert auf Daten von 18.032 Versicherten aus 364 dokumentie- renden (von 462 teilnehmenden) Praxen/Betriebsstätten und 9 dokumentierenden (von 9 teilnehmenden) Brustzentren.
Die Qualitätsparameter werden im Jahresbezug für den Gesamtzeitraum des DMP Brustkrebs Berlin (01.01.2004 bis 31.12.2019) berichtet. Dadurch können die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse in ihrer Entwicklung an den ebenfalls im Jahresbezug festgelegten Qualitätszielen gemessen werden. Bei den aktualisierten Qualitätszielen wurden Daten erst ab diesem Berichtszeitraum erhoben und sind deshalb nur zwischen den einzelnen Praxen, Betriebsstätten und Brustzentren einerseits und der Gesamtheit aller leistungserbringenden Einheiten des DMP andererseits vergleichbar.
Die Daten für den vorliegenden 13. Qualitätsbericht wurden von der beauftragten Daten- stelle data experts gmbH (deg) als vollständig und plausibel gekennzeichnete Dokumen- tation übermittelt. Es ist bei der Bewertung der dargestellten Ergebnisse zu berücksich- tigen, dass die Vorgaben zum Teil Spielräume bei der Dokumentation zulassen (siehe hierzu Kapitel 4). Dies kann zu Unschärfen in der Abbildung des Versorgungsgesche- hens führen.
Der vorliegende Qualitätsbericht soll sowohl den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten in Praxen und Brustzentren als auch der interessierten Öffentlichkeit Ergebnisse und Trends der Behandlung im DMP Brustkrebs Berlin aufzeigen und kann damit auch als Anregung für Diskussionen über die Qualitätsziele und die Weiterentwicklung des Pro- gramms dienen.
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Kapitel
2
2. Disease-Management-Programm Brustkrebs
Disease-Management ist als ein systematischer, sektorenübergreifender und populati- onsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen und auf den Kriterien von
„Evidence based Medicine“ beruhenden medizinischen Versorgung von Patienten/
Patientinnen mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg definiert. Es soll eine Versorgungsform realisiert werden, bei der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und sekundäre Prävention einer Erkrankung über strukturelle Grenzen der Versorgung hinweg integriert und koordiniert werden. Gleich- zeitig soll die Versorgungsqualität unter optimaler Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen verbessert werden.
Die grundsätzlichen Anforderungen werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G- BA) auf der Grundlage des Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung festgelegt. Die konkreten Anforderungen wurden bis 2011 in einer Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums, der Risikostruk- turausgleichsverordnung, geregelt. 2012 ging die Richtlinienkompetenz auf den G-BA über.
Die Programme dienen der Koordination von Behandlungsabläufen und der Fortentwick- lung der Qualität der medizinischen Versorgung. Die Bedeutung des DMP Brustkrebs für jede einzelne betroffene Patientin als auch für das gesamte Gesundheitssystem ergibt sich daraus, dass dies der häufigste maligne Tumor der Frau in Deutschland ist.
Es sollen Nebenwirkungen, Komplikationen und Folgeerkrankungen vermieden bezie- hungsweise frühzeitig erkannt und deren Auftreten verzögert und abgeschwächt werden.
Dabei sollen die Patientinnen umfassend informiert werden, um aktiv am Behandlungs- prozess mitwirken zu können.
Die aktualisierten Qualitätsziele des DMP Brustkrebs legen vermehrt Wert auf die Le- bensqualität und den Umgang mit Nebenwirkungen und Operationsfolgen sowie die Di- agnosesicherung und Therapie bei Vorliegen von Metastasen. Sie zielen ab auf:
1. Verlängerung des rezidivfreien Überlebens
2. Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen
3. Verbesserung der Versorgungsqualität durch frühzeitiges Erkennen von Nebenwir- kungen und einschränkenden Folgen der Behandlung wie z.B. Osteoporose und Lymphödemen
4. Begleitung der Patientinnen in ihrer Erkrankung unter angemessener Berücksichti- gung ihres Lebensumfeldes während des Behandlungsprozesses
5. Verbesserung der adjuvanten Therapie und der Palliativtherapie durch Anwendung evidenzbasierter Versorgungsinhalte
6. Umfassende Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Versicherten
Die Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs erfolgt durch eine begleitende Evaluation, in der darüber berichtet wird, inwieweit die Qualitätsziele erreicht wurden.
Aus der Auswertung der Ergebnisse der Qualitätsprüfung ergeben sich Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung der Qualität der Versorgung.
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Kapitel
3
3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin
Das Ziel des DMP Brustkrebs Berlin ist die Verbesserung der Versorgungs- und Ergeb- nisqualität in der Behandlung und eine verbesserte Lebensqualität der betroffenen Frauen. Es soll gewährleistet werden, dass die Vereinbarungen des DMP-Vertrages und insbesondere die Vorgaben der „Anlage Qualitätssicherung zu dem Vertrag zur Durch- führung des Disease-Management-Programms“ umgesetzt werden. Diese basieren auf der DMP Richtlinie des G-BA mit folgenden Bereichen:
1. Anforderung an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien
2. Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie 3. Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen
4. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation
5. Einhaltung der in Verträgen vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität 6. aktive Teilnahme der Versicherten
Für diese Bereiche der Qualitätssicherung wurden Qualitätsziele festgelegt, die anhand der innerhalb des DMP dokumentierten Parameter bzw. der Leistungsdaten der Kran- kenkassen überprüfbar sind. Bei der Festlegung der Qualitätsziele wurde auf einen en- gen Bezug zwischen Qualitätssicherungszielen und eindeutig definierten bzw. zugeord- neten Ergebnisparametern geachtet.
Aus den vorgenannten Sachverhalten ergibt sich die folgende Übersicht der Qualitäts- ziele:
• hoher Anteil von Patientinnen, bei denen das Ausmaß der Nebenwirkungen der adjuvanten endokrinen Therapie regelmäßig erfragt wurde
• hoher Anteil von Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus, die eine ad- juvante endokrine Therapie fortgeführt haben
• hoher Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Therapie mit Aromataseinhibitoren und der Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteopo- rose, bei denen das Ergebnis einer zentralen DXA bekannt ist
• Aufmerksamkeit hinsichtlich möglicher individueller Nebenwirkungen und Spät- folgen der tumorspezifischen Therapie
• niedriger Anteil von Patientinnen mit einem symptomatischen Lymphödem (z. B.
Schwellung, Funktionseinschränkung) des Armes
• hoher Anteil von Patientinnen, die eine Empfehlung zu einem regelmäßigen kör- perlichen Training erhalten
• hoher Anteil von Patientinnen mit BMI > 30, die eine Empfehlung zu einem re- gelmäßigen körperlichen Training erhalten
• hoher Anteil von Patientinnen mit bioptischer Sicherung bei erstmaligem Auftre- ten viszeraler Fernmetastasierung
• adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat- oder Denosumab-Thera- pie bei Knochenmetastasen
Die vertragsschließenden Krankenkassen bzw. deren Verbände haben eine Gemein- same Kommission für das DMP Brustkrebs gegründet. Zu den Aufgaben der Kommis- sion zählen zum einen die Durchführung sämtlicher sowohl versicherten- als auch leis- tungserbringerbezogenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Basis der Doku- mentationsdaten gemäß der DMP-Richtlinie, zum anderen die Sicherung der Struktur- qualität im DMP Brustkrebs.
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Kapitel
3
Dies bedeutet unter anderem die Überprüfung der Voraussetzungen für die Teilnahme der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und Brustzentren, die Erteilung der Genehmi- gung zur Teilnahme am DMP Brustkrebs Berlin, die Einleitung von Maßnahmen, wenn während der Laufzeit des DMP von teilnehmenden Leistungserbringerinnen oder Leis- tungserbringern die vertraglichen Verpflichtungen nicht mehr erfüllt werden und das Füh- ren eines aktuellen Verzeichnisses aller teilnehmenden Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer.
3.1 Strukturqualität
3.1.1 Teilnehmende Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer
Am DMP Brustkrebs Berlin nehmen zur medizinischen Versorgung der Patientinnen Brustzentren und niedergelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte teil. Die Mitwir- kung ist freiwillig und kann jederzeit unter Berücksichtigung entsprechender Fristen ge- kündigt werden.
Die Teilnahme erfolgt über eine vertragliche Vereinbarung mit den Krankenhäu- sern/Brustzentren beziehungsweise eine schriftliche Teilnahmeerklärung mit den Ver- tragsärztinnen und Vertragsärzten. Über die Teilnahmeerklärung treten die Vertragsärz- tinnen und Vertragsärzte dem zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäu- sern/Brustzentren geschlossenen DMP-Vertrag bei. Dabei verpflichten sich die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte zur Einhaltung der „Richtlinie des Ge- meinsamen Bundesausschusses zur Regelung von Anforderungen an die Ausgestal- tung von Strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137f Abs. 2 SGB V (DMP- Richtlinie/DMP-RL)“, insbesondere Teil B I. „Anforderungen an die Ausgestaltung von Strukturierten Behandlungsprogrammen für Patientinnen mit Brustkrebs“ (gültig bis 30.09.2017, überführt als Anlage 3 (DMP Brustkrebs) bzw. Anlage 4 (Brustkrebs Doku- mentation) in die DMP-Anforderungs-Richtlinie (DMP-A-RL). Grundlage des vorliegen- den Qualitätsberichts sind über den gesamten Zeitraum vom 01.10.2018 bis 31.12.2019 die Vorgaben der DMP-Richtlinie bzw. des Vertrags „DMP Brustkrebs Berlin“ nebst An- lagen.
http://www.aok-gesundheitspartner.de/bln/dmp/brustkrebs/vertraege/index.html
Die medizinische Versorgung erfolgt durch
1. am DMP Brustkrebs teilnehmende Krankenhäuser/Brustzentren
2. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teil- nehmen (entsprechend Anlage 2a beziehungsweise Anlage 6a des DMP-Vertra- ges*)
3. teilnehmende Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (entsprechend Anlage 2b beziehungsweise 6b des DMP-Vertrages*)
Die unter Ziffer 1 und 2 genannten Bereiche sind als Brustzentren zu einer hochspezia- lisierten Versorgungseinheit zusammengeschlossen. Auf Antrag und bei Vorliegen der notwendigen Voraussetzungen kann ein Krankenhaus die Bezeichnung Brustzentrum bei der Kommission DMP Brustkrebs beantragen. Ein Brustzentrum besteht aus einem Krankenhaus und den entsprechend dem Vertrag beitretenden Fachärztinnen und Fach- ärzten unterschiedlicher Disziplinen, die ebenfalls an der hochspezialisierten Versor- gung teilnehmen. Durch diese Brustzentren wird überwiegend die Primärtherapie im sta- tionären und ambulanten Bereich durchgeführt.
* Die Anlagen 2a/b beziehen sich auf die Strukturqualität der an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärztinnen und Vertragsärzte bzw. der Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, die Anlagen 6a/b auf die Teilnahmeer- klärung der an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärztinnen und Vertragsärzte bzw. der Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zum DMP-Vertrag Brustkrebs Berlin
(http://www.aok-gesundheitspartner.de/bln/dmp/brustkrebs/vertraege/index.html).
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In jedem der drei Bereiche müssen als Grundlage für die Teilnahme bestimmte struktu- relle Voraussetzungen erfüllt sein. Diese erforderliche Strukturqualität wird im DMP-Ver- trag in entsprechenden Anlagen festgelegt. Die Kommission DMP Brustkrebs Berlin hat unter anderem die Aufgabe zu prüfen, ob die erforderlichen Voraussetzungen von den teilnehmenden Krankenhäusern beziehungsweise Vertragsärztinnen und Vertragsärz- ten erfüllt werden. Dies erfolgt vor Beginn der Mitwirkung am DMP Brustkrebs. Außer- dem ist darauf zu achten, dass diese Anforderungen für die Dauer der Programmteil- nahme erfüllt werden. Die Kommission führt ein Verzeichnis aller am DMP teilnehmen- den Krankenhäuser und Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, das regelmäßig aktuali- siert wird und (z.B. über Internet) allen am DMP Brustkrebs Berlin Beteiligten einschließ- lich den Patientinnen zur Verfügung gestellt wird.
Grundlage für die Sicherstellung einer qualifizierten und wohnortnahen Betreuung der Patientinnen ist die Mitwirkung einer ausreichenden Anzahl von Ärztinnen und Ärzten.
Bis zum Ende des Berichtszeitraumes hatten sich 611 Ärztinnen und Ärzte in das DMP Brustkrebs Berlin eingeschrieben und 258 Ärztinnen und Ärzte das DMP wieder verlas- sen, so dass zum Stichtag am 31.12.2019 insgesamt 353 Ärztinnen und Ärzte am DMP teilnahmen. Im Berichtszeitraum sind 7 Ärztinnen und Ärzte hinzugekommen und 16 sind ausgeschieden.
In Abbildung 1 ist die Anzahl der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte im monatlichen Verlauf dargestellt. Neu hinzukommende Ärztinnen und Ärzte treten als grüne Säulen zum orange dargestellten Bestand dazu, während ausscheidende Ärztinnen und Ärzte rot dargestellt sind.
Abb. 1 Kumulative Entwicklung der Anzahl teilnehmender Ärztinnen und Ärzte nach Monaten
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Dez
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Anzahl
Zugänge Bestand Abgänge
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Die strukturelle Entwicklung der Arztzahlen verdeutlicht die Abbildung 2. In einigen Pra- xen/Betriebsstätten sind 6a- und 6b-Ärztinnen und -Ärzte tätig; diese Gemeinschaftspra- xen, die unter einer gemeinsamen Betriebsstätten-Nummer geführt werden, werden in der nachfolgenden Auswertung als Vertragsarztpraxis nach Anlage 6a behandelt.
Abb. 2 Kumulative (monatliche) Entwicklung der Anzahl der teilnehmenden Fach- und Ver- tragsärztinnen und -ärzte sowie Brustzentren
In der folgenden Aufstellung sind alle am DMP Brustkrebs Berlin teilnehmenden Kran- kenhäuser/Brustzentren aufgeführt.
Brustzentrum IK-Nr. Adresse Beginn Ende
Charité - Universitätsmedizin Berlin Interdisziplinäres Brustzentrum der Charité (Campus Mitte)
261101015 Charitéplatz 1
10117 Berlin 01.01.2004 DRK Kliniken Berlin | Köpenick
Brustzentrum an den DRK Kliniken Ber- lin Köpenick
261101311
Salvador-Allende- Str. 2-8
12559 Berlin
01.01.2004 Evangelisches Waldkrankenhaus
Spandau
Brustzentrum im Ev. Waldkrankenhaus Spandau
261100263 Stadtrandstraße 555-561
13589 Berlin 01.01.2004 HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Interdisziplinäres Brustzentrum Berlin Buch
261101300
Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin
01.01.2004 31.03.2015 Krankenhaus Waldfriede
Brustzentrum Waldfriede Berlin 261100456 Argentinische Allee 40
14163 Berlin 01.01.2004 Sana Klinikum Lichtenberg
Brustzentrum im Sana Klinikum Lich- tenberg
261101527 Fanningerstraße 32
10365 Berlin 01.01.2004 31.12.2018 Vivantes - Netzwerk für Gesundheit
Klinikum Am Urban
Zentrum für Brusterkrankungen
261101878 Dieffenbachstraße 1
10967 Berlin 01.01.2004 30.09.2020 DRK Kliniken Berlin | Westend
Brustzentrum Westend 261101561 Spandauer Damm 130
14050 Berlin 01.07.2006 Sankt Gertrauden-Krankenhaus
Brustzentrum City 261100321 Paretzer Straße 12
10713 Berlin 01.07.2006 Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe
gGmbH Brustzentrum 261101300 Kladower Damm 221
14089 Berlin 01.03.2014 0
100 200 300 400 500 600 700
Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Dez
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Anzahl
Fachärztin/Facharzt - 6b Vertragsärztin/Vertragsarzt - 6a Brustzentrum
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Im nachfolgenden Histogramm wird dargestellt, wie sich die Anzahl der betreuten Pati- entinnen auf die einzelnen Arztpraxen/Betriebsstätten im Gesamtzeitraum (01.01.2004 - 31.12.2019) verteilt.
Abb. 3 Verteilung der Patientinnen auf die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte/Betriebsstät- ten/Brustzentren (zu beachten: X-Achse ist logarithmisch skaliert)
Etwa ein Zehntel der teilnehmenden Arztpraxen und Brustzentren behandelt jeweils min- destens 100 Patientinnen und damit insgesamt über 51 % aller teilnehmenden Frauen.
Etwa ein Viertel der dokumentierenden Arztpraxen und Brustzentren behandelt weniger als 10 Patientinnen und damit weniger als 3 % aller am DMP teilnehmenden Frauen.
3.1.2 Teilnahmevoraussetzungen der Brustzentren
Voraussetzung für die Teilnahme eines Brustzentrums am DMP Brustkrebs Berlin sind bestimmte Qualitätsanforderungen, die sich an den sogenannten EUSOMA-Kriterien (EUSOMA = European Society of Mastology) orientieren. Die Voraussetzungen müssen zum Beitrittszeitpunkt vorliegen und während der DMP-Laufzeit aufrechterhalten wer- den.
Folgende Anforderungen werden gestellt:
• Erstoperation von jährlich mindestens 150 (in Ausnahmefällen 140) Frauen mit einer Brustkrebs-Neuerkrankung an einem Standort
• Durchführung der Operationen von Ärztinnen oder Ärzten, die mindestens 50 (in Ausnahmefällen 45) primäre Brustkrebsoperationen jährlich durchführen
• mindestens zwei operierende Ärztinnen oder Ärzte mit spezieller Ausbildung und Er- fahrung in Mammachirurgie beziehungsweise rekonstruktiven Operationen der Mamma
• mindestens zwei Fachärztinnen oder Fachärzte für Radiologie mit spezieller Erfah- rung in bildgebender Mammadiagnostik gemäß den Kriterien der Qualitätssicherung in der Mammographie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 10 100 1000
Anzahl der Arztpraxen
Anzahl der Patientinnen
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• mindestens eine Fachärztin oder ein Facharzt für Strahlentherapie bzw. eine Fach- ärztin oder ein Facharzt für Radiologie mit Schwerpunkt Strahlentherapie mit spezi- ellen Kenntnissen in der Therapie des Mammakarzinoms
• mindestens eine Fachärztin oder ein Facharzt für Pathologie mit speziellen Kennt- nissen in Mammapathologie
• mindestens eine Fachärztin oder ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt- bezeichnung Hämatologie und Onkologie oder gynäkologische Onkologie
• mindestens zweimal jährlich Durchführung von Fortbildungen zum Thema Brust- krebs für das zuständige medizinische Personal
• mindestens einmal wöchentlich interdisziplinäre Tumorkonferenzen
• Angebot assoziierter Behandlungsmöglichkeiten durch Psychologinnen oder Psychologen, Psychiaterinnen oder Psychiater, Schmerztherapeutinnen und Schmerztherapeuten sowie Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten
• Benennung einer ärztlichen Ansprechpartnerin oder eines ärztlichen Ansprechpart- ners für jede Patientin (nicht zwangsläufig identisch mit der koordinierenden DMP- Ärztin bzw. dem koordinierenden DMP-Arzt) für die Behandlungszeit/Primärtherapie im Brustzentrum
3.1.3 Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte
Die am DMP teilnehmenden niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte set- zen sich aus der Gruppe von Fachärztinnen und Fachärzten (siehe Anlage 2a des DMP- Vertrages) aus unterschiedlichen Disziplinen, die in die hochspezialisierte Versorgung eingebunden sind, sowie aus der Gruppe der beteiligten Frauenärztinnen und Frauen- ärzte (siehe Anlage 2b des DMP-Vertrages) mit zusätzlicher Fortbildung im Bereich der Brustkrebsbehandlung zusammen. Für jede Gruppe, insbesondere für die Fachärztin- nen und Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung entsprechend Anlage 2a, müs- sen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, um am DMP Brustkrebs teilzunehmen. Da- neben gibt es aber auch gleichlautende Voraussetzungen, die von allen niedergelasse- nen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten, also beiden vorgenannten Gruppen, erfüllt sein müssen:
• Berücksichtigung der Vorgaben gemäß der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundes- ausschusses zur Regelung von Anforderungen an die Ausgestaltung von Strukturier- ten Behandlungsprogrammen nach § 137f Abs. 2 SGB V (DMP-Richtlinie/DMP-RL)“
bzw. des Vertrags „DMP Brustkrebs Berlin“ nebst Anlagen
• die allgemeine Information und Beratung der Patientinnen über das DMP; gegebe- nenfalls auf Wunsch der Patientin Übernahme der Funktion als koordinierende DMP- Ärztin bzw. koordinierender DMP-Arzt
• die Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum bei Erstmanifestation und Rezidiv
• die Beachtung der innerhalb des DMP Brustkrebs festgelegten Qualitätsziele
• die Koordination der Behandlung nach Abschluss der Primärtherapie
• die Teilnahme an einer ausführlichen Einführungsveranstaltung/Fortbildung „Brust- krebs“ an einem Brustzentrum zu definierten Inhalten
• regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen zum Thema Brustkrebs
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Teilnehmende Fachärztinnen und Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung (gemäß Anlage 2a des DMP-Vertrages)
Es handelt sich um Fachärztinnen und Fachärzte, die an der hochspezialisierten Versor- gung teilnehmen und zusammen mit den teilnehmenden Krankenhäusern überwiegend den Bereich der Primärtherapie abdecken. Hierzu zählen insbesondere:
• Fachärztinnen und Fachärzte für Gynäkologie mit speziellen Kenntnissen in der On- kologie/Therapie des Mammakarzinoms
• Fachärztinnen und Fachärzte für Radiologie/diagnostische Radiologie sowie Fach- ärztinnen und Fachärzte für Radiologie, Teilgebiet Strahlentherapie
• Fachärztinnen und Fachärzte für Pathologie
• Fachärztinnen und Fachärzte für Strahlentherapie
• Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/On- kologie
• Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie oder psychotherapeutische Medi- zin/psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten
Innerhalb des DMP-Vertrages werden die hierfür erforderlichen besonderen Qualitäts- anforderungen detailliert festgehalten. Die zu dieser Gruppe zählenden Fachärztinnen und Fachärzte sind hauptsächlich in folgenden Behandlungsbereichen tätig:
• bildgebende Diagnostik
• Gewebsentnahme
• Erstellung des histologischen Befundes
• Durchführung von Erstoperationen
• Durchführung der Strahlentherapie
• Durchführung der Chemotherapie
• psychotherapeutische Behandlung
Der DMP-Vertrag regelt, welche Voraussetzungen im Einzelnen erfüllt sein müssen, um innerhalb des DMP Brustkrebs bestimmte Behandlungsmaßnahmen durchführen zu können. Des Weiteren werden Anforderungen an Art, Umfang und Häufigkeit von Fort- bildungsveranstaltungen für diese Gruppe der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte fest- gelegt, die darin bestehen, mindestens einmal jährlich an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs und zweimal jährlich an fallbezogenen Tumorkonferenzen für betreute DMP- Patientinnen teilzunehmen.
Teilnehmende Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburts- hilfe (gemäß Anlage 2b des DMP-Vertrages)
Es handelt sich um Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ohne Spezialisierung im Bereich der Behandlung von Mammakarzinomen. Eine Voraus- setzung ist die Teilnahme an einer Einführungsveranstaltung/Fortbildung zum Thema Brustkrebs an einem Brustzentrum zu den Inhalten:
• Diagnostik und Epidemiologie des Mammakarzinoms
• histologische Befunde und ihre Bedeutung
• Prognosefaktoren
• operative Techniken in der Behandlung des Mammakarzinoms
• systemische Therapie und Strahlentherapie
• Schmerztherapie einschließlich alternativer Verfahren
• Aufklärungsgespräch, Beratung und psychosoziale Betreuung
• Nachsorge/Rehabilitationsmaßnahmen
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Daneben ist mindestens einmal jährlich die Teilnahme an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs oder an zwei Tumorkonferenzen obligat.
3.1.4 Aufgaben der koordinierenden DMP-Ärztin bzw. des koordinierenden DMP- Arztes
Im DMP Brustkrebs ist vorgesehen, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Verantwortung für den Gesamtablauf des Behandlungsprogrammes übernimmt. Diese Person wird als ko- ordinierende DMP-Ärztin bzw. koordinierender DMP-Arzt bezeichnet und stellt die zent- rale Ansprechperson für die Patientinnen und die DMP-Vertragspartnerinnen und -part- ner mit Lotsenfunktion dar.
Die Patientin kann die für sie verantwortliche Ansprechperson (koordinierende DMP- Ärztin bzw. koordinierender DMP-Arzt) frei wählen. Diese Ansprechperson kann aus al- len drei medizinischen Versorgungsbereichen kommen (Ärztin oder Arzt eines teilneh- menden Krankenhauses/Brustzentrums, Fachärztin oder Facharzt mit Teilnahme an der hochspezialisierten Versorgung oder Fachärztin oder Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe). Die Patientin kann die koordinierende Ansprechperson während ihrer Teil- nahme am DMP wechseln.
Neben der allgemeinen medizinischen Versorgung hat die koordinierende DMP-Ärztin bzw. der koordinierende DMP-Arzt insbesondere folgende Aufgaben:
• Führen intensiver Aufklärungs- und Beratungsgespräche, beispielsweise über quali- tätsgesicherte Behandlungsmaßnahmen und einzelfallbezogene Behandlungsalter- nativen, am DMP teilnehmende Vertragspartnerinnen und Vertragspartner und be- stehende Kooperationsregeln, Selbsthilfegruppen, Ziele des DMP, Ausrichtung der Behandlung an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Berück- sichtigung evidenzbasierter Leitlinien, über ein individuell sinnvolles Nachsorgekon- zept und Rehabilitationsmaßnahmen, über psychosoziale Angebote und gegebe- nenfalls besondere Angebote der Krankenkassen
• Koordination zwischen den am DMP beteiligten Vertragspartnerinnen und Vertrags- partnern bzw. Koordination der Behandlung zwischen den beteiligten Fachärztinnen und Fachärzten
• Einschreibung der Patientin in das DMP Brustkrebs Berlin
• Erstellung der Erstdokumentation
• Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum (sofern die koordinierende DMP-Ärz- tin bzw. der koordinierende DMP-Arzt nicht selbst aus diesem Bereich kommt)
• regelmäßige Erstellung von Folgedokumentationen
• innerhalb von 7 Tagen nach Erstellung der Dokumentation Übermittlung von Teil- nahme- und Einwilligungserklärung sowie Erst- und Folgedokumentation an die Da- tenstelle
• regelmäßige Gespräche im Rahmen der Nachsorge unter Berücksichtigung der in- dividuellen physischen, psychischen und psychosozialen Situation der Patientin 3.1.5 Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen
Die Teilnahme am Disease-Management-Programm ist freiwillig. Eine Nicht-Teilnahme ist mit keinerlei Konsequenzen verbunden. Bereits eingeschriebene Patientinnen kön- nen zu jedem Zeitpunkt durch eine formlose Mitteilung gegenüber ihrer Krankenkasse ihre Teilnahme beenden. Entscheidet sich eine Patientin für die Teilnahme am DMP Brustkrebs, ist die Einschreibung mit bestimmten formalen und inhaltlichen Vorausset- zungen verbunden. Dies setzt unter anderem die schriftliche Teilnahmeerklärung der Patientin und die schriftliche Einwilligung voraus, dass die dokumentierten Informationen
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für den vorgesehenen Zweck benutzt werden dürfen. Außerdem sind für die Einschrei- bung die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose durch die Ärztin bzw. den Arzt und die vollständige, maschinell verwertbare Erstdokumentation der Ärztin bzw. des Arztes sowie eine umfassende Information der Patientin über die Inhalte des DMP-Pro- gramms erforderlich.
Weitere Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs sind:
• histologischer Nachweis der Erstmanifestation eines invasiven Mammakarzinoms oder eines ductalen Carcinoma in situ (DCIS).
(Eine Teilnahme bei lobulärem Carcinoma in situ (LCIS) ist nicht möglich.) oder
• histologischer Nachweis eines lokoregionären Rezidivs oder
• nachgewiesene Fernmetastasierung bei bereits früher histologisch nachgewiese- nem Brustkrebs.
Die Dauer der Einschreibung war bis zum 30.09.2018 bei Rezidivfreiheit auf 5 Jahre nach Abschluss der Primärtherapie begrenzt. Die Primärtherapie gilt 6 Monate nach his- tologischem Nachweis als beendet, so dass die Patientinnen bei Rezidiv- und Metasta- senfreiheit 5½ Jahre nach histologischer Sicherung im DMP Brustkrebs verbleiben konn- ten. Seit dem 01.10.2017 endet die Teilnahme am Behandlungsprogramm erst nach 10 Jahren Rezidiv- bzw. Tumorfreiheit nach histologischer Sicherung der zur Einschreibung führenden Diagnose.
Patientinnen, bei denen das Mammakarzinom bereits vor Beginn des DMP (01.01.2004) histologisch gesichert wurde, konnten eingeschrieben werden, wenn zwischen Ab- schluss der Primärtherapie und Beginn des DMP Brustkrebs nicht mehr als 5 Jahre la- gen.
Tritt während der Teilnahme ein Rezidiv oder eine kontralaterale Brustkrebserkrankung auf, ist ein Verbleiben für weitere 5½ Jahre bzw. ab 01.10.2017 für weitere 10 Jahre ab dem Zeitpunkt des histologischen Nachweises möglich.
Bei Fernmetastasierung ist ein dauerhafter Verbleib im DMP Brustkrebs möglich. Damit wird der Komplexität des Krankheitsbildes Rechnung getragen.
Neben den notwendigen Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs ist ebenso festgelegt, wann die Teilnahme endet. Danach endet die Teilnahme:
• nach 5½ Jahren bzw. ab 01.10.2017 nach 10 Jahren Rezidivfreiheit; kommt es da- nach zu einem histologisch nachgewiesenen Rezidiv oder zu nachgewiesenen Fern- metastasen, ist eine Neueinschreibung ins DMP Brustkrebs erforderlich
• mit der Kündigung der Teilnahme bzw. Widerruf der Einwilligungserklärung durch die Patientin
• beim Wechsel der Krankenkasse; in diesem Fall ist eine Neueinschreibung erforder- lich
• wenn innerhalb von drei Jahren zwei der zu erstellenden Dokumentationen nicht in- nerhalb von 6 Wochen nach Ablauf der festgelegten Fristen übermittelt wurden bzw.
(seit dem 01.04.2007) wenn zwei aufeinander folgende der quartalsbezogen zu er- stellenden Dokumentationen nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der fest- gelegten Frist übermittelt worden sind
• mit Wegfall der Eingangsvoraussetzungen, wie sie in der Risikostrukturausgleichs- verordnung (RSAV) festgelegt sind
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3.2 Prozessqualität
Die Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs beziehen sich auf teilneh- mende Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Brustzentren und Patientinnen. Dabei wird im Wesentlichen das Erreichen der vertraglich vereinbarten medizinischen Qualitätsziele sowie der Qualitätsziele zur Kooperation der einzelnen Versorgungsebenen und zur re- gelmäßigen Teilnahme der Patientinnen überprüft. Neben der Auswertung der Doku- mentationen, in der ausgewählte Kenngrößen der Prozess- und Ergebnisqualität darge- stellt werden, hat die Kommission DMP Brustkrebs Berlin weitere im Folgenden be- schriebene qualitätssichernde Maßnahmen eingeführt. Die Qualitätssicherungsmaßnah- men für die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte beinhalten vorrangig jährliche Fortbil- dungsveranstaltungen, den Qualitätsbericht und die jährlich zu erstellenden Feedback- berichte.
3.2.1 Qualitätsberichte
Aufgrund der zum 01.07.2013 unterjährig eingetretenen Veränderungen der Qualitäts- ziele deckte der 9. Qualitätsbericht einen 18-Monats-Zeitraum ab. Seit dem 10. Bericht folgt der Bericht wieder dem Jahresrhythmus. Der aktuelle hier vorgelegte 13. Qualitäts- bericht zeigt wegen einer weiteren, unterjährig erfolgten Aktualisierung der Qualitätsziele die Daten vom 01.10.2018 bis 31.12.2019 und deckt somit einen Zeitraum von 15 Mo- naten ab. Es werden wie zuvor das Erreichen der vereinbarten Qualitätsziele und die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs Berlin dargestellt.
3.2.2 Feedbackberichte
Der Feedbackbericht wird in der DMP-Richtlinie explizit als geeignete Maßnahme zur Qualitätssicherung für Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer benannt.
Zur Erreichung der vereinbarten Ziele der Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt von den Krankenkassen ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten mit Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle.
In den jährlich zu erstellenden Feedbackberichten werden alle relevanten Daten der Ver- tragsärztinnen und Vertragsärzte beziehungsweise Brustzentren ausgewertet und je- weils die Daten der einzelnen leistungserbringenden Personen und Institutionen dem Durchschnitt der Zahlen aller teilnehmenden Leistungserbringerinnen und Leistungser- bringer der Vertragsregion gegenübergestellt. Hierbei ist die aufgrund der gegebenen- falls geringen Fallzahl eingeschränkte statistische Aussagekraft zu berücksichtigen.
Die Feedbackberichte werden den teilnehmenden Leistungserbringerinnen und Leis- tungserbringern zugesandt.
3.2.3 Fortbildungsveranstaltungen für Ärztinnen und Ärzte
Ein wesentlicher Bestandteil des DMP Brustkrebs Berlin ist die Schulung der teilneh- menden Ärztinnen und Ärzte im Rahmen regelmäßiger Fortbildungen sowie durch Teil- nahme an Tumorkonferenzen. Die Schulungen der Leistungserbringerinnen und Leis- tungserbringer dienen dem Erreichen der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele und steuern insbesondere auf die sektorenübergreifende Zusammenarbeit hin.
Medizinische Fortbildung ist ein unverzichtbarer Bestandteil des DMP Brustkrebs.
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Anzahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Fortbildungsveranstaltungen
Jahr 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Teilnehmer 268 183 285 311 301 289 269 253 173 169 188 182 185 41* 149 132
*Die ausgewiesenen Teilnehmerzahlen sind für das Berichtsjahr 2017 unvollständig, da hier die Fortbildungsnachweise teilweise nicht zur Verfügung stehen.
3.2.4 Hotline für Fragen teilnehmender Ärztinnen und Ärzte
Zur Beantwortung von Fragen zur Dokumentation und möglichen Korrekturläufen hat die Kommission DMP Brustkrebs den MDK Berlin-Brandenburg e.V. beauftragt, eine Hotline für am DMP teilnehmende Ärztinnen und Ärzte zu schalten. Geschulte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des MDK Berlin-Brandenburg e.V. informieren und beraten zu auftreten- den Fragen. Auch mit dieser Maßnahme soll die Kontinuität der Dokumentation gesichert werden.
3.2.5 Arztbezogenes Reminding
Um den Dokumentationsverlauf und damit die kontinuierliche Teilnahme der Patientin- nen im DMP Brustkrebs zu sichern, hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle beauftragt, Reminder an die Ärztinnen und Ärzte zu versenden, bei denen im jeweiligen Quartal Folgedokumentationen ihrer Patientinnen zu erstellen sind. Neben der Sicher- stellung, dass möglichst keine Patientin aufgrund von fehlenden Dokumentationen aus dem Programm ausgeschrieben wird, soll der Versand der Reminder gleichzeitig als Ar- beitserleichterung für die dokumentierenden Ärztinnen und Ärzte dienen. Diese Maß- nahme sichert somit die kontinuierliche Dokumentation im Behandlungsprogramm.
3.2.6 Versichertenbezogenes Reminding
Im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt ein kassenseitig durchgeführtes versi- chertenbezogenes Reminding. Diese Versicherten-Erinnerungsfunktion (Reminder) durch die Krankenkassen wird ausgelöst, wenn die Gefahr besteht, dass aufgrund feh- lender Dokumentationen die Patientin aus dem DMP Brustkrebs ausgeschrieben werden müsste. Dies ist der Fall bei zwei fehlenden aufeinanderfolgenden Folgedokumentatio- nen. Im Regelfall wird die Krankenkasse die Versicherte schriftlich darüber informieren, dass eine Ausschreibung aus dem Programm droht, sofern nicht im betreffenden Quartal ein Besuch bei der koordinierenden DMP-Ärztin bzw. beim koordinierenden DMP-Arzt mit Erstellung der Dokumentation erfolgt. Dabei wird die Versicherte um Terminverein- barung mit ihrer koordinierenden Ansprechperson beim DMP gebeten. Die konkrete Ausgestaltung dieser Reminding-Funktion obliegt der einzelnen Krankenkasse und ist in der jeweiligen Programmbeschreibung enthalten.
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4. Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität
Alle Auswertungen dieses Qualitätsberichtes basieren auf den Daten von 19.976 Erst- dokumentationen und 107.810 Folgedokumentationen, die von der Datenstelle pseudo- nymisiert im MS-Access-Format übergeben und mit der Statistiksoftware SAS analysiert wurden. Weiterhin fanden folgende Übersichten im Excel-Format Verwendung, die von den beteiligten Krankenkassen bzw. der Datenstelle zur Verfügung gestellt wurden:
• Listen der teilnehmenden DMP-Vertragsärztinnen und -ärzte (gemäß Anlage 6a) und DMP-Fachärztinnen und -Fachärzte (gemäß Anlage 6b) sowie der DMP-Kranken- häuser (Brustzentren)
• Listen zur Vollständigkeit und Plausibilität der Erfassungsbögen
Die Daten wurden von der Datenstelle auf formale Plausibilität geprüft. Dabei kommen durch einen bundeseinheitlichen Plausibilitätenkatalog vorgegebene Kriterien zur An- wendung, die Pflichtfelder festlegen und formale Widersprüche innerhalb eines Daten- feldes aufzeigen. Daneben wurden auch logische Beziehungen zwischen Feldern ge- prüft (so darf z.B. im Feld Tumorstatus nur dann ein Eintrag erfolgen, wenn eine chirur- gische Therapie dokumentiert ist). Nur solche Dokumentationen, die diesen Kriterien ge- nügen, wurden in die Auswertung einbezogen.
Insgesamt ist die Datenqualität als gut anzusehen. Durch die Prüfungen und gegebe- nenfalls nachfolgenden Korrekturen werden ein für Sekundärdaten hohes Qualitätsni- veau und die Konsistenz der Angaben unabhängig von Ort, Zeit und ausfüllender Ärztin bzw. ausfüllendem Arzt bei der Erstellung der Bögen erreicht.
Zu einer Patientin können mehrere Erstdokumentationen und in Abhängigkeit von der Verweildauer im DMP mehrere Folgedokumentationen existieren, hauptsächlich wenn die operative Behandlung erst nach der Einschreibung in das DMP stattfand oder wenn aufgrund eines Wechsels der Krankenkasse eine Neueinschreibung erfolgte. Deshalb ist die Zahl der behandelten Patientinnen niedriger als die Anzahl der Dokumentationen.
Zudem gibt es keine Überprüfung, ob die Angaben zweier aufeinanderfolgender Doku- mentationen konsistent sind (beispielsweise wird nicht geprüft, ob eine einmal dokumen- tierte Chemotherapie in einer späteren Folgedokumentation bestätigt wird oder ob von zwei Erstdokumentationen einer Patientin der eine den prä- und der andere den posto- perativen Zustand wiedergibt). Diese Unschärfen sind bei der Interpretation der Daten zu berücksichtigen.
Im Behandlungsverlauf können Änderungen der DMP-Nummer vorgenommen werden (häufig bei Arztwechsel). Dem wird durch die Führung einer (von der Datenstelle) verge- benen anonymen ID-Nummer für die Patientinnen entgegengewirkt.
Insbesondere zur Erstellung der arztindividuellen Feedbackberichte, aber auch zur Dar- stellung der Entwicklung teilnehmender bzw. dokumentierender Ärztinnen und Ärzte, ist eine Zuordnung der Patientinnen zur jeweiligen behandelnden koordinierenden Person (Ärztin oder Arzt/Praxis/Brustzentrum) erforderlich. Seit 2008 werden dazu in den Doku- mentationen die lebenslange Arztnummer und die Betriebsstättennummer (BSNR) an- gegeben, davor war es die KV-Nummer. Mit Hilfe verschiedener Abgleichlisten (von der Datenstelle und den Krankenkassen) erfolgte eine Zuordnung früherer KV-Nummern (bzw. der entsprechenden Dokumentationen) zu den BSNR.
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Es bedürfte einer in ihrer zeitlichen Darstellung vollständigen Übersicht darüber, wann welche Ärztin bzw. welcher Arzt in welcher Betriebsstätte tätig war, um noch vorhandene Dokumentationslücken zu schließen.
Für einige Fragestellungen wäre eine hinreichend genaue Darstellung zeitlicher Zusam- menhänge im Krankheitsverlauf wünschenswert, unter anderem zur Bewertung des the- rapeutischen Vorgehens (z.B. Beginn von Strahlentherapie, Chemo- / Hormontherapie, Operationszeitpunkt).
Bei der Interpretation dieser zeitabhängigen Parameter ist demzufolge zu beachten, dass Patientinnen grundsätzlich dem Zeitraum (Kalenderjahr 2004 bis 2019) zugeordnet wurden, in dem sie erstmals in das DMP eingeschrieben wurden. Das Einschreibedatum ist die einzig sichere Zuordnungsmöglichkeit für Vergleiche der zeitlichen Entwicklung.
Daraus resultieren jedoch unterschiedlich lange mittlere Nachbeobachtungszeiten, die zu Fehlinterpretationen der Ergebnisse führen können, insbesondere im aktuellen Be- richtszeitraum, da hier neue Qualitätsziele angewendet werden, deren Parameter in den vorangegangenen Jahren nicht erhoben wurden.
Vereinbarungsgemäß wurde für die parallel erstellten arztindividuellen Feedbackbe- richte und den Qualitätsbericht für den gleichen Zeitraum (01.10.2018 - 31.12.2019) die identische Datengrundlage verwendet. Die Feedbackberichte dokumentieren 18.032 Pa- tientinnen. Diese bilden auch die Grundgesamtheit für den vorliegenden Qualitätsbe- richt.
Maßnahmen, die erst geplant beziehungsweise begonnen aber noch nicht beendet sind, werden teilweise nicht durch die Qualitätsziele erfasst. In den entsprechenden Abschnit- ten wurden zusätzliche Auswertungen vorgenommen, die auch laufende oder geplante Therapien berücksichtigen. Hierbei ist wiederum auffällig, dass es sich beim DMP Brust- krebs nicht um eine abgeschlossene klinische Studie, sondern um ein „lebendes“ Sys- tem mit Dokumentationslücken handelt. Bei der Auswertung kann immer nur der letzte verfügbare Datenstand berücksichtigt werden.
Weiterhin ist es möglich, dass spätere Therapieänderungen einen zuvor dokumentierten Sachverhalt korrigieren. Auf diese Weise können sich in geringem Umfang auch Daten ändern, die sich auf länger zurückliegende Zeiträume beziehen. Beispielsweise kann sich im Abschnitt “Niedriger Anteil von Patientinnen mit einem symptomatischen Lymphödem des Armes die Grundgesamtheit im Vergleich zu vorangegangenen Berich- ten verändern, weil zwischenzeitlich für einige Patientinnen z.B. bei erweiterter operati- ver Therapie ein Lymphödem neu dokumentiert wurde.
Aus der Datengesamtheit wurden nach entsprechender Aufbereitung Tabellen und Gra- phiken erstellt, deren Inhalte nachfolgend präsentiert und interpretiert werden.
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5. Beschreibung des Patientenkollektivs
In das DMP Brustkrebs Berlin haben sich seit dem Beginn des Programms am 01.01.2004 insgesamt 18.032 Frauen eingeschrieben. Bei 13.435 Patientinnen fehlen jeweils die zwei Folgedokumentationen. Dies kann als Hinweis gelten, dass sie aus dem DMP Brustkrebs ausgeschieden sind. Zum Stichtag 31.12.2019 waren danach 4.597 Patientinnen im DMP Brustkrebs Berlin registriert, wobei die im Jahr 2018/2019 ausge- schiedenen Patientinnen auf Grund des Dokumentationsintervalls noch nicht vollständig berücksichtigt sind.
Abb. 4 Entwicklung der Anzahl teilnehmender Patientinnen nach Monaten/Jahren (2013 nur 2.
Halbjahr, 2018 nur ab dem 10. Monat)
Abb. 5 Teilnehmende Patientinnen in Verbindung mit Arztkontakten (2013 nur 2. Halbjahr;
2018 nur ab dem 10. Monat) 0
1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Anzahl
Jahr
Zugänge Bestand Abgänge
0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Anzahl
Jahr
neu eingeschrieben in Behandlung Arztkontakte
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Zum Zeitpunkt der Einschreibung waren 56,5 % der Frauen 60 Jahre alt oder älter. Die jüngste Patientin war 21 Jahre, die älteste Patientin war 110 Jahre alt.
Abb. 6 Altersverteilung bei Eintritt in das DMP
Da sich beim Start des DMP Brustkrebs Berlin auch Frauen eingeschrieben hatten, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt an Brustkrebs erkrankt waren, ist die Altersvertei- lung zum Zeitpunkt der Einschreibung nicht identisch mit der Altersverteilung zum Zeit- punkt der Erkrankung.
Erwartungsgemäß hat sich das Alter bei Einschreibung mit zunehmender Laufzeit des DMP Brustkrebs Berlin dem Alter bei Erkrankungsbeginn angenähert. Die Zeitspanne zwischen Erstmanifestation und Einschreibung beträgt mittlerweile etwa ein Jahr.
Charakteristika der Patientinnen zum Zeitpunkt der Ersteinschreibung
Jahr der Erstein- schreibung
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2.HbJ2013 2014 2015 2016 2017 ab 10/2018 2019 gesam- ter Zeit- raum Anzahl 1.376 1.881 1.745 1.932 2.041 1.399 1.114 990 751 329 800 662 844 920 278 970 18.032 Mittleres
Alter bei Erstmani- festation
56,4 57,3 58,6 59,6 60,1 60,5 59,9 59,9 59,4 60,3 59,1 59,6 60,0 60,7 60,3 59,5 59,7 Mittleres
Alter bei Einschrei- bung
59,7 60,3 60,2 61,1 61,4 61,4 61,1 61,0 60,5 61,9 60,5 60,9 61,2 62,1 61,0 60,9 60,9 Mittleres
Alter zum Jahresende nach Ein- schreibung
75,0 74,8 73,7 73,5 72,9 71,8 70,5 69,5 68,0 68,0 66,0 65,3 64,6 64,6 62,1 61,4 70,5 Zeitspanne
in Jahren zw. Mani- festation und Ein- schreibung
3,3 2,9 1,7 1,4 1,3 0,9 1,2 1,0 1,1 1,5 1,4 1,3 1,2 1,4 0,7 1,4 1,1
chirurgische Therapie bei Tumor- manifesta- tion
1.334 96,9%
1.851 98,4%
1.643 94,2%
1.832 94,8%
1.930 94,6%
1.338 95,6%
1.047 94,0%
957 96,7%
706 94,0%
307 93,3%
743 92,9%
619 93,5%
757 89,7%
750 81,5%
241 86,7%
735 75,8%
16.790 93,1%
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 ab
100
Anzahl
Alter in Jahren
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Das Tumorstadium bei Feststellung des Brustkrebses stellt einen wesentlichen Progno- sefaktor und die Grundlage für therapeutische Entscheidungen dar. Ein niedriges Tu- morstadium gilt als günstiger Prognosefaktor.
Zum Zeitpunkt der Erstdokumentation lag bei 55,7 % der im aktuellen Berichtszeitraum erfassten Frauen im DMP Brustkrebs Berlin, für welche ein Tumorstadium im Datensatz dokumentiert wurde, ein niedriges Stadium (bis maximal pT1) bezüglich des Primärtu- mors vor.
Abb. 7 Stadien bei Erstdiagnose
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2.
Halbj.
2013
2014 2015 2016 2017 ab 10/
2018 2019 Stadium
pT0
7 0,5%
17 0,9%
9 0,5%
20 1,1%
15 0,8%
6 0,4%
13 1,2%
10 1,0%
7 1,0%
5 1,6%
13 1,7%
9 1,5%
19 2,6%
16 2,2%
18 6,7%
38 4,3%
Carcinoma in situ
61 4,6%
94 5,1%
105 6,3%
120 6,4%
158 8,0%
124 9,1%
105 9,8%
71 7,4%
62 8,6%
22 6,9%
60 8,0%
39 6,4%
45 6,2%
38 5,2%
18 6,7%
55 6,2%
Stadium pT1
658 49,5%
923 50,1%
732 44,0%
866 46,3%
896 45,6%
642 47,1%
513 47,9%
462 47,9%
348 48,3%
142 44,7%
388 51,9%
302 49,2%
367 50,8%
354 48,6%
112 41,9%
405 45,4%
Stadium pT2
465 35,0%
629 34,1%
620 37,3%
655 35,0%
669 34,1%
456 33,5%
327 30,5%
313 32,5%
224 31,1%
118 37,1%
219 29,3%
208 33,9%
238 33,0%
227 31,2%
98 36,7%
309 34,6%
Stadium pT3
85 6,4%
104 5,6%
112 6,7%
102 5,5%
122 6,2%
76 5,6%
54 5,0%
62 6,4%
40 5,6%
19 6,0%
38 5,1%
39 6,4%
27 3,7%
49 6,7%
13 4,9%
57 6,4%
Stadium pT4
36 2,7%
56 3,0%
45 2,7%
44 2,4%
32 1,6%
22 1,6%
23 2,1%
20 2,1%
12 1,7%
3 0,9%
10 1,3%
8 1,3%
8 1,1%
15 2,1%
6 2,2%
20 2,2%
gesamt alle Stadien
1.328 100%
1.842 100%
1.662 100%
1.869 100%
1.964 100%
1.362 100%
1.072 100%
964 100%
720 100%
318 100%
748 100%
614 100%
722 100%
728 100%
267 100%
893 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Anteil in Prozent
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6. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin
Die Anforderungen des Gesetzgebers an strukturierte Behandlungsprogramme für Pati- entinnen mit Brustkrebs setzen eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissen- schaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils bes- ten verfügbaren Evidenz voraus. Die Therapie soll nach individueller Risikoabschätzung unter Berücksichtigung der medizinisch relevanten Befunde sowie der gesundheits- und krankheitsbezogenen Begleitumstände und der Lebensqualität erfolgen [Del Turco et al 2010, Lemieux et al 2011].
Im vorliegenden 13. Qualitätsbericht werden die folgenden neun im DMP-Vertrag Brust- krebs vereinbarten Qualitätsziele, welche auf der aktuellen DMP-Anforderungen-Richtli- nie des G-BA (DMP-A-RL) basieren, ausgewertet.
6.1
Hoher Anteil von Patientinnen, bei denen das Ausmaß der Nebenwir- kungen der adjuvanten endokrinen Therapie regelmäßig erfragt wurde
Bei rezeptorpositivem Brustkrebs wird standardmäßig nach Abschluss der Primärthera- pie eine adjuvante endokrine Therapie mit einem selektiven Östrogenrezeptor–Modula- tor (Tamoxifen) oder einem Aromataseinhibitor (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) durch- geführt. Dies basiert auf der aktuellen Studienlage, wie auch u.a. in der 15. St. Gallen – Konsensus-Konferenz 2017 bestätigt wurde [EBCTCG 2015, Krämer et al 2019, Schneeweiss et al 2017].Es ist allgemeiner Konsens, dass eine mehrjährige Therapie den besten Erfolg ver- spricht. Aufgrund der als stark beeinträchtigend empfundenen Nebenwirkungen wird die Behandlung mit diesen Arzneimitteln jedoch nicht selten vorzeitig beendet. [Condorelli &
Vaz-Luis 2018, Jackisch/Lück 2018].
Tamoxifen wirkt als kompetitiver Inhibitor der Rezeptoren hormonabhängiger Tumorzel- len im Zytoplasma. Aromataseinhibitoren binden entweder kompetitiv (reversibel) an dem Hämanteil des Enzyms Aromatase wie die nicht-steroidalen Aromataseinhibitoren Anastrozol und Letrozol oder hemmen das Enzym irreversibel wie das steroidale Exemestan.
Aus den Wirkmechanismen ergibt sich das Nebenwirkungsprofil mit insbesondere:
• Tamoxifen: Wechseljahresbeschwerden, thrombembolische Komplikationen, Arthralgien, sowie ein erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom [Banys- Paluchowski et al 2016],
• Aromataseinhibitoren: Arthralgien, Osteoporose und Wechseljahresbeschwer- den [Banys-Paluchowski et al 2016]
Gemäß dem individuellen Risikoprofil aus Menopausenstatus, Tumorcharakteristika und Vorerkrankungen wird das Arzneimittel ausgewählt. Bei nicht tolerierbaren Nebenwir- kungen soll auf eine Substanz mit anderem Wirkmechanismus umgestellt werden, um die endokrine Therapie aufrecht erhalten zu können [Jackisch/Lück 2018]. Vor einem Wechsel des Arzneimittels sollte jedoch versucht werden, eine Milderung der Nebenwir- kungen durch Umstellung des Lebensstils mit Steigerung der körperlichen Aktivität, Re- duktion der Wechseljahresbeschwerden mittels pflanzlicher Produkte (z.B. Rotklee, Traubensilberkerze) und gegebenenfalls Behandlung einer Osteoporose zu erzielen
